A utilização do conceito de classe social nos estudos dos perfis epidemiológicos: uma proposta

The use of the concept of social class in epidemiological profiles: a proposal

ARTIGO ORIGINAL

A utilização do conceito de classe social nos estudos dos perfis epidemiológicos: uma proposta

The use of the concept of social class in epidemiological profiles: a proposal

Marilisa Berti de Azevedo Barros

Do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Cidade Universitária Zeferino Vaz - Caixa Postal 6111 -13081 - Campinas, SP - Brasil

RESUMO

Considerando-se as interferências da dimensão social nos resultados dos estudos epidemiológicos, assinala-se a necessidade de aprofundamento desse tema, para se chegar a tratamento mais adequado das questões sociais nos estudos de distribuição da morbi-mortalidade. Entre as propostas que vêm sendo feitas, ressalta-se a da análise das transformações dos padrões de morbidade entre as diferentes frações de classe social. Proposta que se reveste de grande interesse pelo controverso papel explicativo que encerra. Com o intuito de contribuir para o desenvolvimento de estudos nessa direção, analisam-se algumas dificuldades que cercam o conceito de classe social e apresenta-se uma proposta de aplicação do conceito para estudos epidemiológicos, utilizada em pesquisa realizada em uma amostra da população de Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Unitermos: Epidemiologia. Classe social. Saúde e doença.

ABSTRACT

A brief analysis of the trends in the incorporation of social aspects into epidemiological studies, is presented. In recent analysis some concepts have been considered very important. Among them, the concept of "social class" has been detached and is used in epidemiological research. Some questions about difficulties in the concept of social class and its application are presented, as well as a scheme for the application of the concept of social class based on data on ownership of the means of production, occupational position and occupational categories. For the owners, data about income and number of employees were used to distinguish between entrepreuner bourgeoisie and little bourgeoisie. Finally some data collected during the use of this scheme proposing discrimination of sub-divisions' of social classes in a study on morbidity and used of medicine carried out in Ribeirão Preto, SP, are presented.

Uniterms: Epidemiology. Social class. Health and disease.

OS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E A DIMENSÃO SOCIAL

Tendo a epidemiologia o objetivo de estudar o comportamento e distribuição de eventos relativos à saúde, a nível de populações humanas, bem como analisar as causas da distribuição encontrada, acaba por ver-se envolvida e permeada pelas questões derivadas da dimensão social. A descrição da distribuição das doenças segundo instâncias geográficas, pessoais ou temporais, leva a que, com freqüência, fiquem subjacentes e não explicitadas, embora atuantes, as interferências das "variáveis sociais". A relação entre a forma da organização social, decodificada em vários indicadores, e o tipo e intensidade de doenças incidentes e prevalentes, tem sido constatada, de longa data, em inúmeras verificações. Farr, por volta de 1840, detectava os diferenciais da mortalidade em relação às ocupações e ambientes de trabalho¹³. Snow¹⁷, estudando a incidência e mortalidade por cólera, afirmava que a transmissão direta de doentes para sadios era mais freqüente nas famílias de trabalhadores pobres, nas quais o tamanho da moradia, entre outras condições, implicava maior risco de transmissão. A constatação da distribuição socialmente desigual da morbi-mortalidade consolidou-se em análises que discriminaram padrões distintos de adoecer conforme a categoria social das pessoas: as doenças dos pobres e as doenças dos ricos⁹.

Na verdade, a preocupação com os aspectos sociais da doença tem sido uma constante nos estudos de saúde. Entretanto, o que mais recentemente tem sido constatado e analisado, especialmente desde o final da década de 60, é a limitação do instrumental metodológico utilizado nos estudos epidemiológicos, para dar conta do entendimento das articulações existentes entre os processos sociais e o processo saúde-doença. As novas colocações questionam a visão que reduz o processo saúde-doença um fenômeno individual e exclusivamente biológico¹². Por outro lado, a redução do social a variáveis, assumidas como atributos dos indivíduos⁴, desvitaliza o social em sua essência, impedindo a apreensão da relação buscada.

NOVAS PROPOSTAS

As novas contribuições, no sentido de possibilitar uma análise mais global e integrada da produção e distribuição da doença, têm colocado como pontos centrais à reflexão: a própria conceituação do processo saúde-doença, a historicidade do processo e a sua determinação social, bem como a discussão sobre as noções de causalidade e determinação¹². Ao lado de detectar as limitações da metodologia epidemiológica em dar conta do entendimento da distribuição dos processos mórbidos nas populações humanas, estes trabalhos têm buscado situar os elementos chaves para o desenvolvimento de um novo referencial teórico^7,12,19. Entre as propostas mais eleboradas, situa-se a de Breilh⁷, em que o autor parte da análise da relação dialética entre o biológico e o social e do estudo da reprodução dos grupos sociais em diversas etapas produtivas. Diferenciando os momentos produtivo e reprodutivo, Breilh⁷ propõe um esquema em que as várias dimensões - natural, econômica e política - devem ser levadas em conta, na detecção do perfil epidemiológico das classes sociais. Coloca, portanto, como fundamental, a análise dos padrões de morbi-mortalidade referenciados, em uma dada formação social, às classes sociais e frações de classe em que se segmenta a sociedade.

Laurell¹² também enfatiza a categoria classe social como básica para a análise da produção e distribuição da enfermidade.

Apesar da relevância do tema, são raros os estudos epidemiológicos que analisam a morbi-mortalidade em relação à classe social. Na verdade, ainda quando o termo é empregado, os autores estão se referindo, no geral, a estratos sociais discriminados segundo diferentes e variados indicadores^2,3.

Alguns poucos trabalhos fazem uma aproximação melhor à questão^6,12,20.

A carência de estudos nessa área, aliada à importância do tema, estimularam o desenvolvimento deste trabalho que objetiva basicamente sintetizar alguns aspectos da discussão que envolve o conceito de classe social e apresentar uma forma de tratar a questão que poderá ser utilizada em estudos epidemiológicos.

Algumas questões sobre o conceito de classe social

A possibilidade de analisar a distribuição da morbi-mortalidade, em relação às classes sociais e frações fica sujeita às dificuldades e controvérsias que cercam o próprio conceito de classe social. Não existe na sociologia um consenso sobre este conceito; na norte-americana, especialmente, ele tendeu, inclusive, a ser esvaziado de seu significado original, diluindo-se e confundindo-se com o de estratificação social¹⁸.

Apesar de toda a controvérsia existente, grande parte dos autores reporta-se à definição que se segue, onde estariam situados os elementos centrais do conceito de classe social: "As classes são grandes grupos de pessoas que diferem umas das outras pelo lugar ocupado por elas num sistema historicamente determinado de produção social, por sua relação (na maioria dos casos fixada e formulada em lei) com os meios de produção, por seu papel na organização social do trabalho e, por conseqüência, pelas dimensões e método de adquirir a parcela da riqueza social de que disponham. As classes são grupos de pessoas onde uma pode se apropriar do trabalho de outra, devido a lugares diferentes que ocupam num sistema definido de economia social" (Lênin citado por Stavenhagen¹⁸).

Embora num "modelo abstrato" de sociedade de classes seja simples a identificação das classes sociais a partir das relações sociais de produção e o reconhecimento da relação antagônica entre as duas classes fundamentais, na análise de uma formação social concreta, os grupos sociais existentes não se esgotam nas duas classes básicas. Torna-se necessário levar em conta a presença das "classes de transição" que seriam "elementos de um conjunto substituído de relações de produção e que permanecem dentro da nova sociedade"¹⁰.

Por outro lado, o crescimento da categoria dos assalariados do setor terciário da economia origina uma polêmica infindável sobre seu papel e sua posição de classe. Considerados por alguns autores como "a nova classe média"¹⁵ e, por outros, a "nova classe operária"¹⁰, os trabalhadores "não manuais" ou "empregados" têm sua posição de classe gerando grandes divisões e confusões entre os autores.

Allen¹ assume que os "vendedores da força de trabalho" devem ser tomados como uma totalidade - definição classificada como "extensa" por Hunt¹¹. Para Poulantzas¹⁵ o proletariado se restringiria ao conjunto dos trabalhadores que executa o "trabalho produtivo" (definição "estreita" segundo Hunt¹¹). Considerar como centrais as relações estabelecidas a nível do processo produtivo ou as relações sociais de produção estão na base dessas diferentes perspectivas.

Castels⁸, por sua vez, ao discutir a questão do comportamento, das práticas políticas dos grupos sociais e da relação entre essas práticas e a inserção no processo produtivo, diferencia posição de classe de prática de classe. Ou seja. uma recolocação para a temática "classe em si" e "classe para si". Segundo este autor as práticas de classe apresentariam relativa autonomia em relação à posição de classe. Embora reconhecendo, como a grande parte dos autores, que as classes não existem historicamente senão na luta de classe, conclui que "É a fusão dos dois elementos (econômico e político-ideológico) que define uma classe, mas esta fusão: 1) baseia-se na estrutura econômica; 2) realiza-se através de um aparato político"⁸.

Outra questão controversa é a relacionada à situação do subproletariado, constituindo uma "massa marginal" ou fazendo parte do "exército industrial de reserva". Este grupo social assume uma dimensão relevante nos países da América Latina. Uma retomada dessa polêmica e da relação da superpopulação relativa com as questões da saúde e as políticas sociais tem sido desenvolvida por Possas¹⁴.

UTILIZAÇÃO DO CONCEITO DE CLASSE SOCIAL: UMA PROPOSTA

Estas poucas colocações são suficientes para indicar as dificuldades de tratamento do tema em questão. Entretanto, ainda com as limitações previsíveis, pareceu-nos importante o desenvolvimento de uma tentativa de trabalhar com o conceito de classe social, pela quase inexistência de pesquisas sobre saúde e classe social na América Latina.

O esquema de classes sociais e frações de classe que adotamos baseou-se nas análises e metodologias desenvolvidas e utilizadas por Singer¹⁶ no trabalho intitulado "Dominação e Desigualdade".

A autor aponta a existência no Brasil das duas classes fundamentáis: burguesia e proletariado, a partir da primeira dicotomia - proprietários e não proprietários dos meios de produção. Singer¹⁶ considera a tecnoburocracia como parte da burguesia; pertencer a esta classe não implica, necessariamente, na propriedade jurídica dos meios de produção pois a ela cabe o controle real do processo econômico. A burguesia poderia então ser decomposta em duas frações: empresarial e gerencial.

Para Singer¹⁶, a superpopulação relativa constitui um proletariado virtual e compõe uma fração deste - o subproletariado. Este constitui-se dos desempregados (forma fluente), dos trabalhadores agrícolas (forma latente) e dos trabalhadores com ocupações irregulares, com inserção débil nas relações de produção, como os empregados domésticos, trabalhadores da construção civil, diaristas, ambulantes e outros (forma estagnada).

Além das duas classes básicas, burguesia e proletariado, teríamos a pequena burguesia, composta pela categoria dos trabalhadores diretos que são, ao mesmo tempo, proprietários de seus meios de produção.

Para analisar a evolução da composição por frações de classe social da população brasileira, de 1960 a 1976, além de um conjunto de informações complementares, Singer utiliza o nível de renda para discriminar, de uma dada "posição na ocupação", as diferentes frações de classe. Justifica o uso do critério utilizado pois este assenta-se "no pressuposto teórico, fartamente confirmado pelos dados, de que as estruturas de classe e de repartição da renda são congruentes. As relações de classe são relações de dominação e de exploração. Não é de surpreender que os que ocupam posições dominantes na estrutura de classes também usufruam situações de privilégio na pirâmide de repartição da renda¹⁶."

A identificação das classes sociais em uma formação social concreta implicará, portanto, em conhecer o modo de produção hegemônico e outros modos de produção que a ele se subordinam e articulam.

Tendo como base a análise de Singer¹⁶ e trabalhando com dados de uma amostra da população urbana de Ribeirão Preto (SP), buscamos estabelecer um conjunto de estratos sócio-ocupacionais que, reagrupados, permitissem a discriminação das frações de classe social segundo a inserção dos chefes de família no processo produtivo. As informações utilizadas foram basicamente "posição na ocupação" e "tipo de ocupação". O esquema utilizado pode ser observado na Tabela 1.

A informação sobre "posição na ocupação" discriminou, inicialmente, os chefes de família em: assalariados, empregadores, autônomos estabelecidos ou não com negócios, aposentados, doentes e afastados, e do lar (Tabela 2).

A informação sobre "posição na ocupação" não é suficiente para diferenciar as frações de classe social. Assim, a ocupação foi outro elemento acrescentado para permitir a discriminação de distintas frações de classe no conjunto dos assalariados. Estar ou não "estabelecido com negócio" foi o critério utilizado para diferenciar as frações no conjunto dos "autônomos".

Entre os empregadores, a "renda" ou o "número de empregados" foram os critérios utilizados para discriminá-los em dois grupos: os pequenos proprietários que integram a pequena burguesia e os demais que compõem a burguesia empresarial.

A composição por frações de classe social da amostra da população urbana de Ribeirão Preto encontra-se na Tabela 3 e aproxima-se à encontrada por Singer¹⁶ na população economicamente ativa não agrícola brasileira, em 1976.

O esquema proposto, embora sofrendo as restrições e dificuldades que cercam o tema, possibilitaria discriminar as posições de classe e permitir a análise dos padrões de morbi-mortalidade em grupos que se distinguem, não apenas por diferenciados níveis de consumo, mas por inserções diferentes e antagônicas no processo produtivo. O desenvolvimento desta linha de investigação permitirá ir além da simples apreensão das desigualdades sociais na saúde. Poderá encaminhar para a superação da prática de discriminar grupos sociais segundo critérios arbitrariamente selecionados pelos investigadores, sem respaldo na realidade histórica, social e econômica.

Os perfis epidemiológicos resgatados nesses cortes sociais poderiam possibilitar melhor entendimento das relações saúde/sociedade, melhor compreensão da determinação do processo saúde-doença, de sua produção e distribuição em populações humanas.

Recebido para publicação em 19/09/1985

Reapresentado em 01/04/1986

Aprovado para publicação em 27/04/1986

Síntese de parte da tese de doutorado "Saúde e Classe Social: um estudo sobre morbidade e consumo de medicamentos", apresentada em 1983 à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Apresentado na I Reunião Nacional sobre Metodologia da Investigação Científica em Saúde, realizada em Itaparica (BA), 1984

Referências bibliográficas

• 1. ALLEN, V. A diferenciação da classe operária. In: Hunt, A. et al. Classes e estrutura das classes. Lisboa, Edições 70, 1977. p. 71-92.
• 2. ANTONOVSKY, A. Social class, life expectancy and overall mortality. Milbank mem.F.Quart., 45 (2) : 31-73, 1967.
• 3. ANTONOVSKY, A. & BERNSTEIN, J. Social class and infant mortality. Soc.Sci.Med., 11:453-70, 1977.
• 4. AROUCA, A.S.A. A história natural das doenças. Saúde Deb., 1:15 -9, 1976.
• 5. BARROS, M.B.A. Saúde e classe social: um estudo sobre morbidade e consumo de medicamentos. Ribeirão Preto, 1983. [Tese de Doutorado - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP].
• 6. BEHM, H. Determinantes económicas y sociales de la mortalidad en América Latina. Rev. cubana Adm. Salud, 6: 1-30, 1980.
• 7. BREILH, J.P. Epidemiologia: economia, medicina y política. São Domingos, Editorial Universitária, 1980.
• 8. CASTELS, M. Comentário: A teoria marxista das classes sociais e a luta de classes na América Latina. In: Zenteno, R.B., coord. As classes sociais na América Latina. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1977. p. 145-71.
• 9. CELIS, A.S. & NAVA, J.G. Patologia de la pobreza. Rev.méd.Hosp.gen.,33: 371-86, 1970.
• 10. GIDDENS, A. A estrutura de classes das sociedades avançadas. Rio de Janeiro, Ed. Zahar, 1975.
• 11. HUNT, A. Teoria e política na identificação da classe operária. In: Hunt, A. & Poulantzas, N. Classes e estrutura de classes. Lisboa, Edições 70, 1970, p. 93-128.
• 12. LAURELL, A.C. A saúde-doença como processo social. In: Nunes, E.D., org. Medicina social: aspectos históricos e teóricos. São Paulo, Ed. Global, 1983. p. 133-58.
• 13. MacMAHON, B. & PUGH, T.F. Princípios y métodos de epidemiologia. 2.^a ed. México, La Prensa Médica Mexicana, 1975.
• 14. POSSAS, C. Saúde e trabalho: a crise da previdência social. Rio de Janeiro, Graal, 1981.
• 15. POULANTZAS, N. As classes sociais no capitalismo de hoje. Rio de Janeiro, Ed. Zahar, 1978.
• 16. SINGER, P.I. Dominação e desigualdade: estrutura de classes e repartição da renda no Brasil. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1981.
• 17. SNOW, J. On the mode of communication of cholera. Cambridge, Mass., The Commonwealth Fund. Harvard University Press, 1936.
• 18. STAVENHAGEN, R. Estratificação social e estrutura de classes: um ensaio de interpretação. In: Guilherme Velho, O., Palmeira, M.G.S. & Bertelli, A.R., orgs. Estrutura de classes e estratiflcação social. Rio de Janeiro, Ed. Zahar, 1973. p. 133-70.
• 19. TECLA, A.J. La formacion economica social y la enfermedad. In: Tecla, A.J. Enfermedad y clase obrera. Mexico, Instituto Politécnico Nacional, 1982. p. 13-40.
• 20. TIMIO, M. Clases sociales y enfermedad: introducción a una epidemiologia diferencial México, Ed. Nueva Imagen, 1980.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Ago 1986

Histórico

• Aceito
  27 Abr 1986
• Revisado
  01 Abr 1986
• Recebido
  19 Set 1985