Evolução clínica a longo prazo, correlacionando a presença de bloqueios da condução intraventricular em pacientes chagásicos e não chagásicos assintomáticos

Long-term follow up of asymptomatic chagasic individuals with intraventricular conduction disturbances, correlating with non-chagasic patients

ARTIGO

Evolução clínica a longo prazo, correlacionando a presença de bloqueios da condução intraventricular em pacientes chagásicos e não chagásicos assintomáticos

Long-term follow up of asymptomatic chagasic individuals with intraventricular conduction disturbances, correlating with non-chagasic patients

João Pimenta, Ney Valente e Manoel Miranda

Resumo Estudo prospectivo para avaliar o potencial evolutivo, a longo prazo, dos transtornos da condução intraventricular em indivíduos chagásicos e não chagásicos assintomáticos. Foram submetidos a estudo eletrofisiológico, por metodologia convencional, 84 indivíduos portadores de bloqueio de ramo direito ou esquerdo, 55 chagásicos e 29 não chagásicos. A idade média foi de 45 anos nos chagásicos e 63 nos não chagásicos (p< 0,001). Posteriormente, foram seguidos ambulatorialmente. O estudo eletrofisiológico não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre as médias das freqüências cardíacas basais dos dois grupos, bem como entre as médias dos intervalos AH, do tempo máximo de recuperação do nódulo sinusal e do ponto de Wenckebach. A média do intervalo HV mostrou-se maior no grupo NCH (p< 0,001). Após seguimento médio de 121 meses nos chagásicos e 94 nos não chagásicos (NS), observou-se que a mortalidade total entre os primeiros foi de 20 (36,7%) pacientes e no segundo 9 (31%) (NS). Morte de causa cardíaca e morte súbita foi documentada em 17 (85%) indivíduos chagásicos e 3 (33,3%) nos não chagásicos (p< 0,05). Morte súbita ocorreu em 10 (50%) nos chagásicos e não observada entre os não chagásicos (p< 0,01). Conclui-se que: 1. Os indivíduos chagásicos apresentaram maior mortalidade cardíaca súbita ou não súbita, que os indivíduos não chagásicos. 2. Os parâmetros eletrofisiológicos estudados não tiveram valor prognóstico quanto à mortalidade, com a ressalva de que a estimulação ventricular não foi realizada.

Palavras-chaves: Doença de Chagas. Bloqueio intraventricular. Morte súbita.

Abstract This prospective study was designed to evaluate intraventricular conduction disturbances in asymptomatic patients with Chagas' disease, and patients with primary sclerosis of the conducting system of the heart (Lev-Lenègre's disease). Eighty-four asymptomatic individuals with right- or left-bundle branch block were submitted to electrophysiological evaluation and long-term follow-up. Fifty-five had positive serologic blood tests for Chagas' disease and 29 had Lev-Lenègre's disease. Mean-age of 45 years in chagasic and 63 in non-chagasic patients (p< 0.001). There were 54 (98.2%) with right-bundle branch block in chagasic and 14 (48.3%) among non-chagasic patients (p <0.001). Sinus nodal and atrioventricular nodal functions presented no differences in either group. However, mean HV interval was greater in the NCH than in the CH group (p< 0.01). After a mean follow-up of 121 ± 63.75 months among chagasic and 94.97 ± 67.55 months among non-chagasic patients, total mortality was 20 (36.6%) patients in chagasic and 9 (31%) among non-chagasic patients (NS). Cardiac death was recorded in 17 (85%) individuals among chagasic and 3 (33.3%) among non-chagasic patients(p <0.05). Sudden death occurred in 10 (50%) among chagasic and was not observed in non-chagasic patients (p <0.01). In conclusion: 1. Asymptomatic chagasic individuals with intraventricular conduction disturbances showed higher cardiac mortality, sudden or non-sudden death in relation to non-chagasic individuals. 2. The evaluated electrophysiological parameters were of no prognostic value in relation to mortality, although programmed ventricular stimulation was not performed.

Key-words: Chagas' disease. Intraventricular conduction disturbances. Sudden death.

Entre as formas clínicas da doença de Chagas, inclui-se a cardíaca que comumente encerra comprometimento do sistema éxcito-condutor do coração, levando a distúrbios da condução atrioventricular (AV) ou intraventricular ¾ os bloqueios de ramo ¾ numa fase ainda assintomática da doença. O bloqueio completo do ramo direito (BCRD) é um achado freqüente^{11 17 31 34}, sendo considerado alteração peculiar da cardiopatia chagásica quando associado ao desvio do ÂQRS para a esquerda^{15 33}. O BCRD pode ser observado em 13 a 55% dos indivíduos soropositivos^{11 31 33 34}, prevalência esta que varia segundo a população estudada. No caso do bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE), esses estudos apontaram que sua prevalência é menor, situando-se entre 2 a 5%. O acompanhamento desses indivíduos tem revelado o aparecimento, também de bloqueios atrioventriculares, bem como de insuficiência cardíaca, e taxas significativas de mortalidade cardíaca, a qual deve-se principalmente à morte súbita^{23 29 39}.

O presente trabalho tem como objetivo relatar um estudo prospectivo sobre o potencial clínico e eletrofisiológico cardíaco de portadores assintomáticos de cardiopatia chagásica crônica com determinados bloqueios de ramo, em comparação com não chagásicos também portadores de transtornos da condução intraventricular. Objetiva ainda verificar o papel do estudo eletrofisiológico invasivo na discriminação desses diferentes grupos quanto ao potencial para aparecimento de bloqueio AV, a necessidade de implante de marcapasso definitivo, mortalidade total e de causa cardíaca.

MATERIAL E MÉTODOS

Características do estudo. Prospectivo, com população recrutada de forma consecutiva. Os indivíduos chagásicos (grupo CH), diagnosticados por exames sorológicos (reações de fixação de complemento, imunofluorescência e hemaglutinação), foram recrutados entre doadores de sangue do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP e entre candidatos a emprego em empresas da grande São Paulo, sob a condição de não apresentarem qualquer sintomatologia relacionada com possível cardiopatia. Os indivíduos não chagásicos (grupo NCH), portadores de esclerose idiopática do sistema de condução^{19 20 32}, foram recrutados dentre os que procuraram o Serviço de Cardiologia do mesmo Hospital para uma avaliação clínica tipo "check-up", como pré-operatório ou por serem hipertensos, dislipêmicos ou diabéticos, todos controlados apenas com dieta.

Todos os indivíduos incluídos no estudo foram submetidos a exame clínico, eletrocardiograma de repouso, radiografia de tórax e estudo eletrofisiológico, e posteriormente seguidos ambulatorialmente. Foram estudados 84 pacientes, sendo 55 (65,5%) pertencentes ao grupo CH e 29 (34,5%) ao NCH. A Tabela 1 mostra as características dos indivíduos do grupo CH, enquanto que a Tabela 2, as do grupo NCH. O estudo eletrofisiológico foi realizado por meio de metodologia previamente descrita^{27 37}.

Critérios de inclusão. Qualquer idade, raça, e de ambos os sexos, assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, sem antecedentes de qualquer cardiopatia orgânica (a não ser o distúrbio intraventricular), eletrocardiograma de repouso de 12 derivações com ritmo sinusal, condução AV 1:1, intervalo PR £ 0,20s e bloqueio completo de ramo de qualquer tipo, área cardíaca normal à radiografia de tórax. Nenhum paciente estava recebendo qualquer fármaco cardioativo ou qualquer medicamento que, conhecidamente, pudesse alterar as condições eletrofisiológicas do sistema éxcito-condutor cardíaco. Houve aceitação por escrito para se submeter ao estudo eletrofisiológico invasivo.

Critérios de exclusão. Presença de bloqueios de ramo intermitentes, de causa congênita, pós-cirúrgica, traumática e reversível, ou de qualquer etiologia que não fosse a esclerose idiopática do sistema de condução ou doença de Chagas, pacientes na classe funcional II ou acima, da "New York Heart Association", presença de doença consumptiva, pneumopatia crônica descompensada, diabetes controlado com medicamentos, alterações hidroeletrolíticas, seqüelas de infarto do miocárdio, coronariopatia evidente, ou com qualquer condição que pudesse predizer curto período de seguimento.

Seguimento clínico. A data de entrada no protocolo foi a do estudo eletrofisiológico e a do encerramento, a da última consulta ambulatorial, do último contato telefônico ou a do óbito. O seguimento clínico foi feito em regime ambulatorial, com consultas periódicas semestrais, a menos que surgisse alguma intercorrência que necessitasse de antecipação. Em caso de falta de comunicação por mais de um ano, os indivíduos eram contatados por telefone. Em cada consulta ambulatorial eram realizados exame clínico geral e eletrocardiograma de 12 derivações em repouso. Na eventualidade de aparecimento de sintomas eram solicitados outros exames ou tomadas as medidas terapêuticas necessárias. Nenhum paciente recebeu antiarrítmicos ou outros fármacos cardioativos, exceto os que desenvolveram insuficiência cardíaca, que receberam digital e/ou diuréticos. No contato telefônico, caso tivesse ocorrido óbito, eram investigadas as condições que precederam o evento, o modo como ele ocorreu ou se houve internação em algum hospital. Nesta eventualidade, o hospital era contatado para obtenção de informações mais detalhadas. O grupo CH foi seguido durante 121,07 ± 63,75 meses (variando entre 2 e 222, com mediana de 118), enquanto que o grupo NCH foi seguido durante 94,97 ± 66,93 meses (variando entre 5 e 223, com mediana de 74), diferença não significante (NS).

Tratamento estatístico. Para a análise dos resultados foram utilizados testes não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Foram aplicados os seguintes testes: do qui-quadrado para tabelas 2x2, sendo que em alguns casos, aplicou-se o teste exato de Fisher. Teste de Mann-Whitney para duas amostras independentes. Em todos os testes foi fixado em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Os dados serão apresentados em média ± desvio-padrão, quando necessário.

RESULTADOS

Nas Tabelas 1 e 2 observa-se que, no grupo CH, a média de idade foi de 45,75 ± 11,20 (variação entre 25 e 76 anos) e no grupo NCH foi de 63,0 ± 12,72 (variando entre 36 e 87 anos) (p < 0,001). A distribuição por faixa etária encontra-se disposta na Tabela 3. Havia significantemente maior número de indivíduos abaixo de 60 anos de idade no grupo CH que no NCH (p < 0,001). No grupo CH, havia 33 (60%) homens e 22 (40%) mulheres e, no NCH, 17 (58,6%) homens e 12 (41,4%) mulheres (NS).

Doenças associadas. Megacolo, megaesôfago ou ambos foram encontrados em 14 (25,4%) indivíduos do grupo CH e hipertensão arterial essencial e hiperglicemia controladas apenas com dieta foram encontradas em 6 e 3 indivíduos do grupo NCH, respectivamente. Nos 20 restantes deste grupo, o bloqueio de ramo foi um achado eletrocardiográfico.

Morfologia dos complexos QRS. No grupo CH (quadro I), havia 54 (98,2%) pacientes portadores de BCRD, isolado em 15, associado a hemibloqueio anterior esquerdo (HBA) em 37 e a hemibloqueio posterior esquerdo (HBP) em 2. No grupo NCH (quadro II), havia 15 (51,7%) indivíduos com BCRD, isolado em 4 e associado a HBA em 11, e 14 (48,3%) com BCRE. A análise estatística quanto à prevalência de BCRD em cada grupo mostrou diferença significante (p < 0,001).

Parâmetros eletrofisiológicos. As médias dos parâmetros eletrofisiológicos analisados em ambos os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significantes, exceto a média do intervalo HV, que se mostrou maior no grupo NCH (p < 0,01). Essas médias, quando analisadas somente nos portadores de BCRD, isolado ou associado a HBA, também não mostraram diferenças significantes, exceto o tempo de recuperação do nódulo sinusal (TRNS), que se mostrou significantemente maior no grupo CH, nos portadores de BCRD isolado (p < 0,05). A presença de disfunção do nódulo sinusal, do nódulo AV e simultaneamente do nódulo AV e do sistema His-Purkinje (lesões em série no sistema juncional AV) não apresentaram diferenças significantes. Porém, disfunção do sistema His-Purkinje foi significantemente maior no grupo NCH (p < 0,01).

Mortalidade. No grupo CH foram registrados 20 (36,3%) óbitos e 9 (31%), no grupo NCH (NS). A mortalidade de causa cardíaca foi constatada em 17 (85%) indivíduos no grupo CH e em 3 (33,3%), no grupo NCH (p< 0,05). A morte súbita ocorreu em 10 (50%) indivíduos do grupo CH, não sendo observada no grupo NCH (p< 0,01). A Figura 1 mostra as curvas atuariais de sobrevida dos dois grupos, não se observando diferença significante entre ambas. Não houve relação estatisticamente significante da mortalidade com relação ao sexo, à faixa etária, à presença de bloqueio do ramo direito, às alterações do nódulo sinusal, à disfunção do sistema His-Purkinje e às alterações simultâneas no nódulo AV e no sistema His-Purkinje. Contudo, a mortalidade de causa cardíaca no grupo NCH correlacionou-se de forma significante com o aumento do TRNS (p < 0,05), embora o número de indivíduos avaliados tenha sido pequeno. Com relação às alterações do intervalo AH houve uma associação significante entre a sobrevida e a média dos intervalos AH maiores no grupo CH, ocorrendo o inverso, no grupo NCH, fato não observado quando se analisou a mortalidade de causa cardíaca. O ponto de Wenckebach não mostrou associação significante com a mortalidade total. Quando se analisou a mortalidade de causa cardíaca, esse parâmetro se relacionou de forma significante com a mortalidade apenas no grupo NCH, embora o número de indivíduos tenha sido limitado para melhor avaliação (p < 0,05).

Necessidade de implante de marcapasso. Não houve diferença estatisticamente significante entre os chagásicos e os não chagásicos quanto à necessidade de implante de marcapasso por qualquer causa. As indicações para implante de marcapasso, em ambos os grupos, bem como seus parâmetros eletrofisiológicos, estão nas Tabelas 1 e 2, podendo observar-se que, no grupo CH, 6 tiveram indicação para implante secundário a bloqueio AV e 7 por disfunção do nódulo sinusal, sendo que, no grupo NCH, os 4 foram secundários a bloqueio AV. Não houve relação estatisticamente significante da necessidade de implante de marcapasso com o sexo, faixa etária, presença de BCRD, alterações do nódulo AV, lesões simultâneas no nódulo AV e sistema His-Purkinje e ponto de Wenckebach. Entretanto, o TRNS mostrou que os valores maiores no grupo CH correlacionaram-se de forma significante com a evolução para disfunção do nódulo sinusal e conseqüente necessidade de implante de marcapasso (p < 0,05). Esta variável não pôde ser analisada no grupo NCH, porque neste grupo não houve necessidade de implante de marcapasso devido a esta disfunção. O mesmo ocorreu com as alterações do sistema His-Purkinje cujos valores do intervalo HV dos dois grupos que evoluíram ou não para bloqueios AV e que receberam implante de marcapasso, mostraram correlação estatisticamente significante apenas no grupo CH, sugerindo que pacientes chagásicos com intervalo HV aumentado apresentam maior chance de desenvolverem bloqueio AV. No grupo NCH, esta relação não se mostrou significante. Nos dois grupos, o número limitado de indivíduos que evoluíram para bloqueio AV não permite uma análise mais acurada.

DISCUSSÃO

A presença de bloqueio de ramo é considerada um fator de mau prognóstico ^4,18. No entanto, alguns trabalhos com grande número de casos, vêm sugerir que a presença de bloqueio de ramo, quando única alteração no quadro patológico, pode não ser preditora de má evolução^{2 7 35}. Tais trabalhos estudaram indivíduos assintomáticos e sintomáticos, apresentando pré-síncope, síncope ou tonturas. Porém, quando se associa a outro tipo de cardiopatia (hipertrofia miocárdica, seqüela de infarto do miocárdio ou disfunção ventricular esquerda), o prognóstico pode mudar de forma marcante. Isso se torna mais importante, quando se encontram bloqueios de ramo associados a desvios do ÂQRS^{9 14 16 25 29}. Esses estudos revelaram que indivíduos portadores de bloqueios de ramo com corações estruturalmente normais têm boa evolução a longo prazo e que os portadores de BCRE têm uma evolução com maior morbimortalidade em relação aos com BCRD, pois, na grande maioria dos casos, associa-se a algum tipo de cardiopatia.

Alguns estudos semelhantes já existem com pacientes chagásicos crônicos. A assim chamada forma indeterminada¹² parece ter pequenas alterações estruturais e boa evolução a longo prazo, embora tenha uma maior incidência de aparecimento de distúrbios da condução e insuficiência cardíaca em relação à população normal^{13 23}. Porém, quando se instala o bloqueio de ramo, geralmente BCRD isolado ou associado a hemibloqueios, a evolução é pior^{13 23}. Todos esses estudos foram conduzidos com avaliações clínicas, eletrocardiográficas e radiológicas, em populações heterogêneas.

Em população não chagásica, a presença de alterações no intervalo AH não parece representar grande importância quanto à evolução clínica⁸, ocorrendo evolução para bloqueios AV em 3% dos que previamente tinham intervalo AH normal e em 10% dos que tinham intervalo AH aumentado, embora não significando necessidade de implante de marcapasso. Porém, alterações no sistema His-Purkinje sugerem evolução diferente, já que lesões distais ao local onde se registra o potencial do feixe de His, em portadores de bloqueio bifascicular (BCRD associado a hemibloqueios), têm percentagem maior de evolução para graus avançados de bloqueio AV, pois, 46,6% dos que tinham intervalo HV aumentado desenvolveram bloqueios AV de 2 e 3 graus¹⁰. Achados semelhantes foram relatados por outros^{1 6}, que mostraram menor mortalidade entre os que implantaram marcapasso.

A análise desta casuística revela que no grupo NCH havia maior número de portadores de alterações no sistema His-Purkinje. Estas alterações poderiam estar presentes devido à faixa etária maior neste grupo, ou porque a doença que as provocou tenha afetado de forma mais específica o tecido éxcito-condutor cardíaco. Contudo, isto não indicou pior evolução destes para bloqueios AV de 2 ou 3 graus, maior necessidade de implante de marcapasso ou maior mortalidade; o evento mortalidade total ou de causa cardíaca, não mostrou diferença significante entre os grupos. Deve-se considerar que o grupo NCH apresentou uma faixa etária significantemente maior, bem como maior número de indivíduos portadores de BCRE, fator preditor de maior morbi-mortalidade evolutiva². Como mostrou evolução semelhante aos chagásicos, que tinham menor faixa etária e menor prevalência de BCRE, os achados do presente estudo indicam maior gravidade das alterações encontradas nos chagásicos crônicos com bloqueio de ramo.

A morte súbita ocorre com muita freqüência na cardiopatia chagásica crônica^{5 21 30} e os seus fatores preditores estão incompletamente definidos. Na presente casuística, deve-se considerar a alta incidência de indivíduos falecidos subitamente, tendo sido observado que, dos 20 óbitos no grupo CH, 10 (50%) ocorreram de forma súbita, enquanto que no grupo NCH não se registrou tal tipo de evento. Mesmo comparando com outros estudos de não chagásicos, em que se encontrou alta incidência de morte súbita⁴, as características clínicas não são comparáveis com a presente casuística, não só pela faixa etária, muito mais baixa entre os chagásicos, como as cardiopatias associadas. Esses estudos avaliaram pacientes com bloqueios bifasciculares, mas com angina, seqüelas de infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca^{4 7 35}, que foram critérios de exclusão do presente estudo. Como esta investigação seguiu um número significativo de pacientes por um tempo longo, a alta incidência de morte súbita no grupo CH sugere que a presença de BCRD correlaciona-se com evolução para morte súbita. Deve-se aqui considerar que a morte súbita nos indivíduos chagásicos crônicos assintomáticos é interpretada como conseqüente a arritmias ventriculares^{22 30}. Porém, sabe-se que ela pode ocorrer devido a episódios de assistolia, tromboembolia pulmonar ou a outras causas não cardíacas^{26 30}.

Neste estudo não foi observada diferença de mortalidade entre os dois grupos quanto às alterações eletrofisiológicas do nódulo sinusal, embora o número de indivíduos com essas alterações tenha sido pequeno. Em relação à mortalidade de causa cardíaca, houve correlação significante apenas nos indivíduos do grupo NCH, em que o TRNS foi maior entre aqueles que evoluíram com óbito. Porém, o número de óbitos de causa cardíaca também foi pequeno, o que não permite conclusões definitivas. A evolução para formas sintomáticas e que vieram a necessitar de marcapasso foi maior entre os indivíduos chagásicos que já apresentavam sinais de disfunção do nódulo sinusal (não houve necessidade de implante de marcapasso por disfunção do nódulo sinusal entre os não chagásicos). Isto sugere que a documentação desta disfunção é importante na cardiopatia chagásica e que poderia identificar candidatos para futuro implante de marcapasso.

Os indivíduos dos dois grupos que tinham disfunção do nódulo AV apresentaram comportamento semelhante quanto a necessidade de marcapasso. Por outro lado, houve uma associação entre a mortalidade total com menores tempos de condução no nódulo AV, embora não tenha havido relação com a mortalidade de causa cardíaca. Esse fato se mostra intrigante, podendo-se especular que o aumento do intervalo AH represente um maior comprometimento do nódulo AV. A constatação de intervalo AH menor entre os que faleceram pode indicar ação adrenérgica e que o sistema nervoso autônomo (simpático) representou um importante papel, provocando um aumento da mortalidade. Por outro lado, o maior intervalo AH entre os sobreviventes pode ser secundário a uma alteração do sistema nervoso autônomo, com maior efeito vagal sobre essa estrutura, dificultando a ação do simpático, e daí, menor mortalidade. Este fato é de difícil interpretação, pois, quando se consideram as alterações funcionais do nódulo AV, que englobam o tempo de condução intranodal AV (intervalo AH) e o ponto de Wenckebach, não se encontrou associação significante entre essas alterações e a mortalidade, principalmente com a de causa cardíaca. Embora se tenha conhecimento de que a maioria dos pacientes chagásicos crônicos apresentam alterações mais freqüentes no nódulo AVem relação a outras partes do sistema de condução AV^{3 24 28 36 38},esses achados sugerem que não há correlação significante entre essa alteração e o aparecimento de bloqueios AV.

Lesões no sistema His-Purkinje mostraram algumas peculiaridades. A presença de indivíduos com HV aumentado foi significantemente maior no grupo NCH, e pode ter ocorrido em conseqüência, provavelmente, da maior faixa etária desse grupo e da doença causadora das lesões. Estas alterações ¾ creditadas como de pior prognóstico em estudos conduzidos em não chagásicos³⁶¾ também apresentaram evolução para formas avançadas de bloqueio AV, embora com significância estatística apenas no grupo CH. Isto leva a sugerir que chagásicos crônicos com intervalo HV aumentado teriam maior chance de apresentar bloqueios AV de graus avançados em relação aos que apresentam intervalo HV normal. Este aspecto ainda não tinha sido previamente relatado, sendo, por isso, uma contribuição que merece estudos mais aprofundados para melhor esclarecimento. Quanto à mortalidade, não houve associação com intervalo HV prolongado. Isso já é conhecido, pois, um trabalho sobre não chagásicos também não observou essa relação, embora os indivíduos com intervalo HV prolongado tivessem recebido implante de marcapasso⁶, sendo talvez, razão de melhor prognóstico. Contudo, o evento morte súbita no grupo CH ocorreu em 4 pacientes que já tinham marcapasso implantado, afastando a possibilidade de que esse tipo de tratamento possa prevenir morte súbita em todos os pacientes chagásicos crônicos.

Lesões simultâneas no nódulo AV e no sistema His-Purkinje, o que representaria comprometimento mais extenso no sistema de condução AV, estiveram presentes em pequeno número de indivíduos, prejudicando uma melhor análise. Contudo, mostrou-se importante em relação ao aparecimento de bloqueio AV entre os indivíduos chagásicos, pois, dos 5 com lesões em série no sistema de condução AV, 3 evoluíram para bloqueio AV. Já entre os não chagásicos, os dois nessa situação evoluíram para bloqueio AV, sugerindo que essa associação de alterações pode evoluir para graus mais avançados de bloqueio AV. Nos dois grupos, comprometimentos mais extensos dessa região do sistema éxcito-condutor cardíaco não apresentou maior taxa de mortalidade. Tal fato ainda não foi relatado, já que os trabalhos disponíveis apresentam dados referentes a um segmento, AH ou HV, isoladamente^{3 24 36}.

Os resultados deste estudo sugerem que a progressão para formas mais avançadas de bloqueio AV ocorreu de modo semelhante, tanto numa doença como em outra. Evidencia-se, também, que não houve diferença significante entre aqueles que tinham evidências de alterações eletrofisiológicas da condução AV previamente e que evoluíram para bloqueio AV, exceto os que tinham intervalo HV aumentado. Se se considerar a média de idade dos chagásicos, pode-se concluir que a doença de Chagas é mais grave que a esclerose primária idiopática, principalmente se, aos bloqueios AV, forem adicionados os casos que evoluíram com disfunção do nódulo sinusal e insuficiência cardíaca, aumentando a morbidade da cardiopatia chagásica.

Nenhum achado eletrofisiológico contribuiu para identificar, de forma decisiva, aqueles com maior chance de apresentar progressão das lesões do sistema de condução AV. Contudo, a disfunção do nódulo sinusal nos chagásicos, quando eletrofisiologicamente manifesta, sugere que o seu portador venha a ter maior chance de se tornar sintomático e, a longo prazo, de necessitar de tratamento com implante de marcapasso. O intervalo HV prolongado preconiza uma evolução para formas mais avançadas de bloqueio AV em ambos os grupos. Quanto à mortalidade, não se encontraram indicadores preditivos de evolução para óbito.

Limitações no estudo. Embora se trate de um estudo prospectivo, há limitações inerentes ao longo prazo de seguimento. Alguns procedimentos hoje considerados como rotina para avaliação cardiológica não eram disponíveis no início deste projeto. Assim, protocolos agressivos de estimulação ventricular são rotineiramente utilizados atualmente para avaliar riscos de arritmia ventricular sustentada. Na época do início deste estudo, a indução de taquiarritmias ventriculares malignas em indivíduos assintomáticos apresentava riscos e conseqüentemente, problemas éticos; isto limitou o estudo. O número pequeno de indivíduos não chagásicos deveu-se ao fato de que não é freqüente, na população de pacientes hospitalizados, a existência de portadores de bloqueio de ramo assintomáticos que estejam dentro dos critérios de inclusão. Como um grande número de mortes em indivíduos chagásicos ocorre de forma súbita, e o papel das arritmias ventriculares não foi estudado, considerações sobre este particular não puderam ser feitas.

Conclusões. 1. Os indivíduos chagásicos assintomáticos com distúrbios da condução intraventricular apresentaram maior mortalidade cardíaca súbita ou não súbita, que os indivíduos não chagásicos. 2. Os parâmetros eletrofisiológicos estudados não tiveram valor prognóstico quanto à mortalidade. 3. A presença de tempo de recuperação do nódulo sinusal aumentado foi importante indicador de futura disfunção sintomática do nódulo sinusal. 4. O intervalo HV aumentado sugeriu evolução para formas avançadas de bloqueio AV e necessidade de implante de marcapasso apenas nos indivíduos chagásicos.

Serviço de Cardiologia, Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP.

Endereço para correspondência: Dr. João Pimenta. R. das Camélias 357, 04048-060 São Paulo, SP.

Tel: [phone]; Fax: [phone]

Recebido para publicação em 3/2/98.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Dez 1999

Histórico

• Recebido
  03 Fev 1998