Pericardite: série de 84 casos consecutivos

Resumos

OBJECTIVE: To identify differential clinical, laboratory, and echocardiographic characteristics in persons with diagnosed idiopathic and secondary pericarditis. METHODS: From January 1999 to December 2001, 84 patients with clinically and echocardiographically diagnosed pericarditis were identified in a heart clinic. These patients were analyzed according to age, sex, anthropometric measurements, body habitus, casual blood pressure (BP), signs and symptoms, morbid history, medicines and complications. The individuals were divided into 2 groups: group A comprised 61 patients with known causes of pericarditis and group B comprised 23 patients with idiopathic causes. The groups were compared with chi-square test. P<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: The population of these 2 groups was similar in age, sex, anthropometric measures, body habitus, and casual BP. In group B (idiopathic), 23 (100%) cases were diagnosed between April and August versus 24 (39.4%) in the same period for group A (P<0.01). Twenty-three (100%) group B patients received anti-influenza vaccine versus none in group A. Breathlessness (P=0.02) and swelling (P=0.01) were more frequent in group A, but fatigue was more common in group B (P=0.01). For treatment, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) were prescribed to 5 (8.2%) patients in group A and 19 (82.6%) in group B (P=0.01). CONCLUSION: In this series, patients labeled as having idiopathic pericarditis who had previously taken the influenza vaccine had seasonal distribution, a lower prevalence of previous disease, less exuberant signs and symptoms, and clinical regression with NSAID use.

pericarditis; idiopathic pericarditis; influenza; anti-influenza vaccine

ARTIGO ORIGINAL

Pericardite. Série de 84 casos consecutivos

Marco Tulio Zanettini; João Otavio Zanettini; Jacira Pisani Zanettini

Eletrocor Laboratório Cárdio Diagnóstico e Universidade de Caxias do Sul

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas diferenciais em indivíduos com diagnóstico de pericardite secundária e idiopática.

MÉTODOS: De janeiro/1999 a dezembro/2001, foram identificados 84 pacientes com diagnóstico clínico e ecocardiográfico de pericardite em clínica de cardiologia. Foram estudados, retrospectivamente, quanto à idade, sexo, características antropométricas, hábitos, pressão arterial casual, causas potenciais, comorbidades, sinais e sintomas, medicação e complicações. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos: grupo A constituído de 61 pacientes com causas potenciais conhecidas e grupo B com 23 casos considerados idiopáticos. Os grupos foram comparados, utilizando-se o teste do Qui-quadrado, considerando-se estatisticamente significativas as associações com p < 0,05.

RESULTADOS: Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade, sexo, medidas antropométricas, hábitos e pressão arterial casual. No grupo B, 23 (100%) casos foram diagnosticados entre os meses de abril e agosto contra 24 (39,4%) no mesmo período no grupo A (p<0,01). No grupo B, 23 (100%) pacientes receberam vacina antiinfluenza previamente contra nenhum no grupo A. Dispnéia (p=0,02) e edema (p=0,01) foram mais freqüentes no grupo A, enquanto fadiga foi mais referida no grupo B (p=0,01). No manejo terapêutico, administrou-se antiinflamatórios não esteróides (AINE) em 5 (8,2%) pacientes do grupo A e em 19 (82,6%) do grupo B (p=0.01).

CONCLUSÃO: Os pacientes com pericardite idiopática receberam aplicação prévia de vacina antiinfluenza, apresentaram-se com distribuição sazonal, tiveram menor prevalência de comorbidades, sintomatologia menos exuberante e foram tratados principalmente com AINE.

Palavras-chave: pericardite, pericardite idiopática e vacina antiinfluenza

A pericardite aguda é uma síndrome caracterizada por inflamação do pericárdio, manifestando-se através de dor torácica, atrito pericárdico e alterações eletro e ecocardiográficas¹. A história clínica releva, freqüentemente, dor torácica e dispnéia²; o atrito pericárdico, quando presente, é sinal patognomônico de pericardite aguda. Febre, mialgias, astenia, fadiga e inapetência também podem estar presentes³.

Todas as causas de pericardite aguda podem cursar com derrame pericárdico. A efusão pericárdica pode se apresentar em quantidade mínima, clinicamente silenciosa, e até em nível compressivo, desencadeando sintomas de tamponamento cardíaco¹ (fig. 1).

Diferentes entidades clínicas podem comprometer o pericárdio. As pericardites têm como principais causas as infecções, o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca, a uremia, as neoplasias e doenças sistêmicas e metabólicas ².

As etiologias idiopática e viral confundem-se. Nem sempre existem achados clínicos que distinguem a pericardite viral da idiopática e é provável que muitos casos de pericardite idiopática sejam devido a infecções virais não reconhecidas. Torna-se pouco produtivo, de um modo geral, tentar isolar ou identificar os possíveis vírus causadores dos quadros de pericardite⁴.

A pericardite aguda idiopática geralmente é uma doença auto limitada com duração de 1 a 3 semanas, podendo evoluir com complicações, como miocardite, derrame pericárdico com tamponamento e pericardite constritiva tardia⁵.

Métodos

De janeiro/1999 a dezembro/2001, 1.656 pacientes de clínica cardiológica procuraram consulta por cardiopatia suspeita ou diagnosticada. Nesse período, 84 pacientes tiveram diagnóstico clínico e ecocardiográfico de pericardite; desses 61 tinham causas conhecidas e previstas na literatura para o quadro (Grupo A), enquanto que em 23 a etiologia era incerta (Grupo B), sendo, portanto, considerada primeiramente como idiopática. Diante de incidência aumentada de pericardite idiopática nesse período, em relação a anos anteriores, os autores reavaliaram dados de anamnese, exame clínico e exames complementares, objetivando esclarecimento etiológico.

Nesses pacientes, causas conhecidas de pericardite, como infecções, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, neoplasia, uremia e outras doenças sistêmicas e metabólicas foram consideradas e investigadas através da história clínica e/ou exames complementares específicos.

O derrame pericárdico foi identificado pela visibilização de espaços livres de ecos ao redor do coração, graduando-se o mesmo a partir da intensidade de separação dos folhetos pericárdicos, limitando-se à parede posterior nos derrames discretos ou englobando todo o coração e parede anterior nos casos mais volumosos⁶.

A análise estatística envolveu o estudo da distribuição dos pacientes por idade, sexo, tabagismo, pressão arterial casual segundo os critérios do VI Report of the Joint National Committee⁷ e índice de massa corpórea calculado em kg/m². Considerou-se normal o índice de massa corpórea de 18,5 a 24,9 kg/m², sobrepeso de 25,0 kg/m² a 29,9 kg/m², obesidade: grau I de 30 kg/m² a 34,9 kg/m², grau II de 35,0 kg/m² a 39,9 kg/m² e mórbida > 40 kg/m²⁸. Foram também considerados mês do diagnóstico, sinais e sintomas, passado mórbido, medicação, aplicação prévia de vacinas e complicações do quadro. Sorologias virais não foram realizadas devido a indisponibilidade deste recurso nas instituições locais.

Os grupos foram comparados, utilizando-se o teste do Qui-quadrado, considerando-se estatisticamente significativas as associações com p < 0,05.

Resultados

A população nos dois grupos foi semelhante quanto à idade, sexo, medidas antropométricas, hábitos e medida da pressão arterial casual. Dos 84 indivíduos, 64 (76,2%) tinham 60 anos ou mais, 50 (59,5%) eram mulheres, 56 (66,7%) tinham índice de massa corpórea > 25 Kg/m², 11 (13,1%) eram tabagistas e 47 (56,0%) tinham pressão arterial casual > 140/90 mmHg (tab. 1).

A sintomatologia clínica manifestou-se predominantemente em até 3 semanas em ambos os grupos [38 (62,3%) no grupo A e 16 (69,5%) no grupo B]. Dez (16,4%) pacientes do grupo A estavam assintomáticos ao diagnóstico contra 2 (8,7%) do grupo B. No grupo B, 23 (100%) casos foram diagnosticados entre os meses de abril e agosto contra 24 (39,4%) no mesmo período no grupo A (p<0,01) (fig. 2 e tab. II). Vinte e três (100%) pacientes do grupo B receberam vacina antiinfluenza previamente e no mesmo ano do diagnóstico da pericardite contra nenhum no grupo A. Dispnéia (p=0,02) e edema (p=0,01) foram mais freqüentes no grupo A, enquanto que fadiga foi mais referida no grupo B (p=0,01) (tab. III). Um número maior de pacientes do grupo A vinha em uso de diuréticos (p=0.04) e inibidores da enzima conversora da angiotensina / antagonistas dos receptores da angiotensina II (IECA / ARAII) (p=0,01) em relação ao grupo B (tab. IV). Na análise das comorbidades, a cardiopatia isquêmica foi mais freqüente no grupo A (19 casos) em relação ao B (2 casos) (p=0,03) (tab. V). A insuficiência cardíaca foi causa de pericardite no grupo A em 27 (44,3%) pacientes contra nenhum caso no grupo B (p=0,01) (tab. VI). No manejo terapêutico, administrou-se AINE a 5 (8,2%) pacientes do grupo A e a 19 (82,6%) do grupo B (p=0.01) (tab. VII). No seguimento clínico, observou-se que 17 (73,9%) pacientes do grupo B evoluíram sem intercorrências; 3 (13,0%), entretanto, desenvolveram insuficiência cardíaca (p=0,05) e 3 (13,0%) infecção respiratória. No grupo A, 31 (50,8%) evoluíram sem complicações e 20 (32,8%) com insuficiência cardíaca. Dos 14 (16,4%) restantes do grupo A com complicações, 5 (8,2%) necessitaram cirurgia cardíaca.

Discussão

Os vírus Coxsackie B, Echo vírus tipo 8, o vírus da caxumba, da gripe (influenza), da mononucleose infecciosa, da poliomielite, da varicela e a vacina contra hepatite B destacam-se como responsáveis por quadros de pericardite aguda⁹.

Meester e Luwaert¹⁰, Streifler e cols¹¹ e Desson e cols¹² relataram, respectivamente, 2, 1 e 1 casos de pericardite aguda após a administração de vacina contra influenza. Nesses casos, o diagnóstico foi confirmado por sorologia, eletro e ecocardiograma.

Zanettini e cols.^13,14 relataram série de casos de pericardite pós vacina antiinfluenza nos XII e XIII Congressos de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

A incidência de influenza atinge valor máximo durante o inverno, fato que implica na realização de campanhas de vacinação contra a gripe nos meses de outono e inverno. Admite-se que a imunidade conferida pela vacina varie de 60 a 90%, sendo, entretanto, menor em indivíduos idosos e imunossuprimidos¹⁵.

Na infecção por influenza, o período de incubação depende do tamanho da dose viral e do estado imunológico do hospedeiro¹⁶. Sabe-se que a população alvo das campanhas de vacinação contra a gripe é composta, em grande parte, por indivíduos idosos e portadores de comorbidades.

A vacina está contra indicada a pessoas com alergia à proteína do ovo ou a algum outro componente da vacina e doença febril aguda acompanhada de sintomas. Os efeitos adversos da vacina, descritos pelos fabricantes, incluem dor, vermelhidão, enduração local, febrícula, mal estar, mialgias e reações anafiláticas e de hipersensibilidade, como angioedema, asma e síndrome de Guillian-Barré¹⁶.

A literatura ensina que o tratamento da pericardite idiopática é determinado pelas manifestações clínicas. Na vigência de dor pericárdica, usa-se AINE. Quando há evolução para grandes efusões pericárdicas ou tamponamento iminente, a pericardiocentese está indicada, associada ou não a pericardioscopia com biópsia pericárdica. Antivirais específicos estão indicados na pericardite viral ou idiopática em pacientes imunodeprimidos¹⁷.

A análise da população do grupo B revelou que os pacientes eram predominantemente idosos, cardiopatas compensados, cujas doenças de base não eram relacionadas ao quadro de pericardite apresentado. Dentre as causas potenciais de pericardite, no grupo B, 13 (56,5%) pacientes tinham valvulopatia mitral, 1 (4,3%) infarto do miocárdio e 1 (4,3%) hipotireoidismo; todos, entretanto, estavam sob tratamento específico e compensados de suas doenças de base (tab. V).

A sintomatologia, no grupo B, em grande parte, foi branda, benigna e semelhante a pródromos de virose; três, entretanto, necessitaram hospitalização por insuficiência cardíaca.

Todos os indivíduos do grupo B receberam vacina antiinfluenza no mesmo ano e previamente ao quadro de pericardite; todos fizeram uso da vacina por iniciativa própria ou por indicação externa ao serviço sendo que as vacinas utilizadas contra o vírus influenza atendiam às diretrizes e provinham de laboratórios reconhecidos.

Houve sazonalidade no diagnóstico de pericardite nos pacientes do grupo B, coincidindo com a época das campanhas de vacinação antiinfluenza.

Concluindo, os pacientes deste estudo eram predominantemente idosos, mulheres, com índice de massa corpórea e pressão arterial acima do normal. Os indivíduos rotulados por pericardite idiopática encontravam-se compensados de suas doenças de base, tomaram vacina antiinfluenza previamente, tiveram diagnóstico sazonal, apresentaram sinais e sintomas prodrômicos de virose, tiveram regressão clínica com AINE e demonstraram possibilidade de desenvolver insuficiência cardíaca como complicação do quadro, enquanto que os indivíduos com diagnóstico de pericardite secundária foram diagnosticados durante todos os meses do ano, tiveram causas conhecidas de pericardite, sinais e sintomas relacionados às suas doenças de base e regressão do quadro sob uso de medicação específica.

Este estudo, por ser uma série de casos, não tem poder suficiente para estabelecer uma relação de causa-efeito entre pericardite e vacina antiinfluenza. Contudo, diante da aplicação anual da vacina antiinfluenza em milhões de pessoas, estudos epidemiológicos especificamente delineados tornam-se necessários para a investigação desse desfecho.

Recebido para Publicação em 19/11/2002

Aceito em 20/10/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  20 Out 2003
• Recebido
  19 Nov 2002