Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica

Editor

Orlando Campos Filho

Co-editores

Paulo Zielinsky, Juarez Ortiz

Membros

Benedito Carlos Maciel

José Lazaro Andrade

Wilson Mathias Jr.

Djair Falcão Brindeiro Filho

Jorge Eduardo Assef

Carlos T. Oliveira Lima

Márcia de Melo Barbosa

Valdir Ambrósio Moisés

Samira Mohry Borges

Sérgio Cunha Pontes

Rogério Tasca

Vera Márcia Gimenez

Iran Castro

Manuel Adan Gil

Adelaide Arruda-Olson

Jeane Mike Tsu-Tsui

Coordenador

Jorge Ilha Guimarães

Introdução

As recomendações atuais para o uso prático da ecocardiografia nasceram de um consenso, originalmente editado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em 1995 ¹, posteriormente sistematizado, em 1997, em outro documento ², propondo critérios para solicitação de exames complementares, não como normas rígidas, mas sim como orientação para o cardiologista proceder a uma investigação diagnóstica racional e objetiva, baseada em parâmetros técnicos e éticos, com o mesmo propósito, coube à atual comissão representativa do Departamento de Ecocardiografia da SBC atualizar o texto, incorporando as inovações tecnológicas que têm se agregado à rotina do exame ecocardiográfico e acrescentando a experiência sedimentada de novas evidências em medicina. Portanto, longe de ser definitivo, assim como os estudos anteriores ^1,2, este consenso é dinâmico e deverá ser constantemente aperfeiçoado, assimilando as permanentes transformações decorrentes do contínuo processo de evolução científica. Um extenso estudo semelhante, elaborado pelas Sociedades Americanas de Cardiologia, recentemente revisado ³, também serviu de base para este consenso.

No desenvolvimento deste texto, o exame ecocardiográfico se refere à integração de todos seus elementos atuais (ecocardiograma uni e bidimensional, estudo do fluxo com Doppler espectral pulsátil e contínuo, e mapeamento do fluxo em cores), que constituem modalidades complementares e indissociáveis para um diagnóstico não invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do coração e grandes vasos. Tais modalidades estão presentes nos diversos procedimentos diagnósticos disponíveis: ecodopplercardiografia convencional transtorácica, ecocardiografia transesofágica, ecocardiografia sob estresse, ecocardiografia com contraste, ecocardiografia fetal, ecocardiografia intra-operatória e ecocardiografia intra-cardíaca. Para simplificação, o termo "ecocardiografia" abrangerá os títulos "Doppler-ecocardiografia" ou "ecodopplerecocardiografia", referidos de forma abreviada no texto como ECO ou ECO-D.

O valor do método foi analisado para cada doença, síndrome ou condição clínica, considerando-se os seguintes aspectos: impacto diagnóstico, contribuição no planejamento terapêutico e monitorização dos resultados, avaliação prognóstica e estratificação de risco, acompanhamento longitudinal de pacientes e, por fim, triagem de familiares, quando pertinente.

Sempre que possível, as recomendações foram pautadas nas evidências clínicas disponíveis. As indicações do exame obedeceram a critérios consagrados de classificação de evidências: Classe I: consenso unânime sobre indicação do exame, com valor diagnóstico comprovado; Classe IIa: aprovação da maioria, porém com algumas discordâncias na indicação; Classe IIb:divergências , com divisão de opiniões; Classe III: consenso de que o exame é desnecessário, ou quando não for aplicável.

Uma divisão dos temas foi feita para facilitar a consulta na prática diária, cujo conteúdo não pretendeu esgotar o assunto, apenas procurou organizar o uso dessa ferramenta diagnóstica versátil e indispensável na avaliação cardiológica não invasiva.

1. Avaliação da Função Ventricular Esquerda e das Cardiomiopatias

1.1. Avaliação global da função ventricular esquerda

1.1.1 Função sistólica - A indicação do estudo ecocardiográfico com o objetivo de avaliar a função sistólica ventricular esquerda corresponde a uma das principais aplicações clínicas deste método diagnóstico. A contratilidade ventricular representa o resultado de uma complexa interação entre o estado contrátil do músculo cardíaco e os níveis de pré e pós-carga. Tradicionalmente, avalia-se a função sistólica ventricular mediante análise da mobilidade segmentar da parede ventricular ou utilizando índices de desempenho da fase de ejeção, obtidos de forma simples e não invasiva, por meio do ecodopplercardiograma (ECO-D) como a fração de encurtamento sistólico ventricular (delta D %), a velocidade média de encurtamento circunferencial (Vcf), o volume ejetado por sístole (VS), o débito cardíaco (DC) e a fração de ejeção (FE), além dos índices de desempenho da fase isovolumétrica, como a velocidade máxima de elevação da pressão ventricular (dp/dt max) em presença de refluxo mitral ou tricúspide. A tensão parietal sistólica também pode ser estudada. Índices mais sofisticados, como a relação pressão-dimensão (ou pressão-volume) ventricular esquerdo ao final da sístole, podem ser obtidos de modo não invasivo, mediante a administração de drogas vasoativas e o uso da ecocardiografia modo-M.

A técnica bidimensional, que apresenta maior resolução espacial, possibilita caracterizar mais precisamente a fração de ejeção de um ventrículo esquerdo com geometria anormal. Embora, na prática clínica, a estimativa visual da fração de ejeção do VE seja freqüentemente utilizada, de modo semi-quantitativo, deve-se registrar que esta técnica depende fundamentalmente da experiência do examinador, estando mais sujeita a erros. A análise da mobilidade segmentar do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia bidimensional representa uma técnica semi-quantitativa de avaliação da função sistólica regional, que se tem mostrado de grande valor na prática clínica, especialmente, na ecocardiografia sob estresse. Esta técnica depende da análise de espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocárdica, apresentando, deste modo, a mesma dependência das cargas impostas ao coração observada para os demais índices da fase de ejeção.

Outras técnicas disponíveis para análise da função sistólica envolvem o cálculo do débito cardíaco pelo Eco-D e a estimativa do dp/dt em vigência de insuficiência mitral. Recentemente, foi desenvolvido um índice de desempenho miocárdico, que integra elementos de função sistólica e diastólica, cuja utilidade encontra-se em estudos.

Métodos mais elaborados de análise global ou regional das funções sistólica e diastólica de ambos os ventrículos, envolvendo sofisticados processos de computação (strain, strain rate, tissue tracking), são muito promissores e ainda encontram-se na fase de pesquisa.

1.1.2 Função diastólica - Ultimamente tem sido valorizada a participação da disfunção diastólica na gênese das manifestações congestivas da insuficiência cardíaca, mesmo em pacientes com uma função sistólica preservada ^4-7. Admite-se, inclusive, que entre 30 e 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca apresentem sinais de congestão pulmonar dependentes, fundamentalmente, de uma função diastólica anormal ^8-11. Além disso, tem sido demonstrado, em um número apreciável de condições clínicas, que a disfunção diastólica precede a disfunção sistólica ^12-15. Apesar do interesse e do volume de informações, a função diastólica ainda não é compreendida por completo. A diástole compreende um número amplo de elementos, que interagem de modo complexo, para resultar no enchimento ventricular: o relaxamento miocárdico ativo, a complacência ventricular, o sincronismo regional ventricular, a sucção diastólica ventricular, as propriedades viscoelásticas do miocárdio, a contração atrial, a restrição pericárdica, a interação ventricular e o efeito erétil das coronárias ^16-19. Adicionalmente, os fatores que interferem na diástole são sensíveis às sobrecargas impostas ao coração durante o ciclo cardíaco e à contratilidade ventricular. A limitação dos métodos invasivos de avaliação do desempenho diastólico estimulou a busca por métodos não invasivos para esse fim. Na ecocardiografia, iniciou-se com o modo-M digitizado, depois passou-se às diversas técnicas com Doppler atualmente disponíveis, que envolvem a análise do padrão de fluxo diastólico mitral, o estudo do fluxo das veias pulmonares e, mais recentemente, a propagação do fluxo mitral e as velocidades do tecido miocárdico ventricular. Todas estas técnicas têm em comum a limitação de considerar apenas a variação de velocidade de fluxo ou de estruturas em função do tempo, sem levar em conta modificações da pressão intraventricular. O estudo das velocidades diastólicas do fluxo mitral são realizadas habitualmente pelo Doppler pulsátil, determinando as ondas E e A, que caracterizam respectivamente as fases de enchimento rápido e contração atrial, e a relação entre ambas (E/A) ²⁰. Também são determinados os tempos de desaceleração do fluxo mitral e o tempo de contração isovolumétrica do ventrículo esquerdo. Assim, foi possível reconhecer quatro diferentes padrões de disfunção diastólica, com gravidade crescente: relaxamento ventricular diastólico alterado, padrão pseudo-normal e padrão restritivo de enchimento ventricular reversível e irreversível. O advento recente do Doppler tecidual pulsátil, avaliando as velocidades de movimentação do miocárdio ventricular, permitiu acrescentar novos índices de função diastólica, menos sensíveis a variações de carga. O fluxo de veias pulmonares e a velocidade de propagação do "Color M-mode" são técnicas também úteis na avaliação da função diastólica.

1.2 Estimativa das pressões de enchimento ventricular

Diferentes técnicas Doppler-ecocardiográficas têm sido empregadas com o objetivo de determinar a pressão de enchimento, incluindo a velocidade de fluxo transvalvar mitral, as curvas de velocidade de fluxo em veia pulmonar, o Modo M colorido, o Doppler tecidual e a resposta de velocidade de fluxo através da valva mitral em condições de sobrecarga ²¹. Em pacientes com disfunção ventricular, documenta-se um encurtamento progressivo do tempo de desaceleração mitral e um aumento da relação E/A enquanto a complacência ventricular se reduz e a pressão atrial esquerda aumenta. Correlação satisfatória também tem sido descrita para a velocidade (A>30 cm/s) ou duração (> 30 ms quando comparada com a onda A do fluxo transvalvar) de fluxo retrógrado em veia pulmonar, bem como para a redução (>0.5) da razão E/A mitral durante a manobra de Valsalva, o que não ocorre quando a função sistólica ventricular está preservada. Considerando que as velocidades tanto de fluxo de enchimento ventricular esquerdo quanto de veias pulmonares são influenciadas por múltiplos fatores, incluindo a pressão atrial esquerda, o relaxamento ventricular, as sobrecargas impostas ao coração, a interação ventricular, a freqüência cardíaca e a idade, outras variáveis têm sido testadas com o objetivo de estimar as pressões de enchimento ventricular. Entre estas, destaca-se a relação E/E', obtida entre as velocidades de fluxo inicial transvalvar mitral e do Doppler tecidual registrado no anel valvar mitral, que mostra uma boa correlação com os valores de pressão de enchimento ventricular, tanto em pressões elevadas (E/E'>15) como normais (E/E'<8) ²². Do mesmo modo, verifica-se uma excelente correlação entre a pressão atrial esquerda e o tempo de desaceleração da onda diastólica da veia pulmonar ²⁰.

1.3 Esclarecimento de dispnéia ou edema de origem indeterminada

A Doppler-ecocardiografia proporciona um conjunto de informações morfológicas e funcionais que são essenciais para, em consonância com os elementos de ordem clínica, estabelecer o diagnóstico diferencial da etiologia da insuficiência cardíaca, da disfunção ventricular ou de dispnéia e edema de natureza indeterminada. Com base na caracterização do envolvimento miocárdico, valvar ou pericárdico, bem como da análise das funções sistólica e diastólica ventricular ou, ainda, das modificações da geometria ventricular, é possível definir o diagnóstico etiológico na maior parte das situações clínicas. Em algumas condições, como ocorre na diferenciação entre pericardite constrictiva e cardiomiopatia restritiva, pode haver superposição de algumas características morfológicas e funcionais que tornam essa distinção mais difícil.

1.4 Cardiomiopatia dilatada

Os elementos estruturais e funcionais fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico de cardiomiopatia dilatada são fornecidos pelo ecocardiograma: dilatação das cavidades sem aumento da espessura miocárdica, depressão global da função sistólica, graus variáveis de disfunção diastólica, regurgitações valvares por dilatação ostial, presença de trombos intracavitários, estimativas indiretas das pressões de enchimento ventricular e da pressão arterial sistólica pulmonar. Eventualmente, pacientes com cardiomiopatia isquêmica resultante de infartos múltiplos ou miocárdio cronicamente hibernante podem exibir aspectos ecocardiográficos semelhantes. O estudo pelo Doppler do padrão de enchimento ventricular na cardiomiopatia dilatada tem valor prognóstico: para uma mesma fração de ejeção, um tempo de desaceleração do fluxo mitral <115 ms (padrão "restritivo") indica pior evolução e necessidade de transplante ²³. Exames periódicos podem revelar mudanças evolutivas e avaliar a resposta a intervenções farmacológicas. Nas formas hereditárias da doença, o exame pode auxiliar no rastreamento de casos frustros em familiares.

1.5 Cardiopatia chagásica crônica

A evolução da cardiopatia chagásica é heterogênea e lenta: aproximadamente 70% dos cardiopatas com envolvimento cardíaco leve, sem insuficiência cardíaca, permanecem clinicamente estáveis por períodos que variam entre 12 e 27 anos. Na forma cardíaca crônica, há um quadro funcional comparável ao observado nas miocardiopatias dilatadas idiopáticas: aumento das pressões de enchimento ventriculares, da artéria pulmonar e de capilares pulmonares; aumento dos volumes ventriculares e redução da fração de ejeção. A análise da mobilidade segmentar das paredes do ventrículo esquerdo evidencia um conjunto de alterações bastante varíavel em cardiopatas chagásicos crônicos. A discinesia apical pode ocorrer em 50 a 65% dos cardiopatas sintomáticos, hipocinesia ou acinesia apical em até 20% dos casos, hipo ou acinesia da parede póstero-inferior em 15 a 20% dos pacientes e menos frequentemente da parede lateral ^24-26. Um padrão de hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo pode ser documentado em 15 a 40% desses pacientes. Deve-se registrar em significativa parcela (31%) dos cardiopatas chagásicos crônicos a ocorrência de anormalidades múltiplas da mobilidade segmentar ^24-27. Foi demonstrado ²⁸ um acentuado comprometimento da função sistólica do ventrículo direito nesses pacientes, que estava presente até mesmo em indivíduos em que a função sistólica ventricular esquerda estava preservada e nenhuma outra evidência de cardiopatia era manifesta. A ocorrência de aneurisma ventricular direito tem sido descrita em 10% dos cardiopatas chagásicos estudados pela ecocardiografia.

A forma indeterminada da doença de Chagas vem sendo objeto de intensas investigações direcionadas no sentido de identificar, nesses pacientes, evidências de algum grau de envolvimento miocárdico ou digestivo. Entretanto, seus resultados acabaram por gerar inúmeras dúvidas quanto ao real significado dessas alterações, em função de diversos fatores: os critérios para inclusão dos pacientes na forma indeterminada não foram homogêneos; os eletrocardiogramas foram interpretados, não raramente, com muita liberalidade; havendo até, em alguns estudos, ausência de grupo controle. Nesses pacientes, em geral, os índices de desempenho sistólico global do ventrículo esquerdo estão dentro dos limites da normalidade, em condições basais. Discinesia ou hipocinesia apical tem sido relatada até 10 a 40% dos chagásicos indeterminados ^26,29. Hipocinesia da região póstero-apical do ventrículo esquerdo foi descrita como a alteração predominante em 22% dos casos, com hipocinesia difusa em 4% ²⁷. Alguns relatam discreto aumento das dimensões e/ou menor desempenho sistólico do ventrículo esquerdo^29,30, enquanto outros não mostram qualquer diferenciação entre normais e chagásicos indeterminados ^24,25.

A possibilidade de que portadores da forma indeterminada da moléstia de Chagas revelassem disfunção sistólica ventricular esquerda, ao estudo ecocardiográfico, apenas quando submetidos a situações de estresse cardiovascular também foi explorada, como exercício isométrico ²⁴ ou estímulo vasopressor ³¹. Parece que uma parcela substancial desses pacientes pode apresentar disfunção sistólica ventricular esquerda de magnitude discreta. É importante a observação de que os pacientes com anormalidades segmentares da mobilidade de parede ventricular tendem a apresentar índices de contratilidade persistentemente mais deprimidos que a média observada em chagásicos que não demonstram estas anormalidades. Os dados indicam que a presença de anormalidades segmentares ao ecocardiograma se constitua em um determinante fundamental de depressão contrátil do ventrículo esquerdo. O significado funcional e prognóstico dessas observações foi identificado em estudo que evidenciou progressão mais rápida da disfunção ventricular nesses pacientes³¹, sugerindo que a identificação de anormalidades segmentares de mobilidade de paredes ventriculares no ecocardiograma representa um marcador de pior prognóstico, fazendo com que o conceito de forma indeterminada da moléstia de Chagas, obrigatoriamente, deva considerar esse fato.

1.6 Acompanhamento pós-transplante cardíaco

O transplante cardíaco é, atualmente, o único tratamento consolidado para a insuficiência cardíaca refratária, ainda que esteja disponível apenas para uma pequena proporção dos pacientes acometidos por esta grave condição clínica. A Doppler-ecocardiografia tem sido utilizada no acompanhamento pós-cirúrgico de pacientes submetidos a transplante cardíaco em diferentes contextos. Não obstante algumas variáveis Doppler-ecocardiográficas convencionais (massa ventricular esquerda, tempo de relaxamento isovolumétrico, fração de encurtamento do VE, velocidade de encurtamento circunferencial, fração de ejeção, tempos de intervalos sistólicos) apresentarem um valor limitado ³² para predição da ocorrência de rejeição em pacientes transplantados, a detecção precoce de disfunção diastólica pode ter um papel prognóstico nesses pacientes ³³. Por outro lado, esta técnica é útil na detecção de regurgitação tricúspide, que pode ocorrer na evolução do transplante cardíaco, na dependência da técnica cirúrgica empregada ³⁴. Após transplante cardíaco, a doença coronariana é a causa mais comum de complicação tardia, que pode determinar a morte ou um novo transplante. A ecocardiografia sob estresse tem se mostrado um método seguro e acurado para identificar os pacientes de alto risco para eventos cardíacos, mesmo em crianças ³⁵.

1.7 Monitorização da função miocárdica durante quimioterapia com drogas cardiotóxicas

Um grupo de agentes quimioterapêuticos efetivos, que incluem a doxorubicina, apresentam efeito cardiotóxico e podem desencadear uma cardiomiopatia dose-dependendente. Em face de seu caráter irreversível e cumulativo, a prevenção torna-se uma estratégia fundamental. A Doppler-ecocardiografia tem-se configurado como método não invasivo útil na avaliação de pacientes tratados com esses medicamentos. A monitorização da função ventricular esquerda antes e durante o período de tratamento tem sido empregada, embora os índices de função sistólica da fase de ejeção, quando analisados em condições basais, mostrem algumas limitações para a identificação precoce de toxicidade ³⁶. Alguns resultados promissores têm sido relatados quando se analisa a presença de disfunção diastólica ventricular, que parece preceder a redução da fração de ejeção³⁷, bem como quando se investiga a função sistólica ventricular durante estudo ecocardiográfico sob estresse ³⁸.

1.8 Cardiomiopatia hipertrófica

A eco-D estabelece o diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica (CMH) através da caracterização da hipertrofia ventricular, identificando seu grau e distribuição, e classificando os diversos tipos: septal assimétrica, apical, concêntrica ou mesoventricular. O Doppler é utilizado para localizar e quantificar a obstrução intraventricular quando presente (em repouso ou latente, induzida por manobras provocativas/medicamentos), detectar e quantificar a regurgitação mitral e avaliar a função diastólica pelo padrão de enchimento do ventrículo esquerdo pelo fluxo mitral ³⁹. A maioria dos pacientes apresenta padrão de relaxamento anormal; pacientes mais sintomáticos apresentam padrão "pseudonormal" e, excepcionalmente, alguns apresentam padrão restritivo (muito sintomáticos ou após a instalação de insuficiência cardíaca pós infarto). Outras técnicas mais específicas, como Doppler tecidual e velocidade de propagação do fluxo mitral pelo modo M em cores podem ser usados para tal fim ⁴⁰. Dado o caráter hereditário da CMH, justificam-se estudos de screening, que demostram prevalência da doença em 22% dos parentes de 1^o. grau de portadores da CMH. As tabelas abaixo resumem as diversas indicações da ECO-D na CMH.

1.9 Cardiomiopatia restritiva

As cardiomiopatias restritivas (CMR) constituem um grupo de entidades, que incluem a CMR idiopática, a endomiocardiofibrose (EMF) a fibroelastose endomiocárdica e a endocardite parietal de Löefler, além das formas infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, etc), as de armazenamento (hemocromatose, doença de Fabry, etc) e outras formas secundárias a diferentes processos patológicos ou terapêuticos (esclerodermia, síndrome carcinóide, metástases de neoplasias sistêmicas, toxicidade pela antraciclina, e cardiopatia por irradiação) ⁴¹. O diagnóstico pela ECO-D baseia-se nas alterações anatômicas e funcionais comuns: cavidades ventriculares de dimensão normal ou reduzida com disfunção diastólica do tipo restritivo ao Doppler, função sistólica global em geral preservada, e átrios dilatados. Observando-se aspectos estruturais peculiares de algumas doenças, é possível identificar a doença de base responsável pelo quadro restritivo, em conjunção com os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, e não raramente, com a anatomia patológica. Na CMR idiopática, o diagnóstico é feito por exclusão, e o diagnóstico diferencial principal é a pericardite constritiva. O Doppler tissular pode ser útil nessa situação ⁴². Na amiloidose, há espessamento das valvas AV, paredes miocárdicas e eventualmente septo atrial, com reflexão mais intensa e aspecto granuloso do miocárdio. Na EMF, observam-se obliteração do ápice pela fibrose, sinais de restrição ventricular, envolvimento das valvas AV e sinais subseqüentes ⁴³. O diagnóstico diferencial impõe-se principalmente na EMF direita (quadro I). A EMF esquerda representa uma das etiologias de insuficiência mitral. A diferenciação da fibrose com trombos apicais(p.ex aneurismas de ponta) é facilmente descartada, uma vez que não há acinesia ou discinesia na EMF esquerda. O ETE está indicado quando existem dificuldades técnicas ao exame transtorácico e na monitorização transoperatória da ressecção da fibrose e correção dos defeitos valvares por via apical .

2. Valvopatias, Sopros Cardíacos e Próteses Valvares

2.1 Valvas nativas

A ecocardiografia é um método importante de avaliação dos sopros cardíacos e das valvopatias. A modalidade bidimensional pode demonstrar alterações morfológicas e funcionais da valvas, mas, habitualmente, não se presta para a correta quantificação da gravidade das lesões valvares, exceção feita à estenose mitral. A utilização do Doppler espectral identifica anormalidades dos fluxos, permitindo assim a exata quantificação das estenoses valvares pela determinação dos gradientes e áreas das valvas. Com o emprego do mapeamento do fluxo em cores, torna-se possível identificar e quantificar a gravidade dos jatos regurgitantes. Se o diagnóstico não é elucidado de maneira satisfatória por meio da ecocardiografia transtorácica, o emprego da ecocardiografia transesofágica torna-se uma excelente opção. É necessário saber que mínimas regurgitações valvares "fisiológicas" podem ser detectadas em indivíduos saudáveis, tanto nas valvas do lado direito (mais freqüentes) como nas do lado esquerdo. Na endocardite infecciosa, os critérios maiores da Duke University incluem uma massa oscilante, abscesso anular ou deiscência de prótese. Nestas situações, por vezes, o estudo transesofágico é necessário para adicionar dados ao exame transtorácico. As duas modalidades de exame (torácico e esofágico) são complementares e se integram na avaliação cardíaca. Uma recente indicação da ECO inclui pacientes em uso de anorexígenos que podem causar valvopatias

As recomendações gerais para a utilização da ECO-D nos portadores de sopro cardíaco, valvopatias, prótese valvares e endocardite infecciosa são as seguintes ^44-47:

2.2 Próteses valvares

Apesar da contínua evolução na fabricação das próteses, mesmo após implante valvar bem sucedido, os pacientes estão sujeitos a complicações como fenômenos embólicos, endocardite infecciosa e processos degenerativos das próteses.

A ecocardiografia, com suas modalidades transtorácica (ETT) e transesofágica (ETE) é um importante método diagnóstico não invasivo das disfunções protéticas. Recomenda-se um ETT basal como padrão para exames evolutivos, a ser realizado entre 3 a 4 semanas após alta hospitalar⁴⁶, tempo necessário para o coração adaptar-se às novas condições hemodinâmicas. Embora não exista um consenso sobre a periodicidade de ecocardiogramas evolutivos em pacientes sem sintomas ou sinais clínicos de disfunção protética, é recomendado um ETT anual. Na hipótese clínica de disfunção protética, o ETT faz parte dos exames complementares para avaliação diagnóstica, e poderá posteriormente ser complementado pelo ETE, principalmente se houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose da prótese. As próteses valvares, principalmente as mecânicas, causam reverberações e sombras acústicas, prejudicando freqüentemente uma boa avaliação ecocardiográfica, principalmente pelo ETT. O ETE, devido sua proximidade e abordagem posterior do coração, consegue melhor acurácia diagnóstica nas disfunções das próteses valvares. Na realidade, os ETT e ETE se complementam, sendo sempre aconselhável realizar um ETT completo e cuidadoso antes de indicar o ETE.

3. Avaliação de Dor Torácica

A causa mais comum de dor torácica de etiologia cardíaca é a isquemia miocárdica por coronariopatia, seguida de pericardite, dissecção de aorta, estenose valvar aórtica, prolapso valvar mitral e miocardiopatia hipertrófica. Causas extra-cardíacas incluem tromboembolismo pulmonar, doenças do esôfago, osteoneuropatias, etc. A ECO-D pode confirmar ou afastar alterações segmentares da contratilidade que sugerem, no momento da dor, a presença de isquemia miocárdica, infarto do miocárdio atual ou mesmo infarto pregresso. Se a dor torácica persistir, apesar do tratamento, e a função contrátil for normal, dificilmente será por infarto do miocárdio. Se a alteração segmentar da contratilidade persistir, mesmo após o desaparecimento da dor, pode ser infarto do miocárdio ou angina instável com miocárdio atordoado. O ECO pode ser feito sempre que possível, na sala de emergência, durante o episódio de dor torácica. O valor de novos aparelhos portáteis nestas circunstâncias está sendo estudado.

4. Doença Arterial Coronariana

4.1 Síndromes isquêmicas agudas

4.1.1 Infarto agudo do miocárdio - O ECO-D auxilia no diagnóstico de isquemia aguda (infarto do miocárdio ou angina instável) quando a historia clinica e o eletrocardiograma são diagnósticos ou não. As alterações segmentares da contratilidade podem estar presentes no momento da dor e após seu desaparecimento, significando isquemia transitória na fase aguda, miocárdio hibernante ou fibrose na fase crônica. Nos pacientes com dor prolongada, a presença de alteração segmentar da contratilidade sugere infarto, mas na presença de função contrátil normal, a probabilidade de infarto é remota. Como a isquemia aguda e o infarto agudo evidenciam alteração segmentar da contratilidade, não podem ser separados pelo ECO-D isoladamente. Após o período agudo, com a reversão da alteração segmentar da contratilidade demonstrada pelo ECO-D pode-se diferenciar a angina instável do infarto agudo, em que permanece inalterado. Outra aplicação da ECO-D é na avaliação da função contrátil do ventrículo esquerdo e das complicações pós-infarto como derrame pericárdico, refluxo valvar mitral, aneurisma, trombose intracavitária, infarto do ventrículo direito, comunicação interventricular, rotura de papilar e rotura de parede livre do ventrículo esquerdo. Na análise da estratificação de risco pelo ecocardiograma convencional, pode-se afirmar que quanto menor a área de isquemia ou infarto, quanto mais precocemente houver regressão da alteração segmentar da contratilidade e menores as complicações pós-infarto, melhor será o prognóstico. Pode-se usar a ECO-D com contraste para a análise da perfusão miocárdica nos segmentos com contratilidade alterada pós-infarto na beira do leito, para previsão de recuperação contrátil. Se a função contrátil global do ventrículo esquerdo estiver preservada e a função diastólica discretamente alterada ou normal, o prognóstico pós-infarto será favorável. Na orientação terapêutica pós-infarto, a ECO-D auxilia na análise da função contrátil global e segmentar dos ventrículos. A estratificação de risco pode ser feita com o ecocardiograma de estresse com esforço ou dobutamina, para avaliar a necessidade do estudo hemodinâmico mais precoce ou avaliar a repercussão funcional da obstrução coronariana já conhecida. Na análise da viabilidade miocárdica, para definir a eficácia de uma revascularização por angioplastia ou cirúrgica para uma área acinética, o ecocardiograma pode ser associado ao contraste com microbolhas e/ou com dobutamina. A reavaliação da função contrátil global e segmentar também auxilia na orientação terapêutica precoce e tardia da revascularização. Na avaliação prognóstica na pré-alta hospitalar, se o paciente já fez estudo hemodinâmico com ou sem revascularizaçao por angioplastia, podem restar obstruções em outras artérias que não a responsável pelo infarto e nesse caso a ecocardiografia de estresse está indicada para avaliar a repercussão funcional das outras obstruções.

4.1.2 Angina instável - O quadro da figura 1 ilustra a aplicação da ECO-D convencional na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de diferentes naturezas, incluindo as síndromes coronarianas agudas.

A realização da ECO-D em pacientes com angina instável (AI) permite avaliar se há comprometimento contrátil segmentar, compatível com isquemia, quando o exame é realizado em vigência da dor ⁴⁸. Pacientes com AI podem apresentar função ventricular normal fora do episódio doloroso, exceto quando tenha ocorrido infarto do miocárdio prévio. O estudo da função ventricular global pelo ECO-D também é útil, já que a fração de ejeção diminuída aumenta significativamente o risco na evolução ⁴⁹. Pacientes com AI de baixo risco para morte ou infarto agudo, evoluindo sem recidiva de dor por, pelo menos, 24h e pacientes com risco intermediário controlados por tratamento clínico por, pelo menos, 72h, podem ser candidatos a estratificação não invasiva para detecção de isquemia, como teste ergométrico e ecocardiograma sob estresse físico ou farmacológico, possibilitando diagnóstico mais preciso e alta precoce ⁵⁰. Pacientes com diagnóstico de AI de alto risco, ou com recidiva dos sintomas mesmo sob tratamento, são candidatos ao estudo angiográfico. A realização da ECO-D para avaliação da função ventricular pode dispensar o uso da ventriculografia em situações em que haja alguma limitação para a realização do estudo angiográfico. Pacientes que não apresentam quadro clínico típico, sem alterações eletrocardiográficas ou elevação de marcadores de necrose miocárdica na evolução, têm diagnóstico definido como "possível isquemia". A estratificação de risco pela ECO pode ser realizado com esforço físico ou sob efeitos de fármacos indutores de isquemia, como a dobutamina e o dipiridamol associados à atropina. O ecocardiograma com esforço é opção quando o ECG não é adequado para a identificação de isquemia durante o teste ergométrico. Além da presença de isquemia, a ECO sob estresse permite conhecer a extensão de segmentos sob risco. A isquemia desencadeada com freqüência cardíaca abaixo de 120 bpm ou dose baixa de fármacos indica pior prognóstico.

4.2 Insuficiência coronariana crônica

4.2.1 Uso da ecocardiografia sob estresse na doença arterial coronariana crônica- A ecocardiografia sob estresse (ECO-estresse) é um método não invasivo estabelecido para avaliação de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva suspeita ou conhecida, exercendo um importante papel na determinação do seu diagnóstico e prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no auxílio às decisões terapêuticas. O estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de estenose, e este fenômeno é manifestado por alteração transitória da contração segmentar, passível de ser detectado pela ecocardiografia bidimensional, com avaliação de todos os segmentos miocárdicos das diversas paredes do ventrículo esquerdo. Os métodos disponíveis para a indução do estresse são o esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica), a estimulação atrial transesofágica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina). A ECO-estresse apresenta boa acurácia para detecção de DAC significativa em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta, com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC em relação ao teste ergométrico, além do valor adicional na localização e quantificação da isquemia miocárdica ⁵¹. A acurácia da ECO-estresse pela dobutamina é semelhante aquela pelo esforço (83 e 85%, respectivamente), e um pouco menor com dipiridamol⁵². A adição de atropina a ECO-estresse farmacológica aumenta a acurácia e diminui a porcentagem de testes ineficazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloqueador. A sensibilidade global é maior em pacientes com doença multiarterial do que em uniarteriais, em pacientes com infarto miocárdico prévio e naqueles com lesões >70% de obstrução ^51,52. É importante saber a probabilidade pré-teste da doença a ser avaliada, considerando-se história clínica, fatores de risco, exame físico e sintomas, especialmente a dor torácica. Assim, se um paciente assintomático apresenta um teste ergométrico com possível resultado falso-positivo, uma ECO-estresse negativa pode ser útil na diminuição da probabilidade de DAC.

A escolha do tipo de estresse deve basear-se no objetivo do exame e nas condições clínicas associadas, considerando-se as contra-indicações específicas para cada modalidade ⁵². O teste com esforço físico está indicado em pacientes com capacidade de exercício preservada, aptos a realizar o teste ergométrico máximo e eficaz, ou para avaliação de angina de esforço. Pacientes com quadro clínico de insuficiência coronariana e impossibilitados de realizar esforço físico por razões ortopédicas, pulmonares, neurológicas ou vasculares devem ser submetidos à ecocardiografia com uso de estresse farmacológico, assim como pacientes com indicação de pesquisa de viabilidade miocárdica (com utilização da dobutamina).

Em pacientes com DAC crônica, assim como com a função ventricular esquerda em repouso, a isquemia miocárdica induzida pela ECO-estresse também tem valor prognóstico ⁵³. A presença de resultado negativo está associada a baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento, ao contrário do resultado positivo. Em pacientes com infarto miocárdico prévio, a ecocardiografia sob estresse pode ser útil na avaliação da presença, distribuição e severidade da isquemia miocárdica, com importantes implicações prognósticas ⁵⁴. A ECO-estresse pela dobutamina é útil também na estratificação de risco pré-operatório de pacientes com DAC, sobretudo em cirurgias vasculares de grande porte ⁵⁵.

A avaliação da reserva coronária pela ECO-estresse é útil para demonstrar o significado funcional de uma determinada obstrução coronária, a exemplo da indicação de angioplastia em pacientes com estenoses coronarianas de grau moderado ou na presença de múltiplas lesões. Além disto, a eco-estresse pode ser utilizada na avaliação de pacientes sintomáticos para detecção de reestenose após angioplastia ou obstrução do enxerto ou novas lesões após cirurgia de revascularização. Outra importante indicação da ecocardiografia sob estresse é a pesquisa de viabilidade miocárdica em pacientes com DAC crônica, em que a depressão da função contrátil miocárdica pode estar relacionada à necrose miocárdica ou por miocárdio hibernado, com importante implicações prognósticas ⁵⁶.

4.2.2 Utilização do contraste ecocardiográfico de microbolhas - O uso de contraste ecocardiográfico à base de microbolhas possibilita melhor definição dos bordos endocárdicos, permitindo avaliação mais adequada do espessamento miocárdico parietal e da função contrátil global e segmentar do ventrículo esquerdo, em repouso e sob estresse ⁵⁷. É útil e seguro nos pacientes com indicação de eco-estresse farmacológico, quando têm imagens subótimas em repouso, para melhorar delineamento de bordos ⁵⁸. O contraste pode também realçar o efeito Doppler no estudo de jatos regurgitantes ou estenoses valvares. Embora estudos experimentais em animais e em humanos tenham demonstrado a possibilidade do uso do contraste na avaliação da perfusão miocárdica ^59,60, seu uso na prática médica ainda está restrito a centros terciários, necessitando ainda de padronização da técnica.

4.2.3 Visibilização das artérias coronárias e avaliação da reserva de fluxo coronariano - A ecocardiografia transesofágica possibilita a visibilização da porção proximal das artérias coronárias. A análise das velocidades de fluxo no terço inicial da artéria coronária descendente anterior, associada ao uso de vasodilatadores (adenosina ou dipiridamol), permite avaliação não invasiva da reserva de fluxo coronariano, útil na determinação do significado funcional de estenose nesta artéria ou no estudo das alterações da microcirculação coronariana ⁶¹. O desenvolvimento tecnológico tem permitido a visibilização da artéria coronária descendente anterior em sua porção média e distal pela ecocardiografia transtorácica, inclusive com medida da reserva de fluxo coronariano ⁶².

A ecocardiografia de contraste com perfusão em tempo real associada à quantificação do fluxo miocárdico regional é uma técnica recente que permite a quantificação da reserva de fluxo coronariano ⁶³. Entretanto, a avaliação das artérias coronárias e a quantificação da reserva de fluxo pela ecocardiografia permanecem limitadas a pequenos estudos, não havendo consenso atual para seu uso clínico.

5. Hipertensão Arterial Sistêmica

Os efeitos estruturais e funcionais da hipertensão arterial sistêmica (HAS) sobre o miocárdio podem ser avaliados pela ECO-D, não só sobre a função sistólica ou diastólica, mas sobretudo em relação ao grau e formas de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). O exame permite identificar e quantificar a hipertrofia miocárdica, com base na medida da espessura das paredes ventriculares e da massa do VE, bem como caracterizar o padrão geométrico ventricular, a partir da relação entre a massa ventricular e a espessura relativa das paredes. São caracterizados três tipos de padrão geométrico anormais do VE: a) hipertrofia concêntrica (aumento da massa do VE associada a aumento da espessura relativa da parede ventricular); b) hipertrofia excêntrica (aumento da massa do VE em associação à espessura relativa de parede ventricular normal) e c) remodelamento concêntrico (massa ventricular esquerda normal associada a aumento da espessura relativa da parede ventricular). Este último padrão se relaciona a pior prognóstico ⁶⁴. A avaliação da hipertrofia tem relevância clínica, pois representa fator de risco independente de morbimortalidade cardíaca ⁶⁴. Estes aspectos devem ser valorizados ao se decidir sobre início de tratamento em pacientes com HAS limítrofe. Embora esteja documentada a regressão da HVE induzida pelo tratamento, não há consenso sobre o valor de exames periódicos para o acompanhamento da função ventricular ou da massa miocárdica, particularmente em pacientes assintomáticos. A presença de disfunção diastólica, de alterações valvares degenerativas associadas ou de doença coronária podem ser avaliadas, respectivamente pela ECO-D ou pela ECO sob estresse.

6. Doenças Cardioembólicas

Este termo engloba os processos embólicos que acometem o encéfalo (acidente vascular encefálico: AVE) e a circulação periférica (obstrução arterial aguda). Embora o tromboembolismo pulmonar constitua entidade individualizada, também merece investigação da fonte embolígena, e será discutido em outro capítulo. O AVE de origem embólica oscila em torno de 20%, causado por fibrilação atrial não valvar, cardiopatia isquêmica, aneurisma ventricular, miocardiopatia dilatada, doença valvar reumática, dentre outros. Quando ocorre AVE na ausência de doença vascular cerebral demonstrável, é imprescindível a pesquisa de fonte embólica cardíaca ou extracardíaca (aorta), quer seja direta (trombos, vegetações, tumores) ou indiretas (anormalidades estruturais potencialmente embolígenas: aneurismas, miocardiopatias, forâmen oval patente, etc). A existência de múltiplos eventos acometendo diferentes territórios vasculares, bem como a oclusão aguda de um vaso periférico com a artéria femoral ou renal deve levantar a suspeita de embolia. Além do ecocardiograma transtorácico, pode-se contar com a ECO transesofágica, que é mais sensível e específica, sobretudo na detecção de trombos em átrio esquerdo (particularmente no apêndice atrial esquerdo), de contraste ecográfico espontâneo (marcador de estase sanguínea e precursor de trombos), de vegetações endocárdicas ocultas, de tumores intracardíacos embolígenos (mixomas e fibroelastomas), de aneurismas do septo interatrial, fôramen oval patente (embolia paradoxal) e de ateromas aórticos com "debris" móveis (placas complexas,rotas e pedunculadas, com trombose recente). Essas condições podem passar despercebidas ao exame transtorácico, ou serem exclusivamente detectadas ao exame transesofágico, que tem maior impacto diagnóstico na pesquisa de trombos no apêndice atrial, pequenas vegetações ou trombos em próteses valvares, forame oval patente, aneurisma do septo interatrial e focos embolígenos da aorta torácica (placas de ateroma móveis ou "debris"). A pesquisa de forame oval patente necessita da ECO transesofágica associada ao uso de contraste com salina agitada e manobra de Valsalva. Essas medidas podem reduzir o número de AVE criptogênicos, transformando-os em cardioembólicos, sobretudo em pacientes jovens. Outros aspectos da fibrilação atrial são discutidos em capítulo especial.

7. Hipertensão Pulmonar,Tromboembolismo Pulmonar e Doenças Pulmonares

A ECO-D desempenha papel importante na definição da causa dos sintomas na suspeita de doenças pulmonares (DP), já que a dispnéia pode ter origem pulmonar ou cardíaca, além de avaliar a repercussão cardíaca de pneumopatias primárias. Nos pneumopatas, a janela paraesternal pode ser limitada pela hipersinsuflação pulmonar, que prejudica a transmissão do ultra-som. A despeito das dificuldades técnicas impostas pela doença pulmonar para avaliação ecocardiográfica, o exame pode dar informações importantes em boa parte dos pacientes. Uma alternativa é a obtenção de imagens por via subcostal. Casos especiais necessitam de estudo transesofágico.

Há certas limitações na avaliação funcional do ventrículo direito (VD), devido à sua conformação geométrica peculiar. A dificuldade no uso de métodos quantitativos no VD impõe o recurso da avaliação subjetiva desta câmara na prática. Nos casos crônicos ("cor pulmonale" crônico) causados por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou fibrose pulmonar, a repercussão da HP pode determinar dilatação e hipocinesia do VE, com alterações do formato e mobilidade do septo interventricular. São freqüentes os refluxos valvares tricúspide e pulmonar, tanto no indivíduo normal como no portador de hipertensão arterial pulmonar, atingindo aproximadamente 70% da população ⁶⁵. A gravidade da hipertensão arterial pulmonar (HP), uma freqüente complicação da DP, pode ser estimada quanto à sua severidade por meio da ECO-D. O método mais comum consiste na determinação da pressão sistólica da artéria pulmonar (AP) derivada da curva do refluxo tricúspide, quando presente ⁶⁵. Outras técnicas menos precisas incluem a avaliação da pressão diastólica da artéria pulmonar na vigência de refluxo pulmonar, e da pressão média da AP pela análise do fluxo da via de saída do VE.

No tromboembolismo pulmonar agudo ("cor pulmonale" agudo), a ECO-D pode contribuir na avaliação da repercussão hemodinâmica da HP instalada sobre o VD, como manisfestações de episódios embólicos maciços ou submaciços. Pequenas embolias podem não provocar alterações funcionais detectáveis à ECO-D. O exame auxilia também na pesquisa da fonte embólica no coração direito e nas veias cavas, bem como possibilita a localização de trombos na AP e seu ramos proximais, principalmente na presença de trombos de maior tamanho. Entretanto, em geral apresenta baixa sensibilidade e especificidade para detectar embolia pulmonar ⁶⁶. Nesta situação, o acesso transesofágico pode ser útil.

8. Arritmias e Síncope

As arritmias podem resultar de uma alteração funcional eletrofisiológica ou anormalidade estrutural cardíaca. Palpitações são queixas freqüentes, nem sempre relacionadas a arritmias, mas que necessitam de investigação de causa orgânica. A ECO-D é útil na identificação de substrato anatômico para arritmias (disfunções ventriculares, hipertrofia miocárdica, dilatação de câmaras, valvopatias, etc). Na presença de palpitações ou extra-sístoles benignas (ventriculares ou supraventriculares), a ECO-D deve ser indicada se houver suspeita de cardiopatia subjacente. Os pacientes com arritmias ventriculares originadas no ventrículo direito (morfología de BRE) necessitam de ECO-D na busca de evidências de displasia arritmogênica de ventrículo direito. A displasia arritmogênica ventricular direita se caracteriza por peculiar envolvimento do ventrículo direito, instabilidade elétrica que precipita arritmias ventriculares, síncope e morte súbita, em que o eco-D pode estabelecer critérios maiores de diagnóstico como severa dilatação, micronaneurismas e hipocinesia do ventrículo direito. As taquicardias ventriculares originadas no ventrículo esquerdo chamam a atenção para disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. A ocorrência de fibrilação ventricular na ausência de qualquer alteração estrutural cardíaca é classificada como "doença elétrica primária" ou "fibrilação ventricular idiopática" descrita por Brugada ⁶⁷, na qual a ECO-D está indicada para excluir doença cardíaca estrutural.

8.1 Fibrilação atrial

A ECO-D transtorácica (ETT) deve ser realizada na avaliação inicial de todos os pacientes com fibrilação atrial (FA), a fim de se determinar o tamanho do átrio esquerdo (AE), o tamanho, espessura miocárdica e função do ventrículo esquerdo (VE), assim como para excluir doenças valvares, pericardiopatias ou miocardiopatia hipertrófica ⁶⁸. A análise das funções sistólica e diastólica ajudam na decisão terapêutica. Trombos ocorrem em 10% dos pacientes com fibrilação atrial, porém cerca de 2% embolizam, mesmo após restabelecimento da contração mecânica. A sensibilidade do ETT na detecção de trombos no AE varia de 33 a 60%, mas não é capaz de detectar trombos no apêndice atrial esquerdo (AAE). Já a sensibilidade da ECO transesofágica (ETE ) na detecção de trombos no AE/AAE é de 92% e a especificidade de 98%. O ETE tem sido usado na FA para se estratificar pacientes em termos do risco de acidente vascular cerebral, para guiar a cardioversão (CV), para identificar pacientes em que a CV terá sucesso e que irão manter ritmo sinusal ⁶⁹. A incidência de 5 a 7% de eventos embólicos após a CV, em pacientes não anticoagulados, tem sido atribuída ao deslocamento de trombo previamente existente. Contudo, estudos recentes demonstraram uma disfunção do AE e do AAE após reversão a ritmo sinusal, potencialmente tromboembolígena, o que explica os eventos embólicos em pacientes sem trombos ao ETE prévio à CV ⁷⁰. A exclusão de trombos intra-atriais pelo ETE possibilita redução do tempo de anticoagulação pré-CV ⁷¹. O estudo multicêntrico ACUTE propôs uma alternativa segura e eficaz de anticoagulação breve com heparinização terapêutica endovenosa para pacientes com FA não valvular de duração superior a 48 horas, seguida de ETE para excluir trombo em AE/AAE, acompanhada de 4 semanas de anticoagulação oral após CV bem sucedida ⁷². Esta opção parece ser adequada para pacientes com FA de início recente (<3 semanas) que necessitam CV precoce. Na FA aguda (<48h) há evidências recentes de formação de trombo no AAE em 14% dos pacientes nessa condição ⁷³, levantando a possibilidade de anticoagulação em pacientes de alto risco. Embora a presença de trombos no flutter pareça ser menor que na FA ou na FA/flutter ⁷⁴, não existem estudos sobre o papel da anticoagulação pré-CV e ETE nessa arritmia. Nesta situação, a presença de fatores de risco embólico (estenose mitral, miocardiopatia, ICC, embolia prévia) deve ser levada em consideração para a melhor estratégia terapêutica.

8.2 Síncope

As causas mais comuns de síncope são reflexos vasodepressores, bradi ou taquiarritmias. Sintomas como tonturas não rotatórias, acompanhadas de palidez, sudorese, escurecimento de visão, relacionados ou não aos esforços, devem ser investigadas, pois podem preceder síncope (pré-síncope). O papel do ECO-D na síncope se baseia na identificação de lesões estruturais, potencialmente arritmogênicas, como disfunção ventricular e/ou hipertrofia miocárdica, além de condições que possam causar hipofluxo cerebral, como obstrução à via de saída de entrada ou saída dos ventrículos por hipertrofia, trombos ou tumores, tromboembolismo ou hipertensão pulmonar e dissecção aórtica.A justificativa do uso de ecocardiograma no estudo de síncope de origem desconhecida, como rotina, é controvertida, uma vez que os estudos são retrospectivos.

9. Massas Intracardíacas e Tumores Cardíacos

Massas cardíacas identificáveis pela ecocardiografia transtorácica, e se necessário pela técnica transesofágica, incluem tumores cardíacos primários ou secundários. As massas intracardíacas sésseis ou pedunculadas, devem ser diferenciadas entre tumores, trombos, vegetações endocárdicas bacterianas, ou vegetações trombóticas não bacterianas das colagenoses e doenças consumptivas (marânticas), pelo contexto clínico do paciente. A massa pode ser um achado ocasional em exame de rotina, ou ser suspeitada em vigência de processos embólicos múltiplos, neurológicos ou periféricos, febre prolongada, variações auscultatórias de sopros cardíacos, ou possibilidade de malignidade com acometimento de câmaras cardíacas ou do espaço pericárdico. Os tumores mais comuns no adulto são de natureza benigna, representados pelo mixoma, e menos freqüente pelo fibroelastoma, ambos com potencial embolígeno, quando pedunculados e móveis. Mais raros são os tumores malignos como sarcomas e linfomas infiltrando as paredes cardíacas, ou invadindo as cavidades como os hipernefromas, melanomas e tumores torácicos primários. Massas intramiocárdicas podem sugerir fibromas, ou rabdomiomas quando múltiplas e presentes em crianças. Derrames pericárdicos recorrentes de causa indeterminada devem levantar a suspeita de metástase pericárdica^1-3.

10. Doenças do Pericárdio

A ECO-D transtorácica é o método mais usado para avaliação semiquantitativa do derrame pericárdico e suas conseqüências hemodinâmicas, que dependem não só do volume de líquido coletado, mas sobretudo da velocidade de sua instalação. São necessários múltiplos planos para a caracterização de derrame septado, comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca sob a forma de hematoma pericárdico. Conteúdos sólidos podem ser reconhecidos no interior do espaço pericárdico, associados a líquido (gordura epicárdica, grumos de exsudato, fibrina, coágulos ou massas tumorais, geralmente metastáticas), porém não podem ser diferenciados de forma precisa. Sinais de restrição externa podem ser determinados e necessitam de exames evolutivos para detectar precocemente o tamponamento cardíaco, que é um processo dinâmico. Inicia-se com colapso das câmaras direitas, evolui para acentuação das variações respiratórias dos fluxos transvalvares, e sinais de pletora da veia cava inferior, que podem anteceder as manifestações clínicas de tamponamento. Pericardites "secas", fibrinosas por vezes não se acompanham de derrame pericárdico.

O espessamento pericárdico é um achado inespecífico, dependente de fatores técnicos. A pericardite constritiva pode ocorrer sem calcificações pericárdicas evidentes, mas pode ser suspeitada pelas alterações hemodinâmicas, que resultam nas variações fásicas respiratórias de fluxos das valvas cardíacas e veias hepáticas, além da pletora da veia cava inferor. Em exames inconclusivos para derrame, espessamento ou constrição pericárdica, um ECO transesofágico deverá ser realizado.

Cistos pericárdicos, tumores císticos e agenesia de pericárdio constituem outras situações menos freqüentes que podem ser diagnosticadas à ECO-D^1-3.

11. Doenças da Aorta Torácica, Artéria Pulmonar, Veias Cavas e Pulmonares

A porção proximal da aorta ascendente, do arco aórtico e do tronco da artéria pulmonar podem ser avaliados pela ECO transtorácica (ETT). As janelas supraesternal e subcostal são utilizadas para complementação do estudo das veias cavas, pulmonares e da aorta abdominal proximal. Uma adequada visibilização das porções tranversa e descendente da aorta torácica, do segmento proximal dos ramos da artéria pulmonar, da desembocadura das veias pulmonares e da das veias cavas necessita do exame transesofágico (ETE). Nas síndromes aórticas agudas (dissecção aórtica, hematoma intramural e úlcera aterosclerótica penetrante), bem como nos aneurismas aórticos verdadeiros (não complicados, ou com suspeita de rotura), o envolvimento proximal da aorta pode ser suspeitado ao ETT, necessitando do ETE para melhor acurácia diagnóstica da doença, da extensão do envolvimento, da caracterização dos orifícios de entrada e das luzes verdadeira e falsa, e de eventuais complicações (derrame pericárdico, insuficiência aórtica). Trauma torácico fechado com suspeita de transecção aórtica exige o ETE na ausência de complicações esofagianas. O ETE também é necessário na avaliação da aorta como fonte embolígena na suspeita de aterotrombose da aorta torácica com a formação de placas ateroscleróticas móveis, associadas a trombos, ou placas ulceradas complexas, com espessura superior a 4 mm. Nas doenças inflamatórias crônicas, como na arterite de Takayasu, o ETT pode detectar complicações (dilatação da aorta ascendente, insuficiência aórtica), e o ETE pode caracterizar o espessamento parietal e a perda de elasticidade das paredes aórticas ^1-3.

12. Cardiologia Pediatria, Cardiologia Fetal e Cardiopatias Congênitas no Adulto

A ecocardiografia tornou-se o método diagnóstico definitivo para o reconhecimento e acompanhamento das cardiopatias congênitas e adquiridas no grupo pediátrico, o que diminui a necessidade de exames invasivos, facilitando a conduta médica ou cirúrgica. Serão descritas as indicações habituais do exame nas formas congênitas e adquiridas das doenças cardíacas no feto, no recém-nascido, na infância e adolescência, além das doenças congênitas em adultos.

12.1 Ecocardiografia fetal

Considerando a importância prognóstica do diagnóstico intra-uterino rede cardiopatias congênitas e arritmias graves, todos os esforços devem ser mobilizados no sentido de se avaliar o coração fetal em todas as gestações através da ecocardiografia fetal ^75-77. A ecocardiografia fetal passou a ser ferramenta fundamental para o diagnóstico cardiológico intra-uterino. A implicação imediata desse fato é a de que muitas cardiopatias graves, com necessidade de atendimento clínico-cirúrgico de emergência logo após o nascimento, passaram a ter seu diagnóstico conhecido ainda na vida intra-uterina, propiciando o planejamento antecipado das ações a serem adotadas pela equipe médica no pós-parto imediato ^78-80. O exame pode ser realizado no primeiro trimestre, tanto por via transvaginal como transabdominal. Entretanto, é a partir da 18^a semana de gestação, até o termo, que todas as alterações estruturais ou funcionais do coração fetal podem ser identificadas ⁸¹. Sugere-se utilizar a análise segmentar para identificação e descrição das estruturas cardíacas, e estudo pelas técnicas de Doppler pulsátil e mapeamento de fluxo em cores para a avaliação dos fluxos nas grandes artérias, valvas e cavidades cardíacas, assim como canal arterial, ducto venoso, veias pulmonares, sistema venoso abdominal, artéria e veia umbilicais e artéria cerebral média.

12.2 Ecocardiografia em recém-nascidos

Nas indicações da ecocardiografia para o grupo de pacientes recém-nascidos deve-se levar em conta a fisiologia cardiovascular de transição do feto para a fase pós-natal, assim como a freqüente coexistência de doenças pulmonares ^82-84.

12.3 Ecocardiograma em lactentes, crianças e adolescentes

Em lactentes, crianças e adolescentes, as principais indicações da Doppler-ecocardiografia incluem alterações da anatomia, da função, da morfogênese e do rítmo cardíaco. O principal papel do exame está na completa caracterização da lesão de pacientes com suspeita clínica, na avaliação da história natural, no reconhecimento e na prevenção de mudanças secundárias, assim como na resposta ao tratamento dispensado^85-96.

12.4 Crianças com cardiopatias adquiridas

A Doppler-ecocardiografia permite informações importantes na avaliação das principais categorias de cardiopatias adquiridas no grupo pediátrico. Tais cardiopatias ocorrem principalmente em doenças sistêmicas associadas a processos inflamatórios, drogas cardiotóxicas, transplante cardíaco, doença parenquimatosa pulmonar e trombos^97-101.

12.5 Adultos com cardiopatias congênitas

Pacientes adultos podem apresentar cardiopatias congênitas diagnosticadas na infância, não operadas ou que foram previamente submetidas a cirurgia paliativa ou corretiva. Alguns podem manifestar tardiamente cardiopatias congênitas não diagnosticadas na infância ¹⁰².

12.6 Ecocardiografia transesofágica em cardiologia pediátrica

A ecocardiografia transesofágica adiciona importantes informações para a avaliação cardiológica, oferecendo excelente resolução de estruturas cardíacas e paracardíacas na maioria dos pacientes no grupo pediátrico, principalmente nos casos em que a definição das imagens pelo exame transtorácico é inadequado. Além disso, a técnica pode ser utilizada em associação com o cateterismo na orientação de procedimentos terapêuticos ou durante o período intraoperatório para a avaliação imediata dos resultados cirúrgicos ¹⁰².

12.7 Ecocardiografia sob estresse em cardiologia pediátrica

Largamente utilizada em adultos, a ecocardiografia sob estresse pode também ser útil em crianças com cardiopatias congênitas ou adquiridas na infância. O estresse pode ser com esforço físico ou farmacológico ¹⁰³.

13. Uso do Ecocardiograma em Situações Específicas

13.1 Na sala de emergência e no paciente criticamente enfermo sob cuidados intensivos

Nos pacientes graves na sala de emergência, assim como nos pacientes críticos de UTI, de unidade pós-operatória, o ECO em geral determina grande impacto nas tomadas imediatas de decisão e nos resultados terapêuticos. Nesta categoria incluem-se aqueles com dor torácica, instabilidade hemodinâmica, hipotensão ou choque circulatório de causa não esclarecida, dispnéia súbita ou franca insuficiência respiratória aguda, que necessitam de uma ágil ferramenta de avaliação da função ventricular e/ou valvar, do estado volêmico e de eventuais processos de tamponamento pericárdico, tromboembolismo pulmonar ou dissecção aórtica. Outro grupo importante de pacientes críticos que se beneficiam do diagnóstico imediato da ECO, diz respeito à pesquisa de fonte embolígena ou de febre de origem indeterminada (afastar endocardite infecciosa nos pacientes com múltiplas vias de entrada: cateteres, sondas, curativos, etc). Algumas particularidades nesses doentes acrescentam dificuldades técnicas ao exame: ventilação mecânica, curativos torácicos ou abdominais, decúbito dorsal obrigatório, inconsciência com impossibilidade de cooperação, além de sondas, cateteres, eletrodos, que prejudicam a análise pelas janelas transtorácica ou subcostal habituais. Nesta situação, o uso da ECO transesofágica traz vantagens relevantes, pela sua rapidez, acurácia e versatilidade, sobre outras modalidades de diagnóstico de imagem, sobretudo pelo fato de ser facilmente transportável até o ambiente de UTI, na impossibilidade de locomoção do paciente grave e instável. O uso de aparelhos portáteis (hand-carried ultrasound) tem sido proposto para avaliação rápida e focalizada em certas urgências médicas, porém seu real valor sobre a aparelhagem convencional ainda não está estabelecido.

13.2 No Paciente politraumatizado

Tais pacientes constituem outra parcela que se beneficia do rápido diagnóstico de tamponamento cardíaco, contusão cardíaca e traumas da aorta torácica (dissecção, transecção), que constituem emergências médicas. Pelos mesmos motivos anteriores, estes doentes apresentam limitações técnicas para realização do ECO transtorácico, acrescida da possibilidade de enfisema subcutâneo, que impede a visibilização do coração por esta via. O uso da ECO transesofágica pode contornar o problema, exceto na suspeita de perfuração de esôfago nos traumas fechados ou por objetos penetrantes.

13.3 Avaliação cardiológica de rotina em assintomáticos (check-up) ou rastreamento populacional de cardiopatia (screnning)

Embora seja um método sem risco, o custo financeiro do ECO impede seu uso indiscriminado, não sendo indicado para levantamentos sistemáticos de possíveis cardiopatias em populações assintomáticas. Abaixo, estão indicadas as situações do uso deste método.

13.4 Avaliação cardiológica na gestação

A gestação normal se caracteriza por adaptações cardiocirculatórias fisiológicas frente à demanda metabólica aumentada, com manifestações clínicas que podem sugerir envolvimento cardíaco (dispnéia,sopros, palpitações, edema periférico). A ECA-D pode ser realizada na suspeita de cardiopatia e gravidez, sem prejuízo ao feto. Mínimos aumentos das cavidades cardíacas, sobretudo das direitas, sem ultrapassar os parâmetros normais, podem ocorrer na gravidez normal como resultado do aumento da volemia, sem comprometimento da função ventricular. Podem ser observados refluxos multivalvares fisiológicos, à exceção do refluxo aórtico¹⁰⁴. A presença de aumento anormal do ventrículo esquerdo em gestantes assintomáticas deve exigir esclarecimento e acompanhamento, devido à possibilidade de desenvolvimento de miocardiopatia específica periparto. Gestantes com valvopatia estável devem realizar eco trimestral ¹⁰⁵, ou quando houver mudanças de sintomas. Em valvopatias na gestação deve ser lembrada a possibilidade do aumento transitório de gradientes valvares, resultante do aumento do débito cardíaco. Dilatação da raiz aórtica e da aorta ascendente merecem atenção especial, sobretudo em parentes de 1^o. grau de portadores de síndrome de Marfan.

13.5 No coração do atleta

Certas atividades físicas contínuas determinam adaptações fisiológicas em função da natureza do trabalho desenvolvido, que devem ser diferenciadas de cardiopatia estrutural. Embora a morte súbita durante atividades esportivas seja reconhecida entre pessoas que desconheciam doença prévia, o uso rotineiro de ECO em atletas competitivos sem suspeita clínica de cardiopatia não parece justificável.

13.6 Ecocardiograma intra-operatório de cirurgia cardíaca e não cardíaca

No campo da cirurgia cardíaca, o uso de ecocardiografia intraoperatória ganhou impulso com a técnica transesofágica, com superior vantagem à técnica epicárdica em adulto e crianças, principalmente com o desenvolvimento de transdutores pediátricos. O impacto desta técnica é variável de acordo com a natureza do procedimento cirúrgico, sendo útil para orientação ao cirurgião de aspectos anatômicos ou funcionais em tempo real, para detecção imediata de defeitos residuais ou complicações passíveis de correção antes da saída de circulação extracorpórea ¹⁰⁶. O procedimento pode ser utilizado também em cirurgia cardíaca sem circulação extracorpórea ¹⁰⁷. Em cirurgias extra-cardíacas, o uso do ETE intra-operatório tem se difundido para monitorização contínua da função ventricular em pacientes com doença arterial coronariana conhecida ou suspeita, particularmente em cirurgias vasculares arteriais de grande porte. O procedimento pode causar disfagia pós-operatória em adultos. Discreto compromentimento superficial do esôfago pode ocorrer em crianças. A heparinização sistêmica não é, via de regra, contraindicação à intubação esofageana prolongada, e complicações hemorrágicas do esôfago são raras.

13.7 Orientação de procedimentos intervencionistas na sala de hemodinâmica

O ecocardiograma é necessário como técnica auxiliar na sala de cateterismo, em certos procedimentos terapêuticos intervencionistas, pelo método transtorácico (ETT) ou transesofágico (ETE). Seu emprego não se restringe unicamente ao procedimento, sendo de igual importância na seleção dos candidatos e no acompanhamento tardio dos resultados. A atrioseptostomia de Raskind, procedimento intervencionista pioneiro realizado na sala de cateterismo, continua sendo amplamente empregada nos dias atuais. Em ocasiões especiais, pode ser realizada à beira do leito, sob orientação exclusiva do ETT, quando não há disponibilidade de sala de cateterismo ou quando a remoção do paciente da sala de cuidados intensivos representa risco importante¹⁰⁸. Na oclusão de defeitos septais atriais por dispositivos introduzidos por via percutânea, é indispensável o ETE não só para seleção de candidatos, mas sobretudo na sala de hemodinâmica para posicionamento e liberação da prótese, além da avaliação imediata de "shunts" residuais (classe I), bem como seguimento tardio ^109,110 . O ETE pode ser útil para implante de endopróteses aórticas para tratamento de aneurismas, dissecções, hematomas ou úlceras parietais da aorta torácica (classe IIb) ¹⁰⁶. O uso rotineiro da ECO na sala de hemodinâmica para oclusão do canal arterial, bem como para valvoplastia mitral, valvoplastia pulmonar ou aórtica e aortoplastia de coarctações aórticas, não é indispensável, exceto para avaliação imediata de complicações. Durante estudos eletrofisiológicos para ablação por radiofrequência de focos de fibrilação atrial com cateter o ETE pode ser utilizado. Nesta situação, o estudo com ultra-som intracardíaco poderá ser rotineiro no futuro. Embora raros, os ferimentos iatrogênicos na sala de hemodinâmica, suspeita de perfuração cardíaca e tamponamento, exigem a realização imediata de eco.

13.8 Doenças sistêmicas com envolvimento cardíaco

A indicação de ECO em doenças sistêmicas vai depender da prevalência de cardiopatia associada, das características do envolvimento cardíaco peculiar a cada situação e da suspeita clínica de envolvimento cardíaco, a exemplo da relação da doença arterial coronariana e diabetes. Pacientes renais crônicos podem desenvolver hipertrofia miocárdica importante, que dificulta a pesquisa de isquemia miocárdica por coronariopatia. Um padrão de hipertrofia miocárdica concêntrica e difusa ao ecocardiograma pode ser encontrado na amiloidose. Certas neoplasias (mama, pulmão,etc) podem determinar metástases pericárdicas silenciosas detectáveis ao ECO. O ECO é necessário para acompanhamento da função miocárdica durante quimioterapia por drogas cardiotóxicas. O ECO também é útil na avaliação cardiológica de certas colagenoses, como no lupus eritematoso sistêmico, que pode determinar derrame pericárdico e vegetações valvares trombóticas não bacterianas, e na esclerodermia (hipertensão pulmonar).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2004
• Data do Fascículo
  2004