Avaliação comparativa do valor prognóstico de quatro marcadores bioquímicos de lesão miocárdica pós intervenções percutâneas utilizando stents coronarianos

Resumos

OBJECTIVE: To assess the prognostic effect of the changes in the levels of 4 biochemical markers of myocardial damage (CK-MB activity/mass and troponins T and I) after stent implantation in regard to the occurrence of death, infarction, and new myocardial revascularization procedures in a one-year period. The study also aimed at determining the incidence of their elevations and the existence of predictive variables. METHODS: Those 4 markers were measured in 199 patients treated with stent implantation in native arteries in the following 3 periods: before the procedure, 6-8 hours after the procedure, and 14-18 hours after the procedure. Survival curves and Cox logistic regression were used to determine the prognostic impact of the changes on the occurrence of cardiac events in one year. RESULTS: Changes in the levels of the 4 markers after stent implantation are relatively frequent (6.1% to 32.8%), are associated with the degree of complexity of the lesions treated (long lesions and angulations > 45º) and with the development of problems during the procedure (occlusion of the secondary branches, presence of angina, and electrocardiographic changes). The infarction-free survival rate and the need for a new revascularization were significantly lower only in the patients with an elevation in the CK-MB activity after the procedure as compared with those in patients without that alteration (60% x 85.08%; P=0.025). The following variables influenced the event-free survival rate: diabetes mellitus (OR: 2.27; P=0.0256), balloon predilation (OR: 3.16; P=0.0082), and an elevation in the CK-MB activity after the procedure (OR: 3.64; P=0.0162). CONCLUSION: Systematic monitoring of CK-MB activity after coronary stenting is justified due to its clinical and laboratory behavior reported in studies relating its elevation after the procedure to a worse late outcome, and due to its low cost.

stent; biochemical markers; prognosis

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação comparativa do valor prognóstico de quatro marcadores bioquímicos de lesão miocárdica pós intervenções percutâneas utilizando stents coronarianos

Marinella Centemero; Amanda Sousa; Rodolfo Staico; Alexandre Abizaid; Fausto Feres; Luiz Fernando Tanajura; Luiz Alberto Mattos; Áurea Chaves; Ibraim Pinto; Camila Sarteschi; Angela Paes; J. Eduardo Sousa

São Paulo, SP

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar o efeito prognóstico das alterações de quatro marcadores de lesão miocárdica (CKMB atividade/massa e troponinas T e I) pós- stent em relação à ocorrência de morte, infarto e novos procedimentos de revascularização em um ano e determinar a incidência e as variáveis preditoras de suas elevações.

MÉTODOS: Em 199 pacientes tratados por stents em artérias naturais foram mensurados os quatro marcadores em três períodos: pré-procedimento, 6-8h e 14-18h pós-stent. Curvas de sobrevivência e a regressão logística de Cox determinaram o impacto prognóstico das alterações na ocorrência de eventos cardíacos em um ano.

RESULTADOS: A incidência das alterações dos 4 marcadores pós-stent é relativamente freqüente (6,1% a 32,8%), associa-se à maior complexidade das lesões tratadas (longas e angulações >45º) e ao desenvolvimento de intercorrências durante o procedimento (oclusão de ramos secundários, presença de angina e alterações eletrocardiográficas). A sobrevivência livre de infarto e nova revascularização foi significativamente menor somente nos pacientes com elevação da CKMB atividade pós-procedimento em comparação àqueles sem esta alteração (60% x 85,08%, p=0,025). Influenciaram a sobrevivência livre de eventos o diabetes mellitus (OR: 2,27, p=0,0256), pré-dilatação com balão (OR: 3,16, p=0,0082) e elevação da CKMB atividade pós-procedimento (OR: 3,64, p=0,0162).

CONCLUSÃO: A recomendação da monitoração sistemática da CKMB atividade pós-stent coronário baseia-se na compreensão do seu comportamento clínico e laboratorial, nos resultados dos estudos que relacionam a elevação de seus níveis pós-procedimento à pior evolução tardia e ao baixo custo do exame.

Palavras-chave: Stent, marcadores bioquímicos, prognóstico

A avaliação sistemática da creatinaquinase (CK total) e da subfração MB (CKMB) pós–intervenção coronária percutânea revela que 5% a 40% dos pacientes tratados com sucesso apresentam elevação do nível sérico destas enzimas, o que provavelmente representa necrose miocárdica em algum grau^1-3. Recentemente, a análise de outros marcadores bioquímicos muito sensíveis e específicos para a identificação de lesão miocárdica (CKMB massa / troponinas T e I) intensificou a detecção deste fenômeno, que tem sido muito mais freqüentemente observado com a utilização dos stents coronários^4,5.

Com a finalidade de estabelecer o significado clínico destas alterações e seu impacto na ocorrência de eventos cardíacos adversos este estudo teve como objetivos: 1) verificar a incidência das elevações da CKMB atividade e massa e das troponinas T e I pós-implante eletivo de stents coronários; 2) analisar a associação entre a elevação destes marcadores e as variáveis clínicas, angiográficas, técnicas e intercorrências periprocedimento; 3) determinar o efeito prognóstico da elevação dos 4 marcadores pós-intervenção em relação à ocorrência de morte,infarto do miocárdio e novos procedimentos de revascularização na evolução de um ano.

Métodos

Este estudo foi constituído de 199 pacientes consecutivos submetidos ao implante eletivo de stents coronários para o tratamento de estenoses localizadas nas artérias coronárias naturais, e incluídos, prospectivamente, na Seção de Angioplastia Coronária do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, no período de agosto/2001 a janeiro/2002, atendendo os critérios de inclusão: ambos os sexos, sem restrição quanto à idade; níveis normais de CKMB atividade nas 24h precedendo a intervenção; portadores de angina estável ou instável, clinicamente controlada (sem recorrência de dor nas últimas 2 semanas precedendo o tratamento percutâneo, de modo a reduzir as chances de elevação das troponinas pré-procedimento) ou assintomáticos com isquemia detectada por testes funcionais; presença de obstrução > 50% da luz em 1 ou mais vasos, com lesões primárias e anatomicamente favoráveis ao implante do stent; ausência de disfunção ventricular esquerda grave (FE > 0,30); tratamento eletivo e com sucesso angiográfico ao final do procedimento. Os critérios de exclusão foram: insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dl); presença de comorbidades que pudessem afetar a sobrevivência tardia; história recente (< 3 meses) de revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica) ou infarto do miocárdio; contra-indicação para o uso de aspirina e tienopiridínicos; lesões > 50% em tronco de coronária esquerda não protegido; procedimentos de ablação ou de braquiterapia associados ao stents; stents com eluição de drogas e tratamento de enxertos de veia safena. Protocolo pré-intervenção: 24h pré-procedimento os pacientes eram submetidos à coleta de sangue para as dosagens dos 4 marcadores (CKMB atividade, CKMB massa, troponinas T e I) e tratados com aspirina (200 mg/dia) associada a um tienopiridínico (ticlopidina, 500 mg/dia ou clopidogrel, dose de ataque de 300 mg seguidos por 75 mg/dia). Foram empregadas as técnicas rotineiras para implante ótimo do stent (pré-dilatação, se necessária, liberação da endoprótese e posterior dilatação com alta pressão) e registrados os dados técnicos relevantes da intervenção (número, diâmetro e extensão do stent, pré-dilatação com balão, número, tempo e pressão máxima das insuflações) e as intercorrências periprocedimento (angina, alterações do segmento ST, distúrbios do ritmo, oclusão de ramos, presença de dissecções e trombos, enjaulamento de ramos, espasmo coronariano, alterações do fluxo arterial e embolização distal) que pudessem ter relação com a elevação dos marcadores. Avaliação hospitalar: após o procedimento, os pacientes foram submetidos à avaliação clinica e eletrocardiográfica, além da coleta dos marcadores realizada em 2 períodos: 6 a 8h pós-procedimento (amostra 1) e no dia seguinte pela manhã, em média 14 a 18h pós-intervenção (amostra 2). Somente o resultado da CKMB atividade pré e pós-procedimento, rotineiramente utilizada em nosso Serviço, estava disponível para avaliação imediata. A alta hospitalar ocorreu na manhã do dia seguinte, após avaliação clínica, do eletrocardiograma e do resultado da CKMB atividade. Os resultados dos outros 3 marcadores (CKMB massa/ troponinas T e I) não estavam disponíveis pré e pós intervenção e não interferiram na decisão da alta. Métodos laboratoriais para a dosagem dos marcadores bioquímicos: 1) CKMB atividade - foi determinada pelo método imunoenzimático colorimétrico, por meio do reativo Starter^® (Roche Diagnostics Corp-Mannhein, Alemanha) no aparelho BM/Hitachi 912^® (Roche-Suiça), sendo os valores considerados normais entre 0 a 10 UI/l; 2) CKMB massa: Foi medida pelo método imunométrico, (determinação quantitativa) utilizando anticorpos mono e policlonais associados a reações de quimioluminescência.O valor normal máximo de referência é 4,45 ng/ml.O teste emprega o Immulite Analyser^® (Diagnostic Products Corporation-Los Angeles, USA); 3) troponina T - dosada pelo método do imunoensaio de eletroquimioluminescência, utilizando o Elecsys^® (Roche Diagnostics Corp - Mannhein, Alemanha). Valores > 0,1 ng/ml são clinicamente relevantes; 4) troponina I - determinada pelo método imunométrico empregando o Immulite Analyser^® (DPC-Diagnostic Products Corporation-Los Angeles, USA), utilizando anticorpos antitroponina I e reações de quimioluminescência. São considerados normais valores abaixo de 1,0 ng/ml.

Os pacientes foram acompanhados na Seção de Angioplastia Coronária com 5 retornos programados: 15 e 30 dias (avaliação clínica/hematológica); e aos 3 ,6 e 12 meses (avaliação clínica e provas funcionais). Definições: sucesso angiográfico - lesão residual < 30%, ausência de trombos e dissecções nas bordas do stent e fluxo normal (TIMI 3); sucesso clínico - sucesso angiográfico e ausência de morte, infarto e cirurgia de emergência; infarto periprocedimento - elevação do CKMB atividade > 3 vezes o valor normal,associada ou não a novas ondas Q; cirurgia de emergência - cirurgia de revascularização realizada em até 24h após o procedimento, em situação de isquemia aguda relacionada ao vaso tratado; reestenose angiográfica - estenose na lesão-alvo igual ou superior a 50%; revascularização do vaso-alvo - novo procedimento percutâneo ou cirúrgico devido à reestenose ou progressão da doença coronária; revascularização do vaso não-alvo - novo procedimento percutâneo ou cirúrgico em outro vaso para o tratamento de estenoses >50%; morte cardíaca - qualquer causa cardíaca de óbito; eventos maiores - morte cardíaca, infarto do miocárdio e novos procedimentos de revascularização no 1° ano pós-implante de stent; Análise estatística - os resultados foram expressos em média e desvio padrão para as variáveis quantitativas, e as qualitativas expressas em freqüências absolutas e relativas (porcentuais). As associações entre as variáveis categóricas foram avaliadas por meio do teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fischer. A regressão logística foi realizada para determinar os fatores independentes associados à elevação de cada um dos 4 marcadores pós-stent. As probabilidades acumuladas de eventos adversos (morte, infarto e novos procedimentos de revascularização) foram estimadas pelas curvas de Kaplan-Meier e a presença de diferenças pelo teste log-rank.A regressão de Cox foi utilizada para determinar as variáveis com valor prognóstico independente para ocorrência de eventos. Foram considerados significantes valores de p<0,05.

Resultados

Foram selecionados, de 8/2001 a 01/2002, 202 pacientes, sendo 3 excluídos devido a níveis elevados de CKMB atividade 24h pré-intervenção, restando portanto 199 pacientes para implante de stent e avaliação neste estudo. As características clínicas dos casos encontram-se na tabela I. Todos os pacientes exibiam CKMB atividade normal 24h antes do implante do stent (conforme exigência protocolar); e também observou-se que a maioria apresentava os demais marcadores dentro dos limites normais (resultados aferidos posteriormente). O porcentual de elevação destes marcadores pré-stent variou de 4,5% (troponina I) a 9,5% (CKMB massa). As características angiográficas pré-intervenção e as características técnicas do procedimento podem ser observadas na tabela II. Destacamos o uso de 216 stents (1,1/paciente), sendo que em 15 (7,6%) casos empregaram-se 2 ou mais próteses. Durante o implante do stent, 49 (24,6%) pacientes apresentaram angina relacionada à oclusão de ramos em 14 (28,5%), ao espasmo em 7 (14,3%) e o restante à insuflação do balão. Em 41 (20%) casos observaram-se alterações transitórias do segmento ST ou distúrbios do ritmo cardíaco. Outras intercorrências incluíram a presença de linhas de dissecção em 22 (11%) casos e espasmo coronário em 21 (10,5%). Quanto aos 148 ramos enjaulados pela prótese, 43 (23%) exibiram oclusão, evoluindo com angina em 14 (32,5%) e/ou alterações eletrocardiográficas em 10 (23,3%). Houve formação de trombos em 5 (2,5%) casos, necessitando de insuflações adicionais e/ou o uso de inibidores da glicoproteína IIb-IIIa. Nos 6 (3%) pacientes com alterações do fluxo, 4 (67%) não demonstraram sua normalização até o final da intervenção.

Resultados hospitalares - o sucesso do implante do stent sem complicação clínica ou angiográfica foi elevado (193/199 = 97%). Os 6 (3%) casos restantes foram considerados insucessos: 2 por não se ter conseguido ultrapassar a lesão-alvo; 3 por exibirem ao final do implante de stent fluxo TIMI-2 e o último por apresentar elevação da CKMB > 3 vezes o valor normal, sem alterações do eletrocardiograma (infarto sem onda Q). Assim, as complicações maiores na fase hospitalar resumem-se a um infarto periprocedimento (0,5%). Não houve casos de trombose aguda ou subaguda. A média dos dias de hospitalização foi de 1,1 dias (DP 0,5).

Evolução tardia - nesta fase, 100% dos pacientes tratados com sucesso foram avaliados (193 de 199 casos). Em 4 as informações cessaram com 6 meses, não sendo apurados quaisquer eventos maiores até então. Nos 193 acompanhados verificou-se: 1) óbito cardíaco em 2 (1%): um ocorrendo 2 meses após a revascularização percutânea (morte súbita) e o outro, 10 meses após o implante de stent, devido a infarto do miocárdio, sendo que ambos não apresentavam elevação dos marcadores logo após procedimento; 2) infarto do miocárdio com onda Q em 1 (0,5%); 3) revascularizações da lesão-alvo em 25 (13%), sendo 22 percutâneas e 3 cirúrgicas. Desta forma, no período de 1 ano, 28 (14,5%) pacientes apresentaram eventos cardíacos maiores. Ocorreram ainda 2 mortes de origem não cardíaca relacionadas à neoplasia de fígado e à septicemia secundária a um quadro de colecistite aguda; 4 (2,1%) pacientes apresentaram acidente vascular cerebral (isquêmico) e em outros 7 (3,6%) casos houve progressão da doença coronária e realizados novos procedimentos de revascularização em vasos não-alvo (3 percutâneos e 4 cirúrgicos).

Comportamento dos marcadores bioquímicos - na figura 1 estão dispostos os porcentuais de pacientes que exibiam alterações dos marcadores após o procedimento, sendo que a elevação mais freqüente ocorreu na 2°amostra. A CKMB atividade (MBa) elevou-se em 12 (6,1%) pacientes, dos quais 11 apresentaram aumentos discretos, da ordem de 1 a 3 vezes o valor normal. No caso restante a elevação foi de 5 vezes. Quanto à CKMB massa (MBm),o aumento de seus níveis ocorreu em 65 (32,8%) pacientes e foi categorizado nas seguintes faixas: >1x e <3x normal - 74%; > 3x e <5x normal – 9%; > 5x – 17%. Em 22 (34%) casos a elevação ocorreu de forma isolada, sem alteração concomitante dos outros 3 marcadores. As troponinas T e I (respectivamente, TnT e TnI) apresentaram comportamento semelhante, elevando-se respectivamente em 23% e 20,2% dos pacientes na 2º amostra.

Associação entre os marcadores bioquímicos e as variáveis clínicas, angiográficas, técnicas e intercorrências do procedimento (análise univariada) - em relação às variáveis clínicas analisadas (tab. I), estas não se relacionaram às alterações dos marcadores pós-stent.Quanto às características angiográficas da lesão, verificamos que a presença de ângulos > 45º (TnI +22% xTnI -6,7%, p=0,002), a extensão acima de 20mm (MBa +42% x MBa -15,5%, p=0,009 e MBm +27% x MBm -12%, p=0,017) e lesões tipo B₂/C (MBm +87% x MBm -75%, p=0,027) associaram-se à significativa elevação pós-intervenção de pelo menos um dos marcadores. No tocante às variáveis técnicas do procedimento (pré-dilatação com balão, tempo de insuflação do balão > 120s, pressão >16 atmosferas, relação número de stents implantados por paciente >1 e diâmetro do stent < 3 mm) nenhuma delas associou-se à elevação de qualquer um dos 4 marcadores analisados. Já as intercorrências que surgiram durante a intervenção associaram-se, freqüentemente, às alterações dos marcadores: na análise univariada, a presença de angina, as alterações eletrocardiográficas e a oclusão de ramos foram as variáveis que se relacionaram à elevação de pelo menos 2 marcadores pós-stent. A regressão logística identificou os fatores independentemente associados à alteração de cada um dos marcadores, constatando-se que a oclusão de ramos foi a única variável com valor prognóstico independente para a elevação de todos os 4 marcadores analisados neste estudo: (MBa: OR=7,0; IC 95%= 2,0-24,4; p=0,002; MBm: OR=3,0; IC 95%=1,37-6,6; p=0,005; TnT: OR=3,25; IC 95%=1,45-7,26; p=0,004; TnI: OR=4,29; IC 95%=1,92-9,6; p=0,0004). Por sua vez, a presença de angina durante o procedimento esteve independentemente relacionada à elevação da MBa (OR=4,27; IC 95%=1,22-14,9; p=0,022) e da TnI (OR=2,53; IC95%=1,19-5,39; p=0,015), ao passo que as alterações transitórias do eletrocardiograma foram independentemente associadas à elevação da MBm (OR=2,40; IC95%=1,15-4,99; p=0,019) e da TnT (OR=2,21; IC95%=1,0-4,85; p=0,047).

A sobrevivência livre de eventos maiores foi de 83,77% nos 193 pacientes acompanhados por 1 ano. As curvas de Kaplan Meier para sobrevivência livre de infarto e novos procedimentos de revascularização nos pacientes com e sem alteração dos marcadores estão nas figuras 2, 3, 4 e 5. A regressão de Cox identificou as variáveis que influenciaram a sobrevivência livre de eventos adversos: a elevação de CKMB atividade pós-stent (OR:3,64; IC 95%=1,27-10,4; p=0,016), a pré-dilatação com balão (OR= 3,16; IC 95%=1,34-7,41; p=0,0082) e a presença do diabetes melittus (OR=2,27; IC 95%=1,10-4,67; p=0,025).

Discussão

Nossos resultados revelam que a elevação dos marcadores de lesão miocárdica pós-implante eletivo de stent é freqüente, variando de 6,1% a 32,8% dos casos. Verificamos, também, que em procedimentos eletivos, a presença de características de maior complexidade das lesões (extensão e angulação) e, principalmente, as intercorrências durante a intervenção (oclusão de ramos e a presença de angina e alterações eletrocardiográficas) estão fortemente associadas à elevação destes marcadores. Ao final de 1 ano, a sobrevivência livre de eventos foi significativamente menor somente nos pacientes que apresentaram elevação da CKMB atividade pós-stent. As variáveis independentes que influenciaram negativamente a evolução clínica foram: o diabetes melittus, a pré-dilatação e a elevação da CKMB atividade pós-stent.

Comportamento das alterações dos marcadores pós-intervenção - Observamos que a CKMB atividade elevou-se em 12 casos (6,1%) pós-stent. Na maioria deles (92%) não excedeu o valor acima de 3 vezes o normal. Em apenas 1 caso este valor foi ultrapassado, caracterizando infarto periprocedimento. Os porcentuais de elevação da CKMB atividade em nosso estudo são inferiores àqueles encontrados na literatura, em geral, ocorrendo em 15 a 25% dos casos^2,6,7, o que pode ser atribuído à exclusão de pacientes mais propensos à liberação enzímica (portadores de lesões em enxertos de veia safena e aqueles com síndrome coronária aguda recente)^8,9 e também à influência das características técnicas e da estratégia de invasividade controlada que caracterizaram nossas intervenções (tempo total de insuflação do balão < 120s em 87% dos casos, pressão máxima de liberação do stent < 16 atmosferas em 70% e implante direto da prótese em 45% dos casos). A CKMB massa foi o marcador que mais freqüentemente se elevou pós-stent (32,8%), porém em mais de dois terços dos casos (74%) não ultrapassou os níveis acima de 3 vezes o normal, ao passo que as troponinas I e T, consideradas como padrão para detecção de mionecrose, apresentaram um comportamento similar com elevação de 20 a 23% na 2° amostra pós-stent. Pesquisadores revelam que a elevação destes 3 marcadores pós-intervenção situa-se entre 20 a 40%^10-12, em geral superando os porcentuais das enzimas cardíacas, particularmente da CKMB atividade, concordado com nossos achados. Verificamos também que todos os 4 marcadores elevaram-se mais freqüentemente na 2ª amostra pós-procedimento. Assim, se optarmos por realizar apenas uma mensuração dos marcadores, o ideal seria escolher a aferição entre 12 e 18h pós-stent, equivalente à 2ª amostra, pela possibilidade de somar todas as repercussões temporais possíveis da dilatação.

Impacto das alterações dos marcadores pós-stent na evolução de 1 ano na evolução - Quando analisamos os pacientes de acordo com a elevação de cada um dos 4 marcadores, observamos que a sobrevivência livre de eventos foi significativamente menor somente naqueles com elevação da CKMB atividade pós-stent, que ocorreu em apenas 12 pacientes, sendo 92% (11 pacientes) com níveis situados entre 1 a 3 x acima do valor normal. Ainda assim, tais alterações estiveram relacionadas à pior evolução clínica, o que nos leva a crer que é este o marcador que identifica o que é clinicamente relevante, com um impacto negativo na evolução tardia. A fisiopatologia envolvida neste processo ainda não está completamente esclarecida, entretanto Ishikawa e cols.¹³ ao realizarem estudos experimentais em cães verificaram que a oclusão coronária por mais de 20min associava-se à liberação enzímica (CK total e CKMB) e produzia evidência histopatológica de necrose miocárdica, (ou seja, lesão irreversível), uma constatação com implicações diagnósticas e terapêuticas relevantes^14-16. Além disso, quando decompusemos os eventos combinados verificamos que os pacientes com elevação da CKMB atividade pós-stent apresentaram tendência à maior mortalidade (10,6% x 0,6%,p=0,10) e procedimentos adicionais de revascularização (30% x 12%, p=0,14) em 1 ano, o que poderia estar relacionado a microembolizações de colaterais durante a intervenção que aumentariam os riscos de eventos, intensificando os efeitos isquêmicos de uma oclusão coronária subseqüente no mesmo local. Seria possível também que a liberação enzímica identificasse pacientes vulneráveis a eventos na mesma área, no futuro, determinando uma população de alto risco com tendência a desenvolver mionecrose frente ao menor estímulo (síndrome de liberação)^17,18. Quanto aos outros 3 marcadores verificamos que apesar da maior incidência de suas alterações pós-stent, isto não influenciou negativamente a evolução tardia. Estudos examinaram o impacto da elevação das troponinas e a ocorrência de eventos cardíacos maiores em pacientes tratados percutaneamente, não se verificando diferenças significantes em pacientes com e sem elevação desses marcadores¹⁹. Tais resultados indicam que as troponinas são muito sensíveis e específicas na identificação do dano miocárdico, o que é particularmente desejável em situações críticas, como na síndrome coronária aguda^20,21. Entretanto, não se conhece ainda o valor limite acima do qual confirma-se o diagnóstico de infarto pós-intervenção percutânea, que é o desfecho que tem impacto prognóstico negativo.

Variáveis associadas à liberação dos marcadores bioquímicos - É interessante observar a influência dos aspectos anatômicos de complexidade das obstruções coronárias, representados por extensão > 20 mm, angulações excessivas e lesão B₂/C (envolvimento de ramos laterais, calcificação excessiva, presença de trombo e fluxo coronário anormal) e que associaram-se à elevação dos marcadores bioquímicos. Como estas características oferecem maior dificuldade à passagem ou à ação do instrumental, possibilitam mais freqüentemente a embolização de fragmentos da placa, o desprendimento de agregados plaquetários e/ou à oclusão de ramos, provocando mionecrose detectada pelos marcadores^22,23.

Características do procedimento e intercorrências em sala - Quanto à técnica propriamente dita, em cerca da metade dos casos foi realizado o implante direto do stent, sem a necessidade de pré-dilatação com o balão, tendo como vantagem principal proporcionar menor dano à parede vascular²⁴. Estudos recentes que avaliaram essas 2 técnicas demonstraram equivalência em relação aos resultados imediatos e tardios^25,26. Em nossa pesquisa, o achado laboratorial demonstrou que a incidência de pré-dilatação entre os casos com e sem alteração dos marcadores foi semelhante, contudo esta variável teve um peso prognóstico negativo independente na ocorrência de eventos maiores. Vale ressaltar que outros aspectos técnicos como o tempo de insuflação do balão e as pressões de liberação do stent não se relacionaram à elevação dos marcadores bioquímicos analisados.

As intercorrências verificadas durante o procedimento podem interferir no comportamento laboratorial dos marcadores bioquímicos. Em termos de repercussão laboratorial, o pior achado dentre os 3 mencionados foi a oclusão de ramos identificada como a única variável independentemente associada à elevação de todos os marcadores pós-stent; contudo seu impacto prognóstico negativo para a ocorrência de eventos maiores não foi confirmado pela regressão de Cox. Desde as investigações iniciais de Abdelmeguid e cos.^1,27 posteriormente confirmadas por outros pesquisadores ^11,28, a oclusão de ramos secundários é um dos fatores mais constantemente relacionados à mionecrose pós-intervenção.

Outros fatores prognósticos que influenciaram a sobrevivência livre de eventos - A pré-dilatação praticada em cerca de 50% dos nossos pacientes, é desejável em situações de maior complexidade da lesão (calcificação, localização ostial, segmentos tortuosos e vasos ocluídos). Nesses casos a técnica proporciona condições necessárias para a liberação e o implante do stent com segurança, evitando o risco de embolização ou expansão incompleta da prótese²⁴. Em nosso estudo a influência negativa desta variável na sobrevivência livre de eventos ao final de 1 ano alerta para a possibilidade de dano à parede vascular e microembolizações na abordagem de lesões complexas, as quais poderiam apresentar maior tendência à necessidade de nova revascularização e taxas superiores de eventos combinados.

A prevalência de diabéticos em nosso grupo foi alta (33%) e não se relacionou às alterações dos marcadores pós-stent, mas a presença deste fator de risco confirma o que é documentado na literatura: a influência negativa do diabetes no prognóstico tardio dos pacientes com aterosclerose coronária, elevando os riscos de morte, infarto e outros eventos cardíacos^29,30. Especificamente quanto às intervenções percutâneas, a presença do diabetes não compromete o sucesso clínico, porém a reestenose, mesmo com o uso dos stents, é elevada, o que é atribuído à hiperplasia intimal exagerada. Soma-se a isto a tendência à progressão da doença, particularmente nos dependentes de insulina, gerando a necessidade freqüente de nova revascularização³¹. Dos 193 pacientes deste estudo 64 eram diabéticos, nos quais observamos o dobro de eventos cardíacos combinados (28% x 12,5%, p=0,015), particularmente relacionados à necessidade de novos procedimentos de revascularização (25% x 11%, p=0,019), em comparação aos não diabéticos. A tendência à menor sobrevivência livre de eventos nos diabéticos (76,5% x 87,4%, p=0,065) foi verificada, mesmo numa amostra relativamente pequena (na qual não havia a intenção antecipada de analisar este subgrupo em particular), corroborando os resultados de vários estudos que revelaram o impacto negativo do diabetes na doença coronária e nas técnicas de revascularização percutânea e cirúrgica.

Considerações finais - O uso rotineiro de múltiplos marcadores para a identificação da mionecrose pós-stent, particularmente das troponinas, não nos parece necessário, pois não houve diferenças nas taxas de sobrevivência livre de eventos em 1 ano nos pacientes com e sem alteração destes marcadores. Por sua vez, a CKMB massa também não trouxe vantagens, pois pode elevar-se em situações não relacionadas à lesão miocárdica (manipulação da musculatura esquelética). Em conclusão, sugerimos a monitoração sistemática da CKMB atividade pós-stent coronário. Os argumentos que justificam tal opinião baseiam-se na compreensão do seu comportamento clínico e laboratorial, no conhecimento adquirido por meio dos estudos que relacionam a elevação de seus níveis pós-procedimento à pior evolução tardia e ao baixo custo. Salientamos, ainda, que mesmo pequenas elevações deste marcador (1 e 3 vezes acima do normal), devem ser valorizadas na medida em que a sua presença tem impacto prognóstico negativo e condiciona menor sobrevivência livre de eventos adversos na evolução de um ano.

Limitações do estudo - Idealmente, o julgamento preciso do impacto prognóstico das elevações dos diferentes marcadores bioquímicos de lesão miocárdica pós-intervenção percutânea deveria incluir uma população maior e um acompanhamento clínico prolongado (> 5 anos). Em estudos de coorte, observacionais (como é a nossa pesquisa) que analisam pacientes estáveis submetidos a procedimentos eletivos, a ocorrência de eventos como morte, infarto e nova revascularização é menos freqüente. Desta forma, necessitaríamos de um número excepcionalmente grande de indivíduos para verificar estes fenômenos com maior freqüência, o que inviabilizaria a pesquisa quer pelos custos envolvidos quer pela impraticabilidade de realizar o acompanhamento clínico adequado a médio e a longo prazo.

Recebido para publicação em 03/02/2004

Aceito em 29/09/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  29 Set 2004
• Recebido
  03 Fev 2004