Volumosas fístulas de ambas coronárias para a artéria pulmonar: embolização percutânea com micro-molas e balões destacáveis

Resumos

A 43-year-old symptomatic woman (dyspnea and palpitation) had multiple coronary-pulmonary artery fistulae with high output; percutaneous embolization was successfully performed using controlled-release microcoils and disposable balloons.

RELATO DE CASO

Volumosas fístulas de ambas coronárias para a artéria pulmonar. Embolização percutânea com micro-molas e balões destacáveis

Antenor Portela; Benjamim Pessoa Vale; Raldir Bastos; João Francisco de Sousa; Itamar Costa; Jayro Paiva

Teresina - PI

Serviço de Cardiologia Intervencionista do Hospital São Marcos

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Mulher de 43 anos, sintomática (dispnéia e palpitações), apresentava múltiplas fístulas de alto débito de ambas coronárias para a artéria pulmonar, embolizadas percutaneamente com micro-molas de liberação controlada e balões destacáveis, com sucesso.

As fístulas coronárias são comunicações entre essas artérias e as cavidades cardíacas ou outros vasos mediastinais; são, freqüentemente, desvios do desenvolvimento embrionário¹. Múltiplas fístulas de ambas coronárias para a artéria pulmonar, como na nossa paciente, são entidades clínicas raras². Fístulas com acentuada repercussão hemodinâmica, levando ao surgimento de sintomas de insuficiência cardíaca e dor torácica anginosa são, classicamente, tratadas por ligação cirúrgica³. Oclusão por cateterismo intervencionista tem se tornado cada vez mais freqüente^4-8.

Relato do Caso

Mulher de 43 anos de idade procurou atendimento cardiológico por palpitações taquicárdicas freqüentes e dispnéia aos médios esforços, com sintomas progredindo nos últimos anos. Exame clínico específico revelou sopro cardíaco contínuo, bem audível, na borda esternal esquerda na altura do 3º e 4º espaços intercostais. O eletrocardiograma de 12 derivações revelou bloqueio completo de ramo esquerdo. O ecodoppler realizado em outro serviço diagnosticou persistência de canal arterial de grande calibre e hipertensão arterial pulmonar. Com este diagnóstico a paciente foi encaminhada a estudo hemodinâmico. A manometria revelou discreta elevação das pressões nas câmaras direitas e artéria pulmonar. Havia salto oximétrico ao nível do tronco da artéria pulmonar. Não foi encontrada persistência de canal arterial. A cinecorona riogradia revelou volumosas fístulas da coronária direita (fig.1) e da coronária esquerda (fig. 2) para a artéria pulmonar.

Decidiu-se por embolização percutânea, utilizando-se como via de acesso punção da artéria femoral direita, com cateter-guia JR 4 6F (Cordis, brite tip) para a coronária direita e JL 4 6F para coronária esquerda. Após administração endovenosa de 5000 U de heparina não fracionada, volumosa fístula do óstio da coronária direita foi microcateterizada seletivamente (Excelsior microcatheter, Boston Scientific). Foram liberados coils de liberação controlada até oclusão da fístula (MicroPlex, Microvention), usando-se microcateteres para a catererização seletiva de duas volumosas fístulas nos terços proximal e médio da artéria descendente anterior, sucessivamente ocluídas com o mesmo tipo de micro-molas. Esses coils são produzidos pela Microvention, novas micro-molas de platina introduzidas no mercado em 2002 para embolização de aneurismas cerebrais. Foram usadas ao todo 11 desses dispositivos para embolização das fístulas, 2 microplex 4mm/8cm, 2 de 6mm/15cm, 2 de 8mm/20cm, 1 de 4mm/10cm, 1 de 5mm/12cm, 1 de 7mm/18cm, 1 de 7mm/30cmm e 1 de 9/30cm (fig. 3).

Restou um fluxo residual na fístula da coronária direita por um ramo lateral que emergia antes do local de onde as molas foram liberadas. A paciente tolerou bem o procedimento sob anestesia local. Não se observou embolização distal para os ramos das coronárias.

Após o procedimento a paciente relatou uma grande melhora dos sintomas, recebendo alta hospitalar após dois dias do procedimento em uso de atenolol 25mg/dia.

O ecodopplercardiograma realizado oito meses após o procedimento, apresentou cavidades normais sem fluxos anômalos. O eletrocardiograma mostrou reversão do bloqueio completo do ramo esquerdo. A cinecoronariogradia tardia de controle revelou oclusão completa das duas fístulas da coronária esquerda (fig 4). O ramo lateral da fístula da coronária direita não trombosou, como esperado, persistiu e desenvolveu-se. Apesar da paciente se encontrar assintomática, optamos por novo procedimento de embolização com balões destacáveis. Após cateterização seletiva do ramo fistuloso com JR 4 8F, a fístula foi ocluída com dois balões (GVB 16, Cathnet-Science) (fig. 5).

Discussão

As fístulas coronárias podem ocorrer entre essas artérias e as câmaras cardíacas ou outros vasos, podendo ter origem congênita, traumática ou iatrogênica¹. A repercussão hemodinâmica depende do sítio de origem, término e tamanho da fístula². Fístulas de ambas coronárias representam apenas 5% do total.

A maioria das fístulas coronárias é pequena, sem repercussão hemodinâmica. Nas fístulas maiores pode haver roubo de fluxo, com isquemia resultante no segmento do miocárdio perfundido pela coronária distal à fístula. Há dilatação compensatória do segmento proximal.

As fístulas de alto débito podem resultar em sintomas ou seqüelas³. Nas alterações que podem ser encontradas incluem-se: isquemia miocárdica crônica e angina, insuficiência cardíaca e cardiomiopatia, infarto do miocárdio, hipertensão pulmonar, endocardite, arritmias, trombose da fístula e ruptura, que é rara.

Muitos pacientes são referidos devido a sopro contínuo na borda esternal esquerda. Nas fístulas grandes pode haver alterações eletrocardiográficas. O ecocardiograma transtorácico não consegue, na maioria dos casos em adultos, determinar os locais de início e término do shunt, sendo o ecotransesofágico mais adequado para um diagnóstico preciso.

O tamanho e característica anatômica das fístulas podem ser estabelecidos com precisão pela angiografia coronariana.

Fístulas sem repercussão, clinicamente silenciosas não merecem tratamento. A profilaxia para endocardite é controversa.

Fístulas volumosas devem ser ligadas³. Os métodos cirúrgicos têm bons resultados^9,10.

Nos últimos anos, a despeito dos bons resultados com a cirurgia, os métodos percutâneos menos invasivos têm se tornado o tratamento de escolha. Vários dispositivos têm sido empregados, incluindo coils de Gianturco, coils destacáveis, balões destacáveis, polyvinil álcool, double umbrellas, duto oclusor de Amplatzer^4-8. O risco do tratamento percutâneo inclui infarto do miocárdio e embolização dos dispositivos para estruturas vasculares extracardíacas.

No caso presente, a cinecoronariogradia de controle tardio mostrou completa oclusão das fístulas da coronária esquerda e a fístula residual da coronária direita pôde ser tratada com sucesso com balões destacáveis. O uso de dispositivos percutâneos variados para oclusão de múltiplas fístulas de ambas coronárias, cursando com sintomas de insuficiência cardíaca, torna este caso peculiar.

Enviado em 01/07/2004 - Aceito em 03/09/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2005

Histórico

• Aceito
  03 Set 2004
• Recebido
  01 Jul 2004