PONTO DE VISTA
Remodelamento miocárdico em cardiopatias congênitas
Vera Demarchi Aiello; Maria Angélica Binotto
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brasil
Correspondência Correspondência: Vera Demarchi Aiello Av. Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 44 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: vera.aiello@incor.usp.br
Palavras-chave: Cardiopatias congênitas, miocárdio.
Até recentemente, a estrutura miocárdica nas cardiopatias congênitas não havia sido extensamente analisada, e somente há 15 ou 20 anos surgiram os primeiros estudos na literatura.
Na primeira metade do século passado, o primeiro desafio no estudo das cardiopatias congênitas foi a compreensão da morfologia e a abordagem diagnóstica. A morfologia já vem sendo estudada há mais de um século e, hoje, a anatomia de virtualmente todas as anomalias foi esclarecida.
Com o advento da cirurgia cardíaca na década de 1950, o passo seguinte era buscar um tratamento definitivo ou paliativo dos defeitos, o que, em grande parte, também foi alcançado atualmente.
Paralelamente aos avanços dos métodos diagnósticos e das técnicas cirúrgicas, a abordagem clínica também passou por um enorme progresso durante as últimas cinco décadas. Fazia-se necessária a especialização de clínicos e cirurgiões para que se pudesse compreender a evolução tardia das patologia se tratar as lesões residuais dos pacientes portadores de cardiopatias congênitas, que hoje sobrevivem até a adolescência e idade adulta.
As próximas metas a serem atingidas são a prevenção do remodelamento miocárdico através de uma abordagem precoce dos defeitos e a compreensão das anomalias miocárdicas prévias ou intrínsecas.
A morfologia cardíaca distorcida nas cardiopatias congênitas leva a conseqüências hemodinâmicas variáveis que promovem adaptação miocárdica e podem acabar induzindo insuficiência cardíaca1. Uma vez que essas condições particulares de sobrecarga de volume e de pressão estão presentes desde a morfogênese cardíaca, o processo de remodelamento ocorre paralelamente ao processo de crescimento cardíaco antes e após o nascimento.
Embora o termo "remodelamento miocárdico" seja algumas vezes tomado como sinônimo de "dilatação cardíaca", seu conceito implica uma série de alterações em tamanho, forma e função do coração que histologicamente correspondem a hipertrofia ou perda (por necrose ou apoptose) dos miócitos, alterações na quantidade de matriz extracelular (principalmente fibrose), e alterações na microvasculatura, como proliferação capilar2. Particularmente em crianças pequenas, o mecanismo de hiperplasia dos miocardiócitos também pode fazer parte deste processo.
O remodelamento miocárdico histológico tem sido estudado em diferentes tipos de defeitos congênitos, embora não extensamente. Foi documentado um aumento da fibrose miocárdica intersticial em atresia tricúspide3,4, tetralogia de Fallot5, anomalia de Ebstein6 e na atresia pulmonar com septo interventricular íntegro7, enquanto que na síndrome do coração esquerdo hipoplásico a alteração da matriz extracelular descrita é no sentido de uma diminuição na porcentagem de colágeno por campo em relação ao normal8. Considera-se que a deposição de fibrose resulte em aumento da rigidez miocárdica, o que pode comprometer o enchimento ventricular. Foi descrita uma variação transmural na quantidade de fibrose, sendo o subendocárdio a região com a maior porcentagem3. A patogênese desta deposição matricial aumentada não está completamente esclarecida, mas acredita-se que a presença de hipóxia crônica e um suprimento coronário/capilar inadequado, especialmente na região subendocárdica, desempenhem um papel importante. Outro achado importante em pacientes portadores de atresia tricúspide foi uma correlação positiva entre a quantidade de tecido fibroso intersticial miocárdico e a idade4.
A hipertrofia de miocardiócitos é uma resposta não específica à sobrecarga de volume ou pressão dos ventrículos. Caracteristicamente, a sobrecarga de pressão leva a uma situação em que a espessura da parede aumenta, mas o raio da câmara permanece constante ou até diminui (hipertrofia concêntrica), como resultado do aumento do diâmetro transverso dos miócitos. Por outro lado, a hipertrofia por sobrecarga de volume progride com um crescimento proporcional nas dimensões transversa e longitudinal dos miócitos e dilatação das câmaras (hipertrofia excêntrica). A espessura da parede não está necessariamente aumentada, podendo ser normal ou diminuída. O desarranjo de miocardiócitos também pode acompanhar alguns casos que apresentam hipertrofia como uma característica não específica7. A indução de hipertrofia cardíaca por meio de sobrecarga de volume pode ser útil em casos de transposição das grandes artérias, que é obtida pela bandagem da artéria pulmonar antes da correção cirúrgica (operação de Jatene, também conhecida como cirurgia de troca arterial em dois tempos)9,10. Há alguma discussão sobre os potenciais efeitos adversos dessa hipertrofia induzida, uma vez que os resultados tardios têm demonstrado que a contratilidade miocárdica é menor após a cirurgia de Jatene em dois tempos do que após a correção primária11.
Outro ponto de discussão sobre a remodelagem cardíaca é a possibilidade da reentrada dos cardiomiócitos no ciclo celular. Vários estudos têm demonstrado que os cardiomiócitos realmente sintetizam DNA sob determinadas condições12, mas não se sabe ao certo se há um aumento do número de células ou somente do número de núcleos13 . Parece haver um aumento no número de miócitos no início do período pós-natal, como foi experimentalmente demonstrado14. Assim, é possível que o coração humano portador de defeitos congênitos também possa se adaptar a diferentes condições hemodinâmicas após o nascimento por meio de hiperplasia celular.
Além de acompanhar proporcionalmente o crescimento cardíaco fisiológico, os capilares também estão envolvidos em todos os mecanismos de adaptação miocárdica sob condições adversas15. Em algumas circunstâncias que levam à hipertrofia cardíaca, acredita-se que o número inadequado de capilares aumente o potencial de dano isquêmico. Embora a hipóxia seja considerada um estímulo efetivopara o crescimento celular endotelial, são controversos os dados experimentais sobre a adaptação do suprimento capilar em resposta à hipóxia. O número de capilares foi considerado inadequado em corações de humanos portadores de síndrome do coração esquerdo hipoplásico16 e na atresia tricúspide4, o que pode ser interpretado como uma anomalia inerente com implicações para o desenvolvimento ventricular ou indicar uma maior vulnerabilidade desses corações à isquemia.
Em resumo, quando se pensa em remodelamento miocárdico nas cardiopatias congênitas, deve-se considerar que: trata-se de um processo em andamento desde a vida intrauterina, porque os defeitos estão presentes desde a morfogênese; acontece paralelamente ao processo de crescimento normal, o que o torna único e diferente do remodelamento em corações maduros, e que continua mesmo após a cirurgia, porque a criança continua a crescer e pode apresentar defeitos residuais.
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Artigo recebido em 05/12/06; revisado recebido em 03/01/07; aceito em 03/01/07.
Correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
23 Jul 2007 -
Data do Fascículo
Jun 2007
