4. Doença arterial coronariana

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

4. Doença arterial coronariana

A doença arterial coronariana (DAC) é a primeira causa de óbito nas sociedades modernas¹ e a ecocardiografia tem importante papel na avaliação de pacientes com suspeita clínica ou comprovada desta doença.

4.1 - Síndrome coronariana aguda

Quando o miocárdio torna-se isquêmico, rapidamente ocorre alteração na função regional, caracterizada por mudanças no movimento e espessamento da parede ventricular, podendo se tornar hipocinética, acinética ou discinética. Estas alterações são proporcionais à gravidade da doença e da duração da isquemia.

A fim de normatizar a avaliação da função regional para as várias modalidades de imagem cardiovascular, Cerqueira e cols¹, utilizaram um modelo de divisão do VE em 17 segmentos e atribuiram escores de função segmentar emtre 1-4 (escore 1 = contração normal, 2 = hipocinesia, 3 = acinesia e 4 = discinesia). Do escore atribuído aos segmentos analisados, obtém-se uma média conhecida como índice de escore de motilidade e espessamento de parede (IEMP). Atualmente, sabe-se que o IEMP apresenta uma relação direta com a funçãodo VE. Seu valor normal é igual a 1 e valores > 2, se correlacionam com disfunção importante do VE e com maior probabilidade para a ocorrência de arritmias graves, insuficiência cardíaca e morte².

Além do movimento, o espessamento sistólico do segmento miocárdico expressa de forma mais precisa a motilidade do VE. A ecocardiografia pode confirmar ou afastar alterações segmentares da motilidade que sugerem, no momento da dor, a presença de isquemia miocárdica aguda, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou mesmo infarto pregresso^3,4.

A avaliação da espessura diastólica e refrigência de cada segmento miocárdico, na condição de repouso, sugere presença ou ausência de viabilidade miocárdica, embora em algumas condições se imponham a complementação diagnóstica com outros métodos⁵.

Além da análise do movimento, espessura e ecogenicidade da parede regional do VE, a avaliação da função sistólica, diastólica, dos fluxos intracardíacos, vasos da base e do VD são de grande valor na estratificação de pacientes com síndromes coronarianas agudas e no diagnóstico diferencial de outras afecções comumente confundidas ou que podem coexistir na presença de DAC como a estenose aórtica grave, embolia pulmonar, dissecção de aorta, pericardite e presença de tumores cardíacos.

A presença de alteração do movimento da parede regional do VE pode ocorrer em doenças cardíacas não isquêmicas, como doença de Chagas, forma assimétrica da cardiomiopatia hipertrófica, movimento dissincrônico do septo interventricular por bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga volumétrica do VD, síndrome de Wolff-Parkinson-White, pós operatório de cirurgia cardíaca e na presença de marcapasso endocárdico. Excetuando a alteração de motilidade encontrada na doença de Chagas, todas as demais podem ser diferenciadas das anormalidades isquêmicas pela presença de espessamento sistólico preservado.

Quando há hipocontratilidade de todas as paredes do VE devido à DAC multiarterial, o diagnóstico diferencial com cardiomiopatia dilatada de origem não isquêmica pode ser difícil. A presença de cavidade ventricular esquerda pouco dilatada, segmentos miocárdicos mais refringentes e finos que outros podem sugerir etiologia isquêmica, porém nenhuma dessas alterações é significativamente específica.

4.1.1 - Ecocardiografia sob estresse na síndrome coronariana aguda

A ecocardiografia sob estresse tem sido utilizada em pacientes admitidos na unidade de emergência com dor torácica, ECG não diagnóstico, enzimas cardíacas normais e suspeita de angina instável de risco baixo ou intermediário. Tradicionalmente, a ecocardiografia sob estresse é realizada pelo menos 24 horas após a melhora da dor, porém seu uso precoce, entre 6 a 12 horas foi validado sem risco de complicações significativas. O ideal para seu uso é definir a presença ou não de isquemia, possibilitando alta hospitalar precoce nos casos com teste negativo, uma vez que, apresenta alto valor preditivo negativo⁶. O estresse pode ser físico ou farmacológico (dobutamina ou dipiridamol associados à atropina), dependendo da capacidade do paciente de realizar esforço físico e experiência do serviço. Além da presença de isquemia, o ecocardiograma sob estresse permite estratificar a gravidade anatomo-funcional da DAC subjacente.

Em pacientes hospitalizados com IAM não complicado, a ecocardiografia sob estresse farmacológico é segura e útil na estratificação de risco não invasiva. Pacientes com exames eficazes e provas negativas ou com pequenas áreas isquêmicas apresentam bom prognóstico no médio prazo⁷.

4.1.2 - Ecocardiografia com contraste na síndrome coronariana aguda

Na fase aguda do infarto, o uso do contraste ecocardiográfico tem importante papel, melhorando a definição das bordas das paredes do VE e analisando a perfusão miocárdica.

O uso do contraste para avaliar a borda endocárdica (avaliação da função global e regional) se aplica quando pelo menos dois segmentos miocárdicos não são visualizados ou o são inadequadamente, conforme estabelecido nas diretrizes da AHA, e a má visualização de quatro segmentos miocárdicos ao corte apical implica em indicação do uso de contraste, segundo as diretrizes latino-americanas^8,9.

Vários estudos demonstram que em cerca de 10%-20% dos casos a análise da borda endocárdica é subótima e há evidências de que o uso de contraste aperfeiçoa a imagem, tanto fundamental quanto com harmônica.^10,11.Nesse caso, o propósito é de visualizar o agente de contraste dentro da cavidade do VE e não no miocárdio, definindo melhor o espessamento e motilidade parietal. Assim, a administração do contraste é capaz de converter um exame não diagnóstico em diagnóstico em 75% dos casos e aumentar a capacidade diagnóstica do método para lesões univasculares¹².

Em duas situações da prática clínica, o uso do contraste oferece grandes vantagens na imagem, com um mínimo de aumento no tempo de exame: na unidade de terapia intensiva, onde as imagens são limitadas, a obtenção da FE e da função regional torna-se bem superior com o contraste¹³; e durante a ecocardiografia sob estresse, onde a presença de doença pulmonar, obesidade, hiperventilação e taquicardia podem resultar em imagens não diagnósticas em 20%-30% dos pacientes.

A recanalização da artéria relacionada ao infarto (ARI) com fluxo TIMI grau 3 não é sinônimo de perfusão microvascular¹⁴. O fenômeno de no reflow (não restabelecimento do fluxo tecidual) é demonstrado pela ecocardiografia com contraste como áreas do miocárdio sem contraste, mesmo após abertura da ARI. Tal fenômeno indica lesão miocárdica irreversível e está relacionado à disfunção e remodelamento ventricular^15,16.

4.2 - Síndrome coronariana crônica

A ecocardiografia constitui importante subsídio em pacientes com DAC crônica, fornecendo informações sobre função ventricular, isquemia e viabilidade miocárdica, além de diagnosticar outras alterações associadas.

4.2.1 - Ecocardiografia sob estresse na DAC crônica

A ecocardiografia sob estresse é um método não invasivo e estabelecido para avaliação de pacientes com DAC suspeita ou conhecida, exercendo um importante papel na determinação do seu diagnóstico e prognóstico. O estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de estenose, fenômeno manifestado por alteração transitória da contração segmentar¹.

Os métodos disponíveis para a indução do estresse são: o esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica) ou farmacológico (dobutamina, dipiridamol e adenosina), além da estimulação atrial transesofágica. A ecocardiografia sob estresse apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica induzida¹ em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta.

Quando comparada ao teste ergométrico, a ecocardiografia sob estresse tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC e apresenta valor clínico adicional na detecção e localização da isquemia miocárdica, com características e resultados similares ao SPECT². A adição de atropina ao eco estresse farmacológico aumenta a acurácia do teste e diminui o número de exames ineficazes, especialmente sob uso de betabloqueador³. Um teste negativo está associado a baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento, sendo menor que 1% em um ano⁴. E um teste positivo implica em risco anual elevado de eventos.

Em pacientes com DAC crônica estabelecida, a função contrátil miocárdica pode estar deprimida devido à necrose miocárdica ou ao miocárdio hibernado; nestes casos, há indicação para análise de viabilidade miocárdica. Assim, em pacientes com DAC multiarterial e função de VE deprimida, a melhora da contração miocárdica segmentar durante baixas doses de dobutamina é considerada indicativa de reserva contrátil e é preditora de melhora da função ventricular após cirurgia de revascularização miocárdica⁵. A ecocardiografia de estresse também apresenta grande valor na estratificação de risco pré-operatório em pacientes submetidos à cirurgia vascular. Um exame normal apresenta alto valor preditivo negativo (93%-100%) para eventos cardiovasculares, sendo que um teste negativo dispensa outras investigações⁶.

4.2.2 - Utilização do contraste ecocardiográfico na DAC crônica

O uso de contraste ecocardiográfico por microbolhas possibilita uma melhor definição dos bordos endocárdicos, permitindo uma avaliação mais adequada do espessamento parietal e da função contrátil global e segmentar do VE, em repouso e sob estresse⁷.

Embora a ecocardiografia sob estresse tenha alta sensibilidade e especificidade na detecção de isquemia miocárdica, pode haver redução na definição da imagem no pico do estresse, o que aumenta a variabilidade intra e interobservador⁸. Isso pode ser compensado de modo eficaz e seguro, com o uso do contraste para ultrassom⁹.

Os agentes de contraste podem ser utilizados em qualquer modalidade de estresse ecocardiográfico. O Optimize Trial, estudo multicêntrico duplo cego, mostrou que a visualização adequada dos segmentos aumentou de 72% para 95% com o uso do contraste; e sob estresse, a diferença aumentou de 67% para 96%, sem e com contraste, respectivamente¹⁰.

4.2.3 - Avaliação da perfusão miocárdica e do fluxo coronariano

A análise da perfusão miocárdica tem basicamente dois objetivos: avaliar isquemia e viabilidade, e é considerada um método adicional e complementar às modalidades existentes. Há duas situações clínicas em que o método tem sido validado: no IAM e na detecção de estenose coronariana.

A detecção não invasiva da DAC tem sido realizada principalmente pela ecocardiografia de estresse e pela medicina nuclear. A ecocardiografia de estresse associada ao uso de contraste permite a avaliação simultânea da contração e perfusão miocárdicas, detectando a repercussão funcional da DAC. Para a análise da perfusão é importante a adição de um vasodilatador coronariano (dipiridamol, adenosina ou análogos), apesar da dobutamina também ser utilizada. A vantagem da ecocardiografia sob estresse associada ao uso do contraste é a associação da análise da perfusão e da contração, no mesmo momento e no mesmo exame, de modo não invasivo, aumentando assim a sensibilidade, sem perda na especificidade do método, estando isento de material radioativo ou toxicidade¹¹.

Quanto à análise do fluxo de reserva coronariano (FRC), este equivale a uma medida quantitativa da isquemia miocárdica, apresentando íntima relação com a perfusão miocárdica. O FRC é um importante indicador de gravidade da estenose epicárdica ou, na ausência de estenose, da integridade da microcirculação. Sua importância está na avaliação das consequências hemodinâmicas da lesão coronariana, de modo que essa análise deve fazer parte dos testes ecocardiográficos para pesquisa de isquemia miocárdica¹¹.

O FRC corresponde à capacidade máxima de aumento do fluxo que pode ocorrer em um único vaso coronariano. O fluxo é analisado do seu ponto máximo (que pode ser obtido com a administração de vasodilatadores, como adenosina ou dipiridamol) em relação ao basal, sendo uma relação > 2,0 considerada normal¹².

A sensibilidade e especificidade para detecção de obstrução > 75% na artéria descendente anterior, com um fluxo de reserva < 2,0, é de 91% e 76%, respectivamente¹¹. A obtenção do FRC da artéria circunflexa e coronária direita é mais complexa, mas também pode ser feita com o uso do contraste.

A detecção de um fluxo de reserva > 2,0 é seguro para considerar baixa frequência de eventos cardíacos¹².

Referências

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009