5. Avaliação de fontes emboligênicas

AVALIAÇÃO DE FONTES EMBOLIGÊNICAS

5. Avaliação de fontes emboligênicas

O sucesso do tratamento ou a redução das sequelas na fase aguda do acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) depende fundamentalmente do reconhecimento precoce da doença, da extensão do processo e do diagnóstico etiológico correto. É importante enfatizar que se identifiquem situações que possam mimetizar AVEI e necessitem intervenção imediata (hipoglicemia, encefalopatia hipertensiva, convulsão etc.), para se evitar, em tais circunstâncias, medidas terapêuticas inapropriadas¹. Tanto a prevalência como a incidência do AVEI aumentam com a idade e comorbidades associadas. Dados recentes sugerem uma maior incidência de AVEI sucedendo o ataque isquêmico transitório (AIT), principalmente na primeira semana. O risco precoce de AVEI depois de AIT varia de 15%-20% em 90 dias². Diretrizes mais recentes aconselham que a avaliação e o manuseio dos pacientes com AIT deveriam ocorrer dentro de uma ou duas semanas do evento, na tentativa de se prevenir o risco de futuro AVEI³.

5.1 - Doença cardioembólica

O evento neurológico cardioembólico é definido quando, na ausência de doença cerebrovascular em paciente com AVEI não lacunar, uma potencial fonte cardioembólica é identificada. A evidência de AIT prévio ou AVEI em mais de um território vascular ou embolia sistêmica corrobora o diagnóstico clínico de AVEI cardioembólico. Considerando-se estabelecido o diagnóstico de AVEI ou AIT, a literatura mostra um percentual de cerca de 20% quando se trata de fonte cardioembólica. Essa prevalência pode atingir 40% quando se inclui os AVEI criptogênicos, podendo atingir até 50% em pacientes mais jovens⁴.

Nesses cenários, o ETT e ETE tornam-se indispensáveis para identificar a etiologia da doença cardioembólica. Embasados em estudo retrospectivo, alguns autores discordam da utilidade da ETE como recurso de rotina diagnóstica nos pacientes com mais de 65 anos de idade⁵. Análise multivariada ajustada para idade, espessamento da placa ateromatosa, presença de doença coronária e hipertensão arterial identificaram o forame oval patente (FOP) como um fator de risco independente para AVEI criptogênico, tanto em indivíduos jovens como em mais idosos⁶. Mesmo em pacientes sem evidência clínica de fonte emboligênica cardíaca, a ETE foi bastante útil na prevenção secundária, para AVEI, nos pacientes de baixo risco cardiovascular⁷. Estudo prospectivo recente, utilizando a ETE com contraste e comparando pacientes com e sem FOP versus pacientes sem e com aterosclerose identificada pelo espessamento médio/intimal da carótida, sugere que um mecanismo não aterosclerótico pode mediar o evento cerebrovascular na presença de FOP⁸. Quando o AIT ou AVEI ocorre em pacientes de alto risco, o ecocardiograma é fundamental e, diante eventos criptogênicos, a realização da ETE pode elucidar possíveis riscos (Tabela 28). Na presença de trombose pélvica, trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) ou síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), a possibilidade de embolia paradoxical torna-se mais provável^9-11, justificando-se uma investigação etiológica mais acurada nesse grupo de pacientes (Tabela 29). A decisão do fechamento do FOP em pacientes com AVEI criptogênico permanece ambígua^12,13. A conduta deve ser individualizada conforme cada caso, levando-se em conta a experiência do operador, o pleno esclarecimento do médico da conduta a ser tomada e, obviamente, o consentimento do paciente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009