Parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura epicárdica e sua relação com doença arterial coronariana

Resumos

BACKGROUND: Epicardial fat has been associated to the presence of significant coronary artery disease (CAD). However, the association of lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right ventricle remains uncertain. None of these parameters has been thoroughly studied in Hispanic patients. OBJECTIVE: To determine the association between epicardial fat, lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right ventricle with the presence of CAD. METHODS: Two hundred and fifty Hispanic patients (86 women and 164 men, mean age 61.5 ± 8 vs 62 ± 10 respectively), undergoing their first invasive coronary angiography (ICA) were studied. The day after the ICA, parameters of cardiac fat deposition were evaluated using 2D-echocardiography. Clinical (age, sex, personal antecedents of smoking habit, hypertension and diabetes mellitus, as well as clinical presentation of CAD) and anthropometric (waist circumference and body mass index [BMI]) variables were also collected. RESULTS: Epicardial fat (OR 1.27 p = 0.009), as well as fat infiltration of the right ventricle (OR 2.94 p = 0.027), had a significant and independent association with the presence, but not the extent (p = 0.516) and clinical presentation (p = 0.153) of CAD. The extent of epicardial fat deposition showed a proportional and significant association (p = 0.001) with the presence of CAD. CONCLUSION: Epicardial fat and fat infiltration of the right ventricle were both significant and independent factors associated to the presence of CAD, which was proportionally increased according to the extent of cardiac fat deposition.

Echocardiography; subcutaneous fat; pericardium; coronary disease

FUNDAMENTO: La grasa epicárdica ha venido siendo asociada con la presencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa. Sin embargo, la asociación entre la infiltración lipomatosa del septo atrial y la infiltración de grasa del ventrículo derecho (VD) permanece como algo indeterminado. Ninguno de esos parámetros fue totalmente estudiado en pacientes hispánicos. OBJETIVO: Determinar la asociación entre la grasa epicárdica, la infiltración lipomatosa del septo atrial y la infiltración de grasa del VD en presencia de EAC. MÉTODOS: Doscientos cincuenta pacientes hispánicos (86 mujeres y 164 hombres, con un promedio de edad entre los 61,5 ± 8 vs y 62 ± 10 años respectivamente), fueron sometidos a su primera angiografía coronaria invasiva (ACI) y se estudiaron. El día posterior a la ACI, los parámetros de deposición de grasa epicárdica fueron evaluados a través de la ecocardiografía bidimensional. Las variables clínicas como la edad, el sexo, antecedentes personales como el hábito de fumar, la hipertensión y la diabetes mellitus, como también la presentación clínica de la EAC, y antropométricas (circunferencia de la cintura e índice de masa corporal [IMC]), también se recolectaron. RESULTADOS: La grasa epicárdica (OR 1,27 p = 0,009), y la infiltración de grasa en el VD (OR 2,94 p = 0,027), presentaron una asociación significativa e independiente con la presencia, pero no con la extensión (p = 0,516) y presentación clínica (p = 0,153) de la EAC. La extensión de la deposición de la grasa epicárdica mostró una asociación proporcional y significativa (p = 0,001) en presencia de EAC. CONCLUSIÓN: La grasa epicárdica y la infiltración de grasa del VD fueron factores significativos e independientes asociados a la presencia de EAC, que estaba proporcionalmente aumentada a tono con la extensión de la deposición de grasa epicárdica.

Ecocardiografía; grasa subcutánea; pericardio; enfermedad de las coronarias

Parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura epicárdica e sua relação com doença arterial coronariana

Juan Valiente Mustelier; Julio Oscar Cabrera Rego; Angela Gala González; Júlio César Gandarilla Sarmiento; Beatriz Vega Riverón

^INational Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute

^IIInstitute of Tropical Medicine ´Pedro Kourí´

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Gordura epicárdica tem sido associada com a presença de doença arterial coronariana (DAC) significante. Entretanto, a associação entre infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do ventrículo direito (VD) permanece incerta. Nenhum desses parâmetros foi totalmente estudado em pacientes hispânicos.

OBJETIVO: Determinar a associação entre a gordura epicárdica, infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD na presença de DAC.

MÉTODOS: Duzentos e cinquenta pacientes hispânicos (86 mulheres e 164 homens, média da idade 61,5 ± 8 vs 62 ± 10 respectivamente), submetidos à sua primeira angiografia coronariana invasiva (ACI) foram estudados. No dia seguinte ao ACI, parâmetros de deposição de gordura epicárdica foram avaliados através de ecocardiografia modo 2D. Variáveis clínicas (idade, sexo, antecedentes pessoais do hábito de fumar, hipertensão e diabete melito, bem como a apresentação clínica da DAC) e antropométricas (circunferência da cintura e índice de massa corporal [IMC]) também foram coletadas.

RESULTADOS: A gordura epicárdica (OR 1,27 p = 0,009), bem como a infiltração de gordura no VD (OR 2,94 p = 0,027), apresentaram uma associação significante e independente com a presença, mas não com a extensão (p = 0,516) e apresentação clínica (p = 0,153) da DAC. A extensão da deposição da gordura epicárdica mostrou uma associação proporcional e significante (p = 0,001) com a presença de DAC.

CONCLUSÃO: A Gordura epicárdica e a infiltração de gordura do VD foram fatores significantes e independentes associados com a presença de DAC, a qual estava proporcionalmente aumentada de acordo com a extensão da deposição de gordura epicárdica. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave: Ecocardiografia, gordura subcutânea, pericárdio, doença das coronárias.

Introdução

A medida ecocardiográfica da gordura epicárdica é um método de quantificação não-invasivo e objetivo com alta disponibilidade e que tem mostrado claras vantagens como marcador de risco cardiometabólico, superior mesmo ao da gordura subcutânea e adiposidade corporal total¹. Recentemente, alguns estudos mostraram a associação entre a gordura epicárdica a aterosclerose subclínica^2-4, a presença, extensão e severidade de doença arterial coronariana (DAC)^5-7 e a reserva de fluxo coronariano em mulheres⁸.

Em comparação com a gordura epicárdica, outras manifestações de deposição de gordura cardíaca tem recebido menor atenção na literatura. A gordura epicárdica também é o principal determinante da infiltração lipomatosa do septo atrial, o que ocasionalmente tem sido relatado como hipertrofia lipomatosa em vários relatos de caso⁹, uma entidade benigna (definida como espessura do septo atrial > 20 mm) em associação com arritmias supraventriculares e morte súbita. Em relação à esse assunto, Chaowalit e cols.¹⁰ recentemente relataram sua associação com a presença de significante DAC. Por outro lado, a infiltração de gordura do ventrículo direito (VD) é um fenômeno relativamente frequente, encontrado principalmente em indivíduos mais velhos e mulheres. A relação entre a gordura no VD e DAC ainda não foi avaliada adequadamente¹¹.

Não há estudos avaliando a associação entre essas manifestações de deposição de gordura cardíaca (gordura epicárdica, infiltração lipomatosa do septo atrial e infiltração de gordura no VD) e sua relação com DAC, especialmente em indivíduos hispânicos.

Métodos

População do estudo

Duzentos e cinquenta pacientes hispânicos sendo submetidos à sua primeira angiografia coronariana invasiva (ACI) [185 (74%) com DAC significante e 65 (26%) com artérias coronárias normais (ACN)] foram estudados entre novembro de 2009 e abril de 2010 em nossa instituição. No grupo de pacientes com DAC, os diagnósticos clínicos na admissão foram síndrome coronariana aguda (SCA) em 107 (57,8%) e angina estável em 78 (42,2%). Pacientes foram excluídos se tivessem uma história pregressa de SCA, doença valvular grave, doença cardíaca congênita ou cardiomiopatia, derrame pericárdico, hipotireoidismo e imagem ecocardiográfica transtorácica inadequada. No dia posterior à ACI, todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transtorácica. As variáveis clínicas (idade, sexo, antecedentes pessoais de tabagismo, hipertensão e diabete melito, bem como apresentação clínica da DAC) foram coletadas. A dislipidemia foi definida como níveis de colesterol total > 200 mg/dl ou triglicérides >150 mg/dl. Medidas antropométricas tais como peso, altura e circunferência da cintura (CC) foram medidas. O índice de massa corporal (IMC) em kg/m² foi calculado através da fórmula: peso/(altura)².

O protocolo do estudo estava de acordo com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki de 1975 e foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado.

Medida dos parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura epicárdica

Os exames ecocardiográficos foram realizados em um aparelho de ultrassom cardíaco Philips iE33 2006 (EUA) (versão 2.0.1.420, S5-1 transdutor com arranjo de fase 1,3-3,6 MHz) por um ecocardiografista cegado para os dados clínicos e da angiografia coronariana, com os pacientes em decúbito lateral esquerdo.

A gordura epicárdica foi definida como o espaço relativamente livre de eco entre a parede externa do miocárdio e a camada visceral do pericárdio, e sua espessura foi medida no corte paraesternal de eixo longo e curto em imagens congeladas no modo B, perpendicularmente à parede livre do VD ao final da sístole em 3 ciclos cardíacos, usando o anel aórtico como ponto de referencia anatômico para o corte paraesternal de eixo longo e o nível de músculos papilares para o corte de eixo curto (Fig. 1 A, B). Como sugerido por Iacobellis e Willens¹², a melhor medida da espessura da gordura epicárdica é obtida ao final da sístole, por que ela está comprimida durante a diástole. Foram obtidas médias desses valores para obter-se a espessura média. A infiltração lipomatosa do septo atrial foi definida como espessamento > 10 mm de ambos os polos do septo atrial, geralmente poupando a fossa ovalis, dando-lhe um formato característico de haltere e perpendicularmente medida no corte subcostal de 4 câmaras ao final da diástole com o paciente em inspiração máxima (Fig. 1C). A infiltração de gordura do ventrículo direito (VD) foi definida como um espessamento > 5 mm da parede do VD na ausência de sobrecarga de volume/pressão, com evidência de aumento do conteúdo adiposo (padrão mais brilhante) no corte subcostal de 4 câmaras ao final da diástole com o paciente em inspiração máxima (Fig. 1D). Com o objetivo de diminuir o componente subjetivo da determinação da infiltração de gordura do VD, todos os exames foram realizados com ajustes fixos no aparelho (imagem geral harmônica, frequência de aquisição de 39 Hz, profundidade de campo de 15 cm e ajuste de ganho de 65%).

Dados da angiografia coronariana

A análise da angiografia coronariana foi realizada por dois cardiologistas invasivos experientes utilizando o método de Judkin, após punção percutânea da artéria femoral ou via artéria radial e digitalmente registrada por um sistema Hicor (Siemens, Munique, Alemanha). As lesões coronarianas foram avaliadas a partir de pelo menos dois cortes ortogonais. DAC foi definida como a presença de uma ou mais estenoses > 50% no diâmetro de um grande vaso epicárdico. A extensão da DAC foi quantificada de acordo com o número de vasos com estenose > 50%.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software SPSS versão 13.0 para Windows. As variáveis contínuas foram expressas como média ± DP e as variáveis categóricas como números absolutos e porcentagens. As comparações de variáveis contínuas foram realizadas utilizando o teste t de Student e variáveis categóricas foram comparadas através do teste Qui-quadrado. Para avaliar a reprodutibilidade das medidas ecocardiográficas de gordura epicárdica, 20 pacientes foram selecionados ao acaso para a análise por dois observadores independentes cegados para os dados clínicos e angiográficos. Os coeficientes de correlação inter e intraobservador foram calculados. As variabilidades das medidas também foram calculadas como a média de diferenças em medidas.

Primeiramente comparamos os parâmetros clínicos, antropométricos e ecocardiográficos de acordo com a presença de DAC significante. Uma comparação entre variáveis clínicas e antropométricas com cada um dos parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura cardíaca também foi realizada. A comparação média da espessura da gordura epicárdica em relação aos dados antropométricos (de acordo com o sexo), apresentação clínica e extensão da DAC também foi feita, utilizando o teste ANOVA para avaliar diferenças entre os grupos. A análise multivariada foi realizada usando um modelo de regressão linear múltiplo, incluindo potenciais confundidores (variáveis com valor de p < 0,25 na análise univariada). O valor do ponto de corte da espessura da gordura epicárdica para predizer DAC com correspondente especificidade e sensibilidade foi estimado através da análise de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). Finalmente, comparamos a extensão da deposição de gordura cardíaca com a presença de DAC.

Resultados

Parâmetros clínicos, antropométricos e de deposição de gordura cardíaca na população do estudo

Nosso grupo de estudo consistia em 86 (34%) mulheres e 164 (66%) homens, com média de idade de 61,5 ± 8 e 62 ± 10 respectivamente. A espessura da gordura epicárdica variou de 1 mm a 18 mm, com média (DP) de 6,1 ± 2,8 mm. Os coeficientes de correlação inter e intra-observador e a variabilidade das medidas da espessura da gordura epicárdica foram 0,94, 0,92 e 0,5 ± 0,4 mm, 0,6 ± 0,5 mm, respectivamente, indicando boa reprodutibilidade.

Não houve diferença na espessura da gordura epicárdica entre homens e mulheres (5,85 ± 2,8 mm vs 6,25 ± 2,8 mm, p = 0,283). A infiltração lipomatosa do septo atrial estava presente em 141 pacientes (56,4%) e a infiltração de gordura no VD em 71 (28,4%). As características clínicas e antropométricas da população do estudo de acordo com o sexo são apresentadas na Tabela 1.

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca de acordo com a presença e gravidade de DAC

A espessura da gordura epicárdica estava aumentada em pacientes com DAC significante, quando comparados àqueles com ACN. Todos os parâmetros de deposição de gordura cardíaca mostraram uma associação significante com a presença de DAC significante na análise univariada. Sexo, gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD foram as variáveis finais que mostraram uma associação significante e independente com a presença de DAC na análise multivariada (Tabela 2).

A espessura da gordura epicárdica não era significantemente maior em pacientes com DAC multiarterial do que aqueles com DAC biarterial ou uniarterial (7,0 ± 3 mm vs 6,6 ± 2,8 mm vs 6,4 ± 2,6 mm respectivamente, p = 0,516) (Fig. 2a). Embora a gordura epicárdica fosse maior em pacientes com SCA quando comparados àqueles com angina estável, não houve uma associação significante entre os dois grupos em relação a diferenças na espessura da gordura epicárdica (6,45 ± 2,9 mm vs 5,91 ± 1,7 mm, respectivamente, p = 0,153) (Fig. 2b). Espessura da gordura epicárdica > 5,2 mm apresentou uma sensibilidade de 65,4% e especificidade de 61,5% (área ROC 0,712, IC95% [0,640-0,784]) para a previsão de DAC (Fig. 3).

De acordo com esses resultados, também definimos uma nova classificação ecocardiográfica da extensão da deposição de gordura cardíaca, determinada pela associação de gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD em diferentes níveis de gravidade:

I Gordura Epicárdica < 5,2 mm.

II Gordura Epicárdica > 5,2 mm.

III Gordura Epicárdica > 5,2 mm e infiltração de gordura do VD.

A presença de DAC significante estava proporcionalmente e significantemente aumentada de acordo com a extensão dessa associação (p = 0,001) (Fig. 4).

Relação entre os parâmetros de deposição de gordura cardíaca com variáveis clínicas e antropométricas

Quando os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o valor de corte da gordura epicárdica, o IMC mostrou uma associação significante com esse parâmetro ecocardiográfico somente na análise univariada (27,3 ± 4,6 vs 26,1 ± 4,5, p = 0,038). Idade (63,3 ± 8,4 vs 56,2 ± 10,8), CC (94,1 ± 9,6 cm vs 90,3 ± 10 cm) e dislipidemia (65,3% vs 48%) eram maiores no grupo com espessura de gordura epicárdica > 5,2 mm em comparação com pacientes com espessura de gordura epicárdica < 5,2 mm, com uma associação independente e significante na análise multivariada.

Idade e sexo masculino foram as únicas variáveis que mostraram uma associação significante e independente com a infiltração lipomatosa do septo atrial, bem como idade e sexo feminino em relação à infiltração de gordura do VD (Tabela 3).

Discussão

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca na população do estudo

Como sugerido por Iacobellis e Willens¹², a melhor medida da espessura da gordura epicárdica é obtida no final da sístole, por que ela está comprimida durante a diástole. Entretanto, todos os estudos realizados para avaliar essa questão mediram a gordura epicárdica no final da diástole. Assim, as variações e valores médios da espessura da gordura epicárdica encontrados em nosso estudo, embora similares aos valores encontrados em outros relatos^5-7, são de fato diferentes e menores, devido à diferente metodologia usada nessas medições. Esse é o primeiro estudo realizado exclusivamente em pacientes hispânicos. Assim, esses resultados poderiam estar relacionados à diferenças étnicas apontadas por algumas investigações em relação à espessura e volume da gordura epicárdica, que parece ser menor em indivíduos de ascendência afro-americana e hispânica^13,14.

A infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD parecem ser pelo menos um fenômeno relativamente frequente em pacientes com risco cardiovascular alto. Chaowalit e cols.¹⁰ relataram um valor médio de espessura de septo atrial de 15 ± 4 mm em 75 pacientes submetidos à ACI. Por outro lado, em um exame macro e microscópico de 148 corações obtidos de autópsias, 85% continham pelo menos alguma gordura intramiocárdica, mais evidente no ventrículo direito¹¹.

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca de acordo com a presença e gravidade de DAC

Em nosso estudo, encontramos gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD como fatores independentes e significantes associados à DAC. Iacobellis e cols.¹⁵ demonstraram que a gordura epicárdica é claramente metabolicamente ativa e uma fonte importante de pró (fator de necrose tumoral-α, interleucina 1, interleucina 6, fator de crescimento nervoso) e anti (adiponectina) produção de citocinas inflamatórias, o que pode afetar de forma significante a função e a morfologia cardíacas¹⁵.

Em um resultado similar, aparte de estudos utilizando metodologia estado-da-arte (ecocardiografia 2D e angiografia coronariana)^5-7, investigações mais recentes tem demonstrado, através de tomografia computadorizada cardíaca, uma associação significante entre gordura epicárdica e DAC^14,16. Entretanto, ao contrário do nosso, uma associação significante entre gordura epicárdica e a extensão e apresentação clínica da DAC também foi identificada^5-7.

A gordura epicárdica > 5,2 mm mostrou valores modestos de sensibilidade e especificidade na previsão de DAC. Eroglu e cols.⁷ identificaram os mesmo valor de corte da espessura da gordura epicárdica medida ao final da diástole, com 85% de sensibilidade e 81% de especificidade (área ROC 0,914, p < 0,001, IC95% [0,86-0,96]) para previsão de DAC⁷. Ahn e cols.⁶ mostraram valores menores quando a espessura da gordura epicárdica era adicionada aos fatores de risco de DAC conhecidos (área ROC 0,783, p < 0,001, IC95% [0,742-0,824])⁶. Nossa hipótese é que os valores de corte mais baixos de espessura da gordura epicárdica obtidos em nosso estudo para a identificação de pacientes com DAC estão possivelmente relacionados à diferenças étnicas para essa associação. Por exemplo, Divers e cols.¹⁷ encontraram uma diferença étnica significante (p = 0,019) em relação à associação de adiposidade pericárdica com aterosclerose coronariana em afro-americanos, quando comparados à americanos de ascendência europeia¹⁷.

A gordura epicárdica é uma fonte importante de adiponectina e a hipoadiponectinemia tem emergido como um fator de risco independente para doença cardiovascular. Em relação a esse assunto, Hanley e cols.¹⁸ observaram que uma associação inversa de tecido adiposo visceral com adiponectina era maior em afro-americanos, quando comparados com hispânicos. Esses achados apoiam os resultados encontrados em nosso estudo em relação à menor sensibilidade e especificidade da gordura epicárdica em identificar pacientes com DAC, pelo menos em comparação com outros estudos realizados em outros grupos étnicos.

De nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo a propor uma definição de extensão de deposição de gordura cardíaca e a demonstrar sua significante e proporcional relação com DAC. Esse também é o primeiro estudo realizado para avaliar a infiltração de gordura do VD via ecocardiografia, como marcador de deposição de gordura cardíaca e DAC. Em relação à infiltração lipomatosa do septo atrial, Chaowalit e cols.¹⁰, o único estudo relatado até o momento, encontraram uma associação limítrofe entre a espessura do septo atrial e a presença de DAC, independente da idade, sexo e IMC (p = 0,05)¹⁰. Também identificamos uma associação significante, mas somente na análise univariada.

Relação dos parâmetros de deposição de gordura cardíaca com variáveis clínicas e antropométricas

Em nosso estudo, a gordura epicárdica estava associada de forma significante e independente com idade, CC e dislipidemia. Todos os estudos que abordaram esse assunto encontraram os mesmos resultados^5-7. Iacobellis e cols.¹⁹ demonstraram uma excelente correlação entre tecido adiposo epicárdico e CC, bem como tecido adiposo visceral abdominal medido através de ressonância magnética¹⁹. A infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD também foram mais prevalentes em indivíduos mais velhos^9,20. Por outro lado, a associação entre sexo e essas manifestações de adiposidade cardíaca permanece controversa.

Conclusões

A gordura epicárdica e a infiltração de gordura do VD são fatores independentes relacionados à presença de DAC, que estão significantemente e proporcionalmente aumentados de acordo com a extensão da deposição de gordura cardíaca. Entretanto, diferenças étnicas em relação ao valor preditivo da espessura da gordura epicárdica para identificar pacientes com DAC em indivíduos hispânicos ainda precisam ser provadas.

Limitações

A avaliação da infiltração de gordura do VD via ecocardiografia tem um alto componente subjetivo devido à avaliação da refletividade dessa estrutura, que é necessário para a definição desse parâmetro ecocardiográfico além da presença de aumento da espessura da parede do VD.

Teria sido ideal estabelecer uma correlação entre a infiltração de gordura do VD via ecocardiografia e outros métodos de imagem, tais como a imagem por ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de livre-docência de Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala González, Júlio César Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Riverón pela National Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute, Institute of Tropical Medicine ´Pedro Kourí´.

Artigo recebido em 05/10/10; revisado recebido em 12/10/10; aceito em 23/02/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Aceito
  23 Fev 2011
• Revisado
  12 Out 2010
• Recebido
  05 Out 2010