Como Devemos Investigar a Lesão Cardiovascular em Pacientes Pediátricos com COVID-19 Criticamente Enfermos em um Cenário de Vulnerabilidade Socioeconômica?

Crianças; COVID-19/complicações; Doenças Cardiovasculares/complicações; Síndrome Respiratória Aguda Grave; Inflamação; Hospitalização

A literatura publicada em todo mundo documentou extensivamente a injúria cardiovascular em pacientes críticos com COVID-19. O envolvimento cardíaco parece ser uma característica proeminente da doença entre os adultos, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuíndo para 40% das mortes.¹ Crianças e adolescentes são em geral poupados da COVID-19, com poucos apresentando sintomas. No entanto, a descrição da Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Pediatria (SIM-P) reforçou que, apesar de raras, a apresentação clínica grave e a morte são possíveis na população pediátrica.² O comprometimento cardiovascular na SIM-P associado à COVID-19 é frequente, constituindo inclusive um dos critérios diagnósticos para essa condição patológica segundo da Organização Mundial da Saúde (OMS) ( Figura 1 ).³ , ⁴

Figura 1
– Critérios de definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria (SIM-P), associada à COVID-19.

Feldstein et al. detectaram 80% de comprometimento cardíaco em um grupo de 186 pacientes com SIM-P, de 26 estados americanos. Cabe notar que 91% desses pacientes haviam realizado pelo menos um ecocardiograma durante a internação hospitalar.⁵ Dados nacionais recentes documentaram 48% de anormalidades ecocardiográficas em uma coorte de pacientes pediátricos hospitalizados por COVID-19 em um único centro, associadas à presença de SIM-P, admissão à unidade de terapia intensiva pediátrica, disfunção de múltiplos órgãos, necessidade de suporte ventilatório/inotrópico e morte. No mesmo estudo, a disfunção sistólica ventricular e os aneurismas coronarianos detectados ao ecocardiograma foram associados a níveis mais altos de troponina, assim como dímero-D e marcadores inflamatórios.⁶

Taxas de mortalidade mais altas devido à COVID-19 em crianças foram identificadas no Brasil, em relação aos demais países (8,2% x 1%), principalmente em decorrência de vulnerabilidade social a acesso limitado a suporte médico adequado. Uma vez que frequentemente faltam dados sobre a mortalidade de pacientes que não foram internados, é esperado que o efeito da pandemia sobre a população pediátrica seja ainda subestimado.⁷

De acordo com dados robustos coletados de 5857 pacientes com menos de 20 anos, todos hospitalizados por COVID-19 confirmada laboratorialmente, condições socioeconômicas, regionais e étnicas parecem moldar a mortalidade de crianças com COVID-19 no Brasil. Quando comparadas a crianças brancas, indígenas e pardas apresentam maior chance de morrer (OR: 5,83, IC 95%: 2,43 a 14,02; OR: 1,93, IC 95%: 1,48 a 2,51 respectivamente). Os autores também encontraram influência regional (maior taxa de mortalidade no norte – OR: 3,4, IC 95%: 2,48 a 4,65) e associação com com a condição socioeconômica (mortalidade menor entre crianças originárias de municípios mais desenvolvidos – OR: 0,26, IC 95%: 0,17 a 0,38).⁸

Complicações cardiovasculares que trazem risco à vida podem não ser prontamente reconhecidas em cenários de poucos recursos, contribuíndo para desfechos desfavoráveis em pacientes pediátricos críticos com COVID-19. Ferramentas de imagem de alto custo, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, estão geralmente indisponíveis. Mesmo um ecocardiograma à beira do leito, sugerido pela maioria dos guias de manejo da SIM-P, pode não estar acessível à admissão.⁹

A identificação de parâmetros laboratoriais em apresentação precoce, que possam levantar suspeita de comprometimento cardiovascular e a necessidade de cuidado intensivo é crucial, particularmente na ausência de recursos de imagem.

Um elegante estudo multinacional envolvendo jovens latinoamericanos examinou características próprias da síndrome respiratória aguda grave secundária à COVID-19 e da SIM-P, com e sem comprometimento cardiovascular. Foram incluídos 98 pacientes de 32 centros, distribuídos em 10 países da América Central, América do Sul e México. O grupo com comprometimento cardiovascular foi definido pelo diagnóstico de: taquicardia atrial ou ventricular, sustentada ou não; bloqueio atrioventricular de qualquer grau; dilatação de qualquer segmento coronariano (escore-z > +2); fração de ejeção de ventrículo esquerdo abaixo de 50%; dilatação ventricular esquerda (escore-z do diâmetro diastólico > +2); regurgitação moderada/ importante de valvas atrioventriculares ou semilunares; derrame pericárdico; miocardite pelo médico responsável; edema periférico; trombose/embolia vascular.⁹

48 pacientes apresentaram comprometimento cardiovascular e 50 não. O gupo com comprometimento cardiovascular teve maior frequência de admissão à unidade de terapia intensiva (77% vs 54%, p = 0,02); ventilação invasiva (23% vs 4%, p = 0,007) e de suporte inotrópico (27% vs 4%, p = 0,002). No que tange aos exames laboratoriais, o grupo com comprometimento cardiovascular apresentou maior frequência de troponina elevada (33% vs 12%, p = 0,01), alanina transaminase elevada (33% vs 12%, p = 0,02) e de trombocitopenia (46% vs 22%, p = 0,02). A análise de curva ROC mostrou uma área sob a curva (AUC) de perfil laboratorial anormal (troponina elevada, alanina transaminase elevada, ou trombocitopenia) de 0.75, com 94% de sensibilidade e 98% de valor preditivo negativo para identificar necessidade de admissão à unidade de terapia intensiva.⁹

Em um grupo de 33 pacientes pediátricos críticos com COVID-19 admitidos em centro único no Brasil, Kozak et al. detectaram maior frequência de elevação da troponina em pacientes com SIM-P do que em pacientes sem SIM-P (77,8% vs 20.8%; p = 0,002). Além disso, o valor preditivo negativo da troponina elevada à admissão para a identificação de apcientes com ecocardiogramas alterados foi de 100% no grupo com SIM-P e de 73,7% no grupo sem SIM-P. Os autores sugeriram que o nível de troponina à admissão pode ser um parâmetro valioso para a identificação dos pacientes com necessidade de realização de um ecocardiograma em caráter de urgência, em um sistema público de saúde já sobrecarregado.¹⁰

Concluíndo, estudos maiores devem ser conduzidos em cenários de maior vulnerabilidade socioeconômica, com o intuito de mapear ferramentas amplamente disponíveis e de baixo custo para o diagnóstico de comprometimento cardiovascular de pacientes pediátricos com COVID-19 no momento de sua admissão. Isso é de vital importância para a decisão clínica, frente a recursos limitados de cuidados intensivos.

Referências

• ¹
  Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5(7):802-10. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.
• ²
  Sanna G, Serrau G, Bassareo PP, Neroni P, Fanos V Marcialis MA. Children’s heart and COVID-19: Up-to-date evidence in the form of a systematic review. Eur J Pediatr. 2020 Jul;179(7):1079-87. doi: 10.1007/s00431-020-03699-0.
• ³
  Nakra NA, Blumberg DA, Herrera-Guerra A, Lakshminrusimha S. Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) following SARS-CoV-2 infection: review of clinical presentation, hypothetical pathogenesis, and proposed management. Children (Basel). 2020;7(7): 69. doi: 10.3390/children7070069.
• ⁴
  World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19 [Internet]. Geneva; 2020 [citado 9 dez. 2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-childrenand-adolescents-with-covid-19
  » https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-childrenand-adolescents-with-covid-19
• ⁵
  Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al. Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med. 2020;383(4):334-46. doi: 10.1056/NEJMoa2021680.
• ⁶
  Diniz MFR, Cardoso MF, Sawamura KSS, Menezes CRB, Lianza AC, Pereira MFB, et al. The Heart of Pediatric Patients with COVID-19: New Insights from a Systematic Echocardiographic Study in a Tertiary Hospital in Brazil. Arq Bras Cardiol. July 18 2021.
• ⁷
  Sáfadi MA, Kfouri RA. Dados epiidemiológicos de Covid-19 em pediatria. Nota Técnica. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria: Departamento Científico de Imunizações e Departamento Científico de Infectologia; 2021.
• ⁸
  Sousa BLA, Brentani A, Ribeiro CCC, Dolhnikoff M, Grisi SJFE, Ferrer APS, Ferraro AA. Non-communicable diseases, sociodemographic vulnerability and the risk of mortality in hospitalized children and adolescents with COVID-19 in Brazil: a cross-sectional observational study. BMJ Open. 2021 Sep 6;11(9): e050724. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-050724
  » http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-050724
• ⁹
  Pignatelli R, Vazquez CA, Rivera IR, Zenteno PA, Acosta YT, Huertas-Quiñones M, et al. Pediatric multisystem SARS COV2 with versus without cardiac involvement: a multicenter study from Latin America. Eur J Pediatr.2021;180(9):2879-88. doi: 10.1007/s00431-021-04052-9.
• ¹⁰
  Kozak MF, Pessoa YC, Silva LOC, Cabral MB, Leite BCP, Diniz JD, Saliba A, Kawahara SH. Sinais de injúria cardíaca em pacientes pediátricos com COVID-19 gravemente enfermos: uma experiência de centro único no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2022; 118(5):937-945.

• Minieditorial referente ao artigo: Sinais de Injúria Cardíaca em Pacientes Pediátricos com COVID-19 Gravemente Enfermos: Uma Experiência de Centro Único no Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Maio 2022
• Data do Fascículo
  Maio 2022