Terapia por pressão negativa na ferida traumática complexa do períneo

Resumos

OBJECTIVE: To review the experience (2011 and 2012) of Wound Center of Plastic Surgery Service, Clinics Hospital, Faculty of Medicine, University of São Paulo, with treatment of complex traumatic wounds in the perineal region with the association of negative pressure wound therapy followed by a surgical skin coverage procedure. METHODS: This was retrospective analysis of ten patients with complex wound in the perineum resulting from trauma assisted by the Department of Plastic Surgery in HC-USP. Negative pressure was used as an alternative for improving local conditions, seeking definitive treatment with skin grafts or flaps. RESULTS: Negative pressure was used to prepare the wound bed. In patients, the mean time of use of negative pressure system was 25.9 days, with dressing changes every 4.6 days. After negative pressure therapy, 11 local flaps were performed in nine patients, with fasciocutaneous anterolateral thigh flap used in four of these. Mean hospital stay was 58.2 days and accompaniment in Plastic Surgery was 40.5 days. CONCLUSION: The use of negative pressure therapy led to improvement of local wound conditions faster than traditional dressings, without significant complications, proving to be the current best alternative as an adjunct for the treatment of this type of injury, always followed by surgical reconstruction with grafts and flaps.

Wounds and injuries; Wounds and injuries/surgery; Wound closure techniques; Surgery, plastic; Perinium

ARTIGO ORIGINAL

Terapia por pressão negativa na ferida traumática complexa do períneo

Dimas André Milcheski^I; Felipe Muniz de Castro Zampieri^II; Hugo Alberto Nakamoto^I; Paulo Tuma Júnior^I; Marcus Castro Ferreira, ECBC-SP^III

^IMédico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

^IIResidente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: rever a experiência (2011 e 2012) do Centro de Feridas da Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com tratamento de feridas traumáticas complexas na região perineal, pela associação da terapia com pressão negativa seguida de procedimento cirúrgico para cobertura cutânea.

MÉTODOS: análise retrospectiva de dez pacientes com ferida complexa no períneo consequente a traumatismo atendidas pelo Serviço de Cirurgia Plástica no HC-FMUSP. A terapia por pressão negativa foi utilizada como alternativa para melhoria das condições locais visando o tratamento definitivo com enxertos de pele ou retalhos.

RESULTADOS: a terapia por pressão negativa foi empregada para o preparo do leito da ferida. Nos pacientes atendidos, o tempo médio de utilização do sistema de pressão negativa foi 25,9 dias, com trocas de curativos a cada 4,6 dias. Após a terapia por pressão negativa, foram realizados 11 retalhos locais em nove pacientes, com o retalho fáscio-cutâneo antero-lateral da coxa utilizado em quatro destes pacientes. O tempo médio de internação hospitalar foi 58,2 dias e de acompanhamento no Serviço da Cirurgia Plástica foi 40,5 dias.

CONCLUSÃO: a utilização da terapia por pressão negativa levou à melhoria das condições locais da ferida mais rapidamente do que curativos tradicionais, sem complicações significativas, demonstrando ser a melhor alternativa adjuvante atualmente para o tratamento deste tipo de lesão, seguida sempre por reconstrução cirúrgica com enxertos e retalhos.

Descritores: Ferimentos e lesões. Ferimentos e lesões/cirurgia. Técnicas de fechamento de ferimentos. Cirurgia plástica. Períneo/cirurgia.

INTRODUÇÃO

A presença de uma ferida representa a quebra da continuidade do tegumento cutâneo, com ruptura das estruturas e funções normais dos tecidos de revestimento¹. Pode ser simples quando fechar apenas por cicatrização biológica ou complexa quando isso não ocorre. Em 2006, Ferreira et al. propuseram critérios para definição da ferida complexa². Estas feridas representam um desafio ao cirurgião plástico para a sua resolução, pois têm características que impedem sua cicatrização biológica e demandam tratamento cirúrgico especializado, tal como a cobertura com enxertos de pele ou retalhos locais ou distantes.

O trauma é a principal causa de morte prevenível atingindo, principalmente, os adultos economicamente ativos e causando importante impacto social. As lesões nas partes moles têm gravidade variável e, quando graves, demandam tratamento especializado que mantém os pacientes internados por períodos prolongados³.

O períneo corresponde à área de abertura do anel pélvico inferior, estando limitado pela projeção da sínfise púbica, dos ramos do púbis e do ísquio, tuberosidades isquiáticas, ligamentos sacrotuberais e cóccix. Uma linha traçada entre as projeções das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em anterior (ou trígono urogenital) e posterior (ou trígono anorretal). No períneo anterior encontram-se estruturas urogenitais (pênis, testículos e uretra no homem e órgão genitais externos e uretra na mulher). Já no períneo posterior encontram-se as estruturas anorretais (ânus, esfíncteres anais interno e externo e reto) e suas respectivas coberturas cutâneas.

Os traumas da região perineal se apresentam, frequentemente, como feridas de maior complexidade. São consideradas feridas complexas perineais aquelas com perda tecidual extensa, feridas profundas com exposição de estruturas especializadas (osso, uretra, testículos) ou com presença de necrose e infecção local importante (como ocorre, por exemplo, na fasceíte necrotizante de Fournier).

A fisiopatologia dessas perdas de substância explica porque o tratamento convencional (curativos e cuidados locais) não conseguem adequado fechamento em tempo razoável, podendo originar sequelas importantes. O tratamento cirúrgico pelo cirurgião plástico permite uma adequada resolução, mas há ainda necessidade de preparar mais rápido as áreas afetadas. A terapia com pressão subatmosférica vem sendo utilizada já há duas décadas no tratamento das lesões complexas como recurso para melhoria das condições do leito da ferida, permitindo reconstrução cirúrgica da ferida em tempo menor^4,5.

A reconstrução da região perineal tem como objetivo restaurar a função, para a qual é necessária cobertura adequada, se possível a mais semelhante à anatomia original⁶. Entre as opções para a reparação estão o fechamento primário, enxertos de pele⁷, retalhos locais e retalhos à distância. Entre os retalhos locorregionais mais utilizados nesta região estão os fáscio-cutâneos ântero-lateral da coxa e tensor da fáscia lata e os músculo-cutâneos do glúteo máximo⁸, do grácil⁹ e do reto abdominal¹⁰.

Neste trabalho apresentamos a experiência do Centro de Feridas da Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), nos últimos dois anos, no tratamento de feridas traumáticas complexas, na região perineal, pela associação da terapia com pressão negativa seguida por procedimento cirúrgico para restaurar a cobertura cutânea.

MÉTODOS

Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários de pacientes com feridas complexas no períneo causadas por traumatismos, atendidos no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012 na Disciplina de Cirurgia Plástica (HC-FMUSP).

Foram consideradas feridas traumáticas complexas do períneo aquelas que apresentavam perdas extensas do revestimento cutâneo da região perineal em associação com um ou mais dos seguintes achados: fraturas na pelve, exposição óssea, lesão na uretra, lesão anorretal ou nos genitais (lesão peniana, vaginal ou exposição de testículo).

Dez pacientes nessas condições necessitaram de acompanhamento pelo Centro de Feridas da Divisão de Cirurgia Plástica do HC-FMUSP que foi acionado pela equipe da Cirurgia do Trauma do PS-HC. Foram computados dados referentes à causa do trauma, à associação com outras lesões em outros tecidos além do tegumento cutâneo, à utilização de terapia por pressão negativa, ao método de reconstrução do revestimento cutâneo e a duração da internação. Todos os pacientes foram tratados de acordo com o protocolo de atendimento de traumas complexos do períneo (Figura 1).

A terapia por pressão negativa, conhecida popularmente como sistema a vácuo, compreende o uso de uma esponja de poliuretano aplicada sobre a ferida, conectada a uma bomba (aspirador) que gera pressão subatmosférica contínua ou intermitente (VAC-KCI^®, San Antonio, Texas, USA). A pressão, em geral, é ajustada em 125mmHg e se distribui de maneira uniforme sobre toda a ferida através dos poros da esponja. Um plástico adesivo é aplicado sobre a esponja para permitir o selamento da ferida.

RESULTADOS

Todos os pacientes atendidos eram do sexo masculino e a faixa etária variou entre 17 e 68 anos (média de idade de 34,7 anos). Os dados obtidos de pacientes com feridas complexas cutâneas do períneo estão resumidos na tabela 1. Em todos os pacientes atendidos a ferida foi resolvida, conseguindo-se cobertura cutânea estável.

A etiologia mais frequente do trauma pélvico foi acidente de motocicleta (4 casos). Todos os pacientes apresentaram traumas associados na cintura pélvica: ortopédico, anorretal ou urológico (Tabela 1).

O tempo médio de utilização do sistema de pressão negativa foi 25,9 dias. As trocas de curativos foram realizadas a cada 4,6 dias. Após a utilização da terapia por pressão negativa, foram realizados 11 retalhos locais em nove pacientes, com o retalho fáscio-cutâneo antero-lateral da coxa utilizado em quatro destes pacientes (Figuras 2 e 3, A, B, C,D).

 

O tempo médio de internação hospitalar foi 58,2 dias e de acompanhamento no Serviço da Cirurgia Plástica foi 40,5 dias.

DISCUSSÃO

Em acordo com a literatura pertinente, em que os pacientes do sexo masculino são mais acometidos por traumas, todos os pacientes desta casuística eram homens. A média de idade foi 34,7 anos, sendo que apenas um deles tinha mais de 60 anos, refletindo o fato do trauma atingir mais pacientes jovens. O tempo médio de internação hospitalar foi 58,2 dias, relacionado tanto à complexidade das lesões, quanto às lesões associadas. O tempo de acompanhamento dos pacientes, considerado desde o momento em que iniciava o acompanhamento do paciente até a cicatrização da ferida, foi 40,5 dias. Embora não tenhamos dados comparativos, a experiência anterior sem a participação da Cirurgia Plástica demonstrava tempo maior de tratamento e sequelas mais graves. Não houve óbito nesta série clínica.

A presença de perda tecidual extensa e a falta de condições adequadas no leito da ferida para permitir o seu fechamento definitivo demandaram a utilização da terapia por pressão negativa para melhoria das condições locais e preparo do leito da ferida antes da realização da cobertura definitiva. A terapia por pressão subatmosférica diminui o edema tecidual além de auxiliar no controle da colonização bacterina e ajuda na visualização de eventuais tecidos desvitalizados, facilitando a obtenção de uma ferida limpa. Antes do advento da terapia a vácuo, eram usados curativos que deveriam ser trocados muito frequentemente, demandando mais tempo e sendo desconfortáveis para os pacientes.

A terapia por pressão negativa foi empregada para o preparo do leito da ferida somente como ponte para o tratamento definitivo, não devendo ser utilizada isoladamente. O número de trocas do curativo foi determinado pela equipe médica, de acordo com a avaliação das condições locais, mas, em geral, uma esponja pode permanecer em contato com o leito da ferida por até sete dias, sendo realizada a troca entre três e sete dias. Nos pacientes atendidos, o tempo médio de utilização do sistema de pressão negativa foi 25,9 dias, com trocas a cada 4,6 dias em média.

Sabemos que entre as vantagens deste tipo de terapia estão a diminuição do edema local, manutenção do ambiente úmido e livre de debris, aumento da vascularização sanguínea local e diminuição da colonização bacteriana na ferida^11-13. É um material confortável para o paciente, diminuindo a dor na ferida entre as trocas de curativos. Não há atualmente outra terapia que prepare o leito da ferida adequadamente, em tempo curto, para a posterior cobertura com enxertos e retalhos.

Após a terapia por pressão negativa, foram realizados 11 retalhos locais em nove pacientes, com o retalho fáscio-cutâneo ântero-lateral da coxa utilizado em quatro destes pacientes. Este retalho tem a vantagem da proximidade da ferida, apresenta pedículo vascular longo e permite a rotação até a área do defeito cutâneo e fornece quantidade significativa de tecido; há facilidade e segurança na sua dissecção. Se necessário, o retalho cutâneo pode ser transferido com um segmento do músculo vasto lateral para preenchimento de cavidade e para fechamento de eventuais fístulas uretrais posteriores. A área doadora do retalho pode ser fechada diretamente, mas, algumas vezes, necessita de enxertos de pele.

Os outros retalhos realizados foram o fáscio-cutâneo medial da coxa (três casos), o músculo-cutâneo do músculo grácil (dois casos), o retalho músculo-cutâneo do reto abdominal (um caso) e o fáscio-cutâneo tensor da fáscia lata (um caso). A escolha de um determinado retalho para a cobertura do defeito cutâneo depende da geometria do defeito, da proximidade do retalho em relação à ferida, das características do retalho (cutâneo ou muscular e tamanho do pedículo) e da experiência do cirurgião.

As feridas de períneo geralmente se estendem para outras regiões, principalmente os membros inferiores (coxas) e dorso, havendo necessidade de cobertura cutânea de áreas extensas. Como normalmente não há exposição de estruturas profundas na coxa e no dorso, a melhor opção são os enxertos de pele em associação ao retalho utilizado para a ferida perineal. A enxertia de pele foi utilizada em seis pacientes desta casuística.

O Centro de Feridas da Cirurgia Plástica do HC-FMUSP atende atualmente aos pacientes vítimas de trauma complexo de períneo através de um protocolo de atendimento elaborado com o intuito de otimizar e racionalizar o tratamento cirúrgico destes pacientes (Figura 3). Embora, tradicionalmente a Cirurgia Plástica não fizesse parte de equipe que atende pacientes traumatizados na urgência, no HC-FMUSP desde 2006, uma equipe especializada tem ficado de plantão para permitir avaliação o mais precoce possível.

O trauma de períneo é uma condição grave e de difícil resolução para a equipe médica que acomete mais os adultos jovens. Demanda grande tempo de internação, independente do tipo de cobertura cutânea, pois, em geral, associam-se com complicações e outras lesões graves. A utilização da terapia por pressão negativa melhorou as condições locais da ferida mais rapidamente, demonstrando ser uma alternativa adjuvante apropriada para o tratamento deste tipo de lesão, com fechamento mais precoce e menor gravidade nas sequelas.

Recebido em 10/08/2012

Aceito para publicação em 15/10/2012

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  10 Ago 2012
• Aceito
  15 Out 2012