Baixos níveis séricos de vitamina D aumentam significativamente o risco de morte em idosos com fraturas de quadril: coorte prospectiva

RESUMO

Objetivo:

avaliar a relação entre os níveis de 25(OH)D₃ e o desfecho fatal em pacientes acima de 60 anos submetidos a correção cirúrgica de fratura de quadril.

Métodos:

coorte prospectiva de pacientes submetidos a correção cirúrgica de fraturas de quadril. À admissão, foram medidos os níveis de 25(OH)D₃, entre outros parâmetros. Os pacientes foram acompanhados por, pelo menos, um ano e a mortalidade foi registrada.

Resultados:

foram incluídos 209 pacientes no estudo, com média de idade de 79,5 ± 7,6 anos entre os sobreviventes e 80,7 ± 8,2 anos entre os que morreram no primeiro ano de pós-operatório (p=0,346). Os níveis de 25(OH)D₃ dos sobreviventes foram significativamente maiores do que os dos pacientes que morreram (p=0,003). Após o ajuste para variáveis de confusão, níveis de 25(OH)D₃ abaixo de 12,5ng/mL foram fator de risco significativo, independentemente da mortalidade (OR ajustado 7,6; IC 95% 2,35 24,56).

Conclusões:

níveis séricos de 25(OH)D₃ abaixo de 12,5ng/mL aumentaram significativa e independentemente o risco de morte no primeiro ano após o reparo cirúrgico de fratura de quadril de baixa energia em pacientes com mais de 60 anos de idade na região geográfica onde este estudo foi realizado. A albumina baixa também teve associação significativa com a mortalidade nesses pacientes. Todos os outros fatores não tiveram associações significativas.

Palavras-chave:
Albumina; Envelhecimento Mortalidade; Estado Nutricional; Vitamina D

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the relationship between 25(OH)D₃ levels and fatal outcome in patients over 60 years of age undergoing surgical repair of hip fractures.

Methods:

prospective cohort of patients undergoing surgical repair of hip fractures. At admission, 25(OH)D₃ levels were measured, among other parameters. Patients were followed for at least 1 year, and incident mortality was recorded.

Results:

209 patients were included in the study, with a mean age of 79.5 ± 7.6 years among survivors and 80.7 ± 8.2 years among those who died in the first postoperative year (p=0.346). The 25(OH)D₃ levels of survivors were significantly higher than those of patients who died (p=0.003). After adjusting for confounding variables, 25(OH)D₃ levels below 12.5ng/mL were significant risk factors regardless of mortality (adjusted OR: 7.6; 95% CI: 2.35 to 24.56).

Conclusions:

our data show that serum 25(OH)D₃ levels below 12.5ng/mL significantly and independently increased the risk of mortality in the first year after surgical repair of low-energy hip fracture in patients over 60 years of age in the geographic region where this study was conducted. Low albumin also showed a significant association with mortality in these patients. All other factors had no significant associations.

Keywords:
Albumins; Aged; Mortality; Nutritional Status; Vitamin D

INTRODUÇÃO

As fraturas de quadril têm impacto significativo na saúde, tanto da sociedade¹ quanto individual^2,3. Os resultados variam amplamente de país para país⁴, de região para região e entre etnias⁵. No sul do Brasil, as fraturas de quadril são altamente prevalentes e apresentam altas taxas de mortalidade na população branca⁶. Outros fatores também são importantes, como a influência do clima, com maior incidência de quedas e fraturas nos meses de inverno^7,8.

As taxas de morbimortalidade desta condição variam de acordo com diversos fatores de risco^9,10. Dentre estes, aqueles relacionados ao estado nutricional interferem tanto nos desfechos clínicos quanto nas taxas de mortalidade^11,12. Níveis baixos de albumina estão associados a resultados desfavoráveis¹³, enquanto níveis baixos de 25(OH)D₃ estão associados a risco geral aumentado de fraturas em idosos^14-17. Alguns autores analisaram possíveis associações de 25(OH)D₃ com morbimortalidade após tratamento cirúrgico de fratura de quadril^18,19.

No atendimento a pacientes idosos com fratura de quadril, conhecer os fatores que podem identificar aqueles com maior risco de morte proporciona melhor entendimento das condições clínicas desses pacientes, o que pode melhorar o atendimento a essa complexa população de pacientes. Nesse contexto, o presente estudo foi desenhado para avaliar a associação entre os níveis séricos de 25(OH)D₃ no pré-operatório e a mortalidade em um ano em idosos (idade >60 anos) submetidos a correção cirúrgica de fratura de quadril na região sul do Brasil.

MÉTODOS

Design de estudo

Coorte prospectiva.

Participantes

Este estudo baseia-se em estudo primário coorte retrospectivo¹⁷, sendo que após a publicação desses resultados, outros pacientes foram incluídos na coorte. Os critérios de inclusão foram pacientes com idade >60 anos submetidos a tratamento cirúrgico para fraturas de quadril de baixa energia, entre janeiro de 2015 e dezembro de 2016. Excluímos pacientes com refratura, trauma de alta energia ou doenças infecciosas concomitantes, pacientes que não apresentavam níveis de 25(OH)D₃ medidos no pré-operatório e aqueles que não estavam deambulando no início do estudo.

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 236 pacientes foram inscritos. Destes, 27 não tiveram os níveis de 25(OH)D₃ registrados. Portanto, 209 pacientes foram analisados no presente estudo (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de fluxo de inclusão de participantes.

Ética

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição (equivalente IRB) em 26 de junho de 2017. O estudo foi realizado de acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Todos os procedimentos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e com a declaração de Helsinque de 1964 e emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou seus cuidadores antes da inscrição. Pacientes ou cuidadores foram contatados por telefone. Se o contato telefônico não obtivesse sucesso, busca ativa foi realizada para obter informações sobre mortalidade nos registros oficiais.

Procedimentos

Todos os pacientes foram tratados seguindo protocolo de atendimento a idosos com fratura de quadril. No dia da admissão, juntamente com avaliação pré-operatória de rotina, os níveis séricos de 25(OH)D₃ e outros parâmetros foram medidos. O procedimento cirúrgico indicado por protocolo (Figura 2) foi realizado por cirurgião ortopédico experiente.

Figura 2
Protocolo institucional para tratamento de fraturas de quadril em idosos. DHS, parafuso de quadril dinâmico; PFN, haste femoral proximal; THR, artroplastia total do quadril; PHR, artroplastia parcial do quadril.

Desde o período pré-operatório, todos os pacientes foram acompanhados por equipe de internistas. À admissão, os assistentes sociais do hospital avaliaram as condições de cada paciente, para garantir retorno seguro ao seu local de origem (casa ou outro lugar). No pós-operatório, os pacientes foram acompanhados pela equipe de Ortopedia e Cirurgia do Trauma do hospital por, pelo menos, um ano.

Variáveis de Resultado

O principal resultado de interesse foi a mortalidade.

Avaliação de covariáveis

Como indicado, todos os pacientes tiveram níveis séricos de vários marcadores medidos à admissão. Coletamos informações sobre tabagismo e ingestão de álcool, diagnóstico preexistente de demência, hipertensão, diabetes mellitus, doença renal crônica, AIDS, hepatite, delírio, trombose venosa profunda, peso e altura, proteína C reativa, vitamina D, albumina, ureia, creatinina, glicose e hemograma completo com diferencial. De acordo com o protocolo institucional, um cardiologista calculou o escore de risco de complicações cardíacas proposto por Lee et al²⁰.

Tamanho da Amostra

Assumindo taxa de mortalidade em um ano de 20% para o grupo de referência (25(OH)D₃ sérica >20 ng/mL) e 40% para o grupo exposto (25(OH)D₃ ≤15ng/mL), 82 pacientes por grupo forneceriam poder estatístico de 80%, com um erro tipo I bicaudal de 0,05. Para permitir a modelagem estatística multivariada, o tamanho da amostra foi aumentado em 20%. Portanto, nosso estudo foi desenhado para incluir um total de 200 pacientes (100 pacientes por grupo).

Depois de analisar vários intervalos de níveis séricos de 25(OH)D₃, escolhemos os pontos de corte <12,5ng/mL, 12,5 25ng/mL e >5ng/mL, já que resultaram em intervalos de maior significância estatística.

RESULTADOS

De 289 pacientes, 236 preencheram os critérios de inclusão. Destes, 209 tiveram os níveis séricos de 25(OH)D₃ medidos e foram incluídos na presente análise (Figura 1). Entre as fraturas, 44% foram do colo do fêmur, 47% trocantéricas e 9% subtrocantéricas. Cinquenta e dois pacientes morreram durante o primeiro ano pós-operatório, o que representa taxa de mortalidade em um ano de 22%. Destes, 44% tinham fraturas do colo do fêmur, 50% tinham fraturas trocantéricas e 3% tinham fraturas subtrocantéricas. Observamos índice de massa corporal (IMC) <18,5kg/m² em 9% dos pacientes. No total, 61% tinham níveis séricos de 25(OH)D₃ abaixo de 20ng/mL. Os níveis séricos de 25(OH)D₃ foram significativamente maiores nos sobreviventes do que naqueles que morreram até um ano após a operação (p=0,003). Da mesma forma, os níveis de albumina foram significativamente mais baixos em pacientes que morreram no primeiro ano de pós-operatório do que entre os sobreviventes (p=0,03). Não houve diferença significativa para região da fratura, IMC, proporção neutrófilos / linfócitos, proteína C reativa ou níveis de glicose no sangue entre os pacientes que morreram e os que sobreviveram (Tabela 1).

Tabela 1
Características basais dos pacientes.

Características	Vivo em um ano	Óbito em um ano
	n=184	n=52	p
Idade média, anos (SD)	79,5 ± 7,6	80,7 ± 8,2	0,346
Sexo feminino, n (%)	139 (76,0)	37 (71,2)	0,474
Região de fratura,%			0,693
Colo do fémur	81 (44,3)	23 (44,2)
Intertrocantérica	85 (45,9)	26 (50,0)
Subtrocantérica	18 (9,8)	3 (5,8)
IMCa, kg/m2, n (%)	n=153	n=47	0,525
<18,5	17 (11,1)	2 (4,3)
18,5 25,0	87 (56,9)	27 (57,4)
25,0 30,0	39 (25,5)	14 (29,8)
≥30	10 (6,5)	4 (8,5)
Nível de 25(OH)D3, ng/mL	n=162	n=47	0,003
<10	8 (4,9)	11 (23,4)
10 20	85 (52,5)	23 (48,9)
20 30	47 (29,0)	10 (21,3)
>30	22 (13,6)	3 (6,4)
Albumina, g/dL	3,47 ± 0,63	3,24 ± 0,78	0,03
	n=178	n=52
RNLb, mg/L	5,14 (3,23; 7,28)	5,55 (3,05; 7,98)	0,703
	n=172	n=44
PCRc	20,8 (4,0; 55,8)	13,7 (4,7; 54,4)	0,694
	n=178	n=51
GSd, mmol / L	132 ± 42	138 ± 74	0,515

• a Indice de massa corporal.
• ^bRazão neutrófilos/linfócitos.

Em relação à 25(OH)D₃, 50% dos pacientes com níveis abaixo de 12,5ng/mL morreram (Figura 3), com razão de chance (Odds Ratio - OR) de 7,40 para mortalidade (p=0,001). Após o ajuste para potenciais efeitos de confusão de idade, sexo e nível de albumina <3g/dL, o OR foi de 7,60 (p=0,001) (Tabela 2).

Tabela 2
Incidência de mortalidade em um ano em pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril, estratificada pelos níveis séricos de vitamina D no pré-operatório, Porto Alegre, Brasil.

Vitamina D3 sérica	n	eventos	%	OR	IC 95%	p	OR*	IC 95%	p
0 12,5	42	21	0	7,4	2,43 - 22,51	<0,001	7,6	2,35 - 24,56	0,001
12,5 25	125	21	6,8	1,49	0,53 - 4,25	0,451	1,46	0,50 - 4,29	0,492
>25	42	5	1,9	1		-	1		-
Total	209	47	2,5	-	-	-			-

• OR obtido em um modelo de regressão logística ajustado para os efeitos de confusão idade, sexo e níveis de albumina sérica ≤3g/dL.

Figura 3
Gráfico de barras da taxa de mortalidade em um ano e nível de vitamina D3.

DISCUSSÃO

A fratura de quadril é importante problema de saúde pública em todo o mundo. Nos últimos cinco anos, mais de 4.846 artigos com termo MeSH principal Hip Fracture foram indexados no MEDLINE. No entanto, consulta de pesquisa combinando termos MeSH principal Hip Fracture e Risk Factors no título resulta em pouco mais de 137 artigos. Com a consulta (“hip fractures”[MeSH Major Topic]) AND (“Vitamin D”[MeSH Major Topic]), apenas um resultado foi encontrado nos últimos cinco anos²¹.

Segundo nos consta, até o momento nenhum estudo associou os níveis séricos de 25(OH)D₃ com a taxa de mortalidade após fratura de quadril na América do Sul. Considerando que nosso estado está geograficamente localizado próximo ao paralelo 30 Sul e a composição étnica da população do sul do Brasil é predominantemente branca (>80%)²², estudos avaliando os efeitos dos níveis séricos de 25(OH)D₃ em pacientes com fratura de quadril são necessários. Nossa amostra é semelhante às relatadas anteriormente na literatura em termos de idade e sexo^18,19.

O achado mais marcante de nosso estudo é a associação significativa entre os níveis de 25(OH)D₃ <12,5ng/mL e o risco de morte no primeiro ano após o tratamento cirúrgico. Também observamos relação significativa entre níveis mais baixos de albumina e mortalidade em um ano. No entanto, apesar da estreita relação entre os níveis de 25(OH)D₃ e albumina, a forte associação dos níveis de 25(OH)D₃ com os desfechos de mortalidade persistiu mesmo após o ajuste dos resultados para albumina, idade e sexo.

A relação entre baixos níveis séricos de 25(OH)D₃ e mortalidade por todas as causas tem sido bem estudada^23,24, com níveis inferiores a 30ng/mL associados a risco aumentado de morte. Outros autores também apontaram associações entre níveis de 25(OH)D₃ e mortalidade. Toldy et al.¹⁹ obtiveram resultados semelhantes aos nossos em estudo caso-controle. Fisher et al.²¹ conduziram análise multivariada em que encontraram sete variáveis que independentemente aumentaram a mortalidade hospitalar em pacientes tratados para fratura do quadril, incluindo níveis séricos de 25(OH)D₃ abaixo de 25nmol/L. Whiting et al.¹⁸, utilizando dados de coorte de 23,178 indivíduos divididos em um grupo sem suplementação de vitamina D e um grupo com mínimo de 80UI/dia de suplemento de vitamina D, mostraram que, em homens, que sabidamente têm maior risco de mortalidade, a diminuição no risco com a suplementação de vitamina D não foi significativa. Em adição ao viés de seleção relatado no estudo, a suplementação não foi regular, tampouco relacionada aos níveis séricos de 25(OH)D₃. Lee et al.²⁵ mostraram relação entre baixos níveis de 25(OH)D₃ e mortalidade em análise univariada. No entanto, ao contrário de nosso estudo, não observaram relação significativa pela análise multivariada.

Nossos resultados levantam a questão da reposição de vitamina D. Busca ativa no PubMed combinando (“hip fractures”[MeSH Major Topic]) AND (“vitamin D/administration and dosage”[MeSH Major Topic]) retornou três artigos^26-28. Or et al.²⁶, além de outras medidas, implementaram protocolo para administração de 2000UI de vitamina D/dia em pacientes com níveis de 25(OH)D₃ acima de 20ng/mL. Se os níveis de 25(OH)D₃ estivessem abaixo de 20ng/mL, os pacientes recebiam dose inicial de 75.000UI. Esses pacientes foram monitorados por profissionais de saúde com o propósito de manter a adesão ao protocolo. Apesar da redução nas taxas de mortalidade, os autores reconheceram as fragilidades metodológicas do estudo. Thorpe et al.²⁷ relataram diminuição no risco de fratura do quadril entre vegetarianas brancas do sexo feminino com a suplementação de vitamina D. No entanto, não investigaram o período pós-operatório, e o perfil demográfico e alimentar da amostra é muito específico. Al-Khalidi et al.²⁸ concluíram que a suplementação de vitamina D é eficaz na prevenção de fraturas do quadril.

Nosso estudo tem limitações. As especificidades socioeconômicas de nossa região e as características étnicas de nossa população podem ter causado algum viés de seleção. No entanto, acreditamos que essa limitação também represente oportunidade de conhecer o comportamento desses fatores em outros cenários.

Entendemos que a influência da vitamina D sobre os resultados de pacientes com fraturas de quadril necessita ser investigada. Algumas questões permanecem sem resposta: há espaço para a reposição de vitamina D nesses pacientes? Para todos os pacientes? Em que dose? Começando quando? Até quando? O que é a associação de níveis séricos de 25(OH)D₃ com resultados funcionais? Temos dados suficientes para implementar políticas de reposição pública de vitamina D na população mais idosa? Nossos dados mostraram que a baixos níveis de albumina sérica também estão associados à mortalidade de um ano. Embora os modelos de regressão logística não tenham associado os dois fatores, entendemos que mais estudos são necessários para avaliar o verdadeiro papel da albumina nestes cenários. Finalmente, o nosso estudo teve poder suficiente para nos permitir afirmar que níveis séricos de albumina inferiores a 3g/dL, bem como níveis séricos de 25(OH)D₃ menores que 12,5ng/mL, significativa e independentemente aumentam o risco de mortalidade no primeiro ano após reparo cirúrgico de fratura de quadril de baixa energia em pacientes com mais de 60 anos de idade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  05 Maio 2021
• Aceito
  25 Out 2021