Análise dos Testes de Vitalidade Fetal e dos Resultados Perinatais em Gestações de Alto Risco com Oligoidrâmnio

Analysis of Fetal Well-being and Perinatal Outcome in the High-risk Pregnancies Complicated by Oligohydramnios

Trabalhos Originais

Análise dos Testes de Vitalidade Fetal e dos Resultados Perinatais em Gestações de Alto Risco com Oligoidrâmnio

Analysis of Fetal Well-being and Perinatal Outcome in the High-risk Pregnancies Complicated by Oligohydramnios

Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Seizo Miyadahira, Marcelo Zugaib

RESUMO

Objetivos: analisar, em gestações de alto risco com diagnóstico de oligoidrâmnio, os resultados dos testes de avaliação da vitalidade fetal e os resultados perinatais.

Métodos: foram selecionadas retrospectivamente 572 gestações de alto risco com diagnóstico de oligoidrâmnio, caracterizado por ILA inferior ou igual a 5,0 cm. Destas, 220 apresentavam diagnóstico de oligoidrâmnio grave (ILA £3,0 cm). Os testes de avaliação da vitalidade fetal incluíram: cardiotocografia anteparto de repouso, perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média. Não foram incluídas as gestações múltiplas, com anomalias fetais e rotura prematura de membranas.

Resultados: o grupo de gestantes com diagnóstico de oligoidrâmnio grave (ILA £3 cm) apresentou cardiotocografia anteparto suspeita ou alterada em 23,2% dos casos, PBF alterado em 10,5%, dopplervelocimetria da artéria cerebral média com sinais de centralização (54,5%), recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (32,7%) e líquido amniótico meconial (27,9%). Estes valores foram significativamente mais elevados do que os do grupo com ILA entre 3,1 e 5,0 cm. Este grupo apresentou cardiotocografia anteparto suspeita ou alterada em 14,9% dos casos, PBF alterado em 4,3%, dopplervelocimetria da artéria cerebral média com sinais de centralização em 33,9%, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional em 21,0% e líquido amniótico meconial em 16,8% dos casos.

Conclusões: a caracterização da gravidade do oligoidrâmnio permite discriminar, nas gestações de alto risco, os casos que se associam a pior resultado perinatal.

PALAVRAS-CHAVE: Líquido amniótico. Oligoidrâmnio. Complicações da gravidez. Resultados perinatais.

O oligoidrâmnio é conceituado como diminuição na quantidade de líquido amniótico (LA), e a sua incidência é estimada entre 0,5 a 5,5%da gestações^1,2. Considera-se oligoâmnio situações em que o volume de LA é inferior a 300 ou 400 mL, embora existam dificuldades para a estimativa exata deste volume durante a gravidez¹.

O oligoidrâmnio, quando relacionado à insuficiência placentária, apresenta como mecanismo fisiopatológico, a redução gradativa da produção de LA³, provocada pelos fenômenos adaptativos desencadeados pela hipoxemia fetal crônica. Subseqüente ao déficit nutritivo, o regime de hipoxemia provoca resposta circulatória fetal, com centralização da circulação. Desta forma, os mecanismos cardiocirculatórios regulam a redistribuição do débito cardíaco fetal com aumento do fluxo sangüíneo destinado aos órgãos nobres (cérebro e coração) em detrimento de outros órgãos como os rins e pulmões⁴. A diminuição gradativa do volume de LA torna o cordão umbilical suscetível a compressões^5,6 e, em graus extremos de oligoidramnia, isto pode ser fator determinante do óbito fetal.

O aprimoramento da ultra-sonografia e seu uso rotineiro nas gestações de alto risco possibilitaram o desenvolvimento de várias técnicas para avaliação do volume de líquido amniótico. Destacam-se as semiquantitativas, tais como o índice de líquido amniótico (ILA)⁷ ou a medida do maior bolsão de LA⁸, que superaram sobremaneira as técnicas exclusivamente clínicas. A avaliação do volume de líquido amniótico pela técnica do ILA foi descrita inicialmente por Phelan et al.⁷, sendo denominada de técnica dos quatro quadrantes. Este método mostrou ser de fácil realização e padronização, com boa reprodutibilidade. O ILA de valor inferior ou igual a cinco centímetros caracteriza o diagnóstico de oligoidrâmnio; ao passo que valores inferiores a 3,0 cm caracterizam oligo-idrâmnio grave⁹.

Com base na importância do diagnóstico do oligoidrâmnio, particularmente nas gestações de alto risco, o acompanhamento evolutivo do volume de líquido amniótico é considerado um dos passos fundamentais para adequada propedêutica da vitalidade fetal.

Embora a literatura relate a associação entre o diagnóstico de oligoidrâmnio e resultados perinatais adversos^10-12, persistem controvérsias quanto aos valores do ILA que seriam capazes de discriminar gestações que necessitam de atuação mais agressiva e intervencionista, principalmente quando este diagnóstico ocorre longe do termo.

Esta situação, geradora de inconsistência nos diversos protocolos de conduta já estabelecidos, estimula a busca de subsídios que possam delinear, de forma clara, esta questão. Com este intuito, o presente estudo objetiva analisar comparativamente resultados perinatais e dos testes de avaliação da vitalidade fetal em dois grupos de gestantes de alto risco, estabelecidos de acordo com o diagnóstico de oligoidrâmnio grave e não grave.

Pacientes e Métodos

Foram analisados retrospectivamente 572 casos de gestações simples com diagnóstico de oligoidrâmnio, caracterizado por ILA de valor igual ou inferior a cinco centímetros. Não foram incluí-dos casos que apresentassem diagnóstico de gestações múltiplas, anomalias fetais e rotura prematura de membranas. Todas as pacientes foram avaliadas pelo Setor de Vitalidade Fetal e internadas na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

A média da idade das grávidas foi de 27,5 anos, variando de 17 a 42 anos e com desvio-padrão de 6,7 anos. Duzentos e nove pacientes eram primigestas (36,5%) e o restante apresentava duas ou mais gestações anteriores. Cada paciente foi avaliada quanto ao bem estar fetal pela realização dos seguintes exames propedêuticos: cardiotocografia, perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria obstétrica.

A cardiotocografia (CTG) anteparto de repouso foi realizada por um período de, no mínimo, 15 minutos, com a paciente em posição de semi-Fowler. Foram utilizados aparelhos da marca Hewlett Packard, modelo HP 8041^A e HP50A, com velocidade de registro gráfico de um centímetro por minuto. A análise do traçado baseou-se no índice cardiotocométrico de Zugaib e Behle⁶, sendo o feto classificado como ativo (normal), hipoativo (suspeito) ou inativo (alterado com desacelerações).

O PBF associou o estudo dos seguintes parâmetros biofísicos fetais: freqüência cardíaca fetal (FCF) analisada pela CTG, movimentos respiratórios, movimentos corpóreos, tônus e volume de líquido amniótico. Foi utilizado aparelho de ultra-sonografia da marca Toshiba SAL77B ou Diasonics spa 1000. De acordo com a rotina adotada neste serviço¹³, o PBF foi classificado conforme a sua pontuação final em: normal (8 ou 10), suspeito (6) ou alterado (4, 2 ou 0).

A avaliação do volume de líquido amniótico foi efetuada pela mensuração do ILA, de acordo com a metodologia proposta por Phelan et al.⁷. O oligoidrâmnio foi caracterizado quando constatado ILA de valor inferior ou igual a 5,0 cm, sendo este limite utilizado na caracterização do volume de LA anormal dentro do PBF. O ILA de valor inferior ou igual a três centímetros caracterizou o oligoidrâmnio grave.

A dopplervelocimetria foi realizada por via transabdominal, utilizando-se os seguintes equipamentos de ultra-sonografia: ATL Ultramark 9 com Doppler colorido e Diasonics SPA1000 com Doppler pulsátil. Os exames foram realizados com a paciente em posição semi-sentada. Os sonogramas dos vasos analisados foram obtidos com as imagens congeladas durante a inatividade fetal e em períodos de apnéia. Foram utilizados filtros de baixa freqüência (50 hertz) e analisados os sonogramas com ondas uniformes.

Para a obtenção do sonograma das artérias umbilicais, a insonação foi feita em alça livre de cordão. Quando evidenciadas velocidades diastólicas reduzidas, procurou-se analisar o cordão na porção próxima à inserção placentária. Foi calculada a relação sístole/diástole (A/B) e seus resultados foram classificados como alterados quando acima do percentil 95 da curva de normalidade adotada¹⁴.

A avaliação dopplervelocimétrica da artéria cerebral média (ACM) foi realizada em corte transversal do polo cefálico fetal, na altura dos tálamos com o transdutor deslocado obliquamente, em direção à base do crânio, evitando-se a compressão excessiva do abdome materno. Neste ponto a ACM é facilmente identificada como um ramo maior do polígono de Willis. A centralização da circulação fetal foi caracterizada por índice de pulsatilidade com valor inferior ao quinto percentil para a idade gestacional¹⁵.

Foram analisados os seguintes resultados perinatais: tipo de parto, idade gestacional no nascimento, índices de Apgar de 1º e 5º minuto, pH da artéria umbilical no nascimento, peso do recém-nascido (RN), adequação do peso do RN à idade gestacional e internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal. Os RN foram classificados como pequenos para a idade gestacional (PIG) quando o peso era inferior ao percentil 10 para a idade gestacional¹⁶.

A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM) quando esta foi compatível com exame ultra-sonográfico realizado até a 20ª semana. Quando a paciente não soube referir a DUM ou na discordância com o exame ultra-sonográfico, a datação da gestação baseou-se na primeira ultra-sonografia realizada.

Foram analisadas as freqüências dos resultados dos exames para a comparação entre os grupos de estudo. Para as variáveis qualitativas utilizou-se do teste de c² com correção de Yates para continuidade e, quando pertinente, o teste exato de Fisher. Para as variáveis quantitativas, utilizou-se do teste t de Student. Adotou-se como nível de significância o valor 0,05 (a=5%). Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes (p<0,05).

Resultados

Dos 572 casos de oligoidrâmnio, 38,5% (220 casos) apresentavam ILA de valor inferior ou igual a 3,0 cm caracterizando oligoidrâmnio grave, e 61,5% (352 casos) apresentavam ILA entre 3,1 e 5,0 cm. A proporção de primigestas foi de 34,5% no grupo com oligoidrâmnio grave e de 37,8% nos casos com ILA entre 3,1 e 5,0 cm. As pacientes com oligoidrâmnio grave apresentaram média de idade de 27,5 anos e desvio padrão de 6,8 anos, e as com ILA entre 3,1 e 5,0 cm apresentaram média de idade de 27,6 anos com desvio-padrão de 6,7 anos. Não foram observadas diferenças significativas entre as médias das idades maternas.

Na Tabela 1 podemos observar a distribuição dos resultados dos testes de avaliação da vitalidade fetal realizados no período anteparto, de acordo com a gravidade do oligoidrâmnio. Verificou-se associação significativa entre alterações na cardiotocografia no período anteparto e a ocorrência de oligo-idrâmnio grave (p<0,05). Realizando-se a partição do c², constatou-se que a proporção de casos com CTG suspeita foi significativamente maior no grupo com oligoidrâmnio grave (p=0,0058). Entretanto, não foi observada diferença significativa quanto à proporção de casos com CTG alterada (p=0,4305). Houve associação significativa entre as alterações no resultado do PBF e a gravidade do oligoidrâmnio (p<0,05). A distribuição dos casos de acordo com o resultado do PBF também apresentou associação significativa (p<0,05) com o tipo de oligoidrâmnio. Realizando-se a partição do c², observa-se proporção significativamente maior de exames normais no grupo com ILA entre 3,1 e 5,0 cm (p=0,0058), e também maior proporção de exames alterados no grupo com oligoidrâmnio grave (p=0,0038).

Os dados da dopplervelocimetria obstétrica, demonstrados na Tabela 1, revelam que não houve associação entre a gravidade do oligoidrâmnio e os resultados de acordo com a análise da relação A/B das artérias umbilicais. Entretanto, a distribuição dos resultados da dopplervelocimetria da ACM demonstra associação significativa (p=0,002) entre o oligoidrâmnio grave e a ocorrência de exames alterados caracterizando a centralização da circulação fetal.

Na análise dos resultados perinatais, observou-se que, em relação à idade gestacional e ao peso no nascimento, não foram constatadas diferenças significativas nas médias, de acordo com a gravidade do oligoidrâmnio (Tabela 2). Verificou-se que a proporção de casos com líquido amniótico meconial foi significativamente maior (p<0,05) no grupo com oligoidrâmnio grave. Nos casos em que foi possível avaliar o pH no nascimento, não foram caracterizadas diferenças significativas quanto à gravidade do oligoidrâmnio.

A Figura 1 mostra os resultados neonatais nos casos de oligoidrâmnio, e observa-se que a proporção de recém-nascidos PIG foi significativamente maior (p<0,05) nos casos com oligoidrâmnio grave (32,7%) quando comparado aos casos com ILA entre 3,1 e 5,0 cm (21,0 %). Os demais resultados neonatais não apresentaram diferenças significativas de acordo com a gravidade do oligoidrâmnio.

Discussão

A avaliação do volume de LA é de fundamental importância nas gestações de alto risco, uma vez que a sua diminuição progressiva permite identificar os fetos que apresentam maior risco para o sofrimento fetal^1,5,8,10,12. Em trabalho realizado nesta Instituição² no qual se analisou 524 gestações de alto risco, observou-se que o sofrimento fetal intraparto ou anteparto esteve presente em 26% dos casos com oligoidrâmnio (ILA inferior ou igual a 5,0 cm). Outros estudos também relatam a associação entre o oligoidrâmnio e resultados perinatais adversos, principalmente o sofrimento fetal e a ocorrência de desacelerações da freqüência cardíaca fetal^2,17-19.

Apesar de os dados da literatura concordarem que o oligoidrâmnio, caracterizado pelo ILA inferior ou igual a cinco, identifique fetos de risco para resultados perinatais adversos, alguns autores questionam esta associação, principalmente em gestações de termo sem complicações. Magann et al.²⁰ não constatam esta associação e, em gestações de alto risco, questionam se a definição adotada para oligoidrâmnio é realmente adequada. Glantz e D'Amico²¹ não observaram associação entre oligoidrâmnio e a presença de desacelerações variáveis em casos com a cardiotocografia reativa. Deve-se ressaltar que, no estudo de Magann et al.²⁰, a amnioinfusão foi um dos procedimentos adotados para casos de sofrimento fetal, visando corrigir o volume de líquido amniótico para reduzir a ocorrência de fenômenos compressivos do funículo. Esta conduta pode contribuir para a não constatação de significativa associação entre resultados adversos e o oligoidrâmnio.

Apesar de alguns autores criticarem a conduta resolutiva adotada para casos de oligoidrâmnio, o fato de não serem observados resultados negativos pode indicar que a resolução da gestação seja a medida mais adequada por não produzir repercussões ao produto conceptual. Para que esta questão seja definitivamente esclarecida, são necessários estudos randomizados, comparando-se diferentes protocolos clínicos para os casos com diagnóstico de oligoidrâmnio.

O presente estudo teve como meta aprofundar os conhecimentos acerca dessa intercorrência obstétrica, separando os casos em dois grupos segundo o valor do ILA. O limite arbitrário adotado de 3,0 cm constitui um valor que, na prática, tem se mostrado útil na condução desses casos, notadamente quando outras evidências indicam vantagens em se postergar a interrupção da gravidez. Alguns autores preconizam a associação de outros exames para se evidenciar grupos de maior gravidade. Carroll e Bruner²² relatam que valores elevados na relação A/B da dopplervelocimetria da artéria umbilical identificam os casos de maior risco para resultados perinatais adversos. Scott et al.²³, referem que a dopplervelocimetria da artéria cerebral média pode contribuir na verificação dos fetos de risco para resultados adversos. Miyadahira et al.²⁴ observaram que a análise conjunta da cardiotocografia e da dopplervelocimetria da artéria cerebral média em casos de oligoidrâmnio auxilia na detecção dos casos de maior gravidade, e conseqüentemente com pior resultado perinatal.

O diagnóstico de oligoidrâmnio, quando fruto da adaptação cardiocirculatória fetal a um estresse provocado pela hipoxemia crônica, pode ou não estar acompanhado de alterações agudas da vitalidade fetal. Os fenômenos adaptativos fetais, ao proporcionarem condições que favoreçam a oxigenação fetal, oferecem melhores condições para que o recém-nascido não apresente alterações importantes dos índices de Apgar ou dos valores do pH no nascimento.

A ocorrência mais freqüente de líquido amniótico meconial no grupo grave é evento esperado nesta perspectiva, pois a eliminação de mecônio está relacionada à compressão do cordão umbilical, cuja vulnerabilidade é, evidentemente, mais acentuada na oligoidramnia grave. Da mesma forma, a maior incidência de recém-nascidos PIG apresenta-se em consonância com a maior gravidade do oligoidrâmnio, embora não se constate diferenças entre os grupos quanto à idade gestacional no nascimento e o peso dos recém-nascidos.

Os resultados da presente pesquisa permitem afirmar que a divisão das gestações com oligoidrâmnio em dois grupos, de acordo com a gravidade da redução do volume de líquido amniótico, associa-se a alterações nos exames antenatais da vitalidade fetal, e com a desnutrição fetal (recém-nascidos PIG). Todavia, excetuando-se a presença de líquido amniótico meconial, os resultados neonatais não diferem em função da gravidade do oligoidrâmnio. Infere-se, portanto, a adequada condução dos casos em questão, já que o aspecto mais importante nos cuidados às gestações de alto risco com oligoidrâmnio vincula-se aos resultados finais.

Em conclusão, as observações deste estudo constatam que, a caracterização da gravidade do oligoidrâmnio permite discriminar, nas gestações de alto-risco, os casos que se associam a pior resultado perinatal. A adoção de conduta conservadora em casos de oligoidramnia que necessitem de postergação para a resolução da gestação, só encontra algum respaldo nos casos em que o oligoidrâmnio não é caracterizado como grave, sendo imprescindível a realização dos demais exames de avaliação da vitalidade fetal.

ABSTRACT

Purpose: to evaluate, in the high-risk pregnancies with oligohydramnios, the assessment tools for fetal well-being and perinatal results.

Methods: five hundred seventy-two high-risk pregnancies were retrospectively analyzed. All of them presented with oligohydramnios established by AFI £5.0 cm. Severe oligohydramnios was detected in 220 cases (AFI£3,0 cm). The fetal well-being tests included: antepartum cardiotocography, biophysical profile score (BPS) and dopplervelocimetry of umbilical and middle cerebral arteries. Multiple gestation, fetal anomalies and premature rupture of membrane cases were excluded.

Results: severe oligohydramnios was significantlly associated with abnormal and suspected cardiotocography results (23.2%), abnormal biophysical profile score (10.5%), abnormal results of middle cerebral artery dopplervelocimetry (54.5%), small for gestational age infants (32.7%) and meconial amniotic fluid (27.9%) when compared to pregnancies with AFI between 3.1 and 5.0 cm. This group presented: abnormal or suspected cardiotocography results (13.9%), abnormal biophysical profile score (4.3%), abnormal results of middle cerebral artery dopplervelocimetry (33.9%), small for gestational age infants (21.0%) and meconial amniotic fluid (16.8%).

Conclusion: the oligohydramnios severity in high-risk pregnancies allows to discriminate the cases that are related to adverse perinatal outcome.

KEY WORDS: Amniotic fluid. Oligohydramnios. High-risk pregnancies. Perinatal results.

Recebido em: 21/6/2002

Aceito com modificações em: 2/8/2002

Setor de Vitalidade Fetal - Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Correspondência:

Roseli Mieko Yamamoto Nomura

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2002
• Data do Fascículo
  Jul 2002

Histórico

• Aceito
  02 Ago 2002
• Recebido
  21 Jun 2002