Existe diferença na contratilidade da musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições?

Is there any difference between female pelvic floor muscle contractility in different positions?

ARTIGOS ORIGINAIS

Existe diferença na contratilidade da musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições?

Is there any difference between female pelvic floor muscle contractility in different positions?

Mariana Tirolli Rett^I; José Antonio Simões^II; Viviane Herrmann^II; Andréa de Andrade Marques^III; Sirlei Siani Morais^IV

Departamento de Tocoginecologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) UNICAMP

^IPós-Graduanda do Departamento de Tocoginecologia do CAISM UNICAMP

^IIDocente do Departamento de Tocoginecologia do CAISM UNICAMP

^IIIResponsável pelo Serviço de Fisioterapia do CAISM UNICAMP

^IVResponsável pelo Setor de Estatística do CAISM – UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar e comparar resultados da eletromiografia de superfície do assoalho pélvico feminino em diversas posições (decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática).

MÉTODOS: foram avaliadas 26 mulheres submetidas a um protocolo de exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico como tratamento da incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo vesical. Utilizou-se sensor intravaginal conectado ao equipamento Myotrac 3G^TM e a avaliação consistia em: 60 segundos iniciais de repouso, cinco contrações fásicas, uma contração tônica de 10 segundos e outra de 20 segundos. As amplitudes destas contrações foram obtidas pela diferença entre a amplitude final da contração menos a amplitude de repouso (em µV) e foram comparadas com o uso do teste de Wilcoxon para amostras pareadas (p<0,05).

RESULTADOS: as amplitudes das contrações foram maiores em decúbito dorsal, decrescendo sucessivamente nas posições sentada e ortostática. Em decúbito dorsal, as medianas das contrações fásicas e tônicas de 10 s e 20 s foram respectivamente 23,5 (5-73), 18,0 (3-58) e 17,0 (2-48). Na posição sentada foram 20,0 (2-69), 16,0 (0-58) e 15,5 (1-48), e na posição ortostática 16,5 (3-67), 12,5 (2-54) e 13,5 (2-41). Quando se comparou a posição ortostática, com o decúbito dorsal, observou-se diferença significativa em todas as contrações (p<0,001, p<0,001 e p=0,003). Resultados semelhantes também foram encontrados comparando-se a posição ortostática com a posição sentada. Todavia, entre o decúbito dorsal e a posição sentada, não foi observada diferença significativa.

CONCLUSÃO: as amplitudes de todas as contrações do assoalho pélvico feminino foram inferiores na posição ortostática, sugerindo que o fortalecimento muscular deve ser intensificado nesta posição.

Palavras-Chave: Incontinência urinária de esforço; Assoalho pélvico; Eletromiografia

ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate and compare results of female pelvic floor surface electromyography in different positions: lying, sitting and standing.

METHODS: twenty-six women with the diagnosis of stress urinary incontinence treated with a protocol of exercises to strengthen the pelvic floor muscle were evaluated. Pelvic floor surface electromyography was performed with an intravaginal sensor connected to Myotrac 3G^TM equipment, as follows: initial rest of 60 s, five phasic contractions, one 10-s tonic contraction and one 20-s tonic contraction. The amplitudes were obtained from the difference between the final contraction amplitude and the amplitude at rest (in µV). Wilcoxon test was applied for nonparametric data (p value <0.05).

RESULTS: the amplitudes of contractions were higher in the lying position, decreasing in the sitting and standing positions. In the lying position, the median values of phasic and tonic contractions were 23.5 (5-73), 18.0 (3-58) and 17.0 (2-48), respectively. In the sitting position, they were 20.0 (2-69), 16.0 (0-58) and 15.5 (1-48). In the standing position they were 16.5 (3-67), 12.5 (2-54) and 13.5 (2-41). All amplitude values were significantly lower in the standing position compared to the lying position (p<0.001, p<0.001 and p=0.003). Similar results were also found in comparison to the sitting position. However, there was no significant difference between the lying and the sitting positions.

CONCLUSION: all female pelvic floor contraction amplitudes were lower in the standing position, suggesting that the muscle strength should be intensified in that position.

KeyWords: Stress urinary incontinence; Pelvic floor; Electromyography

Introdução

A avaliação da função e da força muscular do assoalho pélvico tem papel decisivo no tratamento fisioterápico da incontinência urinária, principalmente para a incontinência urinária de esforço (IUE)^1-3. Além disso, representa importante ferramenta para monitorização dos resultados clínicos e, muitas vezes, serve como forma de aprendizado e motivação para a paciente³. O assoalho pélvico, importante estrutura no suporte uretral e no mecanismo de continência, é tradicionalmente avaliado por meio da palpação e da perineometria^1-4. Como os músculos do assoalho pélvico são compostos por fibras musculares estriadas esqueléticas do tipo I (contração lenta ou tônica) e tipo II (contração rápida ou fásica)⁵, também podem ter sua atividade avaliada pela eletromiografia de superfície (sEMG)^1,3,6-8.

A sEMG registra os potenciais elétricos gerados pela despolarização das fibras musculares em repouso e durante a contração voluntária, podendo ser considerada medida indireta de força muscular. Além de avaliar a capacidade de contração, a sEMG registra a sua amplitude em microvolts (µV), sendo que os valores registrados em repouso caracterizam o tônus basal do músculo⁸. Durante a contração muscular, a sEMG oferece informações sobre as fibras fásicas, que produzem contrações de máxima amplitude e curta duração, e sobre as fibras tônicas, que produzem contrações de menor amplitude e maior tempo de duração⁸.

Na maioria das vezes, esta forma de avaliação do assoalho pélvico é realizada em decúbito dorsal. Isso se deve à maior comodidade do terapeuta e da própria paciente, ou ainda pela facilidade de padronização que esta posição oferece. Todavia, a avaliação em decúbito dorsal acaba representando somente um dos comportamentos que o assoalho pélvico pode assumir³. Sabe-se que as queixas de perda urinária em mulheres com IUE são dependentes dos esforços físicos e geralmente exacerbam-se na posição ortostática, que é a mais assumida durante as atividades diárias e na qual há forte ação da gravidade sobre o assoalho pélvico³. Estudos para investigar a influência da postura no posicionamento do colo vesical mostraram que há maior mobilidade da uretra proximal e do colo vesical na posição ortostática do que em decúbito dorsal, sendo esta uma possível explicação para a maior intensidade das queixas urinárias nesta posição⁴. Por isso, alguns exames propedêuticos, como o estudo urodinâmico, são realizados na posição ortostática, a fim de reproduzir a perda urinária de maneira mais fidedigna com a realidade⁹.

Torna-se, assim, importante investigar o comportamento dos músculos do assoalho pélvico em diferentes posições, particularmente na posição ortostática. O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar a eletromiografia de superfície (sEMG) do assoalho pélvico feminino em diversas posições (decúbito dorsal, na posição sentada e na ortostática).

Pacientes e Métodos

Este estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas 26 mulheres que haviam sido submetidas a um protocolo de tratamento fisioterápico para IUE por hipermobilidade do colo vesical, no período de outubro de 2003 a junho de 2004. O protocolo consistia em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico, realizados em decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. As mulheres foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante 6 semanas consecutivas.

Antes de iniciar o tratamento, todas as mulheres foram submetidas a estudo urodinâmico para excluir IUE por deficiência esfincteriana intrínseca da uretra, hiperatividade do detrusor e obstrução infravesical. Os outros critérios de exclusão foram: ser menopausada, apresentar cistocele maior que grau II e ter sido previamente submetida à correção cirúrgica de IUE.

O tempo médio da queixa de IUE variou de dois a dez anos, com média de 5,4 anos (DP=3,5). A idade das mulheres variou de 31 a 52 anos, com média de 42,6 anos (DP=5,4), e o índice de massa corpórea variou de 21,2 a 34,7 kg/m², com média de 24,5 kg/m² (DP=0,7). Em relação aos antecedentes obstétricos, apenas uma mulher era nulípara, 14 tiveram de um a três partos e 11 tiveram quatro ou mais partos. Quanto à via de parto, 19 mulheres tiveram no mínimo um parto vaginal e sete tiveram apenas cesárea.

As avaliações eletromiográficas do assoalho pélvico foram realizadas em decúbito dorsal, nas posições sentada e ortostática com o uso de sensor intravaginal conectado ao equipamento Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá). Estas avaliações consistiam em: 60 segundos iniciais de repouso, cinco contrações fásicas, uma contração tônica de 10 segundos e uma contração tônica de 20 segundos^7,10,11. O software do equipamento registrava as amplitudes destas contrações em microvolts (µV), obtidas pela diferença entre a amplitude final da contração e a amplitude de repouso. As medianas das amplitudes das contrações nas diferentes posições foram comparadas com o uso do teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.

Resultados

Como pode ser observado na Tabela 1, em decúbito dorsal as medianas das amplitudes das contrações fásicas e tônicas de 10 s e 20 s foram respectivamente 23,5 (5-73), 18,0 (3-58) e 17,0 (2-48). Na posição sentada, estas medianas das mesmas contrações foram 20,0 (2-69), 16,0 (0-58) e 15,5 (1-48). Já na posição ortostática, as medianas das amplitudes foram 16,5 (3-67), 12,5 (2-54) e 13,5 (2-41).

Quando se comparou o decúbito dorsal com a posição ortostática, houve diferença significativa nas amplitudes de todos os tipos de contrações (p<0,001, p<0,001 e p=0,003). Da mesma forma, todas estas amplitudes de contrações também foram significativamente menores na posição ortostática do que na posição sentada (p=0,027, p=0,027 e p=0,019). Por outro lado, entre o decúbito dorsal e a posição sentada, nenhuma diferença significativa foi observada, demonstrando que as mulheres foram capazes de gerar contrações de amplitudes semelhantes nestas duas posições (p=0,172, p=0,098 e p=0,204).

Em relação às medianas das amplitudes de repouso, foi observada diferença significativa somente entre as posições de decúbito dorsal (3,0 (0-10) e ortostática (4,0 (1-11), p=0,010.

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que a atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico foi maior em decúbito dorsal e diminuiu progressivamente na posição sentada e ortostática. Quando se compararam as três posições, as contrações fásicas e tônicas na posição ortostática foram significativamente inferiores em relação ao decúbito dorsal e à posição sentada. Comparando somente os valores eletromiográficos da contração máxima do assoalho pélvico nestas mesmas posições, Laycock³ também encontrou maior contratilidade em decúbito dorsal em relação à posição sentada e ortostática. Em contraste, Bo e Finckenhagen² não encontraram diferenças entre as contrações em decúbito dorsal e na posição ortostática após o tratamento da IUE com cinesioterapia.

Embora os resultados do presente estudo sejam provenientes de amostra de mulheres no menacme, Aukee et al.¹² também observaram, entre as menopausadas, menor atividade muscular na posição ortostática em relação ao decúbito dorsal, e aquelas com IUE apresentaram contrações inferiores em ambas as posições. De acordo com Gunnarsson e Mattiasson⁶, o aumento da idade seria responsável por dano neuromuscular progressivo do assoalho pélvico e, conseqüentemente, diminuição da atividade eletromiográfica.

Como no presente estudo a avaliação eletromiográfica foi realizada somente após o tratamento, cujo objetivo era fortalecer os músculos do assoalho pélvico nas três posições, esperávamos que a capacidade de contração deste grupo muscular fosse semelhante nas três posições avaliadas. Entretanto, como não foi observada diferença entre as posições sentada e decúbito dorsal, supõe-se que na posição ortostática a ativação muscular seja realmente menos efetiva que nas demais posições.

Uma explicação para este resultado é a ação mais intensa da gravidade exercida sobre as vísceras pélvicas e, conseqüentemente, sobre a musculatura do assoalho pélvico, na posição ortostática. Em situações de sobrecarga, o assoalho pélvico poderia diminuir sua capacidade de gerar contrações musculares satisfatórias, o que seria traduzido diretamente por menores amplitudes de sinais eletromiográficos e, indiretamente, por uma força muscular reduzida. Entretanto, Dietz e Clarke⁴, avaliando funcionalmente o assoalho pélvico com a ultra-sonografia perineal, não encontraram nenhuma influência da postura na contratililidade destes músculos. Mesmo assim, muitas mulheres do referido estudo foram incapazes de contrair satisfatoriamente os músculos na posição ortostática⁴. Ainda que alguns estudos não encontrem diferenças significativas entre as posições, a maioria deles concorda que as contrações geradas pelo assoalho pélvico são menos intensas em ortostatismo^2,3.

Já no repouso, as amplitudes médias foram superiores na posição ortostática, no presente estudo. Como o repouso reflete o tônus basal muscular, talvez essas amplitudes superiores na posição ortostática também tenham ocorrido em resposta à ação da gravidade e sejam provenientes da ativação de fibras tônicas em detrimento das fásicas, mais solicitadas durante as manobras de esforço. Amplitudes de repouso com valores semelhantes aos aqui observados têm sido encontradas por outros autores que também estudaram mulheres após o tratamento fisioterápico da IUE, sugerindo que estas mudanças são decorrentes da hipertrofia muscular¹³.

Baseados em nossa experiência clínica e também na de outros autores^2,3,12,13, acreditamos que o decúbito dorsal continua sendo uma das posições mais fáceis para se realizar a avaliação do assoalho pélvico. Ainda é difícil conduzir uma avaliação fisioterápica na posição ortostática, pelo fato de consumir mais tempo, de não haver consenso em relação ao melhor equipamento e, sobretudo, por ser menos confortável para ambos, paciente e terapeuta. Entretanto, a avaliação na posição ortostática parece ser bastante válida para adequada caracterização da capacidade funcional do assoalho pélvico e do seu mecanismo de relação com a IUE.

Embora o grupo estudado tenha realizado os exercícios perineais nas três posições, os resultados das amplitudes das contrações foram inferiores na posição ortostática, sugerindo que o fortalecimento muscular deve ser intensificado nas posições em que há ação mais intensa da gravidade. Todavia, novos estudos devem ser conduzidos a esse respeito.

3. Laycock J. Clinical evaluation of pelvic floor. In: Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, editors. Pelvic Floor Re-education. Principles and practice. New York: Springer; 1994. p. 42-8.

Recebido em: 24/8/2004

Aceito com modificações em: 22/12/2004

Projeto financiado pela FAPESP: processo Nº 02/12181-5.

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• ²
  Bo K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position? Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82:1120-4.
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jul 2005
• Data do Fascículo
  Jan 2005

Histórico

• Aceito
  22 Dez 2004
• Recebido
  24 Ago 2004