Síndrome da mama fantasma: características clínicas e epidemiológicas

Phantom breast syndrome: clinical and epidemiological characteristics

ARTIGOS ORIGINAIS

Síndrome da mama fantasma: características clínicas e epidemiológicas

Phantom breast syndrome: clinical and epidemiological characteristics

Benedito Borges da Silva^I; Lucas Cronemberger Maia Mendes^II; Nayanna Kelly Braga Costa^II; Lorena Guimarães Martins Holanda^II; Giordana Portela Lima^II; João Batista Mendes Teles^III; Sabas Carlos Vieira^IV

^IProfessor Associado e Chefe da Disciplina de Ginecologia e Setor de Mastologia da Universidade Federal do Piauí – UFPI – Teresina (PI), Brasil

^IIAcadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Piauí – UFPI – Teresina (PI), Brasil

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Medicina Comunitária da Universidade Federal do Piauí – UFPI – Teresina (PI), Brasil

^IVProfessor Adjunto da Clínica de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Piauí – UFPI – Teresina (PI), Brasil; Médico Assistentedo Hospital São Marcos – Teresina (PI), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com o diagnóstico de síndrome da mama fantasma (SdMF) ou com fenômenos fantasmas isoladamente.

MÉTODOS: realizou-se um estudo observacional descritivo do tipo transversal, envolvendo 98 pacientes tratadas por câncer de mama no Hospital São Marcos, em Teresina (PI), empregando um questionário padronizado.

RESULTADOS: observou-se SdMF em 11,2% das pacientes e sensação fantasma isolada em 30% das pacientes. A média de idade foi 54 anos. Cinqüenta e nove pacientes eram casadas (60%) e 79,6% eram analfabetas ou não haviam concluído o ensino médio. Alterações emocionais estavam presentes em 67,4%, embora em 66,7% a libido não tenha mudado após o procedimento cirúrgico. Como fator de melhora da dor fantasma, o repouso foi citado por 90,9% das pacientes, enquanto esforços físicos foram mencionados como fator de exacerbação dos sintomas em 63,6% dos casos. A média da nota atribuída à dor em escala de 0 a 10 foi 3, variando de 1 a 7. Apenas 3% das pacientes sabiam da existência desta síndrome antes da realização das entrevistas.

CONCLUSÕES: fenômenos fantasmas são freqüentes em pacientes mastectomizadas, havendo necessidade de mais estudos para que se conheçam melhor suas características e o impacto sobre a qualidade de vida dessas mulheres.

Palavras-chave: Mastectomia/efeitos adversos, Neoplasias mamárias/complicações, Sensação, Dor/etiologia

ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate the clinical and epidemiological characteristics of patients with the diagnosis of phantom breast syndrome or with phantom phenomena lonely.

METHODS: it was conducted an observational, descriptive and sectional study enrolling 98 patients treated for breast cancer at Hospital São Marcos, Teresina (PI), Brazil. A standardized questionnaire was applied.

RESULTS: the phantom breast syndrome was observed in 11.2% of the patients and phantom sensation alone was observed in 30% of the patients. The mean age of the patients was 54 years. Fifty-nine patients were married (60%) and 79.5% were analphabetic or had not concluded the high school. Emotional alterations were present in 67.4%, even though in 66.7% the libido was not changed after surgical procedure. As a relief factor of phantom pain, resting was cited by 90.9% of the patients, while physical exercises were mentioned to exacerbate the symptoms in 63.6% of the cases. The mean grade attributed to the pain in a 0 to 10 scale was 3, ranging from 1 to 7. Only 3% of the patients knew about the existence of this syndrome before the interviews.

CONCLUSIONS: phantom phenomena are frequent in mastectomized patients, being necessary more studies to know about its characteristics and effects in these women's quality of life.

Keywords: Mastectomy/adverse effects, Breast neoplasms/complications, Sensation, Pain/etiology

Introdução

A síndrome fantasma é uma entidade clínica que ocorre no período pós-operatório da amputação de uma extremidade ou da retirada de outros órgãos como nariz, língua, testículos, bexiga, pênis, ânus e outros, em que o paciente sente sensação e dor no local correspondente ao membro amputado, como se ele ainda estivesse presente¹. No tocante à mama, a sintomatologia fantasma pode apresentar-se com sensações de persistência, peso, prurido e formigamento, sendo chamada de sensação de mama fantasma (SMF), ou apenas com dor, conhecida como dor na mama fantasma (DMF); ambas podem ocorrer em toda ou em apenas parte da mama fantasma¹. A síndrome da mama fantasma (SdMF) constitui-se no aparecimento simultâneo da dor e da sensação fantasmas, sendo clinicamente variável quanto à intensidade e ao intervalo de tempo entre a mastectomia e o início dos sintomas^1,2.

Embora fisiopatologicamente iguais, os fenômenos fantasmas relacionados à mama distinguem-se daqueles das demais amputações, pois, nestes, a sintomatologia aparece logo após a cirurgia, enquanto naquelas podem passar semanas, meses ou até mesmo anos^1,2. As explicações repousam na pobreza de fenômenos cinestésicos e na pequena representação da mama como órgão somatossensorial^2,3. A etiopatogenia da SdMF não está clara. Todavia, tem sido associada a fatores emocionais^3,4, como ansiedade e depressão, aumento da nocicepção, alterações da percepção dos estímulos álgicos, entre outros^1,5-7.

Vários estudos relatam uma freqüência de dor na mama fantasma variando de 7 a 17,4%^3,7-11. Em estudo observacional, foi acompanhado durante 15 anos um grupo de 97 mulheres mastectomizadas, encontrando-se 30% de portadoras de SdMF¹⁰. Em outro estudo, foram avaliadas 68 pacientes que haviam sido submetidas a mastectomia, encontrando 20 e 32%, de SdMF e DMF, respectivamente⁶.

É fundamental diferenciar a DMF de outros tipos de dor crônica que podem acometer pacientes mastectomizadas. Sintomas crônicos como dor no sítio cirúrgico e dor e parestesias no braço ipsilateral podem ocorrer em cerca de metade das pacientes tratadas por câncer de mama. Esses sintomas são mais freqüentes em mulheres submetidas à cirurgia conservadora da mama^1,3. Complicações pós-operatórias, radioterapia e quimioterapia parecem ser fatores de risco para o aparecimento da SdMF^1,3.

Atualmente, poucos casos de SdMF são diagnosticados, prejudicando a orientação terapêutica adequada. Este estudo tem o objetivo de verificar as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com fenômenos fantasmas, em especial a SdMF.

Métodos

Estudo observacional descritivo do tipo transversal, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (UFPI). Todas as pacientes envolvidas assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas no estudo apenas pacientes que haviam sido submetidas à mastectomia para o tratamento de câncer de mama, no Hospital São Marcos, em Teresina (PI) no período de agosto de 2004 a julho de 2005.

O tamanho da amostra foi calculado conforme uma margem de erro de 5,5%, uma proporção esperada de mulheres com SdMF de aproximadamente 20%³ e um nível de confiança de 95%. Noventa e oito mulheres participaram do presente estudo, o que equivale a 40% do total de pacientes com câncer de mama atendidas no ambulatório neste período. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas padronizadas, com seleção aleatória das pacientes à medida que retornavam para seguimento ambulatorial após tratamento.

Foram colhidas informações referentes à prevalência da SdMF, da DMF e da SMF e ao conhecimento prévio das pacientes sobre a existência da SdMF. As variáveis de natureza sociodemográficas analisadas foram idade, estado civil, escolaridade, peso e altura, comparando os resultados de três grupos: pacientes com SdMF, SMF e aquelas sem dor ou sensação fantasmas. Elaborou-se um perfil das pacientes mastectomizadas quanto a sintomas emocionais e alteração na libido, e, no grupo de pacientes em que se constataram fenômenos fantasmas, foram obtidos dados acerca do tempo necessário para o seu aparecimento após a cirurgia, presença de fatores de melhora e piora da dor fantasma, assim como sua intensidade. A intensidade da dor fantasma foi mensurada pela escala visual numerada de 0 a 10, representando ausência de dor e a pior experiência dolorosa até então, respectivamente.

Para a comparação de dados, utilizou-se o teste do c², sendo considerada diferença significante o valor de p<0,05. O estudo das variáveis foi realizado pela estatística descritiva por meio da digitação dos dados pertinentes, utilizando software SPSP12.0.

Resultados

A idade das pacientes variou de 32 a 86 anos, com média de 54 anos. A prevalência de SdMF observada foi de 11,2%; apenas SMF, 30%; todas as pacientes que referiram DMF informaram SMF associada e somente 3% tinham conhecimento prévio desta síndrome antes da realização das entrevistas (Tabela 1).

Observou-se que 72,7% das pacientes com SdMF eram casadas, enquanto que este valor cai para 58,6% nas pacientes com SMF, mesmo valor obtido entre aquelas sem sensação ou dor fantasma (Tabela 2). Em relação ao índice de massa corpórea (IMC), mais de 40% das pacientes, nos três grupos, apresentavam-se com sobrepeso ou obesidade – IMC igual ou superior a 25 (Tabela 2).

A maioria das pacientes levou mais de três meses para notar as manifestações fantasmas, tanto entre aquelas em que se observou sensação isolada (66,7%), quanto nas que relataram dor e sensação (54,5%), conforme Tabela 3.

Em relação aos sintomas emocionais e alterações da libido, o nervosismo (47,8%) foi o mais citado; 32,6% negavam quaisquer alterações emocionais e 66,7% não tiveram sua libido alterada após a retirada da mama (Tabela 4).

Sobre a DMF, 63,6% dos casos relatavam piora com o esforço físico e 90,9%, melhora com o repouso. Quanto à sua intensidade, observou-se dor leve em 72,7% das pacientes, moderada em 18,2% e severa em 9,1%, e a média da nota atribuída à dor fantasma foi de 3 (Tabela 5).

Discussão

A SdMF ainda não tem sua fisiopatologia bem esclarecida e é menos estudada do que fenômenos fantasmas nas amputações de membros¹². A literatura descreve que o fato de a área cortical somatossensorial que representa a mama ser relativamente pequena pode influenciar na incidência pequena da síndrome quando comparada com a síndrome fantasma em outros órgãos ou membros. Provavelmente, o número de casos é maior do que o relatado na literatura, tendo em vista que tradicionalmente o pouco conhecimento da ocorrência de dor em locais amputados leva a maioria dos profissionais a subvalorizar tal achado, além da inibição das pacientes em descrever a dor fantasma por receio de serem classificadas em alguma desordem mental por seus médicos¹³. O único estudo realizado no Brasil sobre as características da SdMF encontrou prevalência cerca de duas vezes acima do encontrado em nosso estudo⁶.

Observa-se uma grande variação nos dados da literatura em relação à prevalência de sensações fantasmas, sejam dolorosas ou não, embora se note uma maior percentagem de sensações não dolorosas^2,6. Em concordância com este aspecto, foi verificada em nosso estudo maior quantidade de pacientes referindo sensações não dolorosas. Além disso, todas as pacientes que referiram dor fantasma apresentaram SMF concomitantemente, caracterizando a síndrome. É importante ressaltar, contudo, que o desenho de um estudo pode ter influência na prevalência obtida de sensações e dores fantasmas da mama, o que poderia justificar, em parte, as variações encontradas na literatura¹¹.

A verificação do estado civil das pacientes estudadas encontra apoio nas diferenças estatísticas sobre a saúde de mulheres casadas quando comparadas às não casadas (solteiras, separadas ou divorciadas)^14,15. De uma maneira geral, as mulheres casadas com doenças crônicas, como o câncer, possuem melhor saúde e maior expectativa de vida, com um risco de morte reduzido em 15%^14,15. A razão dessa diferença é desconhecida; contudo, um fato a ser considerado é o suporte social e emocional que um relacionamento positivo, incluindo o casamento, traz na vida das pacientes^14,15. Um estudo prospectivo com seguimento de três anos que incluiu 32.268 mulheres acima de 65 anos com o diagnóstico de câncer de mama demonstrou que mulheres casadas e apoiadas por seus maridos costumam ter hábitos de saúde mais favoráveis ao diagnóstico precoce do câncer de mama, além de apresentarem maior receptividade aos tratamentos preconizados^14,15. A relação estreita entre o estado emocional e a SdMF sugere que, em algumas pacientes, o apoio advindo do cônjuge pode auxiliar até mesmo na prevenção do surgimento de fenômenos fantasmas na mama amputada¹³. Embora sem significância estatística, nós observamos que a maioria das pacientes era casada, independentemente de apresentarem fenômenos fantasmas ou não. Outras medidas que também poderiam beneficiar as pacientes incluiriam suporte psicológico do cirurgião, tratamento de possíveis dores anteriores à amputação e orientação quanto às mudanças na imagem do corpo da paciente e até mesmo esclarecendo quanto à possibilidade do surgimento de fenômenos fantasmas¹³.

Ainda com as pacientes divididas em três grupos, consoante os fenômenos fantasmas (mulheres com SdMF, com SMF e aquelas sem sensação ou dor na mama operada), tentamos estudar outras características sociodemográficas, como grau de instrução e IMC. Não foi possível estabelecer diferenças estatisticamente significantes e, até onde investigamos, não foram encontrados artigos que mencionassem tais relações.

Importantes considerações podem ser feitas acerca dos locais amputados acometidos por dor e sensação fantasma. De acordo com alguns estudos, a ocorrência de fenômenos fantasmas mantém-se constante nos primeiros três a seis anos após a cirurgia em pacientes mastectomizadas; nas amputações de membros, a observação destes fenômenos tende a decrescer com o passar dos anos^2,7. Em estudo recente, em que as pacientes foram seguidas por dois anos, verificou-se a manutenção da prevalência da sensação fantasma (20%), porém, em relação à dor fantasma, houve diminuição (valores iniciais de 7%, passando a 1% no final do período)¹¹. O aparecimento da sensação e/ou dor fantasma geralmente se dá nos primeiros três meses pós-mastectomia, embora possa ocorrer após um ano, fato não usual em amputações de membros^1,2,7,11. Em nosso estudo, o tempo médio de aparecimento dos sintomas foi superior a três meses, contrariando o tempo de aparecimento relatado em estudos prévios^2,7.

Um estudo dividiu os fenômenos de mama fantasma em dolorosos e não dolorosos para uma revisão de vários estudos publicados até então acerca do tema, verificando que fenômenos dolorosos estavam presentes em 0 a 44% das pacientes, e fenômenos não dolorosos, em 12 a 64%, dependendo do autor². A dor fantasma de membros amputados tem prevalência de 50 a 80% dos pacientes, enquanto sensações não dolorosas são verificadas na quase totalidade dos casos^16-18. A DMF ocorre de diferentes maneiras, sendo descritas como em pontada/agulhada, queimação, em peso, dentre outros, e exacerbando-se com estresse emocional, exercício, toque e movimentação do braço no lado afetado. Sua prevalência e intensidade não parecem ser modificadas com o passar dos anos¹⁹. Alguns estudiosos referem que a mama inteira costuma ser mais acometida e não apenas o mamilo^20-22, embora alguns autores tenham descrito o início da dor fantasma como sendo no mamilo, acometendo posteriormente o restante da mama⁶. No caso de membros amputados, a dor fantasma manifesta-se preferencialmente nas extremidades, áreas com inervação mais significativa^2,6.

O questionamento acerca da libido antes e após a mastectomia radical objetivou estabelecer o impacto dessa agressão à sexualidade das mulheres, tendo em vista que historicamente subentende-se que a mulher se autojulgaria uma pessoa sexualmente diferente após o procedimento. Uma meta-análise acerca das conseqüências psicológicas da cirurgia do câncer de mama demonstra uma vantagem significativa da cirurgia conservadora sobre a mastectomia radical não apenas esteticamente, mas também no relacionamento marital e sexual das pacientes²³. Foi verificado em um estudo que apenas 6% das pacientes submetidas à mastectomia relataram não se sentir menos atrativas sexualmente após a cirurgia, contra 31% no grupo submetido à reconstrução da mama²⁴. O esperado impacto negativo de uma mastectomia radical sobre a estética, auto-estima e libido feminina reflete-se na recomendação atual de sempre oferecer a cirurgia de reconstrução da mama para aquelas pacientes aptas que serão submetidas a este procedimento por opção ou necessidade^23-25. Surpreendentemente, os dados obtidos em nosso estudo não condizem com a literatura. A não alteração da libido na maioria das entrevistadas pode estar relacionada ao apoio recebido dos maridos por estas mulheres.

Observamos que aproximadamente dois terços das pacientes entrevistadas relataram a existência de pelo menos um sintoma emocional decorrente da mastectomia. Isso pode ter sido influenciado pelo fator cultural, pois a mama tem importante significado na vida sexual²³. Após a mastectomia e, conseqüentemente, a mutilação do corpo, as pacientes sentem depressão e angustia em intensidades variáveis⁶. Em nosso estudo, os sintomas emocionais mais comuns apontados foram nervosismo, preocupação, depressão e ansiedade. Embora tenha havido um equilíbrio entre as pacientes com e sem sintomas emocionais, houve uma exacerbação dos mesmos quando presentes.

As mamas, além do aspecto estético, têm importante significado na vida sexual das mulheres. A mastectomia, encarada por muitas mulheres como mutilação, pode gerar diversos sintomas emocionais. Embora a dor e a sensação na mama fantasma estejam sendo referidas na literatura, ainda existem poucos estudos, principalmente no Brasil. Conclui-se que os fenômenos fantasmas em pacientes mastectomizadas são freqüentes e subdiagnosticados, havendo a necessidade de maiores estudos para que se conheçam melhor suas características e potenciais efeitos na qualidade de vida das pacientes.

Recebido: 14/06/2007

Aceito com modificações: 06/08/2007

Apoio: Programa de Iniciação Científica da Universidade Federal do Piauí.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Piauí – UFPI – Teresina (PI) – Brasil; Hospital São Marcos – Teresina (PI) – Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Dez 2007
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  06 Ago 2007
• Recebido
  14 Jun 2007