Diabete gestacional e incontinência urinária: interação entre a Ginecologia e a Obstetrícia

Gestational diabetes and urinary incontinence: the interaction of Gynecology and Obstetrics

EDITORIAL

Diabete gestacional e incontinência urinária: interação entre a Ginecologia e a Obstetrícia

Gestational diabetes and urinary incontinence: the interaction of Gynecology and Obstetrics

Marilza Vieira Cunha Rudge^I; Manoel João Batista Castelo Girão^II; Grupo acadêmico Diabete e gravidez - Clínico e Experimental^III; Grupo acadêmico Aspectos clínicos, moleculares e gênicos da incontinência urinária feminina^IV

^IProfessora Titular da Faculdade de Medicina de Botucatu e Pró-Reitora de Pós-Graduação da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP), Brasil

^IIProfessor Titular da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), BrasiL

^IIIGrupo de Pesquisa Diabete e Gravidez: Clínico e experimental Coordenador: Marilza Vieira Cunha Rudge Participantes: Iracema Mattos Paranhos Calderon, Débora Cristina Damasceno, Adriano Dias, Angélica Mércia Pascon Barbosa, Selma Maria Michelin Matheus, Sérgio Luís Felisbino (Professores da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP), Fernanda Piculo e Gabriela Marini (Pós-graduandas da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP)

^IVGrupo de Pesquisa: Aspectos clínicos, moleculares e gênicos da incontinência urinária feminina Coordenador: Manoel João Batista Castelo Girão Participantes: Marair Gracio Ferreira Sartori, Rodrigo Aquino de Castro (Professores da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP), Claudia Takano (Pesquisadora da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP), Carolina Cunha, Michelle Zampieri (Discentes de Doutorado da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP)

^{Correspondência}

A Ginecologia e a Obstetrícia continuam como uma mesma especialidade médica, mas cada vez mais se distanciam nas suas pesquisas e objetivos clínicos. Muitas vezes, considera-se que algumas doenças ginecológicas, como a incontinência urinária (IU), iniciam durante a gestação e são agravadas pela via de parto. Esse aspecto é cada vez mais difundido, e a cesárea acaba sendo encarada como a cirurgia que previne a IU. Achados clínicos de elevada prevalência de IU em mulheres com diabete mellitus gestacional (DMG), dois anos antes e com parto cesárea prévio, evidenciam que é necessário aprofundar o conhecimento dessa associação: diabete gestacional prévio e IU. Por conta desses achados clínicos, dois grupos de pesquisa do CNPq, de duas diferentes universidades do país, uniram-se e iniciaram pesquisas translacionais em parceria: Grupo acadêmico Diabete e Gravidez – Clínico e Experimental (UNESP) e Grupo acadêmico Aspectos clínicos, moleculares e gênicos da incontinência urinária feminina (UNIFESP).

Estado atual da literatura

O século XX testemunhou a mudança do acompanhamento da gestante diabética. No início do século, as diabéticas morriam precocemente, sofriam de infertilidade e raramente tinham gravidez a termo com sucesso. O advento da insulina em 1922 aboliu a morte materna e, ao longo do século passado, todo esforço foi feito para aprimorar o resultado perinatal. A primeira preocupação foi com o momento do parto e, posteriormente, com as complicações perinatais decorrentes da hiperglicemia intrauterina como a macrossomia fetal¹. A classificação clínica de White² estabeleceu relação direta entre a gravidade do quadro clínico materno e o momento do parto e foi fundamental para redução da morte perinatal. Em decorrência, houve aumento significativo das taxas de cesárea nessa população³. Apesar de todo esforço ainda nos dias de hoje, a morte perinatal − excluídos os casos de malformação congênita − é mais elevada que a encontrada na população de não diabéticas⁴. No século XXI, a literatura está voltada para a solução do problema das malformações fetais e da epidemia de diabete e obesidade no mundo que vem repercutindo no aumento das gestações complicadas por diabete.

O número total de pessoas com diabete é projetado para crescer de 171 milhões em 2000 para 366 milhões em 2030. Essa elevação acompanha o crescimento e o envelhecimento populacional, a urbanização e o aumento da prevalência de obesidade e de sedentarismo⁵. Esse crescimento da população de diabéticos no mundo deverá não só aumentar a sua associação com a gestação como também alterar a proporção de diabéticas clínicas e gestacionais.

Em 2010, a United Nations General Assembly (UNGA) publicou uma resolução sobre a importância das doenças não comunicáveis (NCD, do inglês non-communicable diseases) entre as quais está incluído o diabete. Essa resolução tem significado histórico na saúde global, pois essas NCDs são responsáveis por enorme sofrimento humano, morte prematura e sério impacto negativo socioeconômico⁶. É também evidente que o diabete e as outras NCDs têm dificultado a realização do Milennium Development Goals (MDGs). As NCDs são relatadas pelo Fórum Econômico Mundial como sendo o principal risco macroeconômico em nível global⁷.

O diabetes mellitus (DM) afeta múltiplos sistemas orgânicos, incluindo o sistema urinário em aproximadamente metade dos pacientes diabéticos e dos que apresentam apenas hiperglicemia. Vários estudos epidemiológicos vêm apontando o aumento de risco (50 a 200% mais comum) de IU entre mulheres com DM tipo 2 em comparação às mulheres com níveis normais de glicose⁸. Inúmeros são os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da IU, porém a associação com o diabete é de grande interesse atualmente. Por outro lado, é elevada a ocorrência de IU na gestação, com prevalência de 63,3% entre 500 gestantes do interior do Estado de São Paulo⁹.

A associação diabete tipo 2 e IU em mulheres, além da alta prevalência, é dispendiosa, com implicações importantes no sistema de saúde público e privado. Cada uma dessas condições isoladamente envolve enorme contingente de mulheres, com custo estimado de milhões de dólares. Os custos relacionados à IU são maiores, inclusive, do que os custos diretos do tratamento do câncer de mama, ovário, colo do útero e outras neoplasias uterinas¹⁰.

Vários estudos epidemiológicos mostram que a IU é 50 a 200% mais comum em mulheres com DM tipo 2 em comparação às euglicêmicas^11-13. Também existem evidências na literatura de que as mulheres no período pré-diabético têm alto risco de desenvolver IU. No National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-2001-2002), ficou evidenciado que as mulheres com glicemia de jejum discretamente alterada apresentavam elevada prevalência de IU, similarmente às mulheres com DM tipo 2 (33,4 e 35,4%), e significativamente maior que as com glicemia de jejum normal (16,8%)⁸. Alguns autores sugerem que a IU é uma consequência mais comum da hiperglicemia do que outras complicações microvasculares como retinopatia, neuropatia ou nefropatia^10,14. Apesar disso, existe número limitado de estudos sobre IU em mulheres com diabete^15,16.

A falta de conhecimento da associação entre diabete e IU decorre da ausência de tratamentos específicos, dificuldades financeiras e falta de discussão da IU com médicos e com outras pacientes. Na verdade, existem crenças de que não se trata de uma associação e sim que a perda urinária é decorrente da poliúria ou do próprio envelhecimento. Os médicos devem estar alertos para IU nas diabéticas, porque, com frequência, não é reconhecida e, em decorrência, é subtratada¹⁷.

Diabete na gestação e incontinência urinária

A associação entre o DMG e o aumento da prevalência de IU e disfunção muscular do assoalho pélvico foi claramente demonstrada por Barbosa et al.¹⁸, que concluíram que a prevalência de IU gestacional e IU dois anos pós-parto foi significativamente mais elevada entre mulheres com DMG do que entre gestantes normoglicêmicas. A análise multivariada demonstrou que o DMG foi um fator de risco independente para a ocorrência de IU gestacional. Também foi evidenciado que as gestantes com DMG prévio têm fraqueza muscular do assoalho pélvico dois anos após parto cesárea.

Kim et al.¹⁹ também verificaram que metade das mulheres com DMG reportaram incontinência frequente durante a gestação, e 28% relataram que essa IU afetava sua atividade diária. Concluíram que a IU de esforço é comum entre mulheres com DMG e parece não estar associada com os níveis de atividade física ou índice de massa corpórea. O DM também esteve associado com disfunção vesical, como anormalidades sensoriais que resultam em prejuízo na sensibilidade vesical, aumento da complacência e do volume residual; IU; disfunção sexual em mulheres, com diminuição do desejo, dor e inadequada lubrificação²⁰.

Esses relatos da associação do DMG e IU são relativamente recentes, pouco conhecidos e pouco valorizados pela classe médica, talvez pelo fato de os sintomas urinários serem comuns na gestação. Em nosso ponto de vista, o obstetra precisa reconhecer que a IU nas gestantes é um problema médico e não está relacionado à modificação gravídica do aparelho urinário. Os pesquisadores devem ter claro que essa associação diabete-IU deve ser uma área para futuros estudos epidemiológicos, pesquisa básica, tratamentos efetivos e estratégias de prevenção.

Apesar das evidências para a ligação entre diabete e IU, pouco se conhece sobre os mecanismos pelos quais o diabete leva à IU. A pesquisa translacional poderá explicar a influência do diabete sobre a continência urinária.

Pesquisa translacional

A indução do diabete grave experimental já se encontra bem estabelecida, inclusive na gestação²¹, e muitos estudos vêm comprovando a sua repercussão no trato urinário inferior de modelos animais.

Ratas diabéticas com glicemia maior que 300 mg/dL (6-8 semanas de indução) tiveram aumento significativo na capacidade vesical e no intervalo intercontrátil, danos extensos no esfíncter uretral externo, atrofia do septo uretro-vaginal e aumento na deposição de colágeno entre as fibras do músculo estriado. A IU foi mais severa e a recuperação dos danos gerados pela distensão vaginal foi retardada no grupo diabético. Os autores sugerem que o DM está relacionado com o acúmulo de radicais livres, com produtos da glicação avançada e isquemia, que podem interagir ou serem fatores independentes para gerar as disfunções do trato urinário inferior²².

O DM teve efeitos na bexiga e uretra de ratas seis semanas após a indução, com diminuição da sensibilidade vesical, aumento da capacidade vesical, aumento do volume residual e prejuízo na contratilidade do detrusor. Após 20 semanas, foi verificada atrofia no esfíncter externo, a qual foi relacionada com a polineuropatia encontrada no DM²³. Outros estudos verificaram que o diabete induziu mudanças tempo-dependentes na densidade de nervos e vasos nos tecidos da bexiga²⁴ e reduziu significativamente a massa muscular dos músculos sóleo, plantar e gastrocnêmico em ratas, sendo considerado exemplo de miopatia diabética²⁵.

Marini, em 2010, avaliou as alterações morfológicas das fibras musculares estriadas tipos I e II da uretra de ratas prenhes diabéticas submetidas à cesárea e verificou que o grupo diabético apresentou: adelgaçamento, atrofia, desorganização e rompimento associado à perda de localização anatômica normal das fibras rápidas e lentas e diminuição na proporção de fibras rápidas, concluindo que a associação entre diabete e prenhez danificou o músculo estriado uretral e alterou a composição e a distribuição das fibras tipo I e II ²⁶.

Concluímos que, apesar da alta prevalência de IU em diabéticas na gestação e fora dela, muitas mulheres não revelam sua incontinência para os clínicos e mesmo as que se queixam recebem a explicação mais simples atribuída à poliúria causada pelo próprio DM. Trata-se de um conhecimento recente, deste século, a associação entre DMG e IU, e sua relevância ainda não está estabelecida. A ciência e a própria Medicina caminham assim: primeiro se observa o fenômeno, posteriormente se analisa sua importância, para depois avaliar a necessidade de tratamento e profilaxia. O fenômeno está comprovado. Sua importância deve ser estudada em modelos experimentais e em observações clínicas durante a gestação, avaliando-se a repercussão materna e perinatal. O profissional de saúde deve estar atento a esse novo parâmetro e procurar analisá-lo de forma mais pormenorizada, para que medidas profiláticas e terapêuticas sejam estabelecidas.

Há necessidade de delinear a cronologia da relação entre DMG e as complicações vesicais, a relação entre o diabete controlado e a incidência de incontinência e modalidades de tratamento efetivo para pacientes diabéticos com sintomas no trato urinário inferior e estratégias de prevenção.

A associação de grupos de pesquisa "diabete e gravidez" com "incontinência urinária", de diferentes universidades, é o norte que vem direcionando o aprofundamento das pesquisas translacionais e de trials com intervenção nas gestantes diabéticas no Brasil.

A gestação é uma "janela de oportunidade" para a identificação das mulheres de risco para o desenvolvimento futuro de diabete e é também o momento na vida da mulher para prever a ocorrência futura de IU. O diabete gestacional representa a interação anônima, desconhecida, não caracterizada clinicamente e que parece ser um modelo promissor para o rastreamento da associação diabete e IU.

Referências

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Recebido 02/05/11

Aceito com modificações 25/05/11

Grupos de pesquisa envolvidos:

Grupo acadêmico Diabete e gravidez - Clínico e Experimental (Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP).

Marilza Vieira Cunha Rudge - Professora Titular

Débora Cristina Damasceno - Pesquisadora

Iracema Mattos Paranhos Calderon - Professora

Adriano Dias - Professor

Angélica Mércia Pascon Barbosa - Professora

Selma Maria Michelin Matheus - Professora

Sérgio Luís Felisbino - Professor

Gabriela Marini - Aluna de Doutorado

Fernanda Piculo - Aluna de Mestrado

Grupo acadêmico Aspectos clínicos, moleculares e gênicos da incontinência urinária feminina (Escola Paulista de Medicina-UNIFESP).
Manoel João Batista Castello Girão - Professor Titular
Marair Gracio Ferreira Sartori - Professora
Rodrigo Aquino de Castro - Professor
Claudia Takano - Pesquisadora
Carolina Cunha - Aluna de Doutorado
Michelle Zampieri - Aluna de Doutorado

Correspondência:

Marilza Vieira Cunha Rudge

Faculdade de Medicina de Botucatu

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Distrito de Rubião Júnior

CEP: 18618-970 - Botucatu (SP), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011