Sífilis na gravidez e óbito fetal: de volta para o futuro

Syphilis during pregnancy and fetal death: back to the future

EDITORIAL

Sífilis na gravidez e óbito fetal: de volta para o futuro

Syphilis during pregnancy and fetal death: back to the future

Eliana Amaral

Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil

^{Correspondência}

Tantas oportunidades perdidas...

Tem sido relatado, no Brasil e no exterior, o aumento da incidência de sífilis congênita e suas consequências graves, como a natimortalidade. Sua ocorrência evidencia falhas na assistência pré-natal relacionadas ao controle de uma infecção, cujo protocolo clínico é bem conhecido, com triagem sorológica e tratamento de baixo custo. Isso contrasta com a redução da transmissão vertical do HIV já demonstrada no Brasil, apesar de protocolos clínicos complexos e de custo elevado. Dificuldades de acesso a exames laboratoriais e tratamento contribuem para a dificuldade no controle da doença e, assim, para a interpretação das sorologias. No estudo de Nascimento et al.¹, foram descritos 48 casos de gestantes com sorologia reagente para sífilis (VDRL) e óbito fetal. Atendidos no Hospital de Nova Iguaçu, no Rio de Janeiro, entre 2005 e 2008, estes casos corresponderam a 11,7% dos óbitos fetais, que é uma porcentagem considerável. Apesar da idade gestacional média avançada (29 semanas) e 26 (54,2%) pacientes terem sido acompanhadas no pré-natal, somente 12 tinham sorologia realizada anteriormente, incluindo quatro com resultado não-reagente. A sorologia não foi repetida durante o acompanhamento antes do parto. A evolução para óbito fetal sugere que não foi realizado tratamento nos oito casos detectados como sífilis materna no pré-natal ou o tratamento foi realizado tardiamente ou de forma inadequada (dado não-informado).

Dados muito parecidos foram relatados recentemente por Casal et al.², no Pará. De fato, as falhas de cumprimento do protocolo recomendado têm impedido o controle da sífilis congênita, apesar de ter um protocolo bem estabelecido e de baixo custo³. Como consequência, de 1998 a 2007, houve aumento acentuado da taxa de incidência dos casos de sífilis congênita nas Regiões Norte e Nordeste, menos expressivo nas Regiões Sul e Centro-Oeste, com certa estabilização na Sudeste⁴. Ao mesmo tempo, comemora-se o sucesso do programa de controle da transmissão vertical do HIV, com redução acentuada da transmissão vertical em consequência de adesão a um protocolo muito mais complexo e custoso^5,6.

A insatisfação com a negligência quanto aos efeitos da sífilis na gestante tem ressurgido também na literatura internacional⁷. Estimou-se, na Tanzânia, que 51% dos natimortos e 24% dos partos prematuros entre mulheres não-submetidas à triagem e não-tratadas foram atribuídos à sífilis materna⁸. Esses achados no Brasil e no exterior contrastam com resultados das revisões sistemáticas recentes, confirmando que a triagem materna e o tratamento podem reduzir a incidência de morte perinatal e natimorto por sífilis em cerca de 50 a 80%^9-12.

No Brasil, há muitos anos e em diferentes regiões, denuncia-se a pouca qualificação do pré-natal para a prevenção da sífilis congênita, observando-se a não-realização da sorologia de triagem, tratamento não-realizado ou realizado inadequadamente quando indicado e ausência de tratamento do parceiro^13,14. São evidências de que há muitas oportunidades perdidas de prevenção. O estudo de Nascimento et al.¹ demonstra, mais uma vez, a pouca qualificação da atenção oferecida à gestante e ao seu concepto para controle da infecção e redução da natimortalidade. Tal fato ajuda a relembrar a responsabilidade dos médicos como defensores do melhor cuidado clínico, uma ação compartilhada com outros profissionais da saúde e com o sistema de atenção à saúde.

Por que seria tão difícil transpor a experiência de sucesso com o controle do HIV para o controle da sífilis congênita, se as intervenções diagnósticas e terapêuticas parecem tão banais e pouco custosas? Como virar este jogo? Talvez a resposta esteja exatamente na falta de glamour da sífilis congênita, que não tem atraído a mídia, nem exigido preocupação com atualização pelos profissionais, visto que é uma doença estigmatizada e, aparentemente, sem grandes demandas tecnológicas para diagnóstico ou terapia de custo elevada. Se cada caso de sífilis congênita pode significar uma cadeia de negligência que envolve os profissionais, as instituições e o sistema de saúde que o atende, é o momento de observar as novidades, relembrar as responsabilidades e atualizar os conhecimentos.

O que há de novo no diagnóstico e tratamento?

Não há novidade acerca do tratamento de sífilis na gestação. Apenas penicilina é a droga recomendada, com elevada passagem placentária e alta eficácia, sendo eficaz na redução à morbimortalidade perinatal¹⁰. Houve alguma sugestão na literatura sobre o uso de drogas alternativas, como azitromicina, mas posteriormente se confirmou que há falhas terapêuticas e resistência do Treponema pallidum a tal antibiótico¹⁵. Continuam válidas as recomendações dos manuais publicados pelo Ministério da Saúde, com uso de penicilina benzatina em doses dependentes da fase da sífilis, orientada por resultado de triagem sorológica no primeiro e no terceiro trimestres e no parto, ou sempre que houver aborto ou natimorto³. A dificuldade de administrar a penicilina na unidade básica, por receio da rara reação anafilática, é outro componente que contribui para a conduta inadequada.

Além das possíveis dificuldades de acesso a tratamento e exames laboratoriais ou demora no retorno dos resultados durante o pré-natal, sua interpretação para o correto diagnóstico e adequada conduta constituem-se numa competência especial para o profissional que dá atenção pré-natal. No Brasil, utilizou-se até o momento o teste não-treponêmico de floculação do tipo VDRL para triagem. A confirmação laboratorial, com teste treponêmico por aglutinação de partículas (TPHA) ou teste fluorescente por absorção de anticorpos (FTA-Abs), tem sido recomendada, mas não é obrigatória e sua ausência não deve retardar a conduta. O resultado reativo do VDRL, a qualquer título, se não há história de infecção previamente tratada, deve ser interpretado como sífilis materna, indicando-se o tratamento da gestante. Se houve tratamento prévio, pode ser encontrada cicatriz sorológica com títulos baixos, menores que <1/8. Na presença de teste treponêmico, sua positividade pode significar sífilis prévia (cicatriz) ou atual e a interpretação dependerá do VDRL e da história de tratamento. Se VDRL reagente e teste treponêmico não-reagente, trata-se de falso-positivo³.

Dados da década de 1990 mostram que pode haver até 30% de VDRL falso-positivo após confirmação por teste treponêmico⁸. Se houver prevalência de VDRL reagente de 1,4% no Brasil³, está se falando que a verdadeira prevalência poderia ser 0,98%. A diferença na grandeza da prevalência destes 30% de falso-positivo é bastante aceitável. Porém, para o cuidado que se deve oferecer a partir do diagnóstico de sífilis materna (tratamento do parceiro, da gestante e do recém-nascido, pesquisa de outras infecções de transmissão sexual e seguimento posterior para estabelecer cura), a associação do VDRL não-treponêmico com um teste treponêmico seria a conduta mais indicada. A interpretação isolada de teste não-treponêmico (VDRL ou RPR) positivo exige um bom conhecimento e cautela ao orientar a gestante. Se os testes de TPHA ou FTA-Abs são realizados e resultam negativos, confirmando-se que se trata de um falso-positivo do VDRL, os cuidados devem ser dirigidos para descobrir a origem dos anticorpos anticardiolipina. Nestes casos, a procura de lúpus e/ou síndrome antifosfolípidica se impõe⁷.

A novidade fica por conta da introdução de testes sorológicos imunoenzimáticos, em substituição ao VDRL, para automatizar a triagem laboratorial, substituindo o processo manual da realização do VDRL ou RPR. No entanto, esses são testes treponêmicos, o que significa que, uma vez positivos (sífilis prévia), sempre serão positivos. Nestes casos, o uso do VDRL em paralelo ou em sequência, sendo também positivo, define que a infecção é recente (especialmente se títulos >1/8) e permite controle de cura acompanhando a redução de títulos após o tratamento. Embora os testes imunoenzimáticos exijam também laboratório e sejam de custo similar, são menos trabalhosos e atualmente recomendados em substituição ao VDRL ou RPR, especialmente em regiões de baixa prevalência de sífilis, nas quais haverá menos tratamento prévio de sífilis⁷.

Outro aspecto atual no diagnóstico é a utilização de testes rápidos por tiras de imunocromatografia, que se realiza no consultório com sangue total ou gota obtida da ponta de dedo, sem necessidade de qualquer equipamento. A grande vantagem destes métodos é a possibilidade de acesso ao diagnóstico em até 20 minutos e imediato tratamento em lugares sem recursos laboratoriais. As desvantagens incluem custo, garantia de provisão e boas condições de armazenamento e treinamento dos profissionais que vão realizar o teste. No entanto, é, também, um teste treponêmico, como os imunoenzimáticos e TPHA, permanecendo definitivamente positivo após sífilis prévia, mesmo se tratada adequadamente. Tucker et al.¹⁶ encontraram sensibilidade e especificidade similares às de testes não-treponêmicos. Testado no Brasil, em lugar de difícil acesso na Amazônia, o teste rápido identificou 62,5% (10/16) dos casos de sífilis, dois terços dos casos de sífilis ativa (4/6) e todos os casos com títulos altos (VDRL>1:8), com valor preditivo negativo de 99,1%. Os autores sugeriram que a baixa sensibilidade pode ter sido decorrente das condições de temperatura e umidade locais, e também pelo treinamento dos profissionais¹⁷. Numa revisão sistemática sobre testes imunocromatográficos rápidos para sífilis, demonstrou-se que, em clínicas de pré-natal, os testes têm sensibilidade mediana de 86%, especificidade de 99% e que o valor preditivo positivo é maior que 80% (20% de falso-positivo), se a prevalência for maior que 0,3%, o que demonstrou bom desempenho¹⁶.

A introdução do teste rápido no arsenal diagnóstico para melhorar a cobertura de triagem para sífilis na gravidez, permitindo tratamento imediato, é uma sugestão na literatura internacional e já tem sido discutida para ser adotada em território nacional, à semelhança do que se faz com o teste rápido de HIV. Compõe a proposta de qualificação da atenção pré-natal dentro do projeto Rede Cegonha, do Ministério da Saúde¹⁸. A portaria do Ministério da Saúde, de 30 de dezembro de 2011, estabelece a possibilidade da utilização de teste rápido para diagnóstico de sífilis na gestante e no parceiro, por profissionais capacitados, nas unidades de saúde, na etapa I do diagnóstico de sífilis¹⁹. O teste rápido seria utilizado quando a gestante comparece para consulta pré-natal tardiamente ou quando não há acesso ao laboratório para realização do teste não-treponêmico (VDRL). Nestas situações, seria realizado o teste rápido e dada a conduta imediatamente, com aplicação da primeira dose de penicilina, se a amostra for reagente. Se for possível, deve ser realizada a coleta de sangue por punção venosa para a etapa II do diagnóstico sorológico com teste não-treponêmico.

A citada portaria redefine o diagnóstico laboratorial da sífilis, recomendando, como no diagnóstico de infecção pelo HIV, a utilização de duas etapas (I e II). Recomendam-se dois testes concomitantes, sendo um treponêmico e outro não-treponêmico, sem preferência de qual seria a etapa I ou II. Tanto os testes imunoenzimáticos quanto o rápido poderiam ser utilizados como teste treponêmico, além dos consagrados FTA-Abs e TPHA¹⁹. A translação desta nova portaria para a rotina pré-natal, incluindo treinamento das equipes, será um desafio razoável a ser enfrentado por razões operacionais. Portanto, os obstetras precisarão estar atualizados para poderem participar de tais mudanças e dos debates decorrentes.

Se a conduta for dependente apenas do resultado reagente de um teste treponêmico, certamente serão novamente tratadas as gestantes com testes treponêmicos reagentes residuais, como foi feito adequadamente no passado. Este é um aspecto muito importante que deve ser de conhecimento do profissional que acompanha pré-natal e que deve ser esclarecido para a paciente e o parceiro. A vantagem inquestionável do uso do teste rápido é permitir tratamento imediato nos casos reagentes, permitindo reduzir a morbidade e mortalidade associadas à infecção, potencialmente muito graves para o feto e para o recém-nascido. O aconselhamento e tratamento do parceiro, no caso de triagem por teste rápido, também devem ser realizados com rapidez, associados ao necessário esclarecimento.

Considerações finais

A incidência de sífilis congênita tem aumentado no Brasil, com mortalidade perinatal relevante e não há nenhuma expectativa de controle, mantendo-se as mesmas estratégias fracassadas das últimas décadas. Talvez a atualização dos conhecimentos técnicos, imposta pelas novas propostas para diagnóstico da sífilis, e a responsabilidade de realização do teste rápido nas unidades de saúde nos casos indicados exijam maior compromisso dos serviços e dos profissionais no controle da infecção congênita. A melhor estratégia é enfrentar este problema do passado com armas do futuro, que acaba de virar presente nas recomendações técnicas de diagnóstico da sífilis.

Conflito de interesses: não há.

Recebido 03/01/2012

Aceito com modificações 16/01/2012

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Correspondência

Eliana Amaral

Divisão de Obstetrícia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas

Rua Alexander Fleming, 101 - Cidade Universitária

CEP: 13083-970

Campinas (SP), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012