Resumos
Introdução:
A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela perda progressiva da função renal. Intervenções em estágios iniciais melhoram significativamente o prognóstico dos pacientes com DRC e vários estudos mostram que o encaminhamento precoce (EP) ao nefrologista reduz a taxa de mortalidade.
Objetivo:
Analisar o perfil dos pacientes em diálise e o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico.
Métodos:
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo com dois eixos de análise: perfil socioepidemiológico e clínico dos pacientes em hemodiálise e o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico. Utilizaram-se métodos analíticos para comparar estes dados com o EP e com a mortalidade em 12 meses após o início da diálise.
Resultados:
Foram analisados 111 pacientes. A taxa de mortalidade dos pacientes encaminhados tardiamente e precocemente foi, respectivamente, de 47,8% e 20,5% (razão de risco [HR] = 2,38; intervalo de confiança [IC] = 1,06-5,36; p = 0,035). Os pacientes que iniciaram a diálise por cateter e fístula arteriovenosa (FAV) tiveram mortalidade, respectivamente, de 51,4% e 10,3% (HR = 4,61; IC = 1,54-13,75; p = 0,006).
Conclusão:
O tempo de encaminhamento foi predominantemente tardio. Foi demonstrado que o encaminhamento tardio (ET) esteve relacionado a maior mortalidade. Outros fatores associados a maior mortalidade foram a idade maior ou igual a 70 anos, presença de DM e uso de cateter ao início da diálise.
análise de sobrevida; diálise; insuficiência renal crônica
Introduction:
Chronic kidney disease is defined by the progressive loss of renal function. Interventions in early stages significantly improve the prognosis of patients with chronic kidney disease, reducing the mortality, and many studies show that early nephrologist referral reduces the mortality rate.
Objective:
To analyze the characteristics of the patients in dialysis and the time between the first consultation in the dialysis clinic and the beginning of the dialytic program.
Methods:
It was made a cohort retrospective study with two analysis axis: the social and epidemiological characteristics of the patients in hemodialysis and the time between the first consultation in the clinic and the beginning of the dialytic program. Analytical and descriptive methods where used to compare these data with the early referral and the mortality 12 months after the dialysis onset.
Results:
One hundred and one patients were analized. The mortality rate of the early and lately referred patients was 47.8% and 20.5%, respectively (HR = 2.38; IC = 1.06-5.36; p = 0.035). Concerning the patients which initiated the dialysis with catheter and arteriovenous fistula, the mortality was respectively 51.4% and 10.3% (HR = 4.61; IC = 1,54-13,75; p = 0.006).
Conclusion:
The referral timing was predominantly late. The late referral was associated with a greater mortality. Other variables associated with a greater mortality were age of 70 or more, presence of diabetes and the use of catheter by the dialysis onset.
dialysis; renal insufficiency, chronic; survival analysis
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade complexa, com significante impacto na
qualidade de vida, longevidade, uso de recursos médicos e gastos em saúde pública.11 Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in
chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011;124:1073-80e2. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.04.026
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011....
A prevalência de pacientes com DRC é de 16,8% na
população dos Estados Unidos22 Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Prevalence of chronic
kidney disease and associated risk factors- United States, 1999-2004. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2007;56:161-5. PMID: 17332726 e estima-se que no
Brasil 5,09% dos indivíduos acima de 60 anos tenham DRC.33 Passos VM, Barreto SM, Lima-Costa MF; Bambuí Health and Ageing Study
(BHAS) Group. Detection of renal dysfunction based on serum creatinine levels in a
Brazilian community: the Bambuí Health and Ageing Study. Braz J Med Biol Res
2003;36:393-401. Em seu estágio terminal, possui prevalência de 0,4% nos EUA,22 Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Prevalence of chronic
kidney disease and associated risk factors- United States, 1999-2004. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2007;56:161-5. PMID: 17332726 enquanto no Brasil estima-se que 97.586 pacientes
possuam doença renal crônica em tratamento dialítico.44 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório
do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI:
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014...
A Fundação Nacional do Rim dos EUA55 National Kidney Foundation; K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney
Dis 2002;39:S1-266. recomenda que
todo paciente com taxa de filtração glomerular menor do que 60 ml/min/1,73 m2
(DRC em estágio 3) ou proteinúria seja encaminhado ao nefrologista quando o clínico
geral não puder realizar uma avaliação adequada ou tratamento recomendado.66 Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients
with chronic kidney disease: no time to waste. Mayo Clin Proc 2006;81:1487-94. PMID:
17120405 DOI: http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487
http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487...
O Royal College de Londres77 Royal College of General Practitioners, Joint Specialty Committee on
Renal Medicine of The Royal College of Physicians, The Renal Association.
Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease:
Guidelines for general physicians and general practitioners. Concise guidance to good
practice. London: RCP; 2006. e o Ministério da Saúde do Brasil88 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. Cadernos de atenção básica: prevenção clínica de doença
cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. Brasília: Ministério da Saúde;
2006. recomendam que todo paciente com estágio 4 ou 5 (< 30 ml/min/1,73
m2) deve ser encaminhado ao nefrologista.
Apesar dos protocolos para o encaminhamento ao nefrologista e das modalidades
terapêuticas existentes, a taxa de mortalidade dos pacientes dialíticos permanece
elevada.99 Hoffmann M, Binaut R, Maisonneuve N, Bacri JL, Fleury D, Vanhille P, et
al. Suivi néphrologique et niveau de prise en charge des patients en insuffisance
rénale terminale. Nephrol Ther 2006;2:15-23. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2005.08.004
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2005....
Estudos recentes vêm demonstrando
que um fator importante associado à mortalidade é o encaminhamento tardio (ET), definido
por muitos estudos como sendo aquele que ocorre em menos de três meses do início da
diálise.1010 Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of
late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol
2003;14:486-92. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046...
11 Dogan E, Erkoc R, Sayarlioglu H, Durmus A, Topal C. Effects of late
referral to a nephrologist in patients with chronic renal failure. Nephrology
(Carlton) 2005;10:516-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2005.00433.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.20...
12 Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal
failure. QJM 1998;91:727-32. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.727
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.72...
13 Gonçalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, Pedrosa AC, Manfredi
SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and
mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs
2004;28:1043-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.20...
-1414 Gøransson LG, Bergrem H. Consequences of late referral of
patients with end-stage renal disease. J Intern Med 2001;250:154-9. PMID: 11489065
DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.2001.00869.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.20...
Tais estudos mostram que intervenções em estágios iniciais
melhoram significativamente o prognóstico dos pacientes com DRC, reduzindo, a curto e a
longo prazo, a taxa de mortalidade e o tempo de hospitalização, refletindo na melhora da
qualidade de vida.11 Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in
chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011;124:1073-80e2. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.04.026
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011....
,55 National Kidney Foundation; K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney
Dis 2002;39:S1-266.,66 Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients
with chronic kidney disease: no time to waste. Mayo Clin Proc 2006;81:1487-94. PMID:
17120405 DOI: http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487
http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487...
,1010 Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of
late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol
2003;14:486-92. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046...
11 Dogan E, Erkoc R, Sayarlioglu H, Durmus A, Topal C. Effects of late
referral to a nephrologist in patients with chronic renal failure. Nephrology
(Carlton) 2005;10:516-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2005.00433.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.20...
12 Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal
failure. QJM 1998;91:727-32. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.727
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.72...
13 Gonçalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, Pedrosa AC, Manfredi
SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and
mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs
2004;28:1043-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.20...
-1414 Gøransson LG, Bergrem H. Consequences of late referral of
patients with end-stage renal disease. J Intern Med 2001;250:154-9. PMID: 11489065
DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.2001.00869.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.20...
Frente à escassez de dados sobre este tema em nosso país e à importância que o tempo de encaminhamento pode desempenhar na taxa de mortalidade, o presente estudo avalia o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico e descreve o perfil socioepidemiológico e clínico dos pacientes em estudo, avaliando o impacto destes na taxa de mortalidade 12 meses após o início do programa dialítico.
Método
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo com dois eixos de análise: perfil socioepidemiológico e clínico dos pacientes em hemodiálise e o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico.
Foram incluídos na pesquisa pacientes com doença renal crônica que iniciaram a diálise nos anos de 2008 a 2011. Os critérios de exclusão foram os pacientes que iniciaram a diálise antes de 2008, que já haviam realizado tratamento dialítico prévio em outro serviço, que já haviam sido submetidos a transplante renal, que realizaram diálise previamente e reiniciaram o programa entre 2008 e 2011 ou que apresentavam dados faltantes no prontuário eletrônico.
Para descrever o perfil socioepidemiológico dos pacientes, foram coletadas as seguintes informações: data de nascimento, data da primeira consulta na clínica, data do início da diálise na clínica, data do implante do primeiro cateter, data da confecção da primeira fístula arteriovenosa (FAV), gênero (feminino ou masculino), forma de atendimento (público ou particular), procedência (Itajaí ou outras cidades), doenças associadas (diabete melito [DM], hipertensão arterial sistêmica [HAS] ou outra doença, especificando-a) e ocorrência de óbito no período de um ano após o início do programa dialítico (registrando a data em que ocorreu). A diferença entre a data do início da diálise e a data da primeira consulta na clínica foi calculada em dias, sendo considerado como ET aquele paciente encaminhado em até 90 dias do início da diálise e EP aquele encaminhado em 90 dias ou mais. Os exames laboratoriais não foram analisados por não estarem padronizados nos prontuários.
O projeto foi submetido à avaliação e obteve a aprovação do Comitê de Etica em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), CAAE: 07541412.5.0000.0120, em 5 de outubro de 2012. Os dados foram coletados na clínica de diálise referência para a região do Vale do Rio Itajaí no período de novembro de 2012 a fevereiro de 2013. Os dados foram obtidos com o uso do programa NephroSys 2.376®, sendo computados no programa Microsoft Excel 2007® e posteriormente tabulados para análise estatística, utilizando-se o programa Epi Info 3.5.4® para o cálculo de risco relativo (RR) de cada variável em relação ao EP, assim como a realização de curvas de Kaplan-Meyer e regressão de Cox para a análise multivariada da razão de risco (HR) de mortalidade dos pacientes que foram a óbito em até um ano após o início da diálise em relação aos que não foram a óbito. Foi considerado estatisticamente significativo o resultado com p < 0,05.
Resultados
Descrição
Durante o período de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2011, 301 pacientes iniciaram a diálise na clínica de referência. Com base nos critérios de exclusão, foram retirados 190 pacientes: 134 (44,5%) por terem sido transferidos e 56 (18,6%) por dados incompletos no prontuário. Os restantes totalizaram uma amostra de 111 (36,9%) pacientes.
Os índices demográficos podem ser observados na Tabela 1. Destaca-se que a média de idade foi de 61 anos, sendo que 25,2% dos pacientes possuíam 70 anos ou mais, e que as doenças mais prevalentes foram hipertensão (75,7%) e diabete melito (48,6%), sendo que 35,1% dos pacientes possuíam diabete melito e hipertensão.
Distribuição dos pacientes conforme fatores socioepidemiológicos e clínicos e RR de EP para cada variável
Considerando o encaminhamento, 39,6% foram realizados precocemente (antes de três meses do início da diálise) e 60,3% tardiamente (após três meses do início da diálise). A FAV foi o método utilizado para iniciar a diálise em 35,1% do total de pacientes. A taxa de mortalidade global em 1 ano após o início da diálise foi de 36,9%.
Relação entre o tempo de encaminhamento e os fatores socioepidemiológicos e clínicos
A Tabela 1 mostra as principais relações entre o tempo de encaminhamento e as variáveis socioepidemiológicas e clínicas. Observou-se que 44,4% dos pacientes diabéticos foram encaminhados precocemente, enquanto o mesmo ocorreu em 35,1% dos não diabéticos (RR = 1,27; p = 0,31). Com relação à idade, o EP ocorreu em 39,8% dos pacientes com menos de 70 anos e em 39,3% daqueles com 70 anos ou mais (RR = 1,01; p = 0,96). Tratando-se de FAV, 69,2% dos pacientes que iniciaram a diálise com FAV foram encaminhados precocemente, enquanto o mesmo ocorreu em 23,6% dos que a iniciaram com cateter (RR = 2,93; p ≤ 0,0001).
Tempo de encaminhamento em relação à taxa de mortalidade
A mortalidade ocorreu em 47,8% dos pacientes encaminhados tardiamente e em 20,5% dos encaminhados precocemente (HR = 2,38; IC = 1,06- 5,36; p = 0,035) (Gráfico 1).
Perfil socioepidemiológico e clínico em relação à taxa de mortalidade
A correlação entre os fatores socioepidemiológicos e clínicos e a taxa de mortalidade pode ser visualizada na Tabela 2. Destaca-se que o óbito ocorreu em 60,7% dos pacientes com 70 anos ou mais e em 28,9% dos com menos de 70 anos (HR = 3,99; IC = 2,01-7,90; p = 0,0001). Entre os pacientes diabéticos, 44,4% foram a óbito, enquanto este ocorreu em 29,8% dos não diabéticos (HR = 2,70; IC = 1,36-5,36; p = 0,004). Entre os hipertensos, 39,3% foram a óbito, que ocorreu em 29,6% dos não hipertensos (HR = 0,88; p = 0,77).
Nos pacientes com uso de cateter ao início da diálise, o óbito ocorreu em 51,4%, enquanto o mesmo ocorreu em 10,3% dos que iniciaram diálise com FAV (HR = 4,61; IC = 1,54-13,75; p = 0,006) (Gráfico 2).
Discussão
Após a análise de uma amostra de 111 pacientes, o presente estudo demonstrou que as variáveis mais frequentes nos pacientes estudados foram sexo masculino, idade inferior a 70 anos, atendidos pelo sistema público de saúde e provenientes de Itajaí. A principal doença associada foi a HAS, seguida pelo DM. A maioria dos pacientes foi encaminhada tardiamente, sendo o cateter o método mais frequentemente utilizado para iniciar a diálise, e a taxa de mortalidade geral elevada.
O estudo de Gonçalves et al.1313 Gonçalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, Pedrosa AC, Manfredi
SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and
mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs
2004;28:1043-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.20...
realizado na Universidade Federal de São Paulo, analisou uma amostra de 101 pacientes,
utilizando como definição de EP aquele que iniciou a diálise em três meses ou mais da
primeira consulta com o nefrologista. Os resultados mostraram que 58,4% foram
encaminhados tardiamente e 71,3% do total de pacientes iniciaram a diálise com cateter,
de maneira semelhante ao presente estudo.
Já nos demais estudos, dos quais nenhum era brasileiro, o EP foi mais frequente. Dentre
aqueles que utilizaram como ponto de corte para ET ou EP três ou quatro meses, o ET
variou entre 27 e 42%.1010 Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of
late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol
2003;14:486-92. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046...
,1212 Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal
failure. QJM 1998;91:727-32. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.727
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.72...
,1414 Gøransson LG, Bergrem H. Consequences of late referral of
patients with end-stage renal disease. J Intern Med 2001;250:154-9. PMID: 11489065
DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.2001.00869.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.20...
15 Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral
to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage
renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...
16 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology
referral and mortality among patients with endstage renal disease: a propensity score
analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573...
17 de Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, Dekker FW, Boeschoten EW,
Grootendorst DC; NECOSAD Study Group. Association between time of referral and
survival in the first year of dyalisis in diabetics and the elderly. Nephrol Dial
Transpl 2003;26:652-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438...
-1818 Lorenzo V, Martn M, Rufino M, Hernández D, Torres A, Ayus JC.
Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are
associated with better survival in incident hemodialysis patients: an observational
cohort study. Am J Kidney Dis 2004;43:999-1007. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02.012
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02...
É importante ressaltar que a taxa de mortalidade geral no presente estudo foi de 36,9%.
Estudos que mostraram idade média e prevalência de diabéticos semelhantes ao presente
estudo e ET entre 34 e 42% apresentaram taxa de mortalidade geral entre 6 e 29%,1515 Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral
to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage
renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...
,1616 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology
referral and mortality among patients with endstage renal disease: a propensity score
analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573...
,1818 Lorenzo V, Martn M, Rufino M, Hernández D, Torres A, Ayus JC.
Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are
associated with better survival in incident hemodialysis patients: an observational
cohort study. Am J Kidney Dis 2004;43:999-1007. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02.012
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02...
o que sugere que o ET
possa ser especialmente importante para determinar a taxa de mortalidade dos pacientes
no presente estudo.
Ao analisar os fatores relacionados ao EP e ET, o presente estudo mostrou que o único fator que possui uma correlação estatisticamente significativa com o EP foi a presença de FAV ao início da diálise, que se correlacionou positivamente com este (RR = 2,93, p ≤ 0,00001).
Vários estudos correlacionaram a FAV com o ET ou EP. Kim et al.1515 Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral
to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage
renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...
encontraram que 43,7% dos EP iniciaram diálise
com cateter, enquanto isto ocorreu em 52% dos ET (p = 0,009). No estudo
de Lorenzo et al.,1818 Lorenzo V, Martn M, Rufino M, Hernández D, Torres A, Ayus JC.
Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are
associated with better survival in incident hemodialysis patients: an observational
cohort study. Am J Kidney Dis 2004;43:999-1007. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02.012
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02...
73% dos
encaminhados precocemente iniciaram diálise com FAV, enquanto isto foi feito em 30% dos
ET.
Kazmi et al.,1616 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology
referral and mortality among patients with endstage renal disease: a propensity score
analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573...
em um estudo
mexicano, mostraram a correlação entre o atendimento privado e outras formas de
atendimento (incluindo planos de saúde) com o tempo de encaminhamento. O atendimento
privado foi relacionado a maior frequência de EP (p < 0,0001).
No estudo de Winkelmayer et al.19 foi mostrada a correlação entre maior idade e o ET (65-74 anos: odds ratio [OR] = 1,73, p < 0,001; > 85 anos OR = 2,66, p < 0,001). Também foi mostrada correlação entre o ET e a HAS e DM, sendo que estes tiveram maior probabilidade de serem encaminhados precocemente (OR = 0,47, p < 0,001 e OR = 0,82, p = 0,02, respectivamente).
No presente estudo, também foi analisada relação estatística entre as variáveis estudadas e a taxa de mortalidade em 12 meses após o início da diálise. As variáveis que estiveram correlacionadas com maior taxa de mortalidade e foram estatisticamente significativas foram a idade maior ou igual a 70 anos, presença de DM, uso de cateter ao início da diálise e ET.
No estudo de Jager et al.,1717 de Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, Dekker FW, Boeschoten EW,
Grootendorst DC; NECOSAD Study Group. Association between time of referral and
survival in the first year of dyalisis in diabetics and the elderly. Nephrol Dial
Transpl 2003;26:652-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438...
o
DM esteve relacionado a maior taxa de mortalidade em um ano (HR = 1,9, IC = 1,4-2,6). O
mesmo ocorreu com os pacientes com 70 anos ou mais (HR = 2,6, IC = 2,0-3,5). Kim
et al.,1515 Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral
to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage
renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...
que analisaram a
taxa de mortalidade em dois anos, também encontraram mortalidade maior entre os
diabéticos (HR = 4,74, IC = 1,73-13,00, p = 0,002).
Quase todos os estudos revisados mostraram correlação estatisticamente significativa
entre o ET e o aumento de taxa de mortalidade. Como já mencionado, o ponto de corte para
os artigos como definição entre o EP e ET foi diferente. Dentre os estudos que
utilizaram como ponto de corte três ou quatro meses a HR variou entre 1,44 e 10,77 aos
12 meses de seguimento.1010 Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of
late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol
2003;14:486-92. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046...
,1313 Gonçalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, Pedrosa AC, Manfredi
SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and
mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs
2004;28:1043-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.20...
,1616 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology
referral and mortality among patients with endstage renal disease: a propensity score
analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573...
,1717 de Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, Dekker FW, Boeschoten EW,
Grootendorst DC; NECOSAD Study Group. Association between time of referral and
survival in the first year of dyalisis in diabetics and the elderly. Nephrol Dial
Transpl 2003;26:652-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438...
Entre os que
realizaram um seguimento de 2 anos, a HR se manteve nesta mesma variação.1515 Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral
to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage
renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...
,2020 Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on
mortality risk among new ESRD patients in the United States. Am J Kidney Dis
2003;41:310-8. PMID: 12552491 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2003.50038
http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2003.5003...
Chan et al.,2121 Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, Lu N, Trivedi H. Outcomes in patients
with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med
2007;120:1063-70. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.04.024
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2007....
em meta-análise
de 2007, avaliaram a correlação entre 20 estudos que incluíram mais de 12.000 pacientes.
Entre os encaminhamentos precoces, em 12 meses após o início da diálise, a mortalidade
ocorreu em 13 ± 4%, sendo que esta ocorreu em 29 ± 5% daqueles
encaminhados tardiamente (RR 2,08, 95% CI 1,31-3,31 p = 0,028).
Em uma revisão sistemática, Smart & Titus11 Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in
chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011;124:1073-80e2. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.04.026
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011....
incluíram 27 estudos, com 17.646 pacientes. Os encaminhados precocemente apresentaram
taxa de mortalidade menor, observada já aos três meses após o início da diálise (OR =
0,51, IC = 0,44-0,59), que persistiu em cinco anos (OR = 0,45, IC = 0,38-0,53), ambos
com p < 0,00001.
Conclusões
No presente estudo, o tempo de encaminhamento foi predominantemente tardio. Foi demostrado que o EP esteve relacionado a uma taxa de mortalidade menor em 12 meses após o início da diálise, o que é consistente com a literatura. Fatores associados a maior taxa de mortalidade foram a idade maior ou igual a 70 anos, presença de DM e uso de cateter ao início da diálise. A única variável com correlação estatística com o EP foi a presença de FAV ao início da diálise. A correlação destes indicadores com outros fatores, como parâmetros laboratoriais e comorbidades, pode em um futuro estudo trazer outras observações relevantes.
Estes dados mostram que a atual condição dos pacientes encaminhados para a diálise é muito abaixo da ideal nos pacientes estudados, e que variáveis modificáveis como o ET e a confecção da FAV são muito importantes para melhorar o prognóstico destes.
Agradecimentos
Pelo acolhimento e carinho, agradecemos aos funcionários da clínica onde o trabalho foi realizado, em especial ao Dr. Mauro Cesar de Azevedo Machado.
Referências
-
1Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011;124:1073-80e2. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.04.026
» http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.04.026 -
2Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors- United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:161-5. PMID: 17332726
-
3Passos VM, Barreto SM, Lima-Costa MF; Bambuí Health and Ageing Study (BHAS) Group. Detection of renal dysfunction based on serum creatinine levels in a Brazilian community: the Bambuí Health and Ageing Study. Braz J Med Biol Res 2003;36:393-401.
-
4Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
» http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009 -
5National Kidney Foundation; K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266.
-
6Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients with chronic kidney disease: no time to waste. Mayo Clin Proc 2006;81:1487-94. PMID: 17120405 DOI: http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487
» http://dx.doi.org/10.4065/81.11.1487 -
7Royal College of General Practitioners, Joint Specialty Committee on Renal Medicine of The Royal College of Physicians, The Renal Association. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: Guidelines for general physicians and general practitioners. Concise guidance to good practice. London: RCP; 2006.
-
8Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Cadernos de atenção básica: prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
-
9Hoffmann M, Binaut R, Maisonneuve N, Bacri JL, Fleury D, Vanhille P, et al. Suivi néphrologique et niveau de prise en charge des patients en insuffisance rénale terminale. Nephrol Ther 2006;2:15-23. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2005.08.004
» http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2005.08.004 -
10Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 2003;14:486-92. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3
» http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000046047.66958.C3 -
11Dogan E, Erkoc R, Sayarlioglu H, Durmus A, Topal C. Effects of late referral to a nephrologist in patients with chronic renal failure. Nephrology (Carlton) 2005;10:516-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2005.00433.x
» http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2005.00433.x -
12Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal failure. QJM 1998;91:727-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.727
» http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/91.11.727 -
13Gonçalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, Pedrosa AC, Manfredi SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs 2004;28:1043-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
» http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x -
14Gøransson LG, Bergrem H. Consequences of late referral of patients with end-stage renal disease. J Intern Med 2001;250:154-9. PMID: 11489065 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.2001.00869.x
» http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2796.2001.00869.x -
15Kim do H, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage renal disease in Korea. PLoS One 2013;8:e55323. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323
» http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055323 -
16Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology referral and mortality among patients with endstage renal disease: a propensity score analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573
» http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg573 -
17de Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, Dekker FW, Boeschoten EW, Grootendorst DC; NECOSAD Study Group. Association between time of referral and survival in the first year of dyalisis in diabetics and the elderly. Nephrol Dial Transpl 2003;26:652-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438
» http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq438 -
18Lorenzo V, Martn M, Rufino M, Hernández D, Torres A, Ayus JC. Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis patients: an observational cohort study. Am J Kidney Dis 2004;43:999-1007. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02.012
» http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.02.012 -
19Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R, Owen WF Jr, Avorn J. Determinants of delayed nephrologist referral in patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2001;38:1178-84. PMID: 11728948 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2001.29207
» http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2001.29207 -
20Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States. Am J Kidney Dis 2003;41:310-8. PMID: 12552491 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2003.50038
» http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2003.50038 -
21Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, Lu N, Trivedi H. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:1063-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.04.024
» http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.04.024
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2015
Histórico
-
Recebido
09 Out 2013 -
Aceito
17 Maio 2014