Doença óssea adinâmica

1. Diagnóstico da doença óssea adinâmica

1.1. Deve-se suspeitar de doença óssea adinâmica (DOA) em pacientes idosos, diabéticos, paratireoidectomizados, tratados intensivamente com calcimiméticos, calcitriol ou análogos, naqueles expostos ao alumínio ou à sobrecarga de cálcio, quer seja por via oral ou pelo dialisato com alta concentração de cálcio (3,5mEq/L) por tempo prolongado (Evidência).

1.2. O padrão ouro para o diagnóstico da DOA é a biópsia óssea (Evidência).

1.3. Em pacientes dialíticos, níveis séricos de PTHi inferiores a 2 vezes o limite superior do método, sobretudo se associados a níveis normais/reduzidos de fosfatase alcalina (FA), são bastantes sugestivos de DOA (Evidência).

1.4. Níveis séricos elevados de FA total em pacientes sem doenças hepáticas, ou elevação da sua fração óssea, praticamente excluem DOA (Evidência).

1.5. Diante da suspeita de DOA associada à intoxicação alumínica, a biópsia óssea ou o teste à desferroxamina devem ser realizados (Evidência).

2. Tratamento da doença óssea adinâmica

2.1. Fatores que contribuem para o aumento da resistência óssea ao PTH como a hiperfosfatemia, desnutrição, uso de corticoide, hipogonadismo, entre outros, devem ser evitados (Opinião).

2.2. Terapêuticas que contribuam para a supressão dos níveis séricos de PTHi, tais como quelantes de fósforo à base de cálcio, calcitriol ou seus análogos, calcimiméticos e dialisato com concentração de cálcio de 3,5 mEq/L, devem ser evitados (Evidência).

2.3. Quelantes de fósforo isentos de cálcio, como o cloridrato de sevelamer devem preferencialmente ser utilizados para o controle dos níveis séricos de fósforo (Evidência).

2.4. A desferroxamina é a droga de escolha para o tratamento da DOA associada à intoxicação alumínica (Evidência).

Racional

A doença óssea adinâmica (DOA) representa uma entidade clínica bem definida dentre os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC).1^-3 Sua prevalência vem aumentando nas últimas três décadas, atingindo até 50% e 70% dos pacientes com DRC E2-5 e 5D, respectivamente.3^-8 Esse aumento na prevalência da DOA se deve, entre outros fatores, ao maior número de idosos e diabéticos com DRC e ao tratamento mais intensivo do hiperparatireoidismo secundário.3

A DOA é caracterizada por baixa remodelação óssea, com taxa de formação óssea diminuída e, consequentemente, pouca matriz osteoide. A celularidade é escassa (osteoblastos e osteoclastos) e não há fibrose da medula óssea.

Trata-se de uma doença pouco sintomática, exceto quando associada à intoxicação alumínica, situação que costuma causar dor óssea e fraqueza muscular. Entretanto, se associa a um maior risco de fraturas e calcificações vasculares, corroborando para desfechos desfavoráveis.2^,6^,9^,10

Duas condições são determinantes na patogênese da DOA: a supressão da secreção do paratormônio (PTH) e a resistência esquelética à ação desse hormônio.2 A supressão da secreção de PTH ou estado de hipoparatireoidismo relativo é geralmente consequência do uso excessivo de calcitriol ou análogos, de calcimiméticos, bem como da sobrecarga de cálcio. O uso de quelantes de fósforo à base de cálcio e a alta concentração de cálcio no dialisato são importantes colaboradores para essa sobrecarga. Outros fatores também podem contribuir para os menores níveis de PTH e para a baixa remodelação óssea, como idade avançada, diabetes mellitus, diálise peritoneal, hipogonadismo, malnutrição, corticoterapia, uso de bisfosfonatos, intoxicação alumínica e paratireoidectomia (PTX).2^,11^-13

Atualmente, a intoxicação alumínica ainda é uma realidade. O Registro Brasileiro de Biópsia Óssea (Rebrabo) detectou a presença de alumínio nas trabéculas ósseas de 38% das biópsias de pacientes com DRC.14 Algumas publicações prévias afirmam que a intoxicação óssea por alumínio é muito rara no mundo contemporâneo.15^-17 No entanto, trata-se de estudos antigos e alguns deles se baseiam apenas em níveis séricos de alumínio. Acreditamos que tal dissonância tanto se deve a características regionais, mas sobretudo ao subdiagnóstico.

Uma série de fatores está envolvida na resistência óssea à ação do PTH, como sobrecarga de fósforo, deficiência de calcitriol, menor expressão dos receptores do PTH no tecido ósseo e a presença de toxinas urêmicas.7^,13 A esclerostina e o Dickkopf-related protein 1 (DKK1) são inibidores da formação óssea, uma vez que regulam negativamente a via de maturação dos osteoblastos. Por tal motivo, podem desenvolver importante papel na patogênese da DOA e ter implicações terapêuticas. O efeito anabólico do PTH no osso parece ser mediado pela supressão da atividade da esclerostina.18^-20 Há importante associação entre a presença de diabetes mellitus e maiores níveis de esclerostina - tanto sérica quanto expressa em tecido ósseo.21

A biópsia óssea é o padrão ouro para o diagnóstico da DOA, muito embora seu caráter invasivo e a falta de disponibilidade na maioria dos centros sejam fatores que impeçam a sua realização rotineira. Assim, na prática diária, o diagnóstico de DOA se baseia no uso de parâmetros bioquímicos e hormonais que reflitam a remodelação óssea, especialmente o PTH-intacto (PTHi) e a FA total ou, preferencialmente, sua fração óssea.1^,22 Níveis séricos de PTHi menores que 150 pg/mL (2 vezes o limite superior para o método) são bons preditores de DOA.22 Esse valor preditivo é maior quando associado a baixos níveis de FA total ou óssea. FA óssea elevada (≥ 20 ng/mL), isolada ou associada a nível de PTHi maior que 200 pg/mL, é capaz de excluir DOA.23 Pacientes com níveis de PTHi dentro da faixa recomendada pelo KDIGO (2-9 vezes o limite da normalidade) podem apresentar DOA.1

Pacientes com DOA apresentam homeostase do cálcio anormal, caracterizada pela dificuldade de incorporação desse mineral pelo osso. Isso implica maior risco de hipercalcemia em situações de sobrecarga de cálcio.24 Independentemente de sua origem, oral ou dialisato, a sobrecarga de cálcio gera um ciclo vicioso de supressão de PTH e baixa incorporação óssea de cálcio, favorecendo o desenvolvimento de calcificações extra ósseas. Assim, não se recomenda o uso de quelantes de fósforo à base de cálcio, bem como dialisatos com concentrações de cálcio maiores que 3,0 mEq/L para pacientes com DOA1^,25. O uso de dialisato pobre em cálcio é uma ferramenta auxiliar para aumentar a secreção do PTH, o que tem se associado à restauração da remodelação óssea.26^-29

Outra possível forma de melhorar a remodelação óssea seria através do uso do PTH recombinante, como o teriparatide (PTH 1-34), que é capaz de promover a atividade osteoblástica e osteoclástica.30^,31 Todavia, poucos estudos avaliaram o uso de teriparatide em pacientes com DMO-DRC. Essa droga já foi utilizada em poucos pacientes com DOA, resultando em aumento da remodelação, do volume e da densidade mineral óssea, além de controle de hipercalcemia associada à DOA.32^-40 Ensaios clínicos são necessários para demonstrar a segurança e eficácia do teriparatide no tratamento da DOA.

Até o presente momento, não há grandes estudos prospectivos, randomizados e controlados que embasem o tratamento da DOA de forma robusta. Em suma, sua terapia atual segue dois princípios básicos: redução da exposição de cálcio e elevação dos níveis de PTH. Uma revisão minuciosa da prescrição médica deve ser incentivada, visando à suspensão dos sais de cálcio, calcimiméticos, calcitriol e seus análogos. A redução da concentração de cálcio do dialisato é outra importante medida.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  07 Jun 2021
• Aceito
  14 Jun 2021