Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico

Classification and diagnosis of eating disorders

ARTIGO ORIGINAL

Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico

Classification and diagnosis of eating disorders

Táki Athanássios Cordás

Professor colaborador do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador Geral do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. São Paulo. SP. Brasil

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RESUMO

O presente artigo apresenta os critérios diagnósticos atuais dos transtornos alimentares: anorexia nervosa e bulimia nervosa.

Os aspectos controversos da anorexia nervosa são discutidos.

Palavras-chave: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, diagnóstico, classificação.

ABSTRACT

This article presents the current diagnostic criteria for eating disorders: anorexia nervosa and bulimia nervosa.

The controversial aspects of anorexia nervosa are discussed.

Keywords: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, diagnosis, classification.

O aumento do interesse e da importância epidemiológica levou a uma rápida evolução na discussão dos critérios diagnósticos dos transtornos alimentares nas últimas décadas.

Dos principais transtornos do comportamento alimentar, a anorexia nervosa (AN) foi a primeira a ser descrita já no século XIX e, igualmente, a pioneira a ser adequadamente classificada e ter critérios operacionais reconhecidos já na década de 1970.

A bulimia nervosa (BN) foi descrita por Gerald Russell em 1979, e um terceiro grupo heterogêneo de quadros assemelhados, mas que não apresentavam sintomas completos nem para o diagnóstico de AN nem para BN, foram classificados como Transtornos Alimentares Atípicos nos anos 1980. O transtorno da compulsão alimentar periódica e suas questões polêmicas será motivo de um capítulo em separado nesta publicação.

Os transtornos alimentares são doenças que afetam particularmente adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, levando a marcantes prejuízos psicológicos, sociais e aumento de morbidade e mortalidade.

Anorexia nervosa

A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional às expensas de dietas extremamente rígidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distorção grosseira da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual.

O termo anorexia sabidamente não é o mais adequado do ponto de vista psicopatológico na medida que não ocorre uma perda real do apetite, ao menos nos estágios iniciais da doença. A negação do apetite e o controle obsessivo do corpo tornam o termo alemão pubertaetsmagersucht, isso é, "busca da magreza por adolescentes", bem mais adequado.

Breve histórico

Habermas (1986) descreveu um caso pioneiro altamente sugestivo de anorexia nervosa em uma serva que viveu no ano de 895. A jovem Friderada, após ter-se recuperado de uma doença não-reconhecível, passou a apresentar um apetite voraz e descontrolado.

Para tentar diminuí-lo, buscou refúgio em um convento e nele, com o tempo, foi restringindo sua dieta ate passar a efetuar longos jejuns. Embora inicialmente ainda conseguisse manter suas obrigações conventuais, rapidamente seu quadro foi-se deteriorando até a sua morte, por desnutrição.

No século XIII, encontramos em grande profusão descrições de mulheres que se auto-impunham jejum como uma forma de se aproximar espiritualmente de Deus; eram as chamadas "santas anoréxicas". O quadro era acompanhado de perfeccionismo, auto-insuficiência, rigidez no comportamento, insatisfação consigo própria e distorções cognitivas, tal qual as anoréxicas hoje. Um dos casos mais conhecidos é o de Catarina Benincasa, mais tarde Santa Catarina de Siena, que, aos 16 anos, recusou o plano de casamento imposto por seus pais, jurando manter-se virgem e entrando para o convento. Alimentava-se de pão e alguns vegetais, autoflagelava-se, e eventualmente provocava vômitos com ingestão de plantas.

No ano de 1694, Richard Morton é autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa, descrevendo o tratamento de uma jovem mulher com recusa em alimentar-se e ausência de ciclos menstruais, que rejeitou qualquer ajuda oferecida e morreu de inanição.O autor mostra-se profundamente intrigado pela indiferença que a paciente demonstrava em relação ao seu estado crítico e pela preservação de suas faculdades mentais básicas.

Na segunda metade do século XIX, a anorexia nervosa emerge como uma entidade autônoma e delineada a partir dos relatos do francês Charles Laségue (1873) que descreve a anorexie histérique. No ano seguinte, William Gull descreve três meninas com quadro anoréxico restritivo com o nome de "apepsia histérica". A discussão sobre a primazia do relato inicial do quadro é mais uma das longas novelas médicas existentes sobre paternidade de idéias (Van der Ham et al., 1989).

Em 1903, Janet relata o caso de Nadia, uma moça de 22 anos de idade, que manifestava vergonha e repulsa ao seu corpo com constante desejo de emagrecer, quadro que denominou de anorexie mental. O autor relacionou a busca intensa da magreza à necessidade de protelar a maturidade sexual e sugeriu dois subtipos psicopatológicos, obsessivo e histérico.

Diagnóstico

A seguir, apresentamos um quadro (Quadro 1) com os critérios diagnósticos segundo o DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993).

Bulimia nervosa

A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingestão de alimentos com sensação de perda de controle, os chamados episódios bulímicos. A preocupação excessiva com o peso e a imagem corporal levam o paciente a métodos compensatórios inadequados para o controle de peso como vômitos auto-induzidos, uso de medicamentos (diuréticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exercícios físicos.

O termo bulimia nervosa foi dado por Russell (1979) e vem da união dos termos gregos boul (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos (fome), ou seja, uma fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi.

Breve histórico

O termo boulimos já era usado séculos antes de Cristo. Hipócrates o empregava para designar uma fome doentia, diferente da fome fisiológica.

Em 1743, James descreve a true boulimus para os episódios de grande ingestão de alimentos e preocupação intensa com os mesmos, seguidos de desmaios e uma variante chamada caninus appetities, com vômitos após estes episódios (Habermas, 1989).

Crisp (1967) descreve episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos em algumas de suas pacientes com anorexia nervosa.

A descrição de bulimia nervosa, tal como conhecemos hoje, nasce com Gerald Russell (1979) em Londres, a partir da descrição de pacientes com peso normal, pavor de engordar, que tinham episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos. Como algumas dessas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, considerou, em um primeiro momento, que a bulimia seria uma seqüela desta.

Diagnóstico

A seguir, apresentaremos o Quadro 2 com os critérios diagnósticos segundo o DSM IV (APA, 1994) e CID 10 (OMS, 1993).

Questões diagnósticas em aberto

Desde os anos 1980, tornou-se clássico, na maior parte da literatura, o estabelecimento de dois subtipos clínicos da AN, o restritivo e o purgativo. Nos anos 90, diferentes estudos evidenciaram que o subtipo purgativo apresentaria mais: transtornos de personalidade e comportamentos impulsivos, tais como tentativas de suicídio, auto-mutilação, cleptomania, abuso de substâncias.

Recentemente, porém, alguns trabalhos têm questionado a validade dessa dicotomia.

Eddy et al. (2002) evidenciaram que apenas 12% das pacientes com AN restritiva nunca haviam apresentado episódios bulímicos e purgação.O seguimento de pelo menos oito anos de pacientes com AN restritiva mostrou que 62% passaram a ser classificados como AN purgativa pela mudança das características clínicas.

Van der Ham et al. (1997): após quatro anos de seguimento de um grupo de anoréxicas, não conseguiam diferenciar claramente o subgrupo que no início do projeto preenchia critérios para um dos subtipos.

A questão que se coloca hoje é: seriam esses subtipos apenas estágios evolutivos de uma mesma doença?

Outra questão em aberto é a exigência de uma perda de peso mínima nos diferentes critérios adotados.

Diferentes estudos não têm conseguido correlacionar, porém, qualquer porcentagem de perda de peso com os outros sintomas da doença.

Por fim, a questão da exigência de amenorréia para o diagnóstico de anorexia nervosa.

Um grande estudo canadense mostrou que cerca de 30% dos pacientes com todos os critérios de AN não apresentavam amenorréia( Garfinkel et al.,1991).

Qual a necessidade desse critério?

Recebido: 02/09/2004 - Aceito: 15/09/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Dez 2004
• Data do Fascículo
  2004

Histórico

• Aceito
  15 Set 2004
• Recebido
  02 Set 2004