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Validação de construto da escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool

Resumos

Contexto

As atitudes diante das questões relacionadas ao álcool e ao alcoolismo têm sido apontadas como importantes preditores da quantidade e da qualidade do cuidado prestado às pessoas com problemas relacionados ao uso dessa substância. A Escala de Atitudes Frente ao Álcool, ao Alcoolismo e à pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool (EAFAAA) tem sido bastante utilizada entre estudantes da área da saúde. Entretanto, as propriedades psicométricas desse instrumento ainda não foram testadas entre profissionais.

Objetivo

Realizar a validade de construto da EAFAAA para uso entre profissionais da saúde.

Métodos

A versão preliminar da EAFAAA foi aplicada em uma amostra de profissionais de saúde (n = 1.025). Para validação de construto da escala, os dados foram submetidos à análise fatorial e a consistência interna foi examinada; o ponto de corte do instrumento foi determinado por meio da curva ROC.

Resultados

A análise fatorial exploratória e o refinamento dos itens da EAFAAA resultaram em uma versão final composta por 50 itens divididos em quatro fatores: (1) O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool; (2) A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool; (3) O alcoolismo (etiologia); e (4) As bebidas alcoólicas e seu uso. A consistência interna da escala foi considerada adequada (α de Cronbach > ,80), e o ponto de corte do instrumento foi estabelecido em 3,15.

Conclusão

Os resultados sugerem que o instrumento é válido para identificação das atitudes quanto ao álcool, ao alcoolismo e às pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool, entre profissionais de saúde.

Atitudes do pessoal de saúde; álcool; alcoolismo; testes psicológicos


Background

: The attitudes toward issues related to alcohol and alcoholism have been noted as important predictors of the quantity and quality of care provided to individuals who have problems related to alcohol use. The Scale of Attitudes toward Alcohol, Alcoholism and Alcoholics (EAFAAA) (Escala de Atitudes Frente ao Álcool, ao Alcoolismo e à pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool – EAFAAA) has been widely used among students in health-related fields. However, the psychometric properties of this instrument have not been tested among professionals.

Objective

: The goal of this study was to determine the construct validity of the EAFAAA for use among health professionals.

Methods

: A preliminary version of the EAFAAA was distributed to a sample of health care professionals (n = 1,025). For the construct validation of the scale, the data were subjected to a factorial analysis, and the internal consistency was examined; the cutoff score of the instrument was determined using a receiver operating characteristic (ROC) curve.

Results

: The exploratory factor analysis and the refinement of the EAFAAA items resulted in a final version consisting of 50 items divided into four factors: (1) Work and interpersonal relationships with patients with alcohol use disorders, (2) The individual with an alcohol use disorder, (3) Etiology of alcoholism and (4) Alcoholic beverages and their use. The internal consistency of the scale was considered adequate (Cronbach’s α > 0.80), and the instrument cutoff score was set at 3.15.

Discussion

: The results suggest that the instrument is valid for identifying attitudes towards alcohol, alcoholism and individuals with alcohol use disorders among health professionals.

Attitudes of health care professionals; alcohol; alcoholism; psychological tests


Introdução

O consumo do álcool tem sido identificado como um dos maiores fatores de risco para carga de doenças e mortalidade prematura em todo o mundo, o que o leva a constituir um dos principais problemas de saúde pública da atualidade1. World Health Organization. Global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO; 2008.,2. Caetano R, Madruga C, Pinsky I, Laranjeira R. Drinking patterns and associated problems in Brazil. Adicciones. 2013;25(4):287-93.. Estima-se que seja o responsável direto pela morte de 2,5 milhões de pessoas anualmente1. World Health Organization. Global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO; 2008.. Levantamento sobre os padrões de consumo do álcool e problemas associados no Brasil2. Caetano R, Madruga C, Pinsky I, Laranjeira R. Drinking patterns and associated problems in Brazil. Adicciones. 2013;25(4):287-93. evidenciou que a prevalência dos transtornos relacionados ao consumo do álcool (abuso e dependência) foi de 19% entre os homens e de 4% entre as mulheres. Dados do Global Status Report on Alcohol and Health 20143. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. apontam que a morbidade relacionada a esse consumo entre população brasileira em 2012 foi de 8,2% entre os homens e de 3,2% entre as mulheres. No mesmo relatório3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva, Switzerland: WHO; 2014., o consumo do álcool aparece também como importante causa de mortalidade no país, principalmente entre a população mais jovem. Aliem-se a isso os custos aos cofres públicos estimados em mais de 4 bilhões de dólares anualmente4. Gallassi AD, Alvarenga P, Andrade AG, Couttolenc BF. Custos dos problemas causados pelo abuso do álcool. Rev Psiq Clín. 2008;35:25-30.. Apesar da constatação da preponderante morbimortalidade atribuída ao álcool e aos problemas associados a ele no país, o Ministério da Saúde5. Brasil. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília; 2004. reconhece que, entre os principais impedimentos para o enfrentamento do problema, estão as atitudes e o pouco preparo dos trabalhadores de saúde, ainda que existam inúmeras variáveis capazes de influenciar na disponibilidade dos profissionais em intervir em situações relacionadas ao uso e abuso de álcool e ao alcoolismo, tais como conhecimento específico, treinamentos, políticas organizacionais e experiências prévias (positivas ou negativas). Num contexto mais ampliado, as atitudes exercem papel preponderante nas respostas dos profissionais de saúde em relação a indivíduos com consumo problemático de ácool6. National Centre for Education and Training on Addiction, Health Professionals’ Attitudes Towards Licit and Illicit Drug Users: A Training Resource. Adelaide, South Australia; 2006. e influenciam significativamente na detecção, encaminhamento e tratamento de pessoas com problemas relacionados ao álcool e ao alcoolismo.

Entre outras, uma das medidas para enfrentar esse fenômeno consiste em identificar tais atitudes, e é necessária a disponibilização de instrumentos confiáveis para esse fim. A identificação das atitudes dos profissionais de saúde pode representar uma importante estratégia não só para o próprio reconhecimento delas, mas também para possibilitar, entre outros elementos, a avaliação de possíveis mudanças nas atitudes após intervenções educativas e desencadear discussões e reflexões que possibilitem ajudar os profissionais de saúde com insights sobre as próprias atitudes diante desse tipo de paciente, facilitando-se até mesmo a identificação de estratégias capazes de resultar em atitudes mais positivas. Além disso, instrumentos específicos para mensurar atitudes diante do uso do álcool e dos problemas a ele associados podem ser utilizados por profissionais em início de carreira ou ainda em formação, o que permite a identificação das atitudes e a proposição de medidas educacionais capazes de influenciar positivamente a postura dos futuros profissionais diante dessa população.

Embora explorados em outros países, no Brasil são escassos os estudos sobre as atitudes dos profissionais de saúde em relação ao uso do álcool e aos problemas a ele associados, e existem poucos instrumentos válidos e confiáveis para identificação das atitudes, de modo geral. Entre os instrumentos disponibilizados no mercado brasileiro7. Seaman J, Mannello T. Nurses’ attitudes towards alcohol and alcoholism – the Seaman-Mannello scale. Arlington, VA: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1978.,8. Tolor A, Tamerin JS. The attitudes instrument: a measure of attitudes towards alcoholics and the nature and causes of alcoholism. Br J Addict Alcohol Other Drugs. 1975;70(3):223-31., nenhum deles foi desenvolvido no país, e eles possuem várias limitações, entre elas: não estão disponíveis na literatura publicações referentes a propriedades psicométricas, mesmo no idioma de origem; alguns nunca foram publicados na íntegra7. Seaman J, Mannello T. Nurses’ attitudes towards alcohol and alcoholism – the Seaman-Mannello scale. Arlington, VA: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1978.,8. Tolor A, Tamerin JS. The attitudes instrument: a measure of attitudes towards alcoholics and the nature and causes of alcoholism. Br J Addict Alcohol Other Drugs. 1975;70(3):223-31.; os processos metodológicos adotados para sua tradução, adaptação cultural e validação para o uso no Brasil são questionáveis.

Baseando-se nessas constatações, em 2005 foi desenvolvida a Escala de Atitudes Frente ao Álcool, ao Alcoolismo e ao Alcoolista (EAFAAA)*, caracterizada como o primeiro instrumento desenvolvido no Brasil para esse fim; seu processo de construção e validação, bem como a descrição do construto por ela avaliado, podem ser encontrados em publicações anteriores9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.. Foi elaborada para abranger os principais grupos de atitudes (fator moral, fator doença, fator etiológico, fator profissional e fator humano), e os estudos realizados sobre suas propriedades psicométricas têm sugerido bons índices de confiabilidade, com variação entre 0,861010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. e 0,909. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.. Entretanto, apesar dos parâmetros psicométricos adequados, o instrumento em sua versão atual é extenso, sendo desejável outro com menor número de itens, capaz de reter as mesmas qualidades psicométricas das versões prévias. Além disso, os estudos realizados para testar as propriedades psicométricas da EAFAAA até o momento caracterizaram-se como preliminares9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25., limitando-se aos resultados de sua aplicação em populações de estudantes, o que torna necessário verificar se a escala construída é válida também para uso em outras populações.

Objetivo

Realizar a validação de construto da Escala de Atitudes Frente ao Álcool, ao Alcoolismo e ao Alcoolista (EAFAAA) em uma amostra de profissionais da saúde.

Material e método

Material

Amostra

A amostra do estudo constituiu-se de 1.380 profissionais da saúde; desses, 1.025 (74%) devolveram os instrumentos respondidos. Os critérios de inclusão considerados foram: ser profissional da saúde (assistente social, enfermeiro, médico, psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, fisioterapeuta e farmacêutico); estar exercendo a função no momento da coleta e concordar em participar do estudo. A amostra constou, predominantemente, de indivíduos do sexo feminino (84%), solteiros (56%), enfermeiros (53%), com média de idade de 35,4 anos (DP = 10,7), com tempo de profissão entre 5 e 10 anos, formados em escolas/faculdades privadas (51%). Do total de respondentes, 50% informaram ter feito curso de pós-graduação; desses, a maioria absoluta (90%) informou ter especialização.

Instrumentos

A Escala de Atitudes Frente ao Álcool, ao Alcoolismo e ao Alcoolista (EAFAAA) é uma escala do tipo Likert de 5 pontos (1 = discordo totalmente; 2 = discordo; 3 = indiferente; 4 = concordo; 5 = concordo totalmente). Sua versão preliminar1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. é composta de 83 itens, divididos em cinco fatores: Fator 1: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool: o trabalho e as relações interpessoais; Fator 2: Etiologia; Fator 3: Doença; Fator 4: As repercussões decorrentes do uso/abuso do álcool; Fator 5: As bebidas alcoólicas. Estudos realizados com a aplicação dessa escala têm demonstrado índices de confiabilidade satisfatórios9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.. Para acessar as informações demográficas dos participantes, aplicou-se, juntamente com a EAFAAA, um questionário composto por seis questões, relacionadas a gênero, idade, estado civil, profissão, local de formação, tempo de profissão e experiência profissional com pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool.

Coleta de dados

Os dados foram coletados no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2010, em serviços de saúde, tais como hospitais, centros de atenção psicossocial, unidades básicas de saúde e eventos científicos da área de saúde, o que garantiu o recrutamento de uma amostra heterogênea para o estudo. Para coleta dos dados, foram adotados dois procedimentos, de acordo com cada campo de coleta. Nos casos em que os dados foram coletados em instituições de saúde, realizou-se convite pessoal aos profissionais, os quais eram abordados em seus locais de trabalho por entrevistadores previamente treinados; nesse momento os profissionais recebiam também informações referentes ao objetivo do estudo, bem como sobre a voluntariedade e anonimato da participação. Aqueles que aceitavam participar recebiam um envelope lacrado, que continha os instrumentos da pesquisa, e eram orientados a não identificar o material. Para esses sujeitos, estabeleceu-se um prazo de 48 horas para devolução do instrumento preenchido. No caso da coleta de dados em eventos científicos, após contato com a comissão organizadora, os envelopes – que continham os instrumentos e uma página adicional com as informações sobre o estudo e instruções sobre o preenchimento e devolução dos questionários – eram disponibilizados no material dos participantes, os quais também eram orientados a não identificar suas respostas. Para coletar a resposta desses sujeitos, um entrevistador permanecia no evento, em local identificado, previamente orientado para receber os questionários.

Aspectos éticos da pesquisa

Os cuidados éticos deste estudo foram a aprovação: dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, sob os protocolos nºs 709/2008 e 737/2008; da Secretaria Municipal de Saúde do Município de São Paulo, protocolo nº 150/08; e do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, protocolo nº 946/09. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Método

Considerando-se o modelo teórico que fundamentou a construção da EAFAAA1111 . Pasquali L. Taxonomia dos instrumentos psicológicos: instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: LabPAM-IBAPP; 1999., a validade de construto do instrumento foi testada pelo modelo de análise da representação comportamental do construto, o qual possibilita demonstrar a adequação da sua representação pelos testes estatísticos de análise fatorial e análise de consistência interna.

Análise dos dados

Para a análise dos dados, construiu-se um banco de dados no SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) v. 18.0, em que foram realizadas todas as análises estatísticas.

Procedimentos

Para verificar se os dados atendiam aos critérios para aplicação da Análise Fatorial (AF) e se os itens da EAFAAA estavam correlacionados, foram utilizados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin e o de esfericidade de Bartlett. Na sequência, a versão preliminar da EAFAAA, composta por 83 itens, foi submetida à Análise Fatorial Exploratória (AFE), com extração por eixos principais e rotação Oblimin; esta última, determinada por esperar que os fatores extraídos apresentassem correlação entre si. Com vistas a manter a mesma composição fatorial da escala inicial, impôs-se previamente a configuração de cinco e quatro fatores, mantendo-se no modelo itens com carga fatorial ≥ 0,4. Os dados remanescentes dessa análise foram submetidos à rotação Oblimin; foram analisados os itens que depois desse processo continuaram apresentando carga fatorial em mais de um fator, levando-se em consideração sua posição no mapa conceitual que definia o construto, e excluídos quando não acarretavam alterações significativas nesse aspecto. A confiabilidade da EAFAAA foi testada por meio da análise do coeficiente de consistência interna, excluindo-se itens que não se associavam à redução do alpha de Cronbach. Posteriormente, verificou-se individualmente o índice de confiabilidade de cada um dos quatro fatores, utilizando-se o mesmo teste. Sob a hipótese de que, apesar de distintos, os fatores da EAFAAA não são independentes, foram examinados os coeficientes de correlação entre os fatores entre si, e desses com o instrumento na íntegra; o mesmo processo foi realizado com os itens que compõem a versão final da escala; em ambos os casos, utilizou-se o cálculo do coeficiente de correlação de Pearson.

Para seleção dos pontos de corte da EAFAAA, foi adotada análise com base na técnica das curvas ROC (receiver operating characteristic). A curva ROC foi gerada pela plotagem da sensibilidade no eixo y em função de [1 – especificidade] no eixo “x”. A sensibilidade refere-se à porcentagem dos indivíduos que apresentaram o desfecho (no caso do presente estudo, a atitude positiva) e que foram corretamente diagnosticados pelo indicador (isto é, verdadeiro-positivo), enquanto a especificidade descreve a porcentagem dos indivíduos que não apresentaram o desfecho e foram corretamente diagnosticados pelo indicador (isto é, verdadeiro-negativo). O ponto de corte foi definido como aquele que maximizava o índice de Youden.

Resultados

A matriz correlacional foi considerada adequada para a realização da AFE, observando-se um coeficiente Kaiser-Meyer-Olkin (0.937) e significância no teste de esfericidade de Bartlett (p < .0001). Observou-se que o modelo constituído por quatro fatores foi a melhor solução para a versão final da escala. Esse modelo, composto pelos 83 itens, foi submetido a um processo de refinamento em que foram excluídos 21 itens que compunham a versão preliminar do instrumento1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. (I03, I06, I07,I10, I59, I74, I93, I122, I135, I137, I109, I146, I148, I149, I150, I153, I154, I159, I162, I163 e I165), os quais, ao término da AFE, apresentaram carga fatorial < 0.4. Ainda no processo de refinamento, outros 10 itens da versão preliminar1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. (I95, I96, I116, I123, I125, I129, I136, I139, I140, I141) foram excluídos, por manterem carga fatorial em mais de um fator, mesmo após a rotação dos dados. Finalizando o processo de refinamento do teste, examinou-se o coeficiente de confiabilidade medido pelo alpha de Cronbach se cada um dos itens remanescentes fosse deletado, o que resultou na exclusão de outros dois itens (I18,I23)1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25., os quais se associavam à redução do alpha de Cronbach. Ao término do processo, haviam sido excluídos 33 itens. O resultado dessa análise foi uma escala constituída por 50 itens, divididos em quatro fatores: Fator 1: O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 3: O alcoolismo (etiologia); Fator 4 – As bebidas alcoólicas e seu uso (Tabela 1).

Tabela 1
Variância total explicada, número de itens e cargas fatoriais dos itens que compõem o Fator 1: O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 3: Os transtornos relacionados ao uso do álcool/alcoolismo (etiologia) e Fator 4 – As bebidas alcoólicas e seu uso (São Paulo, SP, 2014)

As análises subsequentes foram realizadas na versão final, constituída por 50 itens. Essa versão explicou 53,7% da variância total dos dados, sendo 31,7% do total da variância explicada no primeiro fator: O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool; 9,2% no Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool; 6,9% no Fator 3: O Alcoolismo (etiologia) e 5,8% no Fator 4: As bebidas alcoólicas e seu uso. A análise de confiabilidade da versão final da EAFAAA testada pelo alpha de Cronbach mostrou índices suficientes de consistência interna (Tabela 2). O valor de alpha calculado para a escala na íntegra foi α = 0,89), e, entre os fatores, quando analisados individualmente, os coeficientes variaram entre α = 0.87 no Fator 2 e α = 0.66 no Fator 4 (Tabela 2). A hipótese de que os fatores da escala não são independentes foi confirmada, verificando-se a existência de correlação entre eles e entre esses e a versão integral da escala (Tabela 2). O mesmo foi observado quando se analisaram os coeficientes de correlação de cada um dos itens com o instrumento, observando-se correlações que variaram entre r = 0,13 (item 33 – “As pessoas que desenvolvem o alcoolismo têm baixa autoestima”) e r = 0,70 (item 7 “Pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool são mal educadas”). Em todos os casos, as correlações foram estatisticamente significantes (p = 0,01) (Tabela 2).

Tabela 2
Estatística descritiva, índices de consistência interna e coeficientes de correlação entre fatores e itens da EAFAAA (50 itens)

Baseadas na recomposição dos fatores da EAFAAA, as definições operacionais deles foram revistas e comparadas com as definições operacionais das versões anteriores9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25., o que exigiu alguns ajustes, já que houve redução de fatores de cinco da versão anterior1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. para quatro na versão atual. As definições operacionais dessa versão são assim caracterizadas:

  • Fator 1: O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool – Agrega itens relacionados a percepção, opiniões, sentimentos e atitudes relativas ao prestar cuidado de saúde a pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool (F101, F105, F109, F113, F121, F125, F137 F141, F146, F150), ao relacionar-se com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool (F129, F142, F144), a habilidade/preparo para trabalhar com pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool (F149), bem como sua percepção sobre sua legitimidade profissional para trabalhar com essas questões (F117, F148) (Tabela 1).

  • Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool – Abrange itens referentes às concepções, percepções, opiniões e atitudes relativas ao paciente com transtornos relacionados ao uso do álcool; seus itens expressam concepções sobre as características pessoais dessa clientela (F202, F206 F210, F214, F218, F222, F230, F245, F247) e as expectativas que o respondente tem quanto ao trabalho com esse paciente (F226, F233, F234, F238) (Tabela 1).

  • Fator 3: O alcoolismo (etiologia) – Esse fator agrupa itens relativos às percepções sobre as motivações/causas para o uso do álcool e para o alcoolismo; baseia-se na explicação biopsicossocial para os transtornos relacionados ao uso de álcool e abrange itens relativos a fatores psíquicos (F307, F311, F327, F331, F335, F343), sociais (F303, F319, F339), biológicos (F323) e também morais (F315), os quais são atribuídos como causa do uso do álcool e dos transtornos relacionados (Tabela 1).

  • Fator 4: As bebidas alcoólicas e seu uso – Reúne itens que se referem às opiniões e atitudes relativas à bebida alcoólica (F408, F412, F416,F432), seu uso (F420,F424, F428, F436) e o direito das pessoas de beber (F404, F440) (Tabela 1).

A análise para seleção do ponto de corte da EAFAAA, adotada com base na técnica das curvas ROC, apontou como ponto de corte ótimo o escore 3,15, com sensibilidade de 80% e especificidade de 68%.

Discussão

O presente estudo teve como objetivo realizar a validação de construto da EAFAAA entre uma amostra de profissionais de saúde, e os resultados indicaram que a escala mensura quatro fatores: Fator 1: O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool; Fator 3: O alcoolismo (etiologia); Fator 4: As bebidas alcoólicas e seu uso. Esse resultado é consistente e reforça os estudos anteriores9,10 sobre a composição fatorial da escala. Uma mudança realizada na versão atual foi a substituição do termo “alcoolista” por “pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool”; essa mudança foi estabelecida por se considerar que no contexto atual essa denominação é o termo mais apropriado, em consonância com a definição encontrada na 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)12 sobre os problemas relacionados ao álcool e ao alcoolismo, a que se refere como “Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool”. Outra mudança sugerida para a versão final da escala foi a supressão da repetição da letra (A) de seu acrônimo, passando a ser identificada como EAFAAA (Escala de Atitudes Frente ao Álcool e ao Alcoolismo e a pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool), sendo as palavras “Álcool” e “Alcoolismo” da nomenclatura representadas pelas duas letras (A) do acrônimo. Essa mudança, entre outras, além de diminuir o número de letras do acrônimo, facilitará seu reconhecimento na literatura nacional e internacional.

Como resultado da AFE, evidenciou-se que a maioria dos itens carregou nos mesmos fatores predeterminados nas análises anteriores9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.. Entretanto, diversas modificações foram requeridas para melhorar a estrutura fatorial do instrumento, as quais incluíram a exclusão de 33 itens da versão inicial da escala1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25., incluída a eliminação do fator 4 da versão preliminar (Repercussões decorrentes do uso/abuso do álcool).

O rearranjo dos itens pela AFE, apesar de ter resultado na realocação de alguns deles, assim como dos fatores da escala, pouco influenciou na definição operacional dos fatores, mantendo-se as características iniciais do instrumento. Assim, os itens da EAFAAA possibilitam mensurar as atitudes em relação ao álcool, ao alcoolismo e à pessoa com problemas relacionados ao uso do álcool, em várias de suas dimensões. Além disso, a escala final (50 itens) apresentou validade estrutural adequada, demonstrando tratar-se de um instrumento unidimensional, já que explicou mais de 50% da variância total dos dados1313 . Baloglu N, Karadag E, Karaman H. The Strategic Planning Attitude Scale: a study of exploratory and confirmatory factor analyses. Educational Sciences: Theory and Practice. 2008;8(2):429-37.

14 . Cavas CST, Bunchaft G. Sob medida – Um guia sobre a elaboração de medidas do comportamento e suas aplicações. São Paulo: Vetor; 2002.

15 . Comrey AL. Factor-analytic methods of scale development in personality and clinical psychology. J Consult Clin Psychol. 1988;56:754-61.
-1616 . Nunally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1994. e concentrou 31,7% da variância no primeiro fator1717 . Roberts JS, Donoghue JR, Laughlin JE. A general item response theory model for unfolding unidimensional polytomous responses. Appl Psychol Meas. 2000;24:3-32.. A análise da sensibilidade e da especificidade da EAFAAA mostrou que essa escala apresenta 80% (p < ,000) de probabilidade de identificar indivíduos que pontuem acima de 3,15 na escala e que realmente têm atitude positiva quanto ao álcool, ao alcoolismo e às pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool.

Embora a maioria dos itens da EAFAAA tenha carregado nos mesmos fatores da versão inicial, os resultados evidenciaram alteração na ordem desses últimos, bem como na composição deles; o Fator 1 manteve sua característica principal e agrega itens relacionados ao trabalho (cuidado em saúde) e o relacionar-se com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool. Entretanto, observou-se que 12 itens que estavam alocados nesse fator na versão preliminar1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25. (itens 02, 07, 12, 16, 20, 24, 36, 40, 44, 47, 49, 51) foram realocados após a realização da AFE e na versão atual passaram a compor o Fator 2: A pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool. Outra mudança significativa resultante dessa análise foi o agrupamento entre itens oriundos dos fatores 2 (9 itens – 03, 07, 11, 15, 19, 23, 27, 39, 43) e 3 (2 itens – 31 e 35), denominados na versão inicial, respectivamente, fator etiologia e fator doença, cujos itens agrupados originaram o Fator 3 da versão final: O alcoolismo (etiologia). Finalizando, com a eliminação do Fator 4 da versão preliminar, o Fator 5 – As bebidas alcoólicas –, confirmou-se nessa versão como o quarto da escala, denominado: As bebidas alcoólicas e seu uso. Comparando-se a configuração final desse fator no que refere a seus itens, observou-se que ele foi o que menos mudanças sofreu; dos 12 itens originais, somente dois não compõem a versão final da escala: “Penso que beber uma dose de uísque é considerado beber social” e “O álcool relaxa as tensões do dia a dia”.

Apesar de a maioria dos especialistas1111 . Pasquali L. Taxonomia dos instrumentos psicológicos: instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: LabPAM-IBAPP; 1999.,1616 . Nunally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1994.

17 . Roberts JS, Donoghue JR, Laughlin JE. A general item response theory model for unfolding unidimensional polytomous responses. Appl Psychol Meas. 2000;24:3-32.

18 . Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de avaliação. Rev Psiq Clín. 1998;25(5):223-8.
-1919 . Reise SP, Waller NG, Comrey AL. Factor analysis and scale revision. Psychol Assess. 2000;12:287-97. postular que os itens estão adequados à suposição de unidimensionalidade de um instrumento, caso eles apresentem no mínimo uma carga fatorial de 0,3 com o fator proposto, estabeleceu-se um ponto de corte para a permanência na escala de ≥ 0,4. Com a eliminação dos itens com carga inferior a esse valor, as cargas fatoriais observadas variaram entre 0,40 e 0,76, sugerindo-se que os itens mantidos na versão final da EAFAAA são bons representantes do construto mensurado, demonstrando correlação adequada com suas subescalas e a escala total.

Conforme se supunha, com base no estudo correlacional da versão final da escala, constatou-se que as quatro medidas apresentam correlação entre si, evidenciando a dimensão atitudinal do modelo1111 . Pasquali L. Taxonomia dos instrumentos psicológicos: instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: LabPAM-IBAPP; 1999.,1616 . Nunally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1994.

17 . Roberts JS, Donoghue JR, Laughlin JE. A general item response theory model for unfolding unidimensional polytomous responses. Appl Psychol Meas. 2000;24:3-32.

18 . Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de avaliação. Rev Psiq Clín. 1998;25(5):223-8.
-1919 . Reise SP, Waller NG, Comrey AL. Factor analysis and scale revision. Psychol Assess. 2000;12:287-97.. Esse resultado sugere a possibilidade de se utilizarem separadamente as subescalas do instrumento, bem como as quatro subescalas combinadas. Indica ainda que, apesar de os fatores da EAFAAA poderem mensurar distintas atitudes que compõem o construto, eles podem compartilhar em alguma proporção, relação ou oposição uma com a outra. Pode ser esperado, por exemplo, que um aumento nos escores médios na subescala 1 – “O trabalho e as relações interpessoais com pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool” – corresponda a um aumento nos escores médios na subescala 2, que mensura as atitudes diante da pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool, o que sugere a validade preditiva da EAFAAA. Entretanto, esse aspecto deve ser investigado em estudos futuros, já que este estudo se limita a descrever o processo de validade de construto do instrumento. Aliado à correlação observada entre os fatores da escala, observou-se também alguma correlação entre os itens e os fatores e destes com a versão da escala na íntegra, o que indica que os itens estão associados com o instrumento.

Quanto à confiabilidade da escala, observou-se que os valores encontrados são classificados como bons e adequados, tanto para a escala em sua íntegra quanto para cada um dos quatro fatores2020 . Gliem JA, Gliem RR. Calculating, interpreting and reporting Cronbach’s alpha reliability coefficient for Likert-type scales. In: Midwest Research-to-Practice Conference in Adult, Continuing and Community Education. Columbus; 2003. p. 82-8.. Entretanto, a confiabilidade do Fator 4, ainda que tenha apresentado um índice de consistência interna aceitável (α = 0,66), merece alguns comentários, já que tem sido esse o fator que tem apresentado os menores coeficientes de consistência interna também nos estudos prévios9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.,1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.. Aliado a isso, neste estudo verificou-se que o Fator 4 é também o que apresentou o menor índice de correlação com a escala em sua íntegra.

Especula-se que esse fator, ainda que correlacionado com a EAFAAA no seu conjunto, pode estar mensurando um construto independente, a saber, as atitudes quanto ao álcool; é possível ainda que essa subescala ofereça melhor desempenho quando analisada isoladamente como um instrumento específico. Esse resultado sugere que o Fator 4 deve ser testado novamente em estudos adicionais que possam respaldar a decisão sobre a criação de uma nova escala e a exclusão desse fator da EAFAAA.

A EAFAAA se caracteriza como uma escala positivamente orientada, ou seja, a maioria dos seus itens (64%) mede atitudes negativas quanto ao álcool, ao alcoolismo e à pessoa com transtornos relacionados ao uso do álcool9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902., o que significa dizer que, quanto maior for o desacordo do respondente em relação a esses itens, mais positivas serão suas atitudes. Entretanto, como era de esperar, a redução dos itens, de forma geral, resultou também na redução de aproximadamente 15% dos itens negativos da escala quando comparados aos 75% da primeira versão9. Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902. e 72% da segunda1010 . Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.. Na versão atual, 18 itens medem atitudes positivas e 32 medem atitudes negativas, o que significa dizer que – com exceção dos itens F117, F141, F303, F307, F311, F315, F319, F323, F327, F331, F339, F404, F408, F412, F416, F420, F428, F436 (itens que medem atitudes positivas) – as respostas a todos os demais devem ser calculadas com valores invertidos, e os escores devem ser assim computados: 1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1. Uma possibilidade para minimizar essa característica da EAFAAA é a mudança de alguns itens com posição desfavorável ao objeto (atitude negativa) para posições favoráveis (atitude positiva), pois um indivíduo que discordar, por exemplo, do item 50 “Cuidar de pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool não é gratificante para mim” (atitude negativa) receberá o mesmo escore ao concordar com o item “Cuidar de pacientes com transtornos relacionados ao uso do álcool é gratificante para mim” (atitude positiva).

O estudo apresentado traz contribuições que podem acrescentar significativamente no campo da dependência química; a disponibilização de um instrumento confiável construído no país capaz de mensurar os principais grupos de atitudes dos profissionais de saúde com demonstrada fidedignidade pode contribuir para a produção do conhecimento sobre essa questão no Brasil. O presente estudo traz também avanços importantes no que se refere ao instrumento testado, entre eles a qualidade da amostra, que – além de apresentar um bom poder para análise devido ao seu tamanho – foi recrutada em diversos serviços de saúde e é composta por profissionais de diferentes áreas de atuação, o que aumenta a possibilidade de extrapolar a utilização da escala para outras populações além daquelas em que até então vinha sendo utilizada com maior segurança.

Outro avanço obtido no estudo foi a redução do número de itens com a retenção das qualidades psicométricas do instrumento, o que constituía um dos propósitos desta pesquisa. Além disso, a EAFAAA detém algumas vantagens em relação aos instrumentos já existentes e disponibilizados para uso, entre elas permite mensurar as atitudes quanto ao relacionamento profissional com pacientes com transtornos relacionados ao uso de álcool, dimensão que não está contemplada em nenhum dos instrumentos disponíveis e foi construída em língua portuguesa, devendo ser a mais considerada para utilização nos estudos que envolvem populações brasileiras. Alie-se a isso que estudos de adaptação cultural, tradução e validação da EAFAAA para os idiomas inglês e espanhol vêm sendo conduzidos, o que possibilitará sua disponibilidade também para uso entre falantes desses idiomas.

Limitações

Ainda que este estudo ofereça respaldo adicional para a estrutura fatorial e confiabilidade da EAFAAA, sugerindo que a escala possua habilidades para reter propriedades psicométricas adequadas para mensurar atitudes quanto ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool em diferentes populações, ele deve ser considerado no âmbito de limitações, entre elas, o fato de a amostra ter sido recrutada na região metropolitana de São Paulo e ser constituída majoritariamente por mulheres e enfermeiros; pesquisas adicionais com amostras oriundas de outras localidades do país e mais balanceadas quanto a gênero e categoria profissional devem ser realizadas a fim de possibilitar o aumento na validade externa dos resultados aqui encontrados.

Conclusão

Analisados em conjunto, os resultados sugerem que a EAFAAA mostrou propriedades psicométricas robustas e que, portanto, é um instrumento válido e promissor para identificação das atitudes de profissionais de saúde quanto ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool.

Agradecimento

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – Fapesp (Processo nº 09/02882-5), pelo apoio financeiro concedido a este projeto.

References

  • 1
    World Health Organization. Global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO; 2008.
  • 2
    Caetano R, Madruga C, Pinsky I, Laranjeira R. Drinking patterns and associated problems in Brazil. Adicciones. 2013;25(4):287-93.
  • 3
    World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
  • 4
    Gallassi AD, Alvarenga P, Andrade AG, Couttolenc BF. Custos dos problemas causados pelo abuso do álcool. Rev Psiq Clín. 2008;35:25-30.
  • 5
    Brasil. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília; 2004.
  • 6
    National Centre for Education and Training on Addiction, Health Professionals’ Attitudes Towards Licit and Illicit Drug Users: A Training Resource. Adelaide, South Australia; 2006.
  • 7
    Seaman J, Mannello T. Nurses’ attitudes towards alcohol and alcoholism – the Seaman-Mannello scale. Arlington, VA: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1978.
  • 8
    Tolor A, Tamerin JS. The attitudes instrument: a measure of attitudes towards alcoholics and the nature and causes of alcoholism. Br J Addict Alcohol Other Drugs. 1975;70(3):223-31.
  • 9
    Vargas D, Luís MA. Construção e validação de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Rev Latino-Am Enferm. 2008;16(5):895-902.
  • 10
    Vargas D. Versão reduzida da escala de atitudes frente ao álcool, alcoolismo e ao alcoolista: resultados preliminares. Rev Esc Enferm USP. 2011;45:918-25.
  • 11
    Pasquali L. Taxonomia dos instrumentos psicológicos: instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: LabPAM-IBAPP; 1999.
  • 12
    Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde: CID-10. São Paulo: Edusp; 1994.
  • 13
    Baloglu N, Karadag E, Karaman H. The Strategic Planning Attitude Scale: a study of exploratory and confirmatory factor analyses. Educational Sciences: Theory and Practice. 2008;8(2):429-37.
  • 14
    Cavas CST, Bunchaft G. Sob medida – Um guia sobre a elaboração de medidas do comportamento e suas aplicações. São Paulo: Vetor; 2002.
  • 15
    Comrey AL. Factor-analytic methods of scale development in personality and clinical psychology. J Consult Clin Psychol. 1988;56:754-61.
  • 16
    Nunally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1994.
  • 17
    Roberts JS, Donoghue JR, Laughlin JE. A general item response theory model for unfolding unidimensional polytomous responses. Appl Psychol Meas. 2000;24:3-32.
  • 18
    Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de avaliação. Rev Psiq Clín. 1998;25(5):223-8.
  • 19
    Reise SP, Waller NG, Comrey AL. Factor analysis and scale revision. Psychol Assess. 2000;12:287-97.
  • 20
    Gliem JA, Gliem RR. Calculating, interpreting and reporting Cronbach’s alpha reliability coefficient for Likert-type scales. In: Midwest Research-to-Practice Conference in Adult, Continuing and Community Education. Columbus; 2003. p. 82-8.
  • *
    Vargas D. A construção de uma escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista: um estudo psicométrico [tese]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2005.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Aug 2014

Histórico

  • Recebido
    13 Nov 2013
  • Aceito
    27 Jun 2014
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