Avaliação dos resultados e complicações da sutura artroscópica da lesão SLAP

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação dos resultados e complicações da sutura artroscópica da lesão SLAP

Evaluation of results and complications from arthroscopic suture of SLAP lesions

Alberto Naoki Miyazaki^I; Marcelo Fregoneze^II; Pedro Doneux Santos^III; Luciana Andrade da Silva^III; Guilherme do Val Sella^III; André Lopes Soares^IV; Adriano Fernando Mendes Junior^IV; Sérgio Luiz Checchia^V

^IProfessor Assistente e Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brasil

^IIProfessor Assistente e Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brasil

^IIIAssistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade Ciências de Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brasil

^IVEstagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brasil

^VProfessor Adjunto, Consultor Acadêmico e Membro do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados e complicações da sutura artroscópica da lesão SLAP.

MÉTODOS: Foram avaliados 71 pacientes submetidos à sutura artroscópica da lesão SLAP, entre julho de 1995 a maio de 2008, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo - "Pavilhão Fernandinho Simonsen". Dos 71 pacientes avaliados, 68 (96%) tinham lesões associadas e em três (4%) a lesão SLAP era isolada.

RESULTADOS: As lesões associadas mais frequentes nos pacientes com idade inferior a 40 anos foram as lesões labiais (69%) e naqueles com idade igual ou superior a 40 anos foi a síndrome do impacto, com ou sem lesão do manguito rotador (71,4%). De acordo com o método da UCLA, 79% (56 casos) tiveram resultados bons e excelentes e 21% (15 casos) tiveram complicações pós-operatórias, entre as quais as mais frequentes foram dor residual (46,6%) e capsulite adesiva (33,3%).

CONCLUSÕES: Verificamos grande associação da lesão SLAP com outras lesões no ombro, estas variando de acordo com a faixa etária do paciente. A sutura artroscópica da lesão SLAP proporcionou excelentes resultados na maioria dos casos; porém, tiveram 21% de complicações.

Descritores: Ombro; Artroscopia; Complicações

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the results and complications from arthroscopic suturing of SLAP lesions.

METHODS: Seventy-one patients who underwent arthroscopic suturing of SLAP lesions between July 1995 and May 2008 were evaluated. The procedures were performed by the Shoulder and Elbow Surgery Group of the Department of Orthopedics and Traumatology, Fernandinho Simonsen Wing, Santa Casa de São Paulo, Brazil. Associated lesions were seen in 68 of the 71 patients evaluated (96%), and the other three (4%) had SLAP lesions alone.

RESULTS: The associated lesions most frequently found in the patients under 40 years of age were labral lesions (69%), while in patients aged 40 years or over, impact syndrome with or without rotator cuff injury was the most commonly associated condition (71.4%). According to the UCLA method, 79% of our results (56 cases) were good or excellent. Postoperative complications occurred in 15 cases (21%); among these, the most common was the presence of residual pain (46.6%), followed by adhesive capsulitis (33.3%).

CONCLUSIONS: There was a great association between SLAP lesions and other shoulder lesions, which varied according to the patients' age groups. Arthroscopic suturing of the SLAP lesions provided excellent results in the majority of the cases, but complications occurred in 21%.

Keywords: Shoulder; Arthroscopy; Complications

INTRODUÇÃO

O advento e desenvolvimento da artroscopia como método diagnóstico e terapêutico em pacientes com dor e impotência funcional de ombro tornou mais frequente o diagnóstico das lesões do lábio glenoidal superior^(1-7).

A lesão do lábio glenoidal superior foi originalmente descrita por Andrews et al⁽¹⁾ em 1985, nos atletas arremessadores de beisebol. Snyder et al⁽⁸⁾, em 1990, definem a lesão SLAP (superior labrum anterior and posterior) e a classificam em quatro tipos de acordo com a avaliação artroscópica. Maffet et al⁽⁴⁾, em 1995, acrescentam o tipo V à classificação de Snyder, correspondendo à lesão do lábio glenoidal superior com extensão para o anterior. Morgan et al⁽⁵⁾, em 1998, subdividem o tipo II em três subtipos, de acordo com o local da lesão do lábio glenoidal superior: anterior, posterior ou combinada.

A etiologia da lesão SLAP é incerta, embora a literatura descreva como possíveis causas: as forças de compressão aplicadas à articulação glenoumeral após queda com o ombro em posição de abdução e flexão; e as forças de tensão aplicadas ao braço, causadas por mecanismo de tração do membro superior ou como resultado do movimento de arremesso, observado, principalmente, nos atletas de beisebol^(1,2,9,10).

Pode apresentar-se de forma isolada ou em associação com síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, instabilidade anterior, impacto posterointerno com ou sem lesão da face articular do tendão do músculo supraespinhal, condromalácia da cabeça do úmero ou artrose acromioclavicular^(9-11).

Desde sua descrição, vários tipos de tratamento foram propostos. O tratamento conservador não proporciona cicatrização da lesão⁽¹²⁾. O desbridamento artroscópico é indicado e realizado nas lesões tipo I e na presença de desinserção labial; porém, neste último tipo, não mostrou bons resultados no seguimento em longo prazo, sendo o reparo artroscópico da lesão considerado o tratamento de escolha^(2,8-14).

Alguns estudos mostraram que atletas arremessadores, após reparo artroscópico da lesão SLAP, não retornaram ao mesmo nível de atividade, mostrando-se insatisfeitos com este tipo de tratamento^(10,15,16). A sutura da lesão SLAP, assim como todo procedimento cirúrgico no ombro, está sujeita a complicações como capsulite adesiva, formação de granulomas na sutura⁽¹⁷⁾, compressão do nervo supraescapular e soltura, quebra ou posicionamento intra-articular do implante^(18,19).

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados e as complicações do tratamento das lesões SLAP com as técnicas de reinserção labial pela via artroscópica.

MÉTODOS

Foram avaliados 71 pacientes submetidos à sutura artroscópica de lesão SLAP entre julho de 1995 e maio de 2008. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão "Fernandinho Simonsen" (Tabela 1).

Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com diagnóstico de lesão SLAP, tratados por meio de sutura pela via artroscópica. Dados demográficos, sinais clínicos e achados intraoperatórios foram retirados dos prontuários dos pacientes.

O tempo de seguimento variou de 10 a 134 meses, com média de 49 meses. A média de idade foi de 37 anos, variando de 13 a 72 anos. Houve predomínio do sexo masculino com 90% dos casos (64 pacientes) e 57 pacientes (80%) tiveram o membro dominante acometido (Tabela 1).

O tempo decorrido do início dos sintomas até a realização do procedimento cirúrgico variou de uma semana a 240 meses, com média de 36 meses. Realizou-se tratamento prévio com fisioterapia em 37 pacientes (52%). Houve relato de trauma antecedendo a sintomatologia em 40 pacientes (56%) e 53 pacientes (75%) praticavam atividades esportivas, sendo cinco atletas profissionais (7%).

Todos os pacientes foram avaliados por exame físico e imagens de ressonância magnética do ombro no período pré-operatório (Figura 1). Dos 71 pacientes avaliados, 68 (96%) tinham lesões associadas e em apenas três casos (4%) a lesão SLAP era isolada. As lesões associadas à lesão SLAP encontradas foram: síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, tendinite calcária, cisto supraglenoidal, instabilidade, impacto posterointerno, artrose acromioclavicular e glenoumeral (Tabela 1).

A classificação utilizada para a lesão SLAP foi a proposta por Snyder et al⁽⁸⁾ e modificada por Maffet et al⁽⁴⁾, e o tipo II foi o mais frequente, correspondendo a 36 casos (51%), seguido pelo tipo V com 32 casos (45%). Das outras três lesões, uma foi classificada como tipo III, outra como tipo IV e a última não teve sua lesão caracterizada por este sistema de classificação (lesão do lábio superior com acometimento anterior e posterior extenso). Dos três pacientes que apresentaram lesão SLAP isolada, um foi classificado como tipo IV e dois como tipo II (Tabela 1).

Os pacientes foram tratados por via artroscópica, com sutura da lesão SLAP (Figura 2) e tratamento das lesões associadas. Três pacientes submetidos à sutura artroscópica da lesão SLAP tiveram o tratamento de suas lesões associadas pela via aberta em decorrência de conduta cirúrgica da época de suas cirurgias.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a faixa etária: grupo 1 - pacientes com idade inferior a 40 anos; grupo 2 - pacientes com idade igual ou superior a 40 anos. Os dados pré -operatórios dos pacientes foram distribuídos de acordo com esta divisão e estão expressos na Tabela 1.

O método escolhido para avaliação dos pacientes no período pós-operatório baseou- se nos critérios da UCLA (University of California at Los Angeles)⁽²⁰⁾. A mobilidade articular foi avaliada segundo as orientações da Sociedade Americana de Cirurgiões de Ombro e Cotovelo (ASES)⁽²¹⁾. A análise estatística foi feita através do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 13.0, adotando o nível de significância de 5% (p < 0,05). Realizou-se o teste exato de Fisher para comparar as lesões associadas, resultados e complicações entre os grupos 1 e 2.

RESULTADOS

Dos 71 pacientes avaliados, 68 (96%) apresentavam lesões associadas, sendo 36 (51%) relacionadas à instabilidade glenoumeral. Os pacientes com idade inferior a 40 anos (grupo 1) tinham 69,8% (30 casos) de associação com lesões labiais e aqueles com idade superior ou igual a 40 anos (grupo 2) tiveram 71,4% (20 casos) de associação com síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, com significância estatística entre os grupos (p < 0,001) (Tabela 1). De acordo com o método da UCLA, 40 pacientes (57%) obtiveram resultados considerados excelentes, 16 (22%) resultados bons, oito regulares (11%) e sete resultados ruins (10%), totalizando 56 (79%) de resultados bons e excelentes e 15 (21%) insatisfatórios, dos quais três (4%) não retornaram ao trabalho. Os pacientes do grupo 1 (< 40 anos) tiveram 79,1% (34 casos) de resultados bons e excelentes, e aqueles do grupo 2 (≥ 40 anos) apresentaram 78,6% (22 casos) de resultados bons e excelentes, diferença esta sem significância estatística (p = 0,45) (Tabela 2).

Complicações foram observadas em 15 pacientes (21%), dos quais: sete casos (46,6% das complicações) com dor residual; cinco casos (33,3%) com capsulite adesiva; um caso (6,7%) com soltura da âncora que evoluiu com limitação funcional do ombro; um caso (6,7%) não retornou ao mesmo nível de atividade esportiva; e um caso (6,7%) evoluiu com infecção e artrose pós-infecciosa (Tabela 2). Dos pacientes do grupo 1 (< 40 anos), 20,9% (nove casos) evoluíram com complicações e dos pacientes do grupo 2 (≥ 40 anos), 21,4% (seis casos), diferença esta sem significância estatística (p = 0,59). A capsulite adesiva foi responsável por 55,6% das complicações do grupo 1, enquanto a dor residual representou 83,3% das complicações do grupo 2 (Tabela 2).

Todos os 15 pacientes (21%) que evoluíram com complicações tinham lesões associadas e nove destes tinham mais de uma lesão associada (Tabela 3). Dos cinco atletas, três (60%) evoluíram com complicações: dois (40%) com capsulite adesiva e um (20%) não retornou ao mesmo nível de atividade. Os três pacientes que não apresentavam lesões associadas retornaram ao trabalho e obtiveram resultados considerados excelentes de acordo com o método da UCLA.

DISCUSSÃO

Nossa casuística mostrou, em concordância com a literatura, que a lesão SLAP é mais frequente no sexo masculino (90%), acomete mais o membro dominante (80%) e, geralmente, é secundária a um mecanismo traumático (56%)^(7,9,22-25). De acordo com a classificação de Snyder modificada por Maffet, o tipo II (51%) foi o mais frequente, conforme evidenciado em outros estudos^(7,9,24). Verificamos, entretanto, que os pacientes com idade inferior a 40 anos (grupo 1) apresentaram com maior frequência a lesão do tipo V (30,3%) (Tabela 1). A média de idade dos pacientes neste estudo foi de 37 anos, superior à média de idade encontrada em outros estudos, talvez justificada pela baixa porcentagem em nossa casuística de lesões SLAP isoladas (4%), que acomete pacientes mais jovens^{(22,23,26-28)}.

A lesão SLAP é frequentemente associada a outras lesões no ombro^(24,29). Snyder et al⁽⁹⁾ relatam que 62% dos casos de SLAP apresentam lesões associadas, sendo mais frequentes as lesões do manguito rotador (40%) seguidas pelas lesões labiais anteriores (22%). Kim et al⁽³⁰⁾, após análise de 139 casos de SLAP, mostram que 88% tinham lesões associadas e a frequência destas lesões variou de acordo com a idade dos pacientes: aqueles com idade superior a 40 anos possuíam maior associação com lesão do manguito rotador e artrose; aqueles com idade inferior a 40 anos tinham maior associação com lesão de Bankart. Em nosso estudo verificamos que 96% dos casos de lesão SLAP avaliados tinham lesões associadas, dentre as quais as relacionadas à instabilidade do ombro (51%) foram as mais frequentes. Porém, quando dividimos os pacientes em dois grupos de acordo com a idade, verificamos que os pacientes com idade maior ou igual a 40 anos tinham maior associação com síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador (71,4%) e aqueles com idade menor que 40 anos tinham maior associação com lesões labiais (69,8%), diferença esta com significância estatística, confirmando os dados publicados por Kim et al⁽³⁰⁾.

O reparo artroscópico da lesão SLAP, nos casos de desinserção labial, tem sido considerado o tratamento de escolha, com a obtenção de bons resultados^(2,14,22-24). Alguns autores relatam que os pacientes submetidos ao reparo da lesão SLAP podem evoluir com complicações que comprometem o resultado final do tratamento, dentre elas: dor residual, capsulite adesiva e não retorno ao nível de atividade prévia^{(10,25,26,31)}. Os fatores de risco para estes resultados insatisfatórios ainda é desconhecido. Khetia et al⁽³¹⁾ mostraram, em estudo retrospectivo, que todos os 21 pacientes avaliados após reparo da lesão SLAP evoluíram com dor residual e rigidez no período pós-operatório, sugerindo maior cautela no tratamento desta lesão em pacientes acima de 40 anos. Franceschi et al⁽³²⁾ mostram que não há vantagens em reparar a lesão SLAP em pacientes acima de 50 anos quando há associação com lesão do manguito rotador, e que, nestes casos, a tenotomia do bíceps proporcionou melhores resultados. Boileau et al⁽¹⁰⁾ mostram que a tenodese do bíceps permitiu um retorno ao mesmo nível de atividade esportiva prévia quando comparada ao reparo artroscópico da lesão SLAP. Brockmeier et al⁽²⁴⁾ sugerem que a presença de lesões associadas à lesão SLAP modificam o protocolo de reabilitação pós-operatória e podem interferir no resultado clínico final. Outros autores mostram que o tratamento das lesões associadas, concomitante ao reparo da lesão SLAP, apresenta resultados similares ao reparo da lesão SLAP isolada^(27,28).

De acordo com o método de avaliação da UCLA, nosso estudo mostrou que 56 pacientes (79%) obtiveram bons e excelentes resultados e 15 (21%) resultados insatisfatórios, não havendo diferença estatisticamente significante quando comparamos os resultados, de acordo com a idade, entre os grupos 1 e 2. Foram observadas complicações em 15 casos (21%) sendo as mais frequentes dor residual (47%) e capsulite adesiva (33%), confirmando o que descrevem alguns autores^(25,26,31). Não houve diferença estatisticamente significante em relação à incidência de complicações entre os grupos 1 e 2; porém, observamos que a complicação mais frequente do grupo 1 foi a capsulite adesiva (55,6%) e a do grupo 2 foi a dor residual (83,3%).

CONCLUSÃO

Em nosso estudo houve grande associação da lesão SLAP com outras lesões no ombro (96%), sendo as lesões labiais em pacientes com idade inferior a 40 anos e a síndrome de impacto, com ou sem lesão do manguito rotador, em pacientes com idade superior ou igual a 40 anos. O reparo artroscópico da lesão SLAP proporcionou 79% de bons e excelentes resultados e 21% de complicações, sendo mais frequente a dor residual e a capsulite adesiva. Devido ao pequeno número de casos, não podemos concluir sobre o resultado do reparo da lesão SLAP isolada.

Trabalho recebido para publicação: 17/02/10, aceito para publicação: 14/06/10.

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSCSP), Pavilhão "Fernandinho Simonsen". Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi - São Paulo (SP), Brasil.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  14 Jun 2010
• Recebido
  17 Fev 2010