Fraturas instáveis do fêmur em crianças tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the indications, epidemiology, associated lesions, complications and prognosis among children with unstable femoral diaphysis fractures who were treated with titanium elastic intramedullary nails. METHOD: This was a retrospective analysis on 24 patients aged 5-12 years with unstable femoral diaphysis fractures who underwent surgical treatment with elastic titanium intramedullary nails at the Cajuru University Hospital, Curitiba-PR between April 2002 and March 2008, with a minimum follow-up of 36 months. The epidemiological data, angular deviations, leg shortening and bone consolidation were evaluated. RESULTS: The medical files of 113 cases operated between April 2002 and March 2008 were reassessed. From these, 24 cases of unstable femoral diaphysis fractures treated with elastic titanium intramedullary nails with retrograde insertion were included in the study. There were two bilateral fractures and two exposed fractures. Seven patients were female and 17 were male, and the mean age was 8.3 years. The following were presented at the end of the study: shortening, varus or valgus displacement, final retrocurvatum or antecurvatum of zero, and absence of delayed consolidation or pseudarthrosis. CONCLUSIONS: The elastic titanium intramedullary nails were easily placed and removed. We believe that using elastic titanium intramedullary nails is a good option for fixation of unstable femoral fractures in children.

Fracture Fixation; Femoral Fractures; Intramedullary; Internal Fixators; Orthopedic Fixation Devices; Titanium; Child

ARTIGO ORIGINAL

Fraturas instáveis do fêmur em crianças tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio

Jamil Faissal Soni^I; Gisele Schelle^II; Weverley Valenza^II; Anna Carolina Pavelec^II; Camila Deneka Arantes Souza^III

^IChefe do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR e Hospital Trabalhador da UFPR; Professor Adjunto de Ortopedia da PUC-PR; Mestre e Doutor em Ortopedia - Curitiba, PR, Brasil

^IIMédico Assistente do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR e Hospital Trabalhador da UFPR - Curitiba, PR, Brasil

^IIIMédica Residente do 3º ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba, PR, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as indicações, epidemiologia, lesões associadas, complicações e prognóstico das fraturas diafisárias instáveis do fêmur na criança tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio.

MÉTODO: Estudo retrospectivo composto por 24 pacientes com fraturas diafisárias instáveis do fêmur com idade entre cinco e 12 anos, submetidos a tratamento cirúrgico com hastes intramedulares elásticas de titânio no Hospital Universitário Cajuru - Curitiba, PR. Pacientes atendidos no período de abril de 2002 a março de 2008, com seguimento mínimo de 36 meses, submetidos à avaliação de dados epidemiológicos, desvios angulares, encurtamento e consolidação óssea.

RESULTADOS: Foram reavaliados os prontuários de 113 casos operados de abril de 2002 a março de 2008, destes, incluídos no estudo 24 casos com fraturas de fêmur diafisárias instáveis tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio com inserção retrógrada. Apresentando duas fraturas bilaterais, duas fraturas expostas, sete pacientes do sexo feminino e 17 masculinos, com idade média de 8,3 anos. Apresentaram, ao final do estudo: encurtamento, desvios em varo ou valgo, retrocurvato ou antecurvato final igual a zero, não havendo ainda presença de retardo de consolidação ou pseudartrose.

CONCLUSÕES: As hastes intramedulares elásticas de titânio são de fácil colocação e remoção. Consideramos a utilização das hastes intramedulares elásticas de titânio uma boa opção para a fixação de fraturas instáveis do fêmur em crianças.

Descritores: Fixação de Fratura; Fraturas do Fêmur/complicação; Fixação Intramedular de Fraturas; Fixadores Internos; Dispositivos de Fixação Ortopédica; Titânio; Criança

INTRODUÇÃO

As fraturas diafisárias do fêmur são causadas por traumas de grande energia e estão entre as lesões traumáticas pediátricas mais comuns tratadas por cirurgiões ortopédicos^(1-3). As fraturas da diáfise do fêmur em crianças e adolescentes ocorrem em uma distribuição bimodal, com picos entre dois-três anos (5,9/10.000/ano) e 17-18 anos (4,2/10.000/ano)⁽⁴⁾. As causas mais comuns são quedas, acidentes de bicicleta, motocicleta e acidentes rodoviários⁽⁵⁾.

O tratamento dessas fraturas varia desde redução fechada imediata com aparelho gessado, tração e aparelho gessado posterior, quanto a estabilização cirúrgica com dispositivos intramedulares, placas e parafusos e fixadores externos^(6-8). No entanto, o melhor tratamento para as crianças entre seis e 16 anos de idade é ainda um assunto de muito debate.

O uso de gesso após um período de tração é um método seguro com poucas complicações; todavia, associado às dificuldades psicológicas, sociais, educacionais e econômicas. Certas complicações presentes em métodos cirúrgicos como a fixação externa, placas e hastes intramedulares sólidas levaram à busca de dispositivo "ideal" de fixação para a população pediátrica, surgindo assim as hastes intramedulares flexíveis de titânio⁽³⁾.

O tratamento cirúrgico da fratura de fêmur pediátrica foi evitado por muitos anos, em parte por suas complicações (como refraturas, cicatriz, infecções) e devido à crença que iria ocorrer o sobrecrescimento do fêmur e, assim, as reduções anatômicas não poderiam ser favoráveis⁽⁹⁾.

Reynolds demonstrou que fraturas do fêmur e da tíbia resultam em acelerado crescimento desse osso por até dois anos, atingindo um máximo em três meses com uma taxa de crescimento 38% maior que o membro contralateral⁽³⁾. Vários estudos têm mostrado que o sobrecrescimento acelerado pode ocorrer após fratura do fêmur na infância^(10,11) e que isso cria deformidade no membro que persiste até a adolescência e início da idade adulta⁽¹²⁾.

As complicações descritas pelo uso de hastes elásticas de titânio em fraturas de fêmur são dor no joelho na inserção, proeminência da haste, saída da haste ou migração, encurtamento da fratura, pseudoartrose e atraso na consolidação^(13-15). As complicações são classificadas como maiores ou menores. As complicações maiores são as que necessitam de tratamento cirúrgico, como consolidação viciosa, retardo de consolidação ou pseudoartrose^(3,13,16).

As fraturas de fêmur diafisárias em crianças tratadas com hastes elásticas intramedulares de titânio apresentam bons resultados, porém as mesmas fraturas em crianças maiores apresentam maior incidência de complicações⁽¹⁷⁾.

A conclusão de muitos estudos é que as complicações são em maior número em pacientes maiores de 11 anos, obesos ou fraturas com padrões de instabilidade^{(13,14,16,17)}. São consideradas fraturas instáveis as fraturas cominutas ou oblíquas longas (tamanho da fratura é maior que o diâmetro do fêmur no nível da fratura)^(15,18).

O objetivo do trabalho foi avaliar nossas indicações, epidemiologia, lesões associadas, complicações e prognóstico no tratamento de fraturas diafisárias do fêmur instáveis na criança com hastes intramedulares elásticas de titânio.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram reavaliados, retrospectivamente, 113 casos de fraturas de fêmur em crianças tratados cirurgicamente com hastes intramedulares elásticas de titânio de abril de 2002 a março de 2008 no Hospital Universitário Cajuru - Curitiba, PR.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, parecer nº 0005267/11.

Como critérios de inclusão no estudo foram:

- fraturas do fêmur diafisárias instáveis (fratura cominuta ou oblíqua longa (tamanho da fratura é maior que o diâmetro do fêmur no nível da fratura)^(15,18);

- tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio com inserção retrógrada; e

- ter seguimento mínimo de 36 meses.

Os critérios de exclusão foram:

- fraturas do fêmur estáveis;

- fraturas em osso patológico;

- fraturas em região metafisária; e

- casos em que se optou pela inserção anterógrada das hastes intramedulares flexíveis de titânio.

Totalizamos 24 fraturas estudadas em 24 pacientes, sendo que dois pacientes apresentavam fraturas bilaterais, porém uma fratura apenas era instável em cada paciente (casos 14 e 24).

O Quadro 1 apresenta a população analisada.

Trata-se de um estudo retrospectivo observacional, em que foram avaliados os prontuários e coletados os seguintes dados: idade, sexo, mecanismo de trauma, presença de exposição e lado acometido.

Foram avaliados os desvios angulares em radiografias em anteroposterior e perfil pré-operatória, pós-operatória imediata, pós-operatória tardia e pós-retirada de material de síntese (Figura 1). Os desvios angulares avaliados foram valgo, varo, antecurvato e retrocurvato.

Foi avaliado o encurtamento ou sobrecrescimento em escanometria ou panorâmico de membros inferiores no final do tratamento.

Os critérios de Flynn et al⁽¹⁾ foram desenvolvidos para avaliação dos resultados no uso de hastes intramedulares flexíveis e consistem de quatro critérios: discrepância de membros, desvios, dor e complicações. Critérios de mau prognóstico são discrepâncias maiores que 2cm, mais de 10 graus de desvio, dor e complicações maiores e/ou aumento da morbidade. Se um paciente apresenta qualquer um destes critérios é considerado de mau prognóstico⁽¹⁸⁾. A consolidação foi avaliada conforme os critérios de Flynn et al⁽¹⁾ supracitados quanto a desvios angulares, encurtamento e consolidação óssea.

METODOLOGIA ESTATÍSTICA

Para a análise estatística foram calculadas medidas estatísticas descritivas com o objetivo de resumir o conjunto de dados analisado, ou seja, as variáveis quantitativas do estudo foram caracterizadas através do cálculo de: médias, desvios padrão, valores máximos e mínimos. As variáveis categóricas foram resumidas através de tabelas de frequência.

Para comparar os momentos de avaliação, com relação à proporção de casos com desvios nulos, foi aplicado o teste exato de Fisher. Para comparar os momentos de avaliação, com relação aos desvios angulares médios, foi aplicado o teste de Wilcoxon. Para verificar a associação entre idade e os desvios, calculou-se o coeficiente de Spearman. E a associação entre sexo e desvios foi verificada com aplicação do teste de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Observamos que 70,83% (17 pacientes) eram do sexo masculino, sendo a idade máxima: 12 anos e cinco, a mínima (média de 8,33 anos) (Tabela 1).

No que se refere ao lado acometido, 79,17% dos pacientes apresentaram fratura no fêmur direito, dois casos de fraturas bilaterais. Em 91,67% dos pacientes as fraturas não apresentaram exposição. Os mecanismos de trauma foram de alta energia, sendo atropelamento (37,5%), quedas (de altura, mesmo nível, bicicleta) (29,17%) e colisões (33,33%) (Tabela 2).

No que se refere ao encurtamento, a proporção de desvios angulares nulos aumentou significativamente entre os momentos pré e final (p = 0,0151). A média de encurtamento sofre redução de 1,61 graus para 0,39 graus, uma redução também significativa (p = 0,016) (Quadro 2).

A proporção de desvios no plano frontal em varo ou valgo considerados nulos aumentou significativamente entre os momentos pré e final (p = 0,0002). A média sofre redução de 1 para 0 grau, diferença considerada não significativa (p = 0,50) (Quadro 3).

A proporção de desvios no plano sagital em antecurvato ou retrocurvato nulos aumentou significativamente entre os momentos pré e final (p = 0,0001). A média sofre redução de - 0,38 graus para 0 grau, diferença considerada não significativa (p = 0,94) (Quadro 4).

Houve associação significativa entre os desvios e a idade, sendo do encurtamento no pós-operatório imediato (POI) (p = 0,03) (Tabela 3).

Não houve associação significativa entre os desvios e o sexo (Tabela 4).

Não houve nenhuma associação significativa dos desvios e encurtamento com idade ou sexo (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Fraturas do fêmur diafisárias em crianças são frequentes e o tratamento ainda é um dilema em alguns casos, dependendo da idade do paciente, padrão da fratura, condições de partes moles, tipo do trauma e comorbidades. O tratamento cirúrgico possibilita mobilização precoce e tem se tornado uma alternativa interessante, especialmente em crianças politraumatizadas, traumatismo crânio-encefálico, joelho flutuante, polifraturadas e lesões vasculares^{(3,5,15,19,20)}, que ocorrem principalmente em traumas de grande energia.

Fraturas do fêmur diafisárias em crianças geralmente resultam de traumas de grande energia, como observado nesta amostra⁽⁵⁾. Hastes intramedulares flexíveis são consideradas um método seguro de fixação minimamente invasiva com baixas taxas relativas de complicações⁽²¹⁾. Estudos demonstram que o tratamento cirúrgico com hastes intramedulares flexíveis atinge o objetivo de tratar as fraturas de fêmur diafisárias pediátricas com sucesso e ainda permitem mobilização e carga precoce^(5,17).

As hastes intramedulares flexíveis de titânio funcionam como estabilidade relativa com menor lesão no foco favorecendo a consolidação óssea. Apresentam ótima taxa de consolidação como demonstrado em nosso estudo, sendo encontradas taxas de 97 a 100% na literatura^(14,20). A internação hospitalar é curta. Poucos problemas são encontrados na remoção do material de síntese. E a taxa de satisfação dos pacientes é alta⁽⁵⁾.

Os estudos demonstram taxas de complicações de 33 a 62%, sendo, na sua maioria, alterações de partes moles no local do implante da haste. Portanto, complicações menores que não necessitam de intervenção cirúrgica e nem deixam sequelas. Sendo as mais comuns: dor na inserção da haste, proeminência da haste, saída da haste ou migração, e a maioria das complicações é devido a falhas técnicas, como, por exemplo; a técnica orienta que a haste deve ficar extraóssea apenas 1cm e não deve ser angulada para evitar proeminência da mesma e consequente irritação local^{(13,14,15,20)}. Muitas complicações são difíceis de avaliar devido ao desenho do estudo retrospectivo, por ausência de dados completos no prontuário. A inserção anterógrada apresenta baixo risco de osteonecrose da cabeça femoral e lesão da fise proximal do fêmur, enquanto que a inserção retrógrada evita estas duas sequelas, portanto em nosso serviço indicamos inicialmente a inserção retrógrada e excepcionalmente a anterógrada⁽²⁰⁾.

Diversos estudos mostram que o sobrecrescimento pode ocorrer após uma fratura de fêmur diafisária na infância e pode criar uma discrepância em membros inferiores que persiste até adolescência e em adultos jovens^(5,12). Reynolds defende que o sobrecrescimento ocorre devido ao aumento da vascularização para a consolidação e não por mecanismo compensatório⁽²²⁾. Outros estudos sugerem que a dominância cerebral pode ter o seu papel, o estudo não apresentou encurtamento significativo e a maioria dos pacientes apresentou o lado direito acometido⁽⁵⁾. O tamanho igual preciso dos membros inferiores é desnecessário, já que na maturidade esquelética 40-70% da população apresenta discrepância, e esta é maior que 2cm em 0,1% da população⁽⁵⁾.

Quanto à avaliação dos resultados no uso de hastes intramedulares flexíveis, são amplamente utilizados os critérios de Flynn et al⁽¹⁾ que mesmo sendo considerado um bom sistema de avaliação do tratamento cirúrgico de fraturas de fêmur pediátrico, não levam em consideração os desvios rotacionais que são um importante fator na redução da fratura⁽³⁾.

Sink et al⁽¹⁵⁾ encontraram um aumento do risco significativo de encurtamento e desvios angulares no pós-operatório precoce de cirurgias não planejadas com o uso de hastes intramedulares elásticas em fraturas de fêmur consideradas instáveis. Narayanan et al⁽²³⁾ observaram que fraturas cominutas com comprometimento maior que 25% do diâmetro da diáfise do fêmur apresentam taxas maiores de pseudoartrose ou retardo de união, sugerindo então aumentar a estabilidade com fixação externa⁽¹⁸⁾, protegendo a redução principalmente no plano sagital, conforme Mani et al⁽²⁴⁾. Luhmann et al⁽¹³⁾ concluíram, em seu estudo, que a fixação de fraturas do fêmur em pacientes com sobrepeso e o uso de hastes intramedulares flexíveis de menor diâmetro estão associadas a aumento da angulação sagital e a angulação coronal está relacionada com o tamanho da haste, envolvendo também falhas técnicas.

Rathjen et al⁽²⁵⁾ relatam que as complicações de fraturas instáveis de fêmur diafisárias em crianças com uso de hastes flexíveis de fêmur em seu estudo são semelhantes às complicações das fraturas estáveis.

CONCLUSÃO

A maioria dos casos de fraturas diafisárias de fêmur pediátricas instáveis ocorrem em traumas de grande energia.

Concluímos que as hastes intramedulares elásticas de titânio podem ser indicadas em fraturas diafisárias de fêmur pediátricas instáveis apresentando bons resultados a longo prazo.

Consideramos a utilização das hastes intramedulares elásticas uma boa opção de fixação para fraturas do fêmur instáveis em crianças.

Trabalho recebido para publicação: 20/12/2011

Aceito para publicação: 15/03/2012

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Hospital Universitário Cajuru - Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  20 Dez 2011
• Aceito
  15 Mar 2012