Opções atuais de transferências tendíneas para lesões posterossuperiores irreparáveis do manguito rotador^*

Resumo

As grandes lesões posterossuperiores irreparáveis do manguito rotador são debilitantes e, de modo geral, requerem tratamento cirúrgico. Embora não haja consenso sobre a melhor técnica cirúrgica, as transferências tendíneas no ombro são os procedimentos mais realizados. O tendão do grande dorsal continua a ser o mais utilizado, mas diferentes modificações na técnica original têm minimizado as complicações e melhorado os resultados funcionais e a satisfação com o procedimento. Outras técnicas, como a transferência do tendão do trapézio inferior, são promissoras e devem ser consideradas, principalmente em pacientes com perda isolada da rotação externa. Este artigo é uma revisão da literatura a respeito da transferência de tendões para tratamento das lesões posterossuperiores irreparáveis do manguito rotador.

Palavras-chave ombro; lesões do manguito rotador; transferências de tendão; revisão

Abstract

Massive irreparable posterosuperior rotator-cuff tears are debilitating lesions that usually require surgical treatment. Even though there is no consensus regarding the best surgical technique, tendinous transfers around the shoulder are the most commonly performed procedures. The latissimus dorsi tendon remains the most commonly used, but different modifications to the original technique have been shown to minimize complications and to improve functional results and satisfaction. Other techniques, such as the transfer of the lower trapezius tendon, are promising and should be considered, especially for patients with isolated loss of external rotation. The present paper is a literary review regarding tendon transfers for irreparable posterosuperior rotator-cuff tears.

Keywords shoulder; rotator cuff injuries; tendon transfers; review

Introdução

Os reparos das lesões do manguito rotador (LMRs) estão entre as cirurgias mais comuns do ombro.¹ No entanto, a cicatrização entre tendões e ossos nem sempre é bem-sucedida ou previsível,² porque depende de diversos fatores, inclusive biomecânicos e biológicos; estes últimos são influenciados pela idade do paciente.³ O rápido envelhecimento da população aumentou a prevalência de fracassos nos reparos do manguito rotador.^1,3 As taxas de insucesso dos reparos de lesões posterossuperiores extensas no manguito rotador variam de 21% a 91%.^4-6 A prevalência de insucessos e complicações após revisões é significativamente maior^7,8

Não há consenso sobre a definição de LMRs irreparáveis. Dito isto, há muitas opções terapêuticas para lesões consideradas irreparáveis, a começar pelos tratamentos não cirúrgicos.⁹ Há controvérsia quanto à melhor opção terapêutica cirúrgica. Boileau el al¹⁰ e Walch et al¹¹ obtiveram resultados satisfatórios após a tenotomia da cabeça longa do bíceps (CLB) isolada em pacientes idosos. Outros procedimentos foram relatados, inclusive o desbridamento do manguito rotador (com ou sem liberação concomitante do nervo supraescapular),¹² reparo parcial do manguito,^13-15 transferências de tendão,^16-19 e artroplastia reversa de ombro (ARO).²⁰ É provável, porém, que a ARO não seja a melhor opção em pacientes mais jovens e fisicamente ativos, porque a longevidade desses implantes nessa população ainda é desconhecida; além disso, a ARO ainda pode ser usada como procedimento de resgate após o insucesso de outras técnicas. Recentemente, a reconstrução da cápsula superior do ombro^21-28 foi defendida, mas ainda há poucos resultados funcionais relatados,^23,29 e um período maior de acompanhamento é necessário para confirmar sua eficácia em longo prazo.³⁰

Apesar de ser um procedimento cirúrgico relativamente difícil, que exige uma seleção precisa dos pacientes, a transferência de tendões pode melhorar a qualidade de vida de maneira significativa.^16,18,31 Isso é muito importante em pacientes jovens e fisicamente ativos com lesões classificadas de acordo com Hamada et al³² em estágios 1 e 2 (ou seja, sem artrose glenoumeral e migração estática da porção proximal da cabeça do úmero), porque a transferência pode ser o único tratamento definitivo (ou seja, em longo prazo) possível.³⁰

O objetivo deste artigo é revisar a literatura sobre transferências de tendões em lesões posterossuperiores irreparáveis do manguito rotador (ou seja, com acometimento dos tendões supra e infraespinais), pois as LMRs mais comuns são, de longe, posterossuperiores.¹ Nesse contexto, o tendão do grande dorsal (TGD) - acompanhado ou não pelo tendão do redondo maior (TRM) - é o tendão mais comumente transferido.³³ As alternativas são a transferência isolada do TRM^34-37 e a transferência do tendão do trapézio inferior (TTI), que foi descrita mais recentemente.^38,39

Transferência do Tendão do Grande Dorsal (TGD)

A primeira transferência, e a mais estudada, é a do TGD, originalmente descrita por Gerber et al,¹⁷ e realizada com uma técnica de abordagem aberta dupla (uma abordagem posterior e uma abordagem transdeltoide superior). O tendão transferido é fixado em sua porção superolateral à tuberosidade maior (com suturas transósseas) e anteriormente ao tendão do subescapular; assim, o grande dorsal passa a ser abdutor e rotador externo do ombro (diferentemente de seu papel original como rotador interno e adutor) (►Figura 1). Esse procedimento é feito por dois motivos: restaurar a centralização da cabeça do úmero (uma vez que a força do subescapular anterior intacto agora se une à nova força posterior⁴⁰); e melhorar a rotação externa (RE) ativa do ombro.

Fig. 1
(A-C) Transferência do tendão do grande dorsal pela técnica de dupla incisão. Representação do ombro direito. (A) Vista posterior. Uma incisão posterior é feita sobre a borda lateral palpável do ventre do grande dorsal, que é então separado do músculo redondo maior (que fica mais superior e mais medial ao GD). (B) Vista posterior. O tendão é desinserido do úmero e depois transportado para o espaço subacromial com uma pinça trazida da incisão superior à posterior, colocada entre o deltoide posterior e a cabeça longa do músculo tríceps. (C) Vista superior. O tendão transferido é então ancorado a uma cavidade óssea na porção superolateral da cabeça do úmero (colocação over-the-top) e qualquer manguito restante é suturado à transferência.

Gerber¹⁶ publicou seus resultados pós-operatórios em 1992. Um total de 17 pacientes foram acompanhados por um período médio de 33 meses após a cirurgia; o autor mostrou que, no subgrupo de pacientes com função subescapular normal (12 do total de 17), houve restabelecimento de cerca de 80% da função normal do ombro. Portanto, este foi o primeiro estudo indicando que a TGD poderia ser uma alternativa segura e valiosa para esses pacientes.

Muitos outros artigos subsequentes^{18,19,31,33,41,-48} também mostraram resultados satisfatórios após a transferência do TGD. No entanto, esses resultados satisfatórios não poderiam ser previstos com facilidade, provavelmente porque, além da técnica cirúrgica adequada, a boa seleção de pacientes também pode ser crucial, como discutido a seguir.

Embora nenhum limite superior de idade tenha sido definido, uma revisão sistemática recente⁴⁶ observou que a idade média dos pacientes submetidos à transferência do TGD era de 59 anos, e mostrou que a indicação poderia ser estendida a pacientes idosos com artropatias até o estágio 3 de Hamada et al.³²

A integridade pré-operatória do deltoide e do subescapular foi considerada^19,44,45,49 muito importante para a obtenção de bons resultados, pois a elevação frontal e a estabilidade do ombro, respectivamente, diminuem de forma drástica com sua insuficiência.^16,42,50-52 No entanto, devemos observar que pacientes com lesões subescapulares concomitantes limitadas apenas à sua inserção proximal (mas sem disfunção subescapular, ou seja, sem sinal negativo ao teste de retirada, ou lift-off) foram tratados com sucesso desde o primeiro relato de Gerber.^16,18,47,51

Outro provável fator preditivo de resultados pós-operatórios piores e diminuição da RE ativa é a atrofia pré-operatória e a infiltração gordurosa (Goutallier 3 ou superior) do músculo redondo menor.^47,52,53 Apesar disso, Moursy et al⁵² notaram que, embora pacientes com esses achados apresentassem resultados gerais piores, eram aqueles com maior ganho pós-operatório na RE; os autores concluíram que isso acontecia porque, em todos os casos, a degeneração pré-operatória do músculo redondo menor estava correlacionada à menor RE ativa antes da cirurgia.⁵²

A boa movimentação pré-operatória do ombro também é essencial, em especial a elevação passiva acima de 80º.⁴¹ Além disso, ombros pseudoparéticos (definidos pela elevação ativa menor do que 90º⁵⁴) e procedimentos cirúrgicos prévios também foram correlacionados a resultados piores.¹⁸_,^55,56

Diferentes técnicas de transferência de TGD foram desenvolvidas. Habermeyer et al⁴³ descreveram uma abordagem de incisão única posterior com sítio de fixação mais posterior na cabeça do úmero. Herzberg et al⁵⁷ relataram uma técnica semelhante, mas, em vez disso, com fixação no sítio original de inserção do infraespinal. No entanto, os autores disseram que eventuais lesões subescapulares proximais não podem ser adequadamente tratadas por essa abordagem. Não obstante, Habermeyer et al⁴³ mostraram resultados clínicos comparáveis aos do método de duas incisões de Gerber,¹⁶ com melhora das pontuações médias de Constant-Murley de 46,5 pontos no pré-operatório (entre 29,3 e 66,7) para 74,6 pontos (entre 64,5 e 81,5) no pós-operatório.

Há relatos recentes de transferências desse tendão por artroscopia.^31,48,58,59 Grimberg e Kany³¹ relataram resultados equivalentes às abordagens abertas históricas; além disso, essa abordagem artroscópica com uma incisão aumentou a resistência mecânica à tração devido à fixação do tendão em tubo com dois fios de sutura, com um total de quatro pontas de fio para fixação.⁶⁰

Em 2019, Miyazaki et al⁶¹ descreveram uma nova técnica de transferência aberta de TGD. Os autores propuseram que a técnica original tem duas desvantagens principais que podem predispor a complicações e resultados funcionais insatisfatórios: 1) ruptura pós-operatória da origem do deltoide devido à necessidade de sua desinserção do acrômio durante a abordagem superior; e 2) ruptura pós-operatória da transferência. Para evitar esses problemas, as seguintes modificações foram desenvolvidas. Por meio de uma abordagem deltopeitoral, o TGD é separado da diáfise do úmero e, então, reforçado e alongado com um enxerto tendíneo homólogo (de calcâneo ou quadricipital); por fim, o tendão é transferido em volta do úmero e fixado no aspecto superolateral da tuberosidade maior. (►Fig. 4) No entanto, nenhum resultado clínico foi publicado até o momento.

Concordamos com os achados de Moursy et al⁵² sobre a dificuldade de avaliação da integridade da transferência por ressonância magnética (RM). Quanto a isso, Kany et al⁶² publicaram em 2018 um estudo interessante. Esses autores avaliaram 60 pacientes (após a perda de 6 pacientes no acompanhamento) por um período pós-operatório médio de 35,2 meses. Em todos os casos, a técnica cirúrgica foi acompanhada pela colocação de 3 marcadores metálicos a 2 cm, 4 cm e 6 cm de distância da ponta do tendão, o que permitiu o diagnóstico fácil das rupturas de transferência com radiografias simples (►Figura 2). Os resultados mostraram 23 (38,6%) rupturas (►Figura 3), o que, por si só, foi um fator importante para piores resultados funcionais e satisfação pós-operatória em 7 diferentes escores funcionais e de satisfação (p < 0,05 em todos eles).

Fig. 2
(A, B) Radiografias pós-operatórias da transferência do grande dorsal com três marcadores metálicos (colocados a 2 cm, 4 cm e 6 cm da ponta do tendão). Os asteriscos indicam a âncora metálica de um reparo anterior (sem sucesso) do manguito rotador. (A) Vista anteroposterior. (B) Vista escapular em perfil.

Fig. 3
(A, B) Ruptura pós-operatória da transferência do tendão do grande dorsal (TGD). Observe a maior distância entre o primeiro marcador intacto (1º) e o segundo e terceiro (2º e 3º) marcadores metálicos deslocados. Os asteriscos indicam âncoras metálicas de um reparo prévio (sem sucesso) do manguito rotador. Observe que a lesão calcificada na parte proximal do úmero é um encondroma, não relacionado ao procedimento ou à ruptura do manguito rotador. (A) Vista anteroposterior. (B) Vista escapular em perfil.

Fig. 4
(A-D) Transferência do tendão do grande dorsal (TGD) alongado e reforçado com um enxerto tendinoso homólogo realizada por uma abordagem deltopeitoral isolada, conforme descrito por Miyazaki et al.⁶¹ (A) A figura mostra o preparo do tendão antes da transferência. (B) Preparo do enxerto. (C) Depois da passagem da transferência atrás do úmero. (D) A figura representa a configuração final do TGD. Abreviaturas: TRI, tríceps; GD. grande dorsal; LMR, lesão do manguito rotador; CLB, cabeça longa do bíceps; RM, redondo maior; SUB, subescapular.

Checchia et al³⁰ levantaram a hipótese de que os resultados das transferências de TGD seriam determinados não apenas pela escolha dos pacientes ou pela insuficiência concomitante do subescapular, conforme mencionado por Gerber¹⁶ e outros autores,^19,44,45 como também respeitando cinco princípios específicos de transferência de tendões:

1. Posicionamento adequado do tendão transferido;

2. Tensão fisiológica da unidade músculo-tendínea transferida;

3. Boa fixação óssea do tendão transferido;

4. Cirurgia minimamente invasiva para redução da formação de fibrose (sem prejudicar a excursão da transferência); e

5. Transferência sinérgica.

1. O sítio ideal de fixação varia de acordo com o quadro clínico pré-operatório. De acordo com Walch et al,⁶³ o quadro clínico desses pacientes é variável, em especial quanto ao drop sign (também conhecido como "sinal de Hornblower" ou "sinal de trombeta"), que indica deficiência dos rotadores externos. Ombros dolorosos e pseudoparéticos com drop signs negativos (descritos por Boileau et al⁶⁴ como "perda dolorosa de elevação ativa") devem ser tratados, de acordo com Gerber et al,¹⁷ com a transferência over-the-top. Isso significa que o tendão deve ser transferido acima do centro de rotação da articulação para atuar principalmente como um depressor da cabeça do úmero. Nos pacientes com drop signs isolados positivos (descritos por Boileau et al⁶⁴ como "perda isolada de rotação externa"), o objetivo deve ser a fixação lateral ao centro de rotação articular.^43,57

2. O segundo princípio é o controle da tensão do ventre muscular. Pode-se argumentar que a tensão insuficiente reduziria a eficácia da transferência. Alternativamente, a tensão excessiva pode danificar a unidade músculo-tendínea transferida. Foi proposto³⁰ que, para obter tensão apropriada, antes de liberar o grande dorsal de sua fixação original, deve-se colocar dois pontos de referência no músculo enquanto o ombro está em máxima abdução e RE (que é a posição da tensão fisiológica máxima do grande dorsal). No momento da reinserção do tendão, o músculo deve ser tensionado novamente para corresponder à distância de pré-liberação entre esses dois marcadores.

3. O terceiro princípio diz respeito à resistência mecânica da fixação do tendão ao osso. Como o osso metafisário é frágil, um método de fixação resistente deve ser utilizado^.65 Nas abordagens abertas, acredita-se que as suturas transósseas sejam fortes o suficiente, em especial na presença de algum tipo de reforço cortical, como sugerido pelo artigo de Gerber et al.⁶⁶

   Nas técnicas artroscópicas, porém, implantes são necessários para boa coaptação entre o tendão e o osso. Diop et al⁶⁷ publicaram um estudo biomecânico cadavérico que comparou um método de fixação padrão com âncora (em dupla-fileira simples) com a uma técnica de fixação do TGD em tubo à tuberosidade maior com um parafuso de interferência. Os autores mostraram que esta última técnica tem desempenho biomecânico maior - em termos de rigidez, deslocamentos cíclicos e carga até a falha - apesar de provocar mais complicações (em especial, a fratura da tuberosidade maior durante a perfuração óssea).⁶⁷ Por isso, alguns autores⁶⁸ preferem a fixação do tendão em tubo com um botão cortical posicionado no sulco bicipital, evitando a perfuração da tuberosidade maior.

   Em outra técnica que melhora a cicatrização entre o tendão e o osso, fragmentos de osso cortical são removidos com o TGD (por meio de uma delicada osteotomia superficial do córtex umeral, e não uma simples tenotomia). De fato, Moursy et al⁵² mostraram que essa modificação reduz estatisticamente o número de rupturas pós-operatórias e gera melhores resultados funcionais. Uma alternativa já mencionada é o reforço tendíneo com um aloenxerto tendinoso, como proposto por Miyazaki et al.⁶¹ (►Fig. 4)

4. O quarto princípio visa limitar o trauma cirúrgico aos tecidos. Pelo que sabemos, esse princípio não é apoiado em nenhum dado empírico, à exceção dos achados de Warner e Parsons,⁵⁶ que obtiveram resultados abaixo do ideal em casos de revisões ou de múltiplas transferências simultâneas de tendões. No entanto, podemos argumentar que a menor quantidade de trauma pode melhorar a cicatrização, pois minimiza a desvascularização iatrogênica e permite maior excursão tendínea devido à menor geração de cicatrizes nos tecidos moles circundantes. Além disso, técnicas minimamente invasivas, como abordagens artroscópicas, preservam o ventre do músculo deltoide, que é muito importante para a função do ombro em caso de deficiência do manguito rotador. Mesmo que todas as etapas da transferência de TGD possam ser executadas exclusivamente por meio de uma abordagem artroscópica (Lafosse, Nice Shoulder Course, 2016, dados não publicados), acreditamos que isso deva ser evitado, uma vez que nossa experiência demonstrou que problemas na liberação do grande dorsal do ápice da escápula (que, em nossa opinião, não pode ser realizada por artroscopia) leva ao desenvolvimento de escápula alada no período pós-operatório.

5. Também é possível argumentar que a transferência de TGD não respeita o quinto princípio da transferência tendínea, porque esse músculo não é, a princípio, um agonista da elevação e da RE, e sua linha de ação é mais inferior e posterior em relação aos tendões originais do manguito (►Figura 5). Talvez este seja o principal motivo dos resultados eletromiográficos controversos e imperfeitos,^43,47,69 assim como de alguns relatos de resultados clínicos insatisfatórios.^18,70

Fig. 5
(A-C) Desenhos do ombro direito. A linha de tração do trapézio inferior (TI) replica melhor a linha do infraespinal (IE) do que aquela gerada pelo grande dorsal (GD). A linha de tração do GD replica melhor a linha de tração do subescapular (SUB). (A) Vista posterior. (B) Vista anterior. (C) Vista medial.

Transferência do Tendão do Redondo Maior (TRM)

Há pouquíssimos estudos publicados acerca da transferência isolada do TRM nas LMRs irreparáveis. Todos foram realizados em pacientes com deficiência isolada do infraespinal. A primeira série foi relatada em 1998 por Celli et al,³⁵ que alcançaram bons resultados funcionais e satisfação em todos os seus 6 pacientes. Recentemente, Celli et al,³⁴ publicaram os resultados em longo prazo de vinte pacientes com manutenção da melhora dos escores de Constant-Murley no período pós-operatório.

Recentemente, Henseler et al³⁶ publicaram os resultados em curto prazo da transferência de TRM. Em dois anos de acompanhamento, os pacientes apresentaram melhoras significativas (p < 0,05) na RE, na elevação, na escala visual analógica, e nos escores de Constant-Murley. No acompanhamento em médio prazo (média de seis anos), Mansat et al³⁷ avaliaram os resultados de transferências de TRM, que foram similares aos de Henseler et al.³⁶ É interessante notar que os autores³⁷ puderam identificar fatores prognósticos pré-operatórios negativos, como cirurgias prévias e LMRs envolvendo o subescapular, além de dois fatores prognósticos positivos: o acometimento isolado do infraespinal e a presença de um redondo menor funcional. Além disso, Mansat et al³⁷ descreveram as seguintes recomendações para a transferência de TRM: os pacientes devem ter menos de 55 anos de idade e entendimento adequado da lesão e do tratamento, além de subescapular e cabo supraespinal anterior intactos.

Transferência do Tendão do Trapézio Inferior (TTI)

A incisão dupla (uma técnica de transferência de TTI prolongada com enxerto tendinoso homólogo ou autólogo) foi recentemente investigada como uma alternativa à transferência de TGD em LMRs posteriores irreparáveis e lesões musculotendíneas isoladas crônicas do infraespinal.^33,38,39,71 Além da provável maior facilidade técnica em comparação ao TGD, a linha de tração das fibras musculares do trapézio inferior reproduz melhor a linha do infraespinal (►Figura 5). Também foi demonstrado que as forças de tensão e excursão do trapézio são muito semelhantes às do infraespinal.^38,39

Em um estudo com cadáveres, Omid et al³⁹ concluíram que a transferência de TTI era biomecanicamente superior à de TGD, com maiores forças de RE. Hartzler et al³⁸ também observaram a melhora da RE com o braço ao lado em comparação à transferência de TGD, mas a transferência de TGD foi melhor no restauro da elevação dianteira e da RE a 90º de abdução. Recentemente, em 2019, Reddy et al⁷² mostraram, por meio de um estudo biomecânico virtual em três dimensões (3D) (com execução virtual de transferência de TGD e TTI em um software), que o TTI proporcionou melhores vetores de abdução e RE quando transferido para a inserção do infraespinal. No entanto, o desempenho da transferência de TGD foi superior quando realizada na inserção supraespinal. De modo geral, a transferência de TTI teve uma vantagem biomecânica em comparação à de TGD devido a maiores vetores de abdução.

Em 2016, Elhassan et al,⁷¹ foram os primeiros a relatar os resultados funcionais dessa técnica. Os autores avaliaram 33 pacientes (26 homens com média de 53 anos de idade; faixa de 31 a 66 anos) com acompanhamento médio de 47 meses (faixa de 24 a 73 meses). À exceção de um paciente com um índice de massa corpórea de 36 kg/m², todos apresentaram melhoras estatisticamente significativas em pontuações de dor, Subjective Shoulder Value (SSV) e Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), além de melhora estatisticamente significativa em todos os movimentos ativos do ombro. Seus resultados foram, portanto, os primeiros a mostrar que esse tipo de tratamento pode ser uma boa alternativa, pelo menos no acompanhamento em curto e médio prazos.

Em 2016, Elhassan et al⁷³ descreveram uma modificação em sua técnica original, em que, em vez de criar uma segunda abordagem lateral aberta, a transferência era fixada na tuberosidade maior sob visualização artroscópica. No entanto, os autores não publicaram os resultados desta modificação. No entanto, em 2018, Valenti e Werthel⁷⁴ publicaram os resultados seguindo quase a mesma técnica publicada por Elhassan et al;⁷³ a única diferença foi o uso de um enxerto autólogo de tendão semitendíneo em vez de um enxerto homólogo de tendão calcâneo. Os autores avaliaram 14 pacientes por um período médio de 24 meses (faixa de 12 a 36 meses). Seus resultados mostraram ganho na RE com o braço ao lado em 24º e, em 90º de abdução, de 40º. O sinal lag e o sinal de Hornblower desapareceram em todos os pacientes que os apresentavam antes da cirurgia. O escore de Constant-Murley melhorou de 35 (no pré-operatório) para 60 pontos (no pós-operatório), o Simple Shoulder Test (SST) passou de 3,5 para 7,5, o SSV, de 30 a 60% e a dor diminuiu de 7 para 2 (escala visual analógica, EVA). Houve dois casos de hematomas e uma revisão em decorrência de infecção.

Não temos conhecimento de nenhum outro estudo publicado que mostre os resultados da transferência de TTI em casos de LMRs irreparáveis. Apesar de tudo isso, até agora não existem estudos clínicos que sugiram a superioridade da transferência do TGD ou do TTI.

Conclusão

As LMRs posterossuperiores irreparáveis podem ser debilitantes, e o tratamento de re-rupturas do manguito rotador ainda é difícil. Diferentes técnicas foram desenvolvidas, e os benefícios propostos da transferência de tendões são o alívio da dor e o aumento da amplitude de movimento e da força do ombro. A transferência de TGD continua a ser o método mais utilizado, e diferentes modificações na técnica original minimizaram as complicações e melhoraram os resultados funcionais e a satisfação. No entanto, as transferências de TTI são promissoras, e devem ser consideradas, principalmente em pacientes com perda isolada de RE. Seus resultados, no entanto, são limitados a duas séries de casos, com relato somente do acompanhamento em curto e médio prazos.

• *
  Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão "Fernandinho Simonsen". Diretor: professor doutor Ivan Chakkour - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Ago 2021
• Data do Fascículo
  May-Jun 2021

Histórico

• Recebido
  07 Jul 2019
• Aceito
  10 Jan 2020