RESULTADOS TARDIOS DA DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL E ESPLENECTOMIA ASSOCIADOS AO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES ESQUISTOSSOMÓTICOS

Resumos

Racional:

A esquistossomose acomete três a quatro milhões de pessoas no Brasil, sendo a hemorragia digestiva por ruptura das varizes esofágicas a principal complicação da doença. O tratamento cirúrgico é empregado como profilaxia secundária em pacientes com história de hemorragia prévia. A cirurgia mais utilizada é a desconexão ázigo-portal mais esplenectomia, técnica com bons resultados, porém com índice de recidiva hemorrágica considerável, fazendo necessário o seguimento endoscópico destes pacientes.

Objetivo:

Analisar a evolução tardia dos pacientes no que se refere à recidiva hemorrágica e ao comportamento das varizes esofágicas quando submetidos à desconexão ázigo-portal mais esplenectomia e tratamento endoscópico pós-operatório.

Método:

Foram avaliados retrospectivamente 12 pacientes submetidos à desconexão ázigo-portal mais esplenectomia com acompanhamento endoscópico pós-operatório maior de cinco anos.

Resultados:

Todos tiveram redução significativa do calibre das varizes e nenhum paciente apresentou sangramento pós-operatório.

Conclusão:

A desconexão ázigo-portal mais esplenectomia diminuiu significativamente o calibre das varizes esofágicas quando associada ao tratamento endoscópico pós-operatório. Este tratamento foi efetivo para a profilaxia da recidiva hemorrágica.

Esquistossomose; Hipertensão portal; Cirurgia; Varizes Esofágicas e Gástricas

Background:

Schistosomiasis is endemic problem in Brazil affecting about three to four million people, and digestive hemorrhage caused by esophageal varices rupture is the main complication of the disease. Surgical treatment has become a therapeutic option, especially for secondary prophylaxis after at least one episode of bleeding. The surgical technique used by the vast majority of surgeons for the prevention of rebleeding is esophagogastric devascularization and splenectomy. Although with good postoperative results, rebleeding rate is significant, showing the need to follow-up endoscopy in all patients.

Aim:

To evaluate long-term results of patients submitted to esophagogastric devascularization and splenectomy and postoperative endoscopic treatment regarding esophageal varices caliber and rebleeding rates.

Methods:

A retrospective study of 12 patients underwent esophagogastric devascularization and splenectomy followed for more than five years.

Results:

All patients showed varices size reduction, and no patient had postoperative bleeding recurrence.

Conclusion:

Esophagogastric devascularization and splenectomy decreased significantly the esophageal variceal size when associated with endoscopic follow-up, being effective for bleeding recurrence prophylaxis.

Schistosomiasis; Portal hypertension; Surgery; Esophageal and Gastric Varices

INTRODUÇÃO

A esquistossomose representa problema endêmico no Brasil, acometendo cerca de três a quatro milhões de pessoas ²² . De 2-10% dos indivíduos infectados desenvolverão a forma hepatoesplênica, caracterizada por fibrose hepática periportal, hipertensão portal pré-sinusoidal e esplenomegalia ¹³

Uma vez instalada a lesão hepática, não há alternativa de tratamento clínico; porém, o fígado afetado preserva sua arquitetura e sua função ⁹ . Desta forma, o paciente esquistossomótico dificilmente apresentará síndrome de insuficiência hepática no curso natural de sua doença, sendo a hemorragia digestiva por ruptura das varizes esofágicas a principal complicação.

Estudos mostram 40% dos pacientes com a forma hepatoesplênica poderão desenvolver hemorragia digestiva por rotura de varizes esofágicas ¹ , sendo este o maior risco de mortalidade ²¹ e 11,7% morrerão no primeiro episódio de sangramento ¹² . A importância desta afecção fica demonstrada em estudo do Ministério da Saúde entre 1998 e 2009 que evidenciou taxa de mortalidade anual pela esquistossomose estimada entre 0,2 e 0,34 por 100.000 habitantes ²³

Com o aprimoramento da terapia medicamentosa e endoscópica na contenção do sangramento por varizes esofágicas ¹⁹ , o tratamento cirúrgico passou a ser opção terapêutica principalmente como profilaxia secundária após pelo menos um episódio de sangramento. Como o paciente esquistossomótico apresenta função hepática preservada, a técnica cirúrgica utilizada na maioria dos serviços para prevenção da recidiva hemorrágica é a desconexão ázigo portal mais esplenectomia (DAPE), já que leva a bons resultados e não apresenta o inconveniente da encefalopatia hepática no pós-operatório.

Embora apresente bons resultados pós-operatórios sem ocorrência de encefalopatia hepática ⁸ , o índice de ressangramento após a DAPE é considerável, variando entre 6-29% ^{9 10 13 17} . Porém, Sakai et al mostraram queda significativa nas recidivas hemorrágicas pós-operatórias quando associavam terapia endoscópica como complemento pós-operatório para estes pacientes ¹⁷ mostrando a necessidade de se fazer seguimento endoscópico nos submetidos à DAPE. No entanto, existem poucos estudos que avaliam o resultado tardio dessa operação.

O objetivo deste estudo foi analisar a evolução tardia no que se refere à recidiva hemorrágica e ao comportamento das varizes esofágicas quando submetidos à DAPE e ao tratamento endoscópico pós-operatório.

MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 12 pacientes submetidos a DAPE no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás no período entre 1989 e 2005.

Foram incluídos os com diagnóstico baseado em critérios epidemiológicos, exames laboratoriais e confirmados por exame histopatológico de biópsia hepática realizada de rotina durante o ato operatório, com pelo menos um episódio prévio de sangramento digestivo alto por rotura de varizes esofágicas. Todas as operações foram eletivas, com pelo menos 30 dias de intervalo desde o episódio hemorrágico.

Os pacientes foram rotulados quanto ao calibre das varizes esofágicas de acordo com a classificação de Palmer e Brick ¹⁵ ( Figura 1 ) por ser a empregada no serviço.

Foram excluídos os que apresentassem alterações nas provas de função hepática, caracterizando possível hepatopatia não esquistossomótica ou aqueles com sorologia positiva para hepatites B ou C.

Todos foram seguidos por mais de cinco anos pelo serviço de cirurgia geral em conjunto com o serviço de gastroenterologia e endoscopia, sendo submetidos à esclerose das varizes com maleato de monoetanolamina associado à glicose 50%, de acordo com a rotina deste serviço, sempre que o paciente apresentasse varizes. Os intervalos entre os exames endoscópicos de reavaliação eram feitos com um, três, seis meses e um ano. A partir de então, anualmente se não houvesse necessidade de nova intervenção endoscópica. Neste caso o intervalo era individualizado de acordo com a resposta terapêutica.

FIGURA 1
Avaliação das varizes esofágicas de acordo com a classificação de Palmer e Brick ¹⁵

RESULTADOS

A idade média dos pacientes foi de 36,6 anos (22-49) e nove (75%) eram do sexo masculino. Todos foram acompanhados e o tempo de acompanhamento pós-operatório médio foi de 11,9 anos (5-19). Não foram verificadas complicações pós-operatórias tardias, nem relacionadas à operação nem aos procedimentos endoscópicos. O número médio de exames endoscópicos por paciente foi de 8 (3-17), sendo que alguns deixaram de comparecer a algumas das reavaliações anuais; no entanto, nenhum perdeu o seguimento.

Em seis pacientes (50%) as varizes foram erradicadas. A avaliação endoscópica do calibre das varizes esofágicas está demonstrada na Figura 2 . Nenhum apresentou recidiva hemorrágica pós-operatória e não houve mortalidade no seguimento.

FIGURA 2
Evolução do calibre das varizes desde a avaliação pré-operatória até a última endoscopia

DISCUSSÃO

A operação utilizada na maioria dos serviços que lidam com a hipertensão portal ^{2 3 4 10} é a DAPE que tem a vantagem de não desencadear encefalopatia no paciente operado ¹⁶ , complicação significativa nas operações de derivação do sistema porta para o sistema cava. O grande óbice da DAPE é representado pela recidiva hemorrágica, mas foi diminuído de forma significativa a partir da indicação de acompanhamento endoscópico, com escleroterapia ^{1 5 19 20} . No entanto há poucos estudos que analisam a evolução das varizes a longo prazo.

Neste estudo, que teve seguimento médio superior a 10 anos, ficou demonstrado que a totalidade dos pacientes apresentou diminuição significativa do calibre das varizes, validando resultados anteriores com seguimento curto ²¹ e a longo prazo ¹⁴ .

Em todos o seguimento foi superior a cinco anos (em seis foi superior a 10 anos) com erradicação das varizes em 50% dos casos. Este resultado é semelhante ao de outros estudos como Ferraz et al com 52,7% e MaKdissi et al com 85,7% de erradicação e posterior recidiva das varizes em 56,6% dos casos em exames subsequentes; isto perfaz resultado final de 44% de erradicação, menor que o de Batista-Neto et al com 84,6, porém usando variação técnica e com seguimento menor (28 meses) ^{1 9 13} .

A ausência de recidiva hemorrágica encontrada neste estudo não condiz com outros estudos que encontraram recidivas relacionadas ao sangramento das varizes variando entre 14,4-16,7% ^{1 11 14 17} . Isto pode ter ocorrido em função do rígido acompanhamento endoscópico pós-operatório, o que concorreu para a erradicação das varizes esofágicas em muitos casos, ou em sua manutenção com calibre reduzido diminuindo o risco de recidiva hemorrágica nos casos restantes.

Conforme demonstrado por estudo de Cleva et al ⁶ e Evangelista-Neto et al x há queda na pressão ao nível das varizes após a esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda e isto favorece o resultado da esclerose, mantendo a diminuição do calibre em longo prazo ¹⁹ . Em função desta diminuição em conjunto com a diminuição de sua pressão há menor possibilidade da recidiva hemorrágica.

O seguimento em longo prazo de pacientes submetidos a DAPE mostrou incidência significativa de trombose da veia porta em 55% dos pacientes de Cleva et al ⁵ , mostrando necessidade de estudos com seguimento mais longo para melhor avaliação dos submetidos a este procedimento.

Embora o resultado da diminuição do calibre das veias seja significativo a pequena amostragem do estudo dá margem a vieses; portanto, há necessidade de estudos posteriores com maior amostragem para resultados mais conclusivos na busca de um procedimento que consiga evitar a recidiva hemorrágica, mantendo a função hepática, sem induzir à encefalopatia e corrigindo o hiperesplenismo em indivíduos portadores esquistossomose forma hepatoesplênica com antecedentes hemorrágicos por varizes esofágicas.

CONCLUSÃO

A desconexão ázigo-portal mais esplenectomia diminui significativamente o calibre das varizes esofágicas quando no seguimento é associada com escleroterapia endoscópica, sendo efetiva na profilxia da recidiva hemorrágica por varizes esofágicas.

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  » http://tabnet.datasus.gov.br|cgi/deftohtm.exe?sinan/pce/cnv/pce.def

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2015

Histórico

• Recebido
  10 Fev 2015
• Aceito
  11 Jun 2015