Experiência com dois tipos de técnicas para o tratamento cirúrgico da insuficiência mitral: I. Prótese com preservação de elementos do sistema valvar. II. Plastia valvar com reconstrução e avanço da cúspide posterior

Experience with two techniques for valve replacement: I. Prosthesis with preservation of the valvar elements. II. Valvar repair with reconstruction and advancement of the posterior leaflet

Experiência com dois tipos de técnicas para o tratamento cirúrgico da insuficiência mitral: I. Prótese com preservação de elementos do sistema valvar. II. Plastia valvar com reconstrução e avanço da cúspide posterior

Experience with two techniques for valve replacement: I. Prosthesis with preservation of the valvar elements. II. Valvar repair with reconstruction and advancement of the posterior leaflet

Paulo Roberto Barbosa Évora; Paulo José de Freitas Ribeiro; José Carlos Franco Brasil; Adónis Garcia Otaviano; Celso Luis dos Reis; Hércules Lisboa Bongiovani; Rubio Bombonato; Marcus Antônio Ferez; Antônio Carlos Menardi; Ricardo Nilsson Sgarbieri

Do Hospital do Coração de Ribeirão Preto. Fundação Waldemar B. Pessoa

^{Endereço para separatas}

RESUMO

Na integridade funcional do ventrículo esquerdo, é importante a continuidade entre a valva mitral e a parede ventricular mantida pelas cordas tendíneas e os músculos papilares. Por outro lado, além de maior mortalidade cirúrgica da insuficiência mitral, quando comparada com as próteses aórticas e a revascularização do miocárdio, observa-se menor morbi-mortalidade nos casos de valvoplastias em relação às próteses mitrais. Estes fatos constituem um desafio para a moderna cirurgia cardíaca, justificando-se todos os esforços de ampliação dos estudos no tratamento do refluxo valvar, tanto pelas correções plásticas, como pelo implante de prótese. No presente trabalho, apresenta-se a experiência com dois tipos de técnicas para o tratamento cirúrgico da insuficiência mitral: prótese com preservação de elementos do sistema valvar e plastia valvar com ampliação e avanço da cúspide posterior. Preocupou-se mais com os detalhes cirúrgicos, não tendo sido realizados estudos da função ventricular esquerda. Apresentam-se as diversas táticas para garantir a continuidade entre o anel valvar e parede do ventrículo nas trocas valvares. Ressalta-s a importância, nem sempre lembrada, da ampliação da cúspide posterior e a sua associação com outras técnicas de plastias valvares, tais como: comissurotomias, papilarotomias, anuloplatias e encurtamento de cordas tendíneas.

Descritores: insuficiência mitral, cirurgia; valvas cardíacas, cirurgia; próteses valvulares cardíacas, cirurgia.

ABSTRACT

The continuity between mitral valve and the left ventricular wall through chordae tendinae and papillary muscles plays a role in left ventricular function. The morbity and mortality for mitral valve replacement remain much higher than other cardiac procedures such as aortic valve replacement, mitral valvuloplasty and coronary artery bypass grafts. These facts justify all possible studies related to the correction of mitral valve insufficiency. The present paper presents our experience with two techniques for correction of mitral valve insufficiency: valve replacement with preservation of the mitral apparatus components and valvuloplasty by the reconstruction and advancement leaflet. Our main concern was the surgical details and ventricular function studies were not performed. Various techniques to maintain continuity of the mitral valve annulus and the ventricular musculature, when valve replacements is mandatory, are presented. The importance of the reconstruction and advancement of the posterior leaflet, alone or associated with other repair techniques such as comissurotomy, annuloplasty and shortening of chordae tendinae, is emphasized.

Descriptors: mitral insufficiency, surgery; heart valves, surgery.

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AGRADECIMENTOS

Aos Drs. Antônio Luis Secches e Luiz Antônio Pechiori Finzi, pela documentação angiocardiográfica. Ao Dr. Jorge Renê Garcia Arevalo, pela documentação ecocardiográfica. À Srª Rosa Pereira Brites Salles e ao Sr. Carlos de Araújo Arantes, pela documentação fotográfica. À Drª Heidi C. Maldonado, pela documentação artística. À Srtª Roswita G. Borges Ribeiro, pelo serviço datilografado. Ao Dr. João José Carneiro, pelo auxílio na revisão bibliográfica.

Trabalho realizado no Hospital do Coração de Ribeirão Preto. Fundação Waldemar B. Pessoa. Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 7 e 8 de abril, 1988.

Discussão

DR. GERALDO MARTINS RAMALHO

Rio de Janeiro, RJ

Quero agradecer à Comissão Organizadora, a indicação de meu nome para comentar este trabalho. Aos autores, elogiar a importância e a qualidade do trabalho apresentado. Lellehei e colaboradores, em 1964, propuseram a preservação do folheto posterior, para diminuir a incidência de rotura do ventrículo esquerdo na substituição da valva mitral. Observaram, também, redução da mortalidade operatória e menor incidência de síndrome de baixo débito, em pacientes portadores de insuficiência mitral crônica. Mais recentemente, T. E. David e colaboradores avaliaram o desempenho da função ventricular antes e após a operação, em pacientes submetidos a procedimentos da valva mitral, para correção da insuficiência crônica, usando 3 técnicas distintas: substituição da valva mitral convencional com retirada da valva nativa; substituição da valva mitral com preservação do folheto posterior e valvoplastia. Observamos, também, como, em estudos anteriores publicados por G. Schuler e A. D. Johnson, que a retirada da valva mitral e sua substituição por uma prótese resultaram numa significante diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, no pós-operatório. Por outro lado, a fração de ejeção foi mantida no pós-operatório, em ambos os grupos tratados com métodos que conservaram as cordas tendíneas. Hansen, em 1986, demonstrou a importância do aparelho mitral no desempenho sistólico do ventrículo esquerdo, em experimentos em cães. Os autores mostram que, na série operada de 23 casos, apena 3 pacientes portadores de cardiomegalia importante e fibrilação atrial fazem uso de digital. Gostaria de comentar este aspecto, sugerindo aos autores, além da avaliação clínica, fazer investigação em bases fisiológicas, analisando a função ventricular através da ecocardiografia e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo - métodos que podem fornecer parâmetros essenciais à análise da função ventricular. Chamaria, também, a atenção dos métodos de proteção do miocárdio, como de grande importância na preservação da função ventricular. Empregamos, em nossos casos operados, hipotermia a 30ºC, mantendo a aorta desclampeada. Raramente usamos cardioplegia. Consideramos ser importante a preservação do folheto posterior, para evitar a rotura do ventrículo esquerdo. Em nossa experiência global, antes de adotar esta conduta, tivemos 3 casos de rotura do ventrículo esquerdo, (slide) complicação grave, quase sempre de solução difícil e só solucionada quando diagnosticada durante o ato cirúrgico. É nossa conduta atual conservar o folheto posterior nas substituições da valva mitral na insuficiência mitral crônica. Em alguns casos, temos tido problemas com relação ao funcionamento das próteses metálicas, sendo necessário ressecar excesso de tecido, após sua colocação. Perguntaria se este fato ocorreu na série apresentada e como foi corrigido. Concordamos com os autores, com relação às tentativas de plastia da valva mitral nativa. Temos usado a técnica proposta por Carpentier. Não temos experiência com a técnica apresentada. Acreditamos ser importante a continuidade no uso do método empregado e temos opinião de que só a experiência adquirida através do aprendizado permanente e contínuo é que levará a bons resultados. Obrigado.

DR. SÉRGIO DA SILVA CAMINHA

Rio de Janeiro, RJ

Inicialmente, gostaríamos de agradecer à Comissão Organizadora e à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, pelo honroso convite para comentar este trabalho. Apesar dos avanços em próteses valvulares, proteção miocárdica, monitorização, nas últimas duas décadas, a mortalidade pós troca mitral permanece elevada, quando comparada a outros tipos de operações, em cirurgia cardíaca, tais como as de revascularização. Entre as possíveis causas para isto, estão o tratamento clínico prolongado com indicação cirúrgica tardia, comprometimento miocárdico secundário à doença básica (febre reumática, cardiopatia isquémica, etc.) e disfunção ventricular por perda de continuidade funcional entre o anel mitral e a parede ventricular, causada pela ressecção de músculos papilares e cordoalha. Lillehei, em 1964, observou melhora da função ventricular com a preservação dos músculos papilares e cordas tendíneas. A preservação total dos papilares em troca mecânica e do folheto e aparelho subvalvar posterior, no todo ou em parte, em troca biológica tem sido nossa política, com a finalidade de prevenir rotura ventricular posterior e melhorar a função cardíaca. As técnicas descritas pelo grupo de Ribeirão Preto preservam a continuidade principal entre o anel da prótese e a parede ventricular, pela reconstituição de uma anatomia próxima à natural. Os resultados clínicos iniciais, para os 2 grupos de pacientes, nesta série, são excelentes, tendo em vista as classes III e IV da NYHA, pré-operatórias. Gostaríamos de perguntar ao autor: 1º) Qual o grau de disfunção ventricular e de hipertensão pulmonar pré-operatória dos pacientes e o método que pretende utilizar para quantificar e comparar a função ventricular, no pós-operatório tardio? 2º) Qual o percentual de pacientes de troca mitral, na sua Instituição, nos quais as técnicas descritas foram aplicadas? Parabenizamos o autor e seus colaboradores, pelo excelente trabalho, que se constitui numa importante contribuição para a cirurgia de valva mitral, em nosso meio.

DR. JOÃO JOSÉ CARNEIRO

Ribeirão Preto, SP

Como membro da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, mencionada pelo Dr. Paulo Évora, não poderia deixar de comentar a técnica divulgada por Sauvage, para correção da insuficiência mitral, pois ela tem sido empregada, em nosso Serviço, desde 1976, quando o Prof. Albert Sader operou o primeiro paciente. Em 1982, tínhamos 9 pacientes operados, usando dura-máter homóloga, alguns, e pericárdio autólogo, em outros, sempre com ótimos resultados imediatos. Desde então, não mais a abandonamos. Todos os pacientes se apresentam, no pós-operatório, em melhor grau funcional e, no exemplo mostrado, a redução da área cardíaca é fantástica, após 3 meses de evolução (de grau IV para normal). Entretanto, corrigindo a lesão mitral, não terminamos com a doença reumatismal e, a cada recidiva sua, o paciente estará sujeito a perder sua valva. Foi o que aconteceu com nosso primeiro paciente, que, 8 anos após, foi reoperado por recidiva da lesão mitral. A valva estava praticamente destruída pelo processo patológico, comprovado histológicamente, estar em atividade. Outras 2 pacientes foram reoperadas no 10º e no 12º mês de evolução pós-operatória, pela mesma causa. Isto não invalida a técnica; apenas chama a atenção para a necessidade de um seguimento muito adequado destes pacientes, a fim de que os novos surtos da doença fiquem sob controle rigoroso. Julgo importante os princípios ditados pelo Prof. Carpentier, em seus trabalhos de recuperação plástica da mitral, principalmente os referentes ao melhor momento cirúrgico. É necessário que convençamos nossos cardiologistas clínicos de que somos capazes de recuperar, cada vez mais, um número de valvas, sem a necessidade de substituí-las, mas que, para que isto aconteça, os pacientes precisam chegar mais cedo às nossas mãos. Os resultados ainda incertos e, por vezes, desastrosos das substituições valvares vêm aumentar o valor do trabalho ora apresentado pela equipe do Hospital do Coração de Ribeirão Preto. Por este valor e pela qualidade da apresentação, nossos cumprimentos e o estímulo para que continuem preservando as valvas, sempre que possível.

DR. ÉVORA

(Encerrando)

Aos Drs. Geraldo Ramalho e Sérgio Caminha, este nosso trabalho teve, como objetivo principal, a apresentação de técnicas cirúrgicas relacionadas com o tratamento da insuficiência mitral. Não se realizaram estudos da função ventricular esquerda, tanto no pré como no pós-operatório. Aceitamos e agradecemos as sugestões para a realização desses estudos, que poderão ser feitos ambulatorialmente, por meio de métodos não invasivos, principalmente pela ecodopplercardiografia. Ao Dr. Geraldo Ramalho: achamos interessante a relação de não preservação do folheto posterior com rotura do ventrículo esquerdo. Em nossa casuística, tal situação não ocorreu, mas trata-se de um fato a mais para a justificativa da preservação dos elementos valvares mitráis nos casos de implante de próteses. As próteses foram implantadas com pontos separados em "chuleio", quando houve a necessidade de "acolchoar" possíveis excessos, ou irregularidades do anel valvar. Tal conduta foi adotada nos casos de próteses metálicas, sem que as estruturas valvares interferissem no funcionamento do disco pivotante da prótese. Ao Dr. Sérgio Caminha, a partir de outubro de 1985, todos os casos de implante de próteses foram realizados com as técnicas descritas de preservação da continuidade entre o anel valvar e a parede ventri cular. Entre 1978 e 1985, 45% dos casos de prótese valvares mitrais eram devidos a lesões do tipo insuficiência. Esta incidência diminuiu para 28%, nos anos de 1986 e 1987. Ao Dr. João Carneiro, aproveito a ocasião para prestar a minha homenagem à Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, onde iniciamos a nossa formação e adquirimos o gosto pela investigação científica. Ressalto, também, que foi trabalhando com o Prof. Carneiro e o Prof. Albert Sader que tomamos contato com a técnica de Sauvage e pudemos "ressuscitá-la", com modificações, no presente. Concordo com o Prof. Carneiro, quanto ao fato da indicação mais precoce do tratamento cirúrgico das valvopatias mitrais, no sentido da preservação da função ventricular esquerda. Acho muito importante o testemunho de que o processo reumatismal possa comprometer a valva reconstruída. Além disto, a apresentação de um paciente no qual a cirurgia conservadora trouxe bons resultados durante 8 anos pode significar o início de um estudo a médio e longo prazo de tais pacientes. Meus agradecimentos aos três comentadores, pelo enriquecimento da discussão de nosso trabalho, e aos organizadores do 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, pela oportunidade de apresentá-lo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Abr 1988