Aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial: padronização técnica

Mendonça, José Teles de; Carvalho, Marcos Ramos; Costa, Rika Kakuda da; Franco Filho, Edson; Costa, Geodete Batista

doi:10.1590/S0102-76381993000200001

Resumos

Entre fevereiro de 1984 e março de 1992, 10 pacientes portadores de coarctação da aorta foram operados utilizando-se a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial para o membro superior esquerdo. Oito eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A idade variou de 2 meses a 25 anos (média 6,3 anos) e peso de 3,1 kg a 60 kg (média 21,2 kg). A técnica consistiu basicamente na desinserção da artéria subclávia esquerda e posterior reimplante, em forma de telhado, um pouco abaixo, sobre a região coarcatada, produzindo uma importante ampliação da aorta preservando o fluxo arterial para o braço. Na realização deste procedimento deve-se atentar para dois detalhes fundamentais: a) ampla dissecção da aorta e artéria subclávia para permitir grande mobilização destes vasos; b) a abertura na parede anterior da aorta deve ser a maior possível, de modo que a artéria subclávia, quando reimplantada, ultrapasse folgadamente a região estreitada, produzindo uma restauração anatômica da luz arterial sem grandes tensões na linha de sutura. Duas modificações na técnica original foram utilizadas: a) ressecção de um segmento da parede anterior da aorta conjuntamente com a artéria subclávia empregada em pacientes com istmo bem formado, promove uma boa correção com menor deslocamento dessa artéria; b) ressecção do segmento coarctado, anastomose término-terminal posterior e ampliação anterior com a artéria subclávia (indicada nas crianças menores, com objetivo de eliminar, total ou parcialmente, o tecido ductal). A técnica padrão foi utilizada em 3 pacientes, com segmento da aorta em 2, e a ressecção do segmento coarctado em 5. Um paciente faleceu na operação (óbito não relacionado com a técnica) e 9 foram acompanhados (tempo mínimo 12 meses, máximo 8 anos e média 3,9 anos). Todos se mantiveram assintomáticos, com pressão arterial e intensidade normal de pulso nos membros inferiores. O estudo angiográfico pós-operatório realizado entre o segundo dia e o sexto ano (média 1,6 anos) evidenciou uma excelente ampliação da aorta com preservação do fluxo para o membro superior esquerdo em 8 pacientes. Em apenas 1 foi observado pequeno estrangulamento circular causando gradiente de 20 mmHg. Em conclusão, a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial (técnica-padrão ou associada) assegura uma correção anatomicamente adequada, permite crescimento da aorta e pode ser empregada na grande maioria das coarctações tratadas na idade pediátrica.

aorto-subclavioplastia; aorta, coartação

Between February 1984 and March 1992, 10 patients with aortic coarctation undetwent surgical correction with the technique of subclavian aortoplasty with preservation of arterial flow to the left upper limb. Eight of the patients were male and 2 were female. Their ages ranged from 2 months to 25 years (mean 6.3 years) and the weight ranged from 3.1 to 60 kg (mean 21.2 kg). Surgical technique basically consisted of detachment of the left subclavian artery with subsequent reimplant as a ceiling over the constricted aortic area, thus preserving the arterial flow to the left arm. In this procedure two steps are fundamental: a) wide dissection of aorta and the left subclavian artery in order to allow full mobilization of those vessels, and b) anterior aortic incision should be large to allow reimplant of the subclavian proximal flap well beyond the constricted area. This will produce a wide anatomic reconstruction without tension on the suture lines. Two modifications of the original technique have been utilized: a) resection of a segment of anterior aortic wall the base of the subclavian artery. This will allow a good aortoplasty for patients with well formed isthmus with less dislodgement of the original subclavian insertion, and b) resection of the coarcted segment, end to end anastomosis of the posterior wall and anterior widening with the previously detached and posteriorly incised subclavian artery. This modification is best indicated for small children since it will remove the adjacent ductal tissue. The original technique was utilized for three patients; the modification with and anterior aortic flap was employed in 2 patients and the technique with simultaneous resection of the coarcted area was utilized in the other 5 patients. There was a single operative death, not related to the technique. Nine patients were followed for 1 to 8 years post-operatively (mean 3.9 years). All patients remained asymptomatic, with normal arterial blood pressure and normal pulses in the second day and six years (mean 1.6 years), and demonstrated an excellent aortic widening with preservation of arterial flow to the left arm in 8 patients. One patient had a small circular constriction which produced a 20 mmHg gradient. In conclusion, the subclavian-aortoplasty with preservation of arterial flow to the left arm (basic or combined technique) allows an adequate anatomic correction, permits the subsequent aortic growth and can be utilized in the vast majority of cases of aortic coarctation treated during the pediatric age.

aortoplasty, subclavian; aortic coarctation

ARTIGOS ORIGINAIS

Aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial: padronização técnica

Subclavian aortoplasty with preservation of arterial flow to the left upper limb: technical padronization

José Teles de Mendonça; Marcos Ramos Carvalho; Rika Kakuda da Costa; Edson Franco Filho; Geodete Batista Costa

Do Hospital de Clínicas Dr. Augusto Leite

^{Endereço para separatas} Endereço para separatas: José Teles de Mendonça Rua Francisco Porto, 1882 ap. 1001 CEP 49020-120 Aracaju, SE, Brasil

RESUMO

Entre fevereiro de 1984 e março de 1992, 10 pacientes portadores de coarctação da aorta foram operados utilizando-se a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial para o membro superior esquerdo. Oito eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A idade variou de 2 meses a 25 anos (média 6,3 anos) e peso de 3,1 kg a 60 kg (média 21,2 kg). A técnica consistiu basicamente na desinserção da artéria subclávia esquerda e posterior reimplante, em forma de telhado, um pouco abaixo, sobre a região coarcatada, produzindo uma importante ampliação da aorta preservando o fluxo arterial para o braço. Na realização deste procedimento deve-se atentar para dois detalhes fundamentais: a) ampla dissecção da aorta e artéria subclávia para permitir grande mobilização destes vasos; b) a abertura na parede anterior da aorta deve ser a maior possível, de modo que a artéria subclávia, quando reimplantada, ultrapasse folgadamente a região estreitada, produzindo uma restauração anatômica da luz arterial sem grandes tensões na linha de sutura. Duas modificações na técnica original foram utilizadas: a) ressecção de um segmento da parede anterior da aorta conjuntamente com a artéria subclávia empregada em pacientes com istmo bem formado, promove uma boa correção com menor deslocamento dessa artéria; b) ressecção do segmento coarctado, anastomose término-terminal posterior e ampliação anterior com a artéria subclávia (indicada nas crianças menores, com objetivo de eliminar, total ou parcialmente, o tecido ductal). A técnica padrão foi utilizada em 3 pacientes, com segmento da aorta em 2, e a ressecção do segmento coarctado em 5. Um paciente faleceu na operação (óbito não relacionado com a técnica) e 9 foram acompanhados (tempo mínimo 12 meses, máximo 8 anos e média 3,9 anos). Todos se mantiveram assintomáticos, com pressão arterial e intensidade normal de pulso nos membros inferiores. O estudo angiográfico pós-operatório realizado entre o segundo dia e o sexto ano (média 1,6 anos) evidenciou uma excelente ampliação da aorta com preservação do fluxo para o membro superior esquerdo em 8 pacientes. Em apenas 1 foi observado pequeno estrangulamento circular causando gradiente de 20 mmHg. Em conclusão, a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial (técnica-padrão ou associada) assegura uma correção anatomicamente adequada, permite crescimento da aorta e pode ser empregada na grande maioria das coarctações tratadas na idade pediátrica.

Descritores: aorto-subclavioplastia; aorta, coartação, cirurgia.

ABSTRACT

Between February 1984 and March 1992, 10 patients with aortic coarctation undetwent surgical correction with the technique of subclavian aortoplasty with preservation of arterial flow to the left upper limb. Eight of the patients were male and 2 were female. Their ages ranged from 2 months to 25 years (mean 6.3 years) and the weight ranged from 3.1 to 60 kg (mean 21.2 kg). Surgical technique basically consisted of detachment of the left subclavian artery with subsequent reimplant as a ceiling over the constricted aortic area, thus preserving the arterial flow to the left arm. In this procedure two steps are fundamental: a) wide dissection of aorta and the left subclavian artery in order to allow full mobilization of those vessels, and b) anterior aortic incision should be large to allow reimplant of the subclavian proximal flap well beyond the constricted area. This will produce a wide anatomic reconstruction without tension on the suture lines. Two modifications of the original technique have been utilized: a) resection of a segment of anterior aortic wall the base of the subclavian artery. This will allow a good aortoplasty for patients with well formed isthmus with less dislodgement of the original subclavian insertion, and b) resection of the coarcted segment, end to end anastomosis of the posterior wall and anterior widening with the previously detached and posteriorly incised subclavian artery. This modification is best indicated for small children since it will remove the adjacent ductal tissue. The original technique was utilized for three patients; the modification with and anterior aortic flap was employed in 2 patients and the technique with simultaneous resection of the coarcted area was utilized in the other 5 patients. There was a single operative death, not related to the technique. Nine patients were followed for 1 to 8 years post-operatively (mean 3.9 years). All patients remained asymptomatic, with normal arterial blood pressure and normal pulses in the second day and six years (mean 1.6 years), and demonstrated an excellent aortic widening with preservation of arterial flow to the left arm in 8 patients. One patient had a small circular constriction which produced a 20 mmHg gradient. In conclusion, the subclavian-aortoplasty with preservation of arterial flow to the left arm (basic or combined technique) allows an adequate anatomic correction, permits the subsequent aortic growth and can be utilized in the vast majority of cases of aortic coarctation treated during the pediatric age.

Descriptors: aortoplasty, subclavian; aortic coarctation, surgery.

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Trabalho realizado na Unidade Cardiotorácica de Sergipe, Hospital de Clínicas Dr.Augusto Leite, Hospital São Lucas, Aracaju, SE, Brasil.

Apresentado ao 20º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Maceió, AL, 2 e 3 de abril, 1993.

Laureado com o "Prêmio Nacional de Cirurgia Cardíaca - 1993".

Discussão

DR. RENATO A. K. KALIL

Porto Alegre, RS

A técnica relatada por Teles de Mendonça, para correção de coarctação da aorta representa urna significativa contribuição da cirurgia cardíaca brasileira à especialidade. Tem sido reconhecida internacionalmente como alternativa válida e empregada em muitos centros. À maior complexidade técnica contrapõem-se as vantagens da preservação do fluxo arterial ao membro superior e a ausência de sutura circunferencial na aorta. Serão estas vantagens, no entanto, significativas? Complicações graves pela ligadura da artéria subclávia são extremamente raras e a experiência tem demonstrado que a simples presença de sutura circunferencial na aorta com fio de Polipropileno não é suficiente para impedir seu crescimento. Por outro lado, existem fios reabsorvíveis, de polidioxanona, para esta finalidade. O trabalho apresentado tem o mérito de padronizar a técnica, mostrando os detalhes cuja observância é indispensável para o sucesso do procedimento. Estas informações são da maior importância. Na causística, notamos que a média de idade é 6,3 anos, sendo apenas 4 os pacientes menores de 1 ano de idade. Os resultados imediatos foram excelentes; entretanto, a maioria das angiografias foi realizada cerca de um ano após a cirurgia. Dos 4 pacientes menores de um ano, 3 realizaram angiofrafia e 1 apresenta estenose residual. O restante foi o óbito da série. Na experiência do IC/FUC, entre janeiro 1984 e setembro 1991, foram operados 24 pacientes com menos de 1 ano de idade, de coarctação da aorta, pela técnica de Teles. Seis apresentavam lesões intracardíacas associadas. Ocorreram 3 óbitos hospitalares (12,5%), de causas aparentemente não relacionadas à técnica. No acompanhamento tardio, temos 12 pacientes assintomáticos, 3 foram submetidos a angioplastia por recoarctação, 1 apresenta estenose residual mínima, 1 foi a óbito após correção de CIV e 4 estão sem acompanhamento. Nossa conduta atual tem sido a de realizar ressecção do segmento coarctado e do tecido do canal arterial, seguida de anastomose término-terminal. Reservamos as técnicas de Waldhausen e de Teles para situações especiais. Gostaríamos de colocar aos autores as seguintes questões: 1) Qual vantagem haveria no emprego da técnica em crianças maiores e adultos, sobre a anastomose término-terminal, ou mesmo a interposição de tubo? 2) Em quatros casos a técnica foi tentada e não foi possível realizar? 3) Nos casos de ressecção, anastomose término-terminal e aorto-subclavioplastia realizadas em lactentes, as vantagens teóricas justificariam a maior complexidade técnica? Para finalizar, cumprimentamos o Dr. Teles pelo brilhantismo da idéia, por seus bons resultados e pela bela apresentação, ao mesmo tempo em que agradecemos aos autores o envio do trabalho completo para apreciação, agradecendo, também, à Comissão Organizadora o privilégio do convite para comentá-lo.

DR. TELES DE MENDONÇA

(Encerrando)

Agradeço ao Dr. Kalil os comentários gentis e bem estruturados a respeito do que acabamos de apresentar. Procurarei ser breve e bastante objetivo na resposta às suas indagações. A cirurgia de coarctação da aorta, como foi dito na apresentação, deve obedecer aos seguintes princípios: a) promover completo alívio da obstrução; b) não utilizar nenhum material estranho ao organismo; c) não sacrificar parte da árvore arterial; d) apresentar real potencial para crescimento. Nos lactentes deve-se, ainda, acrescentar a remoção do seguimento coarctado, uma vez que ele mantém restos de tecido ductal, grande responsável pelos elevados índices de recoarctação, quando a operação é feita nesta idade. Portanto, nas crianças maiores e adultos, quando possível, a ressecção com anastomose término-terminal nos parece um bom procedimento. Nos lactentes, no entanto, a ressecção com anastomose término-terminal posterior associada com a ampliação anterior com a artéria subclávia, como sugerimos, nos parece ser a cirurgia ideal. Nas crianças a mobilização dos vasos é extremamente fácil, o que torna o procedimento muito simples, sendo sua realização possível na maioria dos casos operados. Em nenhum caso de nossa série o procedimento foi tentado e não executado. Finalizando, acredito que os benefícios cutado. Finalizando, acredito que os benefícios reais conseguidos com a associação de anastomose término-terminal e aorto-subclavioplastia, em lactentes, possam justificar plenamente a maior complecidade e o emprego sistemático desta técnica.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
17 Fev 2011
Data do Fascículo
Jun 1993

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