A insuficiência da valva aórtica na dissecção crônica da aorta proximal: troca ou reconstrução valvar?

Aortic valve insufficiency in chronic aortic dissection: valve replacement or reconstruction?

ARTIGOS ORIGINAIS

A insuficiência da valva aórtica na dissecção crônica da aorta proximal: troca ou reconstrução valvar?

Aortic valve insufficiency in chronic aortic dissection: valve replacement or reconstruction?

Ricardo Beyruti^I; Noedir A. G. Stolf^II; Luiz Felipe P. Moreira^II; Paulo M. Pêgo-Fernandes^II; Charles Mady^II; Adib D. Jatene^II

^IDo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIDo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para separatas}

RESUMO

Com o objetivo de avaliar os resultados clínicos e ecocardiográficos tardios obtidos com a correção da insuficiência aórtica decorrente da dissecção crônica da aorta proximal, foram estudados 48 pacientes consecutivos operados entre janeiro de 1980 e dezembro de 1989, separados em 2 grupos de 24 pacientes cada. Grupo A - pacientes nos quais a valva aórtica foi preservada pela "resuspensão comissural"; Grupo B - pacientes nos quais a valva aórtica foi substituída. Na avaliação ecocardiográfica pré-operatória, os pacientes do Grupo B apresentavam grau de insuficiência aórtica, diâmetros ventriculares (sistólico e diastólico) e da aorta ascendente significativamente maiores do que os do Grupo A (p=0,03), sendo comparáveis nos demais parâmetros. A mortalidade hospitalar foi 12,5% no Grupo A e de 4,17% no Grupo B e a sobrevida aos 7 anos, respectivamente, 75,75% ± 9,82% e 82,72% ± 7,87% (NS). A avaliação clínica mostrou que, no pós-operatório, houve melhora significativa (p<0,001) e semelhante dos parâmetros nos dois grupos. A comparação ecocardiográfica pré e pós-operatória tardia mostrou, da mesma forma, redução importante dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e no diâmetro da aorta (p<0,05), mantendo-se inalteradas as frações de encurtamento e de ejeção ventriculares nos pacientes dos dois grupos. Nos pacientes do Grupo A, entretanto, houve persistência de insuficiência aórtica residual (p=0,03). Os autores concluem que, com as duas técnicas empregadas, o tratamento cirúrgico da dissecção da aorta ascendente com insuficiência aórtica associada permite sobrevida imediata e tardia satisfatórias e nítida melhora funcional. Nos pacientes do Grupo A, a insuficiência aórtica residual detectada à ecocardiografia não produziu sintomas ou repercussão hemodinâmica tardios e, desta forma, preconizam a preservação da valva, sempre que tecnicamente possível.

Descritores: valva aórtica, cirurgia; valvas cardíacas, cirurgia.

ABSTRACT

From January 1980 to December 1989, 48 consecutive patients with chronic aortic dissection and aortic valve insufficiency underwent operation. They were analyzed in 2 groups (24 patients each) to evaluate the late clinical and echocardiography outcome of those in whom the aortic valve was preserved (Group A) compared with those having valve replacement (Group B). The overall preoperative characteristics of the two groups were similar except for the age (Group A 47.9 ± 10.8 versus Group B 40.2 ± 9.5 years, p=0.03). In the preoperative echocardiographic evaluation, Group B patients had significantly higher aortic root and left ventricle systolic and diastolic diameters (p<0.03), and aortic insufficiency grade (p=0.02). The hospital mortality was 12.5% in Group A and 4.2% in Group B and the seven years actuarial survival rate was respectively 75.7% ± 9.8% and 82.7% ± 7.9%. Postoperatively there was, in both groups, a significant improvement in all clinical parameters evaluated (dyspnea, chest pain, arterial hypertension, aortic insufficiency murmurs (p<0.001). There was also a marked reduction in the aortic root and left ventricle diameters in all patients compared to preoperative values (p<0.05) without statistical difference between the groups. Echocardiographic mild aortic insufficiency remained in 20% of the patients in whom the valve was preserved, without long term hemodynamic or clinical repercussion. Hence, we conclude that aortic insufficiency in chronic dissection can be equally treated with both techniques. Aortic valve preservation should, whenever possible, be attempted and considered as the procedure of choice.

Descriptors: heart valves, aortic, surgery; heart valves, surgery.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Apresentando ao 20º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP, 2 e 3 de abril, 1993.

Discussão

DR. ANTONINHO S. ARNONI

São Paulo, SP

Eu quero parabenizar o Dr. Beyruti e o grupo do InCór pelo seu trabalho e agradecer à Comissão Organizadora a honra de comentá-lo. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, a experiência com dissecções crônicas da aorta é semelhante à do InCór, com 67 pacientes operados de 1984 a 1991. Mas, seguindo a orientação deste Congresso, não vou comentar nossos números, e apenas me ater ao trabalho do Dr. Beyruti, formulando algumas questões de dúvidas que tive ao ler seu trabalho: 1) sabemos que o emprego da ecocardiográfia transoperatória tem contribuído na realização de plastias valvares. Vocês têm usado tal procedimento para as dissecções e, em caso afirmativo, alguma vez houve necessidade de mudança da tática cirúrgica, ou seja, foi preciso trocar a valva, quando a impressão do cirurgião era de que a correção tinha ficado boa? 2) A literatura classifica como crônicos os pacientes com 15 dias ou mais do episódio agudo. Entretanto, a experiência nos tem mostrado que, nos primeiros 30 dias, as estruturas ainda são muito friáveis, bem diferentes daqueles operados com 4 meses ou mais da dissecção. Na sua casuística, existem 6 pacientes operados entre 15 e 30 dias. Vocês encontraram alguma diferença no que diz respeito à mortalidade ou à técnica de correção? Terá sido mais fácil, nesses casos, fazer a ressuspensão? 3) A mortalidade imediata foi 12,5% para pacientes do Grupo A e 4,17% para os do Grupo B. Dois dos óbitos do Grupo A ocorreram por baixo débito. Gostaria de saber se, nesses casos, ficou algum grau de insuficiência aórtica e se ela teria contribuído para o óbito. 4) O grupo do Instituto do Coração de São Paulo publicou, em 1991, no "Annals of Thoracic Surgery", um trabalho onde analisa a evolução de 44 pacientes operados com dissecção crônica de aorta e insuficiência aórtica, entre janeiro de 1980 e dezembro de 1988. No trabalho agora apresentado, são analisados 48 pacientes de janeiro de 1980 a dezembro de 1989. Acredito que os 44 pacientes daquele artigo façam parte de sua casuística. Isso me fez comparar as curvas atuariais dos 2 trabalhos e, apesar de ambas não mostrarem diferenças estatísticas entre os dois grupos, o que podemos ver é que, aos 60 meses, tínhamos 90% de sobrevida para o Grupo A, contra cerca de 75 a 80% para o Grupo B. Agora, com 84 meses, temos o inverso: 75% para o Grupo A, contra 82% para o Grupo B, ou seja, apesar de ainda não significativo do ponto de vista estatístico, houve uma mudança das curvas, com a sobrevida sendo maior para os pacientes com substituição valvar. Isso poderia ser explicado pela insuficiência aórtica residual, que é estatisticamente maior nos pacientes do Grupo A? Desta forma, gostaria de concluir dizendo que a conservação da valva deve uma meta a ser atingida sempre, mas que não devemos temer pela substituição quando necessária, evitando deixar insuficiências residuais que possam comprometer a evolução a longo prazo. Mais uma vez queria parabenizar o Dr. Beyruti e seus colaboradores por levantarem um problema tão atual.

DR. BEYRUTI

(Encerrando)

Prezado Dr. Arnoni: inicialmente, quero agradecer-lhe em nome do InCór e no meu, os elogios feitos, principalmente por se tratar de cirurgião de reconhecida experiência neste tipo de afecção. Respondendo às suas perguntas: 1) fazem parte do presente trabalho pacientes operados desde 1982, quando, então, não dispúnhamos ainda para uso clínico da ecocardiografia transoperatória. No InCór, mais especificamente, esta metodologia passou a estar disponível há aproximadamente 4 ou 5 anos; porém seu maior uso se faz não neste tipo de pacientes, mas sim naqueles submetidos à correção de disfunções mitrais. Assim, não me recordo de seu emprego nesta série de doentes e, portanto, a qualidade da reconstrução valvar ficou sempre a critério do cirurgião. 2) Os critérios que utilizamos para classificar em crônicas as dissecções aórticas, como foi mencionado, são aqueles universalmente aceitos e citados na literatura. Na série apresentada, 3 dos 4 óbitos hospitalares ocorreram nos dois primeiros anos do estudo. Embora todos os 3 tenham sido operados com mais de 4 meses de evolução (1 troca e 2 resuspensões), não tenho elementos que me permitam concluir que estes pacientes apresentem mortalidade superior aos operados mais precocemente e tecnicamente não observamos diferenças significativas entre eles, o que pode ser comprovado pela distribuição homogênea dos pacientes nos dois grupos quanto ao tempo de evolução da doença. Neste tipo de análise alguns fatores devem ser considerados, pois, nos anos subseqüentes, pacientes semelhantes foram operados, com mortalidade hospitalar inferior. Entre estes fatores, podemos considerar o maior risco a que se expõem os pacientes operados na fase inicial da curva de aprendizado do procedimento e, possivelmente, as facilidades técnicas obtidas com o uso do adesivo biológico GRF a partir de 1986. 3) Nos dois óbitos ocorridos por baixo débito nos pacientes do Grupo A, não havia evidências de insuficiência aórtica significativa. 4) Sem dúvida, os 44 pacientes do trabalho publicado no "Annals of Thoracic Surgery" compõem o grupo de 48 pacientes apresentados. Trata-se, portanto, de uma atualização da casuística. Assim, além do acréscimo de 4 pacientes, o que representa aproximadamente 10% da casuística anterior, as informações atualizadas sobre seguimento imediato e tardio obtidas podem modificar significativamente as curvas atuariais prévias. No último ano deste estudo, ocorreu um óbito hospitalar adicional no Grupo A, o que já representa, para estes pacientes, "sobrevida imediata" de 87,5%, inferior aos 90% observados aos 60 meses, no trabalho do "Annals". A partir deste percentual, a aplicação cumulativa dos demais dados obtidos no seguimento tardio explicam as diferenças entre os dois trabalhos.

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Ricardo Beyruti

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 1993