Há espaço para o tratamento endovascular nas dissecções crônicas da aorta descendente?

Resumos

OBJECTIVE: Questions regarding the specific patient/disease that should be submitted to the endovascular procedure still remain unclear. The purpose of this report is to evaluate the endovascular treatment in chronic type B aortic dissections. METHODS: Between 2003 and 2006, 11 patients with chronic type B aortic dissection were submitted to endovascular procedure through femoral artery. All of them were monitored with CT within 6 months, 1 year and afterwars anually. We prospectively evaluated false lumen patency and thoracic and abdominal aortic diameters in each time point. The data comparisons were made using Anova and chi-square tests with SPSS 13. RESULTS: The endovascular stent-graft deployment was technically successful for all patients, with no hospital mortality. During the follow-up period the false lumen flows remained persistent in the thorax in 27.3% of the patients and in the abdomen in 81.8%. However, in all patients, in both segments, the aorta diameter was not significantly changed in size and shape. CONCLUSION: Despite the small number of studied patients, the endovascular procedure for chronic type B aortic dissections does not appear to be an option for the treatment of these patients.

Aneurysm, dissecting; Aorta; Aorta, thoracic; Aortic aneurysm; Stents; Vascular surgical procedures

ARTIGO ORIGINAL

Há espaço para o tratamento endovascular nas dissecções crônicas da aorta descendente?

Ricardo Ribeiro Dias^I; Gustavo Judas^II; Marco A. P. Oliveira^II; Luiz M. S. Malbouisson^III; Alfredo I. Fiorelli^IV; Noedir A. G. Stolf^V

^IDoutor em Ciências pela USP, Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Gerais do Instituto do Coração da FMUSP

^IIMédico Residente de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração da FMUSP

^IIIDoutor em Ciências pela USP; Médico Assistente da Anestesia da FMUSP

^IVDoutor em Ciências pela USP; Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Gerais

^VProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Questões relativas a quais pacientes/doenças que efetivamente deveriam ser submetidos ao tratamento endovascular ainda geram controvérsias. O objetivo deste trabalho visa a questionar o tratamento endovascular nas dissecções crônicas tipo B de Stanford.

MÉTODOS: No período de 2003 a 2006, 11 pacientes portadores de dissecção crônica da aorta tipo B de Stanford com dilatação somente no tórax (diâmetro > 5,5cm), foram submetidos à colocação de prótese endovascular autoexpansível pela artéria femoral. Todos os pacientes foram submetidos à angiotomografia de controle com 6 meses, 1 ano e após, anualmente, com o intuito de avaliar a presença de fluxo na falsa luz e estudar a evolução dos diâmetros da aorta torácica descendente e abdominal no decorrer do tempo. Para esta análise foram utilizados os testes Anova de duas vias para medidas repetidas e o qui-quadrado com o programa SPSS 13.

RESULTADOS: Não houve mortalidade hospitalar. Nenhum paciente apresentou endoleak imediatamente após a operação. Durante o período de seguimento médio de 28 meses/paciente, não houve óbitos, um paciente foi submetido à substituição da aorta tóraco-abdominal e dois aguardam esta mesma intervenção. A endoprótese interrompeu o fluxo na falsa luz no tórax em 72,7% dos pacientes e, no abdome, somente em 18,2%, porém isto não implicou na redução dos diâmetros da aorta torácica nem abdominal.

CONCLUSÃO: O tratamento endovascular nas dissecções crônicas tipo B de Stanford parece não ser suficiente para tratar esses pacientes no curto/médio prazo, apesar do tamanho reduzido da amostra estudada.

Descritores: Aneurisma dissecante, cirurgia. Aorta, cirurgia. Aorta torácica, cirurgia. Aneurisma aórtico, cirurgia. Contenedores. Procedimentos cirúrgicos vasculares.

INTRODUÇÃO

O tratamento convencional das dissecções da aorta descendente, tipo B de Stanford, inclui tanto o tratamento clínico quanto a abordagem cirúrgica [1-3]. O tratamento inicial para as dissecções agudas não complicadas é medicamentoso, enquanto que, quando associado às complicações de dor persistente, ruptura tamponada, isquemia de membros ou órgãos, o tratamento é cirúrgico [4].

No entanto, essas duas opções terapêuticas apresentam limitações. O tratamento medicamentoso para os casos não complicados apresenta mortalidade hospitalar variável em torno de 10% e, em seguimento de 4 anos, 20% a 30% dos pacientes podem evoluir com dilatações significativas e 18% evoluirão com ruptura [5,6]. Já o tratamento cirúrgico convencional é acompanhado de elevada morbimortalidade, principalmente quando associado a instabilidade hemodinâmica secundária à ruptura, isquemia mesentérica, insuficiência renal ou doença pulmonar obstrutivo-crônica [7].

Outra opção de tratamento cirúrgico para esses pacientes é a abordagem endovascular [8]. Esta terapêutica evoluiu desde o seu início, principalmente em função da evolução das próteses e do aprimoramento da sua utilização na prática clínica. Hoje, alguns centros sugerem que as dissecções agudas tipo B de Stanford não complicadas, quando submetidas ao tratamento endovascular, apresentam melhor resultado quando comparado à evolução natural da doença, tanto na fase intra-hospitalar, quanto no seguimento a médio prazo [2,3,9,10]. E nas situações de complicação da fase aguda, parece não haver dúvidas do benefício do tratamento endovascular sobre o convencional [11,12].

Nas situações de dissecção crônica tipo B de Stanford, a abordagem endovascular iniciada com entusiasmo apresentou problemas principalmente relacionados à persistência de fluxo na falsa luz secundário às reentradas existentes nas porções distais da aorta torácica, na porção abdominal próximo aos vasos abdominais ou mesmo as existentes nas artérias ilíacas que manteriam a falsa luz pressurizada. Isso impediria que o tratamento com a oclusão do orifício de entrada principal na porção inicial da aorta descendente pudesse levar a trombose da falsa luz da aorta delaminada à sua despressurização, o que resultaria na diminuição do diâmetro do vaso [10,13-15].

Com o objetivo de avaliar a eficácia do tratamento endovascular nas dissecções crônicas da aorta descendente, levando em conta os diâmetros da aorta torácica e abdominal e a presença de fluxo na falsa luz da aorta em ambos os segmentos no decorrer do tempo, desenvolvemos este trabalho.

MÉTODOS

No período de abril de 2003 a fevereiro de 2006, 11 pacientes portadores de dissecção crônica tipo B de Stanford, submetidos ao tratamento endovascular da aorta descendente por abordagem pela artéria femoral, foram incluídos neste estudo. Suas características clínicas estão listadas na Tabela 1.

O protocolo de estudo foi aprovado pela ComissãoCientífica e de Ética do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, como protocolo de pesquisa SDC 2658/05/078. Todos os pacientes apresentaram consentimento livre e informado do tratamento e da necessidade das reavaliações periódicas.

O diagnóstico e a avaliação das características anatômicas das aortas destes pacientes foram feitos a partir de exame angiotomográfico.

Os critérios de inclusão foram: pacientes portadores de dissecção crônica tipo B de Stanford, com orifício principal de entrada na porção proximal da aorta descendente, diâmetro da aorta torácica > 5,5cm, diâmetro da aorta abdominal < 4,5cm, via de acesso e zona de ancoragem com características anatômicas favoráveis para a navegação e fixação da endoprótese. Os critérios de exclusão foram: impossibilidade de seguimento tardio do paciente, tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou as duas artérias renais originando-se da falsa luz do vaso e falsa luz da aorta trombosada no período pré-operatório.

O estudo foi realizado de forma prospectiva e consecutiva, onde todos os pacientes que apresentassem os critérios citados acima e concordassem em participar do estudo foram incluídos. Nenhum paciente recusou a participação do estudo. No mesmo período, 18 pacientes portadores de dissecção crônica tipo B de Stanford foram submetidos à correção cirúrgica convencional por apresentarem dilatação significativa de toda a aorta e não somente do segmento torácico.

Operação realizada

Os pacientes sob anestesia geral foram submetidos à aortografia pela abordagem pela artéria braquial ou axilar direita. A adequação da prótese a ser utilizada foi definida anteriormente ao procedimento, por meio de medidas realizadas no estudo angiotomográfico. As endopróteses foram colocadas pela artéria femoral direita, conforme descrito anteriormente [16]. Um paciente foi submetido a procedimento combinado de angioplastia com stent da artéria coronária direita previamente ao procedimento na aorta.

Foram utilizadas 1,3 endopróteses por paciente (sete pacientes receberam uma e os quatro restantes, duas). Foram utilizadas endopróteses auto-expansíveis Braile Biomédica^® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil) e Apolo (Nano Endoluminal S/A, Florianópolis, Brasil). Os tamanhos utilizados na maioria dos pacientes foram 34mmX90mm e 34mmX150mm.

Seguimento dos pacientes

Todos os pacientes foram submetidos à angiotomografia de controle com 6 meses, 1 ano e após, anualmente, com o objetivo de se avaliar o remodelamento da aorta torácica e abdominal após a colocação da endoprótese, observando-se a evolução dos diâmetros da aorta descendente e abdominal no decorrer do tempo, assim com a presença de trombose ou fluxo na falsa luz da aorta nos segmentos torácico e abdominal. Para efeito de estudo, a aorta torácica descendente e a aorta abdominal foram divididas em dois segmentos cada, ao exame radiológico: o segmento 1 foi definido como aquele que se estende da artéria subclávia esquerda até a projeção na aorta do primeiro corte do tronco da artéria pulmonar; o segmento 2, como aquele que se estende desde a primeira imagem após o segmento 1 até a porção da aorta que atravessa o diafragma. O segmento 3 corresponde à porção abdominal da aorta que se estende do diafragma até a artéria renal mais distal e o segmento 4 se estende desde a primeira imagem após o segmento 3 até a bifurcação da aorta nas artérias ilíacas.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão e as variáveis categóricas, em porcentagens. Para a comparação dos dados antes e depois da operação, e durante o período de seguimento, foram utilizados os testes Anova de duas vias para medidas repetidas e o teste do qui-quadrado, com o programa SPSS 13.

RESULTADOS

Nenhum paciente apresentou endoleak tipo I imediatamente após o procedimento. Um paciente, durante a colocação da segunda endoprótese, apresentou deslocamento proximal da primeira, com suboclusão da artéria carótida esquerda, submetido em caráter de emergência à confecção de enxerto carotídeo-carotídeo cruzado. Outro paciente foi submetido a procedimento combinado com angioplastia e colocação de stent em artéria coronária. Não houve mortalidade hospitalar.

Durante período de seguimento que oscilou entre 9 e 43 meses (média de 28 meses), um paciente apresentou acidente vascular cerebral 14 meses após o procedimento, dois pacientes apresentaram recidiva da dor torácica (um deles por lesão intra-stent coronário, àquele realizado simultaneamente ao tratamento da dissecção da aorta e o outro por aumento do diâmetro da aorta dissecada). Os restantes (72,7%) encontram-se assintomáticos para dor torácica. Um paciente foi submetido à substituição da aorta tóraco-abdominal, com extensão ilíaca-femoral à esquerda, 15 meses após o procedimento inicial, e dois outros pacientes aguardam a correção convencional por aumento do diâmetro da aorta durante o seguimento, apesar do stent (27,3%). Não houve mortalidade tardia.

A Tabela 2 demonstra a presença ou não de fluxo na falsa luz, nos quatro segmentos da aorta descritos acima, após a colocação da endoprótese de aorta, para oclusão do orifício de entrada principal da dissecção. Durante o período de acompanhamento, não se observou alteração do comportamento inicial, ou seja, a trombose ocorrida em quase 73% dos pacientes no segmento 1 não se estendeu para os demais segmentos da aorta, nem aumentou o número de pacientes com trombose nesta porção da aorta, nem nas outras, conforme demonstrado nos exames angiotomográficos subseqüentes.

A Figura 1 apresenta os diâmetros da aorta torácica de todos os pacientes estudados no decorrer do tempo. A Figura 2 apresenta os diâmetros da aorta abdominal estudados no mesmo período. A Figura 3 ilustra a incapacidade do tratamento cirúrgico com stent de alterar a evolução dos pacientes portadores de dissecção crônica, quando considerada a redução do diâmetro da aorta desses pacientes, tanto na porção torácica quanto abdominal. Ou seja, apesar da endoprótese interromper o fluxo de perfusão da falsa luz da aorta torácica em 73% dos pacientes e da porção abdominal em 18%, isto não implicou na redução dos diâmetros da aorta torácica nem da abdominal, durante o período de seguimento.

DISCUSSÃO

Apesar das controvérsias em relação ao tratamento ideal na abordagem inicial das dissecções tipo B de Stanford, o tratamento clínico dos pacientes não complicados ainda prevalece [10,17], apesar de alguns autores já terem identificado que a falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o período de seguimento destes pacientes [18,19].

Outros autores, no entanto, têm mostrado que pacientes portadores de dissecção tipo B submetidos ao tratamento endovascular na fase aguda apresentaram evoluções mais favoráveis do que as observadas com o tratamento clínico [2,20]. Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisariam ser realizados [21].

Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos [5].

O objetivo do tratamento endovascular na dissecção da aorta é a interrupção do fluxo na falsa luz, com conseqüente despressurização, e redução do diâmetro total da aorta. A não redução do diâmetro da aorta dilatada mantém o paciente sob risco de morte e questiona a eficácia deste método terapêutico para este fim.

A eficácia da trombose da falsa luz, seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foram descritas, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio [6]. Na porção abdominal da aorta, o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros [7].

Associado à baixa capacidade que o tratamento endovascular tem de levar à trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, a necessidade de reintervenção precoce é elevada, como relatou Bockler et al. [22], tendo sido respectivamente de 19%, 27% e 32%, em período de pós-operatório de 1, 2 e 5 anos. Eggebrecht et al. [21], em estudo de metanálise, encontraram ocorrência também elevada de reintervenção, 12% em período inferior a 2 anos.

Semelhante aos nossos resultados, assim como aos relatos acima, foram os do estudo multicêntrico sueco que apresentaram no local do stent, trombose da falsa luz em 80% dos pacientes. Porém, na porção distal da aorta torácica sem o stent, 50% dos pacientes permaneciam com fluxo na falsa luz e observou-se ainda que somente 5% dos pacientes apresentaram aumento da luz verdadeira da aorta na região do stent [23]. Diferentes dos resultados apresentados acima, foram os obtidos por Won et al. [24], que relataram 100% de trombose da falsa luz na porção torácica, com redução significativa dos seus diâmetros, porém sem os mesmos resultados na porção abdominal.

Akutsu et al. [25] observaram que quando comparados os pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas à dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar à trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford?

Apesar da pequena amostra de pacientes deste estudo, os seus resultados caminham em acordo com a quase totalidade dos trabalhos da literatura e demonstraram que, nos pacientes portadores de dissecção crônica tipo B de Stanford, o tratamento endovascular com stent de aorta não é efetivo, uma vez que é incapaz de levar à diminuição dos diâmetros da aorta.

Artigo recebido em 20 de março de 2007

Artigo aprovado em 17 de outubro de 2007

Trabalho realizado no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  17 Out 2007
• Recebido
  20 Mar 2007