Manuseio em um estágio de esternotomia infectada com avanço bilateral de flap miocutâneo do peitoral maior

Resumos

OBJECTIVE: To assess the results of single-stage treatment of infected sternotomy wounds using bilateral pectorals major myocutaneous advancement flaps. METHODS: Between January 2000 and July 2007, 1972 heart surgeries with median transesternal thoracotomy were performed. Thirteen (0.65%) patients presented wound infections and dehiscence after sternotomy. To treat those patients we adopted exclusively single-stage management, drainage, early intervention and immediate wounds closure using bilateral pectoralis major myocutaneous advancement flaps to the medium line of the sternum. Two patients with superficial wounds infection and other two who underwent torsion adjustment of the steel wire were not included in this study. RESULTS: There was one death in the 30-day postoperative period. There was no intraoperative death. Four patients needed additional surgical intervention to drain residual seroma or local infection. There was total resolution of the sternal infection in 12 patients. CONCLUSION: The authors recommend the single-stage early management of sternotomy infected wounds with debridement, drainage and immediate closure of the wound using bilateral pectoralis major myocutaneous advancement flaps to the medium line of the sternum. The procedure is effective and may contribute to decrease the morbidity.

Infection; Cardiac surgical procedures; Surgical wound dehiscence; Surgical wound infection

ARTIGO ORIGINAL

Manuseio em um estágio de esternotomia infectada com avanço bilateral de flap miocutâneo do peitoral maior

João de Deus e Brito^I; Claudio Roberto Assumpção^II; Henrique Murad^III; Antonio de Pádua Jazbik^IV; Mauro Paes Leme de Sá^V; Eduardo Sergio Bastos^V; Rubens Giambroni Filho^V; Renato Souza e Silva^VI

^ILivre Docência da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ); Professor da Escola de Medicina Souza Marques-RJ

^IIMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Chefe de Cirurgia Cardíaca do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC)- Rio de Janeiro

^IIIProfessor Titular da FM-UFRJ; Chefe de Cirurgia Cardíaca da FM-UFRJ

^IVProfessor Titular Emérito da FM-UFRG; Cirurgião Cardiovascular do IECAC

^VProfessor Doutor da FM-UFRJ; Professor Adjunto da FM-UFRJ

^VIMembro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; Cirurgião cardiovascular do IECAC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados de tratamento, em um único estágio, da ferida esternal infectada, utilizando avanço bilateral do peitoral maior.

MÉTODOS: No período de janeiro de 2000 a julho de 2007, foram realizadas 1972 cirurgias cardíacas, com incisão mediana transesternal e 13 (0,65%) pacientes apresentaram infecção esternal e deiscência. No tratamento destes pacientes, adotamos, exclusivamente, intervenção em um estágio, drenagem e imediato fechamento da ferida do esterno utilizando as bordas do peitoral maior e tecido miocutâneo, avançado, bilateralmente à linha média esternal. Dois pacientes, que apresentaram infecção da ferida apenas no plano superficial, e dois outros, submetidos a ajuste de torção dos pontos de fio de aço, não foram incluídos na presente série.

RESULTADOS: Houve um óbito no período de 30 dias de pósoperatório. Não houve óbito na sala de cirurgia. Quatro pacientes necessitaram de reparo cirúrgico adicional para drenagem de seroma residual ou infecção local. Em 12 pacientes, ocorreu resolução total da infecção do esterno.

CONCLUSÃO: Os autores recomendam o manuseio da ferida esternal infectada, utilizando intervenção precoce, em só estágio com debridamento, drenagem ampla e fechamento imediato da ferida utilizando músculo peitoral maior, bilateralmente avançado à linha média esternal. O procedimento é eficaz e pode contribuir para diminuição da morbidade.

Descritores: Infecção. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Deiscência da ferida operatória. Infecção da ferida operatória.

INTRODUÇÃO

Ainda que, relativamente pouco frequente, com uma incidência, em torno de 0,4% a 5% [1], a ferida esternal infectada com deiscência apresenta significativo índice de mortalidade, morbidez e custos hospitalares. A mortalidade pode variar de 6% a 70% [2]. Diferentes técnicas têm sido empregadas, para tratar esta grave complicação. Entre as modalidades de manuseio se incluem ressuturas e irrigações contínuas [3,4], tratamento, em dois estágios e obliteração do espaço morto com flaps musculares rodados ou transposto com pedículos vasculares, incluindo o peitoral maior, reto do abdome e grande dorsal [3-9].

Dada a importância deste tipo de complicação, este assunto tem atraído cirurgiões cardiovasculares e cirurgiões plásticos, ao longo de mais de quarenta anos [1-3,10-20]. Na nossa instituição, desde 1986, passamos a tratar, consecutivamente, a ferida esternal infectada, com debridamento, drenagem ampla e imediato fechamento, com avanço bilateral músculo cutâneo do peitoral maior, cujos resultados iniciais foram publicados em 1993 [21]. Esta técnica tem sido descrita, de maneira idêntica, por vários autores [22,23], inclusive em crianças submetidas, previamente, a tratamento de cardiopatia congênita [24,25].

O objetivo do presente trabalho é relatar nossa experiência, nesta corrente série de 13 pacientes nãoselecionados e que foram tratados com o protocolo standard que foi iniciado em 1986. Este protocolo tem como objetivo diagnóstico precoce e cura da infecção e restabelecimento funcional e estético, deixando os pacientes aptos para atividade normal.

MÉTODOS

Entre janeiro de 2000 e julho de 2007, no Hospital Clementino Fraga Filho-FM-UFRJ e no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro-RJ, em 1972 cirurgias cardíacas, 13 (67%) pacientes apresentaram infecção profunda da ferida esternal e deiscência. Todos os pacientes com esta complicação foram tratados pelo mesmo protocolo. A maioria dos pacientes havia sido submetida a cirurgia de bypass aorto-coronáriano, incluindo artéria torácica interna esquerda em todos pacientes (11), cirurgia de troca valvar (um), e uma criança à correção total de defeito atrioventricularis communis.

Doze pacientes haviam sido submetidos previamente a uma única esternotomia e um paciente a duas esternotomias. Houve predominância do sexo masculino, com apenas cinco pacientes do sexo feminino. A idade variou entre dois meses e 67 anos. Os fatores de risco encontrados foram: doença pulmonar obstrutiva crônica, ventilação em prótese ventilatória por tempo prolongado, tempo de by-pass cardiopulmonar longo, diabete mellitus, cirurgia prévia e infecção sistêmica.

Do ponto de vista clínico, o aparecimento na ferida de sinais característicos, como rubor, hiperemia, coleção purulenta e sobretudo instabilidade esternal, foram suficientes para induzir ao diagnóstico de infecção ou deiscência esternal. A tomografia computadorizada e radiografia do tórax foram de grande valor, no diagnóstico da infecção profunda da ferida esternal, entretanto, é fundamental a busca constante e diária dessa complicação do paciente, em período de pós-operatório imediato.

O presente trabalho foi submetido e aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Cardiologia, na reunião de 12 de novembro de 2008, sob o número 2008/22.

Técnica cirúrgica

Uma vez confirmado o diagnóstico de infecção esternal (Figura 1), realizamos intervenção absolutamente precoce que constou de incisão e exérese de 0,5 cm de cada borda da ferida, retirada dos fios de aço, debridamento rigoroso do tecido necrótico, até que houvesse sangramento tissular. Colhida amostras do líquido mediastinal e tecido ósseo para cultura e antibiograma. Procedeu-se à cuidadosa e extensa limpeza da ferida com soro fisiológico a 37º graus Celsius, em um procedimento semelhante a que se pratica no manuseio das feridas expostas (Figura 2).

Iniciamos dissecção e elevação do músculo peitoral maior esquerdo e tecido subcutâneo correspondente, com a diatermia, desde a linha mediana, ao longo do gradil costal, até dois terços da parede anterior do tórax, deixando-se intacta a inserção umeral, o feixe tóraco-acromial vascular e o músculo peitoral menor. No plano inferior, o músculo peitoral maior foi levantado, incluindo a fascia do músculo reto anterior e para baixo, até o processo xifóide. O segmento superior do reto anterior foi elevado com o peitoral maior, enquanto que o reto abdominal não foi envolvido na dissecção. A hemostasia dos ramos arteriais perfurantes intercostais foi feita de maneira absolutamente rigorosa.

Procedemos à dissecção, de maneira idêntica para o músculo peitoral maior direito. Deixado um dreno tubular nº 34 no mediastino anterior. Instalado um cateter por contra-abertura na pele da extremidade superior da ferida esternal, para instilação de solução salina com antibiótico, seguido de osteosíntese com fio de aço nº 5. Nos pacientes com fratura, ou assimetria da incisão do esterno, procedemos à osteossíntese pela técnica de Robiscek. Dois drenos de aspiração foram deixados abaixo do plano muscular no espaço por sobre o gradil costal para drenagem da extensa superfície de descolamento músculoaponeurótico (Figura 3).

Realizada aproximação do peitoral maior e respectiva fáscia, incluindo parte do reto anterior, usando fio de monofilamento nº2 (ácido poliglicólico). Os pontos foram dados à distância de dois cm da borda músculoaponeurótica, com sutura em pontos separados e absolutamente, sem tensão. A pele e tecido músculocutâneo do peitoral maior foram suturados, em pontosseparados com fio mononylon 00. É de grande valor o suporte clínico das doenças associadas e da administração de antibióticos, conforme a sensibilidade do antibiograma.

Cuidado pós-operatório

Faz-se irrigação contínua de 100 ml por hora em 24 h. Se no fim de 48 horas a saída de líquido se apresenta límpido sem fibrina, coágulo ou debris, o fluxo de irrigação é reduzido para 75 ou 50 ml e encerrada dentro de uma semana. Se cessada a irrigação, houver persistência da drenagem, os drenos continuarão até o final da saída de líquido.

Os pacientes continuam a receber adequada terapia intravenosa, enquanto internados e até a terceira semana, no caso de necessidade de vancomicina. Sendo a maioria das infecções produzidas por espécie de Staphylococcus, o antibiótico de escolha foi a vancomicina e que se estende até a terceira semana. Para irrigação da solução tópica, usamos cefazolina 1 g/1000 ml ou vancomicina ou gentamicina, conforme o antibiograma e sensibilidade. A ferida deve ser limpa duas vezes ao dia com clorexidina, e os pontos de monofilamento da sutura da pele e tecido celular subcutâneo devem permanecer por três semanas.

RESULTADOS

O tempo médio de cirurgia foi de 95 minutos. A reposição volêmica com concentrado de hemácias não foi significativa. Todos os pacientes foram encaminhados para unidade de tratamento intensivo e 12 foram extubados nas primeiras 12 ou 24 horas. A alta hospitalar ocorreu, em média, no 25º dia da intervenção cirúrgica. Todos os pacientes foram operados durante o pós-operatório imediato da primeira cirurgia e apenas um paciente após três meses com infecção crônica, (tipo III) devido a Staphylococcus meticilina resistente. Realizada a cirurgia com sucesso, tendo alta no 18º dia após a intervenção. A bactéria predominante nesta série foi a espécie da Staphylococcus (oito), seguido de Streptococcus epidermitis (dois), e um caso de Serratia marcescens e dois casos negativos. Os drenos somente foram retirados quando o fluxo da drenagem atingiu o limite zero. Ocorreu um (7,6%) óbito no período hospitalar, no 16º dia da intervenção da ferida esternal em decorrência de infecção sistêmica. Não ocorreu deiscência de sutura após a correção. Quatro pacientes necessitaram de reintervenção cirúrgica para tratamento de seroma residual ou infecção localizada.

Uma paciente obesa, com diabete mellitus, apresentou, no 12º dia de cirurgia da correção da ferida esternal, abundante secreção, onde cresceu a bactéria Serratia marcescens. Foi, então, submetida a uma segunda intervenção, na qual se constatou estabilidade do esterno e do músculo peitoral maior, utilizado na reconstrução da ferida. Feito novo debridamento e drenagem. Evoluiu bem, tendo alta no 20º dia da segunda intervenção.

Os pacientes continuaram a receber adequada terapia intravenosa. Sendo a maioria das infecções produzidas por espécie de staphylococcus, o antibiótico de escolha foi a vancomicina e que foi estendida até a terceira semana. Para irrigação da solução tópica, foi utilizada cefazolina 1g/1000ml ou vancomicina ou gentamicina, conforme o antibiograma e sensibilidade.

A recuperação estética e funcional deste procedimento tem sido excelente. Um paciente, entretanto, queixou-se de discreta limitação dos movimentos dos ombros, que cessou no final de três meses de fisioterapia.

DISCUSSÃO

Para tratar a mediastinite e deiscência do esterno, desde a década de 80, muitos cirurgiões passaram a realizar transposição de retalhos do peitoral maior, reto anterior e ou epiplon, com pedículos vasculares para obliteração do espaço morto [3-9]. Em 1993, apresentamos nossa experiência iniciada em 1986, no tratamento da esternotomia infectada na qual utilizamos uma nova abordagem, em um só estágio, utilizando o músculo peitoral maior e tecido subcutâneo correspondente, levados bilateralmente, à linha média. Temos empregado este procedimento de rotina e sistematicamente [21,26]. Outros relatos têm sido publicados com a mesma técnica e com bons resultados [22-25]. Ao contrário das técnicas de retalhos musculares, transpostos ou rodados com pedículos vasculares [11-12], a técnica do avanço do peitoral maior bilateralmente é eficiente, não exige incisão adicional e apresenta total restabelecimento estético e funcional da região anterior do tórax. Há várias classificações da infecção esternal; preferimos a classificação relatada por Pairolero et al. [6], que subdivide a infecção em três tipos:

• Tipo I - ocorre dentro da primeira semana da esternotomia. É caracterizada por drenagem serossanguinolenta, sem celulite e osteomielite.

• Tipo II - ocorre entre a segunda e quarta semana da esternotomia e vem sempre acompanhada de secreção purulenta, celulite e, frequentemente, há osteomielite.

• Tipo III - a infecção é tardia, podendo aparecer ao longo de meses ou anos depois da esternotomia. São de natureza crônica, com celulite localizada, osteomielite e condrite, sendo rara a presença de mediastinite.

Os pacientes da nossa série foram do tipo I e II e apenas um paciente foi classificado como sendo do tipo III, Staphylococcus meticilina resistente. Realizada a cirurgia com sucesso, tendo alta no 18º dia após a intervenção. Além das bactérias predominantes nas infecções hospitalares, como espécie Staphylococcus, Streptococcus epidermitis, Pseudomonas aeruginosa e outras, tivemos um caso da presença da bactéria Serratia marcescens. Esta bactéria tem sido encontrada recentemente na relação dos germes de infecção hospitalar [23,27].

Na nossa experiência, o diagnóstico e a intervenção precoces contribuem, significativamente, para diminuir a extensão da necrose tissular, opinião compartilhada por outros autores [20]. A maioria dos cirurgiões que usam esta técnica aborda esta complicação em um único estágio [11,12,21-23,28] e, em menor proporção, em dois estágios [20]. Nos últimos dez anos, o emprego do músculo peitoral maior tem contribuído para o acentuado decréscimo do índice de mortalidade operatória de 30 dias, em torno de 7,9% a 9,5% [23,26]. Ou em alguns relatos, sem mortalidade hospitalar de 30 dias [4,20].

Além de outras vantagens, este procedimento pode ser empregado em pacientes que foram submetidos a revascularização do miocárdio com artéria torácica interna [20- 22,23]. Está, entretanto, contra-indicado na eventualidade de grande instabilidade hemodinâmica e infecção à distância, como relatamos anteriormente [21]. Os fatores de risco na mediastinite têm sido relatados com frequência, para os quais devemos ficar atentos fazendo a necessária prevenção [17-19].

A utilização de drenagem do mediastino sob alta pressão a vácuo com espuma de poliuretano tem sido promissora no tratamento primário da infecção esternal após esternotomia mediana [16]. Este procedimento foi considerado eficiente, conforme estudo multicêntrico envolvendo 79 instituições na Alemanha, em 90.000 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, em 2007, foram constados 2000 (0,45%) casos de mediastinite [29]. Entretanto, este procedimento somente pode ser empregado em pacientes com pleura íntegra e não está livre de complicações como ruptura pleural e queda de débito cardíaco [15].

CONCLUSÕES

Na infecção da ferida esternal que envolve planos profundos ou com deiscência pós-esternotomia, recomendamos manuseio, em um único estágio, utilizando bilateralmente o músculo peitoral maior e tecido miocutâneo suturados à linha média. Esta conduta é eficiente, e pode diminuir a morbidade, restabelecendo estética e anatomicamente a região anterior do tórax.

Artigo recebido em 6 de agosto de 2008

Artigo aprovado em 15 de dezembro de 2008

Trabalho realizado no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009

Histórico

• Aceito
  15 Dez 2008
• Recebido
  06 Ago 2008