Anastomose esôfago-esofágica cervical por invaginação versus a em plano único extramucoso, no cão

Cervical esophagus-esophageal anastomosis by invagination versus a single extramucosal plane, in dogs

9 - ARTIGO ORIGINAL

ANASTOMOSE ESÔFAGO-ESOFÁGICA CERVICAL POR INVAGINAÇÃO VERSUS A EM PLANO ÚNICO EXTRAMUCOSO, NO CÃO.

Amaury José Teixeira Nigro ¹

Neil Ferreira Novo ²

Yara Juliano ³

NIGRO, A.J.T.; NOVO, N.F.; JULIANO, Y. - Anastomose esôfago-esofágica cervical por invaginação versus a em plano único extramucoso, no cão. Acta Cir. Bras. Bras., 12(4):255-65, 1997.

RESUMO: O objetivo é verificar a eficácia da anastomose esôfago-esofágica por invaginação quando comparada à executada em plano único extramucoso. Utilizou-se 60 cães, sadios, sem raça deficida, de ambos os sexos, com peso médio de 15kg. Foram separados em dois grupos iguais; no GRUPO I será feita anastomose por invaginação e, no GRUPO II, a em um plano único extramucoso. Cada grupo foi subdividido em 3 subgrupos iguais, e para cada um deles foi estabelecido um determinado período de observação pós-operatório (PO) de 7, 14 e 30 dias, respectivamente. Retirou-se no GRUPO I as túnicas adventícia e muscular para formar um tubo de submucosa-mucosa de 2 centímetros de comprimento que foi mantido em continuidade com o coto cervical proximal e no GRUPO II foram extirpadas todas as tunicas do esôfago cervical com a mesma extensão ressecada no grupo I. As suturas para aproximar os cotos esofágicos foram todas feitas com fio de polipropileno 4 zeros em um plano único extramucoso, mas nos animais do GRUPO I foi invaginado, previamente, o tubo de submucosa-mucosa no interior do coto esofágico caudal. Avaliou-se a incidência de complicações pós-operatórias imediatas e tardias e as características histológicas da cicatrização de cada tipo de anastomose. A análise estatística dos dados coletados permitiu verificar que na anastomose esôfago-esofágica cervical por invaginação não ocorreu fístula ao nível da sutura em nenhum cão da série e verificou-se estenose, muito leve, em apenas um animal. Por outro lado, os cães submetidos à anastomose em plano único extramucoso apresentaram 13% de fístulas e 30% de estenose. A cicatrização das estruturas da parede esofágica ao nível da anastomose foi significantemente melhor na anastomose por invaginação do que na executada em um plano único extramucoso. Pode-se concluir que a anastomose esôfago-esofágica cervical por invaginação é mais eficaz do que a feita em plano único extramucoso.

DESCRITORES: Anastomose cirúrgica. Suturas. Esôfago. Cães.

INTRODUÇÃO

As anatomoses do esôfago com qualquer víscera oca envolvem, normalmente, riscos de complicações pós-operatórias imediatas ou tardias, representados principalmente pela ocorrência de fístulas e estenoses, respectivamente.

Viu-se, em trabalhos anteriores, que o esôfago é um órgão com características especiais decorrentes de sua situação anatômica, da falta de uma túnica serosa revestindo-o esternamente, do deficiente suprimento sanguíneo provocado por sua pobreza vascular; da ação dos movimentos respiratórios sobre qualquer sutura nele aplicada; da força e do caráter da propulsão do material alimentar através de sua luz; da falta de uma estrutura como o omento maior para aderir e protegê-lo e da pouca resistência das estruturas musculares que formam sua parede.^33,34

Considerou-se também a possibilidade do aparecimento de infecções mediastinal e pleural decorrentes da contaminação pelas secreções extravasadas da luz esofágica quando ocorre uma deiscência de sutura provocada por isquemia do órgão ou por erro técnico^5,35, ou quando há tensão ao nível da linha de sutura².

Esses fatos assumiram maior importância depois que se mostrou o grande número de recém nascidos portadores de atresia so esôfago que, submetidos à anastomose por telescopagem¹³ apresentaram fístulas (40%) e estenose (52%); à anastomose em plano único total, 36% de fístulas e à anastomose em dois planos, 39% de fístulas. Ou ainda os que, como decorrência, morreram (28%)¹⁷.

Persistiu elevada, nos últimos 20 anos, a frequência dessas complicações, isto é, observou-se uma incidência de 21% de fístula, 18% de estenose e 12% de recidiva da fístula tráqueo-esofágica a despeito de terem ocorrido, nesse período, grandes progressos relativos à avaliação clínica, ao preparo pré-operatório e aos cuidados intensivos pós-operatórios dos doentes³⁶.

As anastomoses esôgago-esofágica, quando possíveis, são sem dúvida a melhor solução, mas a aproximação dos cotos a serem suturados cria problemas que exigem várias opções táticas para resolvê-los.

Sugeriu-se uma série de cuidados para a execução desse tipo de anastomose, dentre os quais, se destacam: evitar a tensão de aproximação e a rotação dos cotos esofágicos, aplicar pontos em 1, 2 ou 3 planos de sutura e fixar da anastomose à fascia pré-vertebral²¹.

A anastomose por telescopagem do coto esofágico distal no proximal parece resolver a maior parte dos problemas acima citados, embora possa acrescentar outro, muito grave: a estenose¹⁴.

As soluções técnicas propostas, aliadas à implementação e sofisticação dos recursos diagnósticos e terapêuticos de que dispomos atualmente, contribuíram para a melhoria dos resultados pós-operatórios, mas, infelizmente, ainda são elevados os índices de morbilidade: fístulas (19%), ruptura da anastomose intra-torácica (17%), e mortalidade (24%)²⁷.

Resolvemos, por isso, estudar a anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal por telescopagem, que, experimentada primeiramente em animais (NIGRO-1990)²⁶, demonstrasse ser útil e, talvez, aplicável ao ser humano.

A anastomose esôfago-esofágica por telescopagem foi feita, primeiramente, em crianças com atresia de esôfago¹³, e, depois em cães²⁰.

Baseamo-nos nesses trabalhos para desvrever, em cães, uma técnica de anastomose esôfago-esofágica término-terminal cervical por telescopagem com o intuito de recobrir internamente a zona da anastomose com o segmento invaginado para dificultar o contato da saliva e dos alimentos com o local de sutura (NIGO-1990)²⁶.

Para verificar a eficácia da anastomose esôfago-esofágica por invaginação resolvemos compará-la com a executada em um plano único extramucoso de sutura.

MÉTODO

Utilizou-se 60 cães (Canis familiaris), mestiços, de ambos os sexos, adultos, de aspecto sadio, todos identificados por números fixados às coleiras.

O peso corpóreo médio foi de 15,7 quilogramas.

Os 60 animais foram divididos em 2 grupos com 30 cães cada, sendo que para o GRUPO 1 foi feita anastomose por invaginação (experimento) e para o GRUPO 2 fez-se a anastomose em plano único extramucoso (controle).

Cada GRUPO foi subdividido em 3 subgrupos de 10 animais para que fossem observados por um período de pós-operatório de 7, 14 e 30 dias, respectivamente.

Os cães foram mantidos em jejum nas 24 horas que precederam a operação, permitida apenas a ingestão de água até 3 horas antes do início do ato operatório.

Utilizou-se o nembutal (etil-butil-barbiturato de sódio) para anestesiar os animais, administrado por via intra-peritoneal e na dose de 30 mg/kg. Quando se fez necessário durante o ato operatório, completou-se a anestesia com thiopental sódico por via endovenosa, também na dose 30 mg/kg.

A tricotomia das faces ventral e laterais esquerda e direita do pescoço do animal foi feita com barbeador de lâmina removível.

O cão foi colocado em decúbio dorsal horizontal sobre a mesa operatória; seu pescoço ficou apoiado sobre um coxim para manter estendida a face ventral cervical; sua cabeça foi levemente rodada para a direita e suas patas fixadas com cordas às extremidades da mesa.

A anti-sepsia do local a ser operado foi feita com solução de álcool iodado a 2%.

Delimitou-se a área a ser operada com campos esterilizados.

A cervicotomia foi feita, com bisturi, na borda interna do músculo esternocleidomastoideo esquerdo e abrangeu pele e tecido celular subcutâneo em uma extensão de 5 cm.

Dissecou-se e afastou-se lateralmente o músculo esternocleidomastoideo e tracionou-se, medialmente, os músculos pré-tiroideos.

Identificou-se e isolou-se o esôfago cervical em toda a sua circunferência e no sentido craneo-caudal em uma extensão de 10 cm.

Os animais do Grupo I foram submetidos à anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal por invaginação de um segmento tubular de submucosa-mucosa craneal no coto caudal, após ressecção de 2 cm das túnicas adventícia e muscular²⁶.

Suturou-se com pontos separados de fios de polipropileno monofilamentar (prolene) 4 zeros montados em agulha atraumática somente as túnicas adventícia e muscular das bordas dos cotos essofágicos craneal e caudal.(Fig.1).

Suturou-se as bordas da ferida cutânea com pontos separados de algodão 4 zeros.

Fez-se o curativo com gase e esparadrapo para cobrir a ferida cutânea.

Os animais do Grupo II (controle) foram submetidos a abastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal em plano único extramucoso, com justaposição das bordas e ressecção de 2 cm do esôfago.

A técnica de sutura dos cotos esofágicos foi a mesma realizada nos animais do GRUPO I (experimento) (Fig. 2).

Suturou-se o tecido celular subcutâneo com pontos separados de categute 3 zeros simples e a pele, com pontos separados de algodão 4 zeros.

Fez-se curativo com gase e esparadrapo da ferida cutânea.

Os cães, após término da cirurgia, foram levados para o canil em que permaneciam em pequenas salas isolados uns dos outros, durante os sete primeiros dias. A partir daí eram soltos em um pátio comum aos já operados.

Quando necessário, aplicou-se sedativos do tipo dipirona, na dose de 1 ml, por via subcutânea.

A dieta foi líquida (água e leite) até 3^o PO, sendo liberada daí em diante.

A evolução pós-operatória foi considerada BOA, quando a observação clínica dos animais permitiu verificar que a ferida operatória evoluía para a cicatrização definitiva ou já estava completamente cicatrizada e não se notava fístula esofágica externa ou disfagia.

A evolução pós-operatória foi considerada MÁ, quando se notava deiscência total da ferida operatória com supuração e abscesso no tecido celular subcutâneo ou na pele, fístula esofágica externa e disfagia.

A reoperação dos animais foi realizada nos dias pré-determinados para observação pós-operatória submentendo-os a nova anestesia geral, utilizando-se a mesma via de acesso para a abordagem do esôfago cervical ao nível da anastomose.

Isolou-se o esôfago em toda a sua circunferência e em uma extensão crâneo-caudal de aproximadamente 10 cm que incluísse a zona da anastomose.

Ressecou-se o esôfago cervical juntamente com o segmento em que se localizava a região da anastomose.

Suturou-se com pontos separados de algodão 4 zeros as bordas do ferimento cutâneo e sacrificou-se o animal mediante injeção intravenosa de 20 ml de cloreto de potássio a 10%.

Fotografou-se cada peça pelo seu lado externo e, após invertê-la, pelo seu lado interno. Seccionou-se, a seguir, com tesoura, uma das bordas da peça e fotografou-se novamente, tanto do lado interno quanto do externo.

Fixou-se as peças com alfinetes em papel cartão e, a seguir, elas foram introduzidas em um frasco com solução de formol a 10%.

As túnicas da parede esofágica foram consideradas COAPTADAS, do ponto de vista mcroscópico, quando se notava ao nível da zona da anastomose continuidade e uniformidade na integração das bordas dessas estruturas.

As túnicas de parede esofágica foram consideradas NÃO COAPTADAS, do ponto de vista macroscópico, quando se notava, ao nível da zona da anastomose, afastamento parcial ou total e falta de uniformidade na integração das bordas dessas estruturas.

A túnica mucosa ao nível da zona anastomose estava epitelizada quando as suas bordas estivessem totalmente coaptadas.

A túnica mucosa não estava epitelizada ao nível da anastomose, quando suas bordas estivessem interrompidas por áreas com solução de continuidade ou estivessem totalmente afastadas.

Seccionou-se, das peças, dois fragmentos que abrangessem a zona da anastomose, um na parede anterior e outro na posterior, de tal maneira que incluíssem todas as estruturas da parede esofágica de ambos os lados da anastomose. Quando houve deiscência da anastomose os fragmentos forams retirados também das bordas da fístula.

Os estudos estatísticos dos dados obtidos foram analisados na Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina.

Para a análise dos resultados foi utilizado o teste da partição do quiquadrado para tabelas 2 X N⁹ com a finalidade de analisar os resultados macro e microscópicos comparativos entre os dois grupos, em cada período pós-operatório estudado e entre os períodos pós-operatórios, em cada grupo.

Fixou-se em 0.05 ou 5% (a = ou < 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Os resultados estão apresentados pelas tabelas de Nº I a VII e figuras de Nº 3 a 7.

DISCUSSÃO

A pesquisa foi desenvolvida no cão porque a estrutura anatômica e vascularização do esôfago são muito semelhantes às do ser humano, o que permite dividir esse órgão em segmentos e identificar as regiões com menor aporte sangüíneo. ^33,34,35

A utilização de nembutal por via intra-peritonal na dose 30mg/kg foi suficiete, na maioria dos cães, para que se pudesse executar o ato operatório e a via de acesso que se utilizou foi a mesma empregada por muitos outros autores.^{4,8,33,34,10,28,23,24,18,6,19}

A anastomose por telescopagem que propusemos nesse trabalho parece ter um pormenor técnico inovador, pois na literatura consultada não se encontrou nenhum autor que tenha utilizado um segmento tubular de submucosa-mucosa para vedar internamente a linha de sutura.

Foi por este motivo que os nós aplicados nas túnicas adventícia e muscular da parede posterior do esôfago, que estavam voltados para dentro da luz esofágica, não podiam ser vistos porque estavam recobertos pelo tubo submucosa-mucosa invaginado.

Somente KLEINSASSER e col. (1950)²⁰ praticaram, no cão, anastomose esofágica por invaginação, mas com detalhes técnicos muito diferentes dos que utilizamos, além de praticarem sutura em dois planos. Foram apenas quatro os cães que operaram por esta técnica, por isso, não puderam referir qualquer conclusão sobre os seus resultados.

A operação descrita por HAIGHT (1944)¹³ parece ter sido a única técnica de telescopagem utilizada em crianças e também é diferente da que propomos porque invaginava o coto esofágico caudal no craneal conservando todas as estrutuas da parede do órgão.

A anastomose esôfago-esofágica término-terminal que se praticou no grupo II foi realizada em plano único extramucoso, com justaposição das bordas e pontos separados de fio de polipropileno 4 zeros.

Nesse grupo, praticou-se a ressecção de 2 cm do esôfago cervical para a tensão ao nível da linha de sutura fosse semelhante à provocada pela anastomose por telescopagem realizada nos animais do GRUPO I, na qual, ao se preparar o tubo de submucosa-mucosa era necessário extirpar 2 cm das túnicas adventícia e muscular do coto esofágico craneal.

Foram muitos os autores que^{10,28,29,22,1,32,12,3,25,23,24,31,6,7} praticavam a anastomose esôfago-esofágica em um plano único total ou extramucoso e utilizavam fios diferentes, ora absorvíveis, ora inabsorvíveis.

Pesquisas relizadas sobre cicatrização das anastomoses do esôfago cervical executadas com várias técnicas de sutura em um e dois planos, em cães, permitiram concluir que a sutura em um plano único extramucoso em justaposição das bordas é melhor do que qualquer uma das outras variedades testadas, porque a mucosa é muito delicada e, não sendo englobada na sutura se regenera mais rapidamente.^21,24,29

A introdução de dieta livre já no 4^o PO nos foi sugerida por autores^23,24 que admitiam que a ingestão de alimentos sólidos constitui um bom teste para verificar a resistência ao aumento brusco da distensão interna dos diferentes tipos de anastomose.

Adotamos períodos de observação pós-operatórios dos animais de 7, 14 e 30 dias porque já tínhamos referência¹¹ de que eram suficientes para se observar as diferentes fases de cicatrização de uma anastomose.

Nas datas prevista reoperamos os cães pela mesma via de acesso utilizada anteriomente tomando-se o máximo de cuidado para evitar lesão do esôfago ao nível da anastomose, principalmente porque, poderíamos enconrtar no local aderências firmes.

Verificamos, contudo, que na maioria dos cães dos GRUPOS I e II não se teve grandes dificuldades em dissecar e isolar o esôfago cervical, ao nível da anastomose, poque as aderências eram frouxas ou inexistentes.

Tivemos facilidade para remover o esôfago cervical que continha a anastomose executada e a peça retirada foi exaustivamente analizada pelo lado externo e interno, identificada e fotografada.

O estudo histológico foi realizado em cortes retirados de fragmentos da parede esofágica feitos ao nível da zona da anastomose para verificar a evolução da epitelização da túnica mucosa e da cicatrização das demais túnicas. É por esse motivo que, nos resultados, indicou-se apenas se ao nível da linha de sutura a mucosa estava ulcerada ou epitelizada e se as túnicas musculares apresentavam integração boa ou má.

Comparando-se o GRUPO I com o II não se observa uma diferença estatística significante entre as porcentagens de evolução BOA, mas percebe-se claramente uma tendência de evolução melhor para os animais do GRUPO I (tabela I).

Utilizamos os animais do GRUPO II como controle, poque a anastomose em plano único extramucoso tem quase todos os tempos operatórios semelhantes aos utilizados na anastomose por invaginação praticada nos cães do GRUPO I (experimento), só que neste último acrescentamos a telescopagem do tubo de submucosa-mucosa mantido em continuidade com o coto esofágico craneal.

A maioria dos pesquisadores consultados verificou ocorrência baixa ou nula de fístula ao nível da linha de sutura quando praticaram anastomose esôfago-esofágica em plano único extramucoso, em cães^{38,10,29,24,7,30,6}. Foram poucos os autores que ao praticarem esse tipo de anastomose notaram incidência elevada desta complicação^28,22,3,31.

Não notamos, em nosso trabalho, significância estatística entre os percentuais de fístulas ao nível das anastomoses em plano único extramucoso, ou por invaginação, até o 7^o PO (tabela II).

A observação da porcentagem de fístulas presentes nos 2 grupos, no 14^o e 30^o PO, dispensaram análise estatística, mas permitiram, verificar que somente no GRUPO I, isto é, nos animais em que se fez anastomose por invaginação, não ocorreu nenhuma fístula ao nível da anastomose.

Nos GRUPOS I e II, a comparação entre os períodos pós-operatórios em cada grupo dispensou análise estatística,m porque no GRUPO I, não ocorreu fístula e, no GRUPO II, essa complicação ocorreu em apenas 4 cães (tabela II).

Estudou-se também a ocorrência de fístulas ao nível da anastomose cervical, nos 2 grupos, sem considerar o período pós-operatório em que se observou os animais, porque essa complicação se manifestou, na maioria dos cães, entre o 4^o e o 7^o PO. Essas fístulas apenas se mantiveram drenando até a época em que se sacrificou o animal, 14^o ou 30^o PO (tabela III).

Embora estatisticamente a porcentagem de fístula de animais do GRUPO I (0,0%) não difira significamente da observada nos animais do GRUPO II (13,3%), constata-se que a anastomose por invaginação (GRUPO I) parece ser muito mais segura (tabela III).

Acreditamos que o tubo de submucosa-mucosa mantido em continuidade com o coto esofágico craneal, ao ser invaginado no coto caudal, protege a zona da linha de sutura e impede que a saliva ou qualquer tipo de alimento se infiltre nos espaços entre os pontos. Por outro lado, o tubo parece conferir maior resistência à linha de sutura, quando ela é submetida à distensão durante a passagem dos alimentos sólidos, porque é constituído pela submucosa e mucosa e, como se sabe, desde HALSTED (1887)¹⁵, a túnica submucosa é a estrutura mais resistente da parede do tubo digestivo.

A presença do tubo de submucosa-mucosa recobrindo a linha de sutura parece ser fundamental durante o período de cicatrização da túnica muscular e da submucosa e de epitelização da mucosa, porque é justamente nessa época que ocorre a deiscência de sutura e a formação da fístula cervical.

Assim sendo, acreditamos que a modificação técnica introduzida na anastomose esôfago-esofágica cervical, em plano único extramucoso, protegendo a zona da linha de sutura com a telescopagem de um tubo de submucosa-mucosa, pode contribuir para reduzir ao mínimo esta complicação tão tímida: a fístula esofágica.

Julgamos que esses resultados tão animadores com emprego dessa modificação técnica poderão justificar seu emprego em qualquer segmento esofágico e até nas anastomoses esôfago-gástricas, esôfago-cólicas e esôfago-jejunais.

A comparação entre os grupos, em cada período pós-operatórios, mostrou que no 7^o PO os resultados referentes à estenose ao nível da anastomose não eram analisáveis (tabela IV).

Esta constatação é compreensível, porque o aparecimento da estenose na primeira semana de pós-operatório não é muito freqüente e só pode ocorrer se houver formação de esporão, de edema ao nível da linha de sutura ou de erro técnico durante a execução da anastomose.

As estenoses parecem só provocar manifestações clínicas após a décima semana de pós-operatório³ e deve ser por esse motivo que são poucos os autores que fazem referência a esse tipo de complicação.

A partir do 14^o PO, já se pode verificar a ocorrência de estenose, porque as anastomoses já se encontram em uma fase praticamente definitiva da cicatrização em que os fenômenos fibróticos podem ser exarcebados pela presença dos fios de sutura ou pelo grau de isquemia e necrose que cada tipo de sutura determinar.

Ao se comparar a porcentagem de estenose ao nível da anastomose observadas nos animais do GRUPO I com a encontrada nos animais do GRUPO II, no 14^o PO, verifica-se que não houve diferença estatisticamente significante entre ambos os grupos (tabela IV).

Nesses dois grupos, a anastomose é praticada em um plano e a única diferença entre ambas é a presença do tubo de submucosa-mucosa craneal vedando a linha de sutura na anastomose por ivaginação (GRUPO I). No GRUPO II, a linha de sutura fica totalmente exposta às secreções salivares esofágicas bem como aos alimentos deglutidos.

Quando se analisa a porcentagem de estenose observada nos animais do GRUPO I, no 30^o PO, verifica-se que é significantemente menor do que a observada nos cães do GRUPO II (tabela IV).

Acredita-se que o aumento, estatisticamente significante, da porcentagem de estenose no 30^o PO, ocorrida nos animais do GRUPO II, se deva ao fato, de que as bordas da túnica mucosa são livres de suturas. Por isso, podem ser afastadas pela presença dos nós dos fios de sutura voltados para a luz esofágica, pela tensão, distensão ou estiramento na zona da anastomose. Esse afastamento das bordas da túnica mucosa facilita a contaminação dos outos planos da linha de sutura pelos microorganismos presentes na luz do esôfago. A passagem desses germes para as camadas mais profundas da parede esofágica poderá provocar a formação de abcessos, necrose tecidual, maior fibrose e, depois, estenose.

Essas observações resumidas acima coincidem com as de outros autores³¹ que realizaram suturas esofágicas em um plano e verificaram também a ocorrência de estenose em muitos cães, quando sacrificados no 30^oPO.

A anamostose por invaginação, como já foi dito anteriormente, embora seja executada em um plano e também não inclua na sutura a túnica mucosa tem o tubo de submucosa-mucosa protegendo a zona onde se confrontam as túnicas submucosa e muscular correspondentes.

Admite-se que esse pormenor técnico é fundamental para se evitar a contaminação e infecção das estruturas ao nível da linha de sutura e dificultar a formação de abscesso, necrose tecidual e fibrose exagerada - condições que favorecem a estenose.

A anastomose por invaginação apresentou resultados no 7^o, 14^o e 30^o PO que dispensaram análise estatística, porque nesses períodos de observação pós-operatória observou-se que somente em um único cão houve redução, muito pequena, do calibre da zona da anastomose (tabela IV).

Tal fato permite supor que anastomose por invaginação amplia as qualidades da sutura num plano único e confere mais segurança às anastomoses esofágicas.

É possível admitir também que o encurtamento ou desaparecimento total do tubo de submucosa-mucosa até o 30^o PO não pode ser considerado como fator de redução do calibre ao nível da anastomose.

No GRUPO II, pode-se ainda argumentar, que na parede posterior do esôfago, ao nível da linha de sutura, as bordas mucosas não ficam corretamente confrontadas, porque os nós nesse local estão voltados para a luz esofágica.

Esse detalhe técnico adverso pode facilitar a invasão bacteriana do espaço submucoso em que os microorganismos proliferarão e formarão microabscessos, os quais ao se confluírem poderão destruir as túnicas adjacentes e provocar a formação de uma fístula externa ou, posteriormente, uma estenose ao nível da anastomose^29,7.

A ocorrência de estenose ao nível de anastomose, nos 2 grupos, independentemente do período de observação pós-operatório, permitiu verificar que a porcentagem de estenose observada nos animais do GRUPO II (30,0%) foi significantemente maior do que as notadas nos cães do GRUPO I (3,4%) (tabela V).

Esse resultado permite supor que a invaginação do tubo de submucosa-mucosa no coto esofágico caudal, ao se fazer a anastomose em plano único, é um pormenor técnico importante que parece contribuir para a redução da incidência de estenose nesse tipo de sutura.

Os conceitos estabelecidos para coaptação das bordas da túnica muscular se basearam nos aspectos evolutivos da cicatrização. Assim, um coaptação dita BOA ou MÁ representa a forma sintética de se caracterizar os processos inflamatórios e proliferativos observados em cada uma das fases de consolidação de uma anastomose.

O estudo histológico da zona da anastomose baseou-se em fragmentos retirados das paredes anterior e posterior do esôfago, pois já se notara à inspecção que a coaptação das estruturas se faziam de maneira diferente nesses dois locais.

A pior coaptação das bordas da túnica muscular da parede posterior do esôfago, ao nível da anastomose, pode ser explicadas também pelas dificuldades técnicas que se encontra para aplicação dos pontos de sutura neste local, ao passo que, na parede anterior, esse procedimento é muito mais fácil.

Há, portanto, alterações na coaptação das bordas da túnica muscular das anastomoses por invaginação e em plano único extramucoso que já podem ser notadas macroscopicamente e que permitem identificar, na primeira, qualidades que estão ausentes na segunda, e que só podem ser documentadas, do ponto de vista histológico, ao se analisar fragmentos retirados de outros locais da zona da anastomose, como, por exemplo, da parede anterior e posterior.

Se não se considerar o tempo de observação pós-operatório para a comparação entre os GRUPOS I e II, verificar-se-á que, na parede do esôfago, as porcentagens de coaptação BOA da túnica muscular não diferiram significantemente entre si (tabela VI).

Na parede anterior do esôfago, os nós aplicados na sutura em um plano único extramucoso e na anastomose por invaginação, ficam voltados para fora e talvez seja por isso que os aspectos histológicos da cicatrização são tão semalhantes.

Os conceitos estabelecidos para a coaptação das bordas da túnica mucosa ao nível da anastomose se basearam nas características da epitelização no local de onde se retirou o fragmento.

As ulcerações ao nível da zona da anastomose poderiam abranger 1/3, ou 2/3 ou toda a circunferência interna do esôfago, mas para análise estatística só se considerou a anastomose epitelizada ou ulcerada, independentemente da extensão da ulceração.

A ocorrência de epitelização das bordas da túnica mucosa ao nível da anastomose, observada nos 2 grupos, independentemente do período de observação pós-operatório, mostrou que, na parede so esôfago, os processos de epitelização não diferem significantemente entre si (tabela VII).

A epitelização no zona de sutura da anastomose por invaginação se processa gradualmente à medida que se prolonga o tempo de observação pós-operatório.

As ulcerações descritas na zona da anastomose dos animais do GRUPO I estão, na maioria das vezes, situadas ao nível de segmento de submucosa-mucosa craneal, exatamente na área em que a submucosa foi descolada da túnica muscular e não no local de coaptação das bordas da túnica mucosa (Figura 3).

As ulcerações observadas na zona de anastomose dos cães do GRUPO II estavam, predominantemente, localizadas na parede posterior do esôfago onde se notava granulomas de corpo estranho em torno dos fios de sutura (Figura 4).

A motivação encontrada para realizar esse trabalho se apóia na constatação dos altos índices de morbidade (deiscência na anastomose, formação de fístula e estenose) e de mortalidade após as suturas esôfago-esofágicas ou do esôfago com outras vísceras ocas^17,16,27,36.

A idealização da anastomose esogáfica por invaginação que preconizamos (NIGRO - 1990) foi uma modificação técnica importante pois se tornou a anastomose em plano único extramucoso menos vulnerável à formação de fístulas e mais segura.

A anastomose em plano único total ou extramucoso tem sido usada por um grupo de autores que a consideram muito superior à anastomose em 2 planos, mas não o ideal.^23,24

Os resultados coletados em nossa pesquisa permitiram verificar que a anastomose esôfago-esofágica término-terminal por invaginação é procedimento seguro e eficiente porque, no período de observação pós-operatório estabelecido, os cães evoluíram sem apresentar fístula (0,0%), com um só caso de estenose (3,4%) e coaptação das túnicas adventícia-muscular e mucosa do ponto de vista histológico foi, respectivamente, de 90% e 66,7%.

A partir destes dados pode-se admitir, com mais convicção, que o tubo de submucosa-mucosa protegeu a linha de sutura e contribuiu efetivamente para facilitar os processos de reparação. Também a submucosa do tubo invaginado, por ser a túnica mais resistente da parece esofágica, pode proteger melhor a zona da anastomose contra a distensão.

A anastomose esôfago-esofágica término-terminal em plano único extramucoso de sutura, pelo que se pôde observar, parece ser procedimento menos seguro e eficiente do que a anastomose por invaginação, porque no período de observação pós-operatório estabelecido, os cães evoluíram apresentando 4 casos de fístula (13,4%), 9 casos de estenose (30%) e a coaptação das túnicas adventícia-muscular e mucosa do ponto de vista histológico, foi de 66,7% e 53,3%, respectivamente.

Os resultados apresentados pela anastomose esôfago-esofágica num plano único extramucoso também são bons e julgamos que poderão melhorar ainda mais se os pontos da parede posterior forem aplicados com os nós voltados para o lado de fora da parede esofágica.

Com esse simples pormenor técnico, as ulcerações observadas na mucosa da parece posterior poderão desaparecer e a epitelização desse local será linear, idêntica à observada na parede.

Essas modificações técnicas, entretanto, não serão sufucientes para impedir a formação de fístula e estenose ao nível da anastomose realizada em plano único extramucoso. Julgamos que só ganharão mais eficiência e segurança ao se invaginar o tudo de submucosa-mucosa para proteger a linha de sutura.

Pôde-se constatar que a anastomose por invaginação mostrou melhores resultados do que o outro tipo de sutura testado e, por isso, poderá contribuir para reduzir significantemente os índices de complicações e mortalidade observados até agora.

Nossa pesquisa permitiu comprovar que a anastomose por invaginação é muito segura quando realizada no cão e, talvez, tenha a mesma eficiência se utilizada no ser humano.

CONCLUSÃO

A anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal por invaginação é procedimento cirúrgico mais seguro e eficiente do que a sutura em plano único extramucoso, no cão.

NIGRO, A.J.Y.; NOVO, N.F.; JULIANO, Y. - Cervical esophagus-esophageal anastomosis by invagination versus a single extramucosal plane, in dogs. Acta. Cir. Bras., 12(4): 255-65, 1997.

ABSTRACT: The objective of our study was to verify the efficacy of cervical esophagus-esophageal anastomoses by invagination compared to execution by a single extramucosal plane. Sixty healthy mongrel dogs of both sexes with a medium body weight of 15 kg. were separated into two groups. Group I: anastomosis by invagination and group II: Anastomosis using one plane of extramucosal suture. Each group was divided into three equal subgroups based on post-operative time periods of 7, 14 and 30 days. In Group I the tunica adventitia and muscle were removed, exposing a 2 cm. long tubular segment of submucosa-mucosa which was maintained in cntinuity with the proximal cervical stump. In Group II all the tunica adventitia of the cervical esophagus was extirpated with the same length of resection as in Group I. The esophageal stumps were approximated with 4-0 polypropylene sutures in a single extramucosal plane but in group I, the submucosa-mucosa were previously invaginated into the interior of the caudal esophageal stump. The incidence of early and late post-operative complications and histological characteristics of the process at each site of the anastomoses were evaluted. Statistical analysis of the data verified that fistula at the suture site was not observed in any dog in the experimental series using the invagination method and a partial stenosis was observed in only one dog. On the other hand, the dogs submitted to cervical esophagus-esophageal anastomoses in a single extramucosal plane presented with 13% fistula and 30% stenosis. The healing of the structure of the esophageal wall at the level of the anastomosis was significantly improved using invaginatios as compared ti the single plane extramucosal group. It can be conclued that cervical esophagus-esophageal anastomoses by invagination is more efficatious than a single extramucosal plane.

SUBJECT HEADINGS: Anastomosis, surgical. Sutures. Esophagus. Dogs.

Endereço:

Amaury J.T. Nigro

Av. Jacutinga, 220, ap. 152

CEP: 04515-030

Tel: [phone]

Data do recebimento: 14.05.97

Data da revisão: 18.06.97

Data da aprovação: 15.07.97

• 1. ADLER, R.H. - The use of pericardial grafts with a thrombin-fibrinogen coagulum in esophageal surgery. Surgery, 39:906-16, 1956.
• 2. AKIYAMA, H. Esophageal nanastomosis. Arch. Surg., 107:512-4, 1973.
• 3. BELIN, R.P.; LIEBER, A.; SEGNITZ, R.H. - A comparison of technics of esophageal anastomosis. Am. Surg., 38:533-6, 1972.
• 4. BILLROTH, T. - Ueber die Resection Oesophagus. Arch. Klin. Chir.; 13:65-9, 1871.
• 5. BORGSTRÖM, S. & LUDH, B. - Healing of esophageal anastomosis: animal experiments. Ann. Surg.; 150:142-8, 1959.
• 6. CAMARGO, R.S. - Circulaçăo arterial e cicatrizaçăo ao nível das áreas de miotomia e da anastomose e esôfago-esofágica cervical: estudo experimental em căes Săo Paulo, 1984. 59p. [Tese - Mestrado - Faculdade de Cięncias Médicas da Santa Casa de Săo Paulo].
• 7. CARACHI, R.; STOKES, K.B.; BROWN, T.C.K.; KENT, M. - Esophageal anastomosis: an experimental model to study the anastomotic lumen and the influence of a transanastomotic tube. J. Pediatr. Surg., 19:90-3, 1984.
• 8. CARRINGTON, G.L. - Experimental surgery of the oesophagus: some factors and end results. Ann. Surg., 86:505-14, 1927.
• 9. COCHRAN, W.G. - Some methods for strenghtering the common X2 test. Biometrics, 10:417-51, 1954.
• 10. CRAMER, I. & KLEINSASSER, L.J. - Anastomosis of the cervical esophagus: experimental evaluation of peritoneal grafts. Ach. Surg., 63:243-6, 1951.
• 11. DEATON Jr., W.R.; BRADSHAW, H.H.; WINSTONSALEM, N.C. - Lung-pleura graft for esophagoesophageal anastomosis. J. Thorac. Surg., 20:166-8, 1950.
• 12. GOLDSMITH, H.S.; KIELY, A.A.; RANDALL, H.T. - Protection of intrathoracic esophageal anastomoses by omentum. Surgery, 63:464-6, 1968.
• 13. HAIGHT, C. - Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula. Ann. Surg., 120:623-55, 1944.
• 14. HAIGHT, C. - Congenital atresia of the esophagus. Postgrad. Med., 36:463-9, 1964.
• 15. HALSTED, W.S. - Circular suture of the intestine: an experimental study. Am. J. Med. Sci, 94:436-61, 1887.
• 16. HERMRECK, A.S. & CRAWFORD, D.G. - The esophageal anastomotic leak. Am. J. Surg, 132: 794-8, 1976.
• 17. HOLDER, T.M..; CLOUD, D.T.; LEWIS Jr.; J.E.; PILLING IV, H.H. - Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Pediatrics, 34:542-9, 1964.
• 18. INÁCIO, W. - Anastomose esôfago-esofágica cervical com o adesivo butil-2-cianoacrilato e em dois planos de sutura com fio de algodăo: estudo comparativo em căes. Săo Paulo, 1983. 77p. [Tese - Doutorado - Faculdade de Cięncias Médicas da Santa Casa de Săo Paulo].
• 19. INÁCIO, W.; MARGARIDO, N.F.; PEREIRA, V.; RAHAL, F. - Anastomose esôfago-esofágica cervical com adesivo butil-2-cianoacrilato e fio de algodăo em dois planos de sutura. Rev. Col. Bras. Cir., 14:101-4, 1987.
• 20. KLEINSASSER, L. J.; CRAMER, I.; WARSHAW, H. - Anastomosis of the cervical esophagus: experimental evaluation of peritoneal grafts. Surgery, 28:438-42, 1950.
• 21. MALMFORS, G. & OKMIAN, L. - End-to-end anastomosis in oesophageal atresia: clinicalapplication of the experimental experiences. Z. Kindeschir., 40:67-70, 1985.
• 22. McSWAIN, B.; BYRD Jr., B.F.; LANGA, A.M.; HABER, A. - The use of the perietal pleural graft in experimental esophageal anastomosis. Surg. Gynecol. Obstet., 100:205-6, 1955.
• 23. MEDEIROS, R.R. - Estudo comparativo da cicatrizaçăo nas anastomoses do esôfago cervical com técnicas de sutura em um e dois planos: trabalho experimental em căes Campinas, 1973. 89p. [Tese - Doutorado - Faculdade de Cięncias Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP].
• 24. MEDEIROS, R.R.; LEONARDI, L.S.; MANTOVANI, M.; FAGUNDES, J.J. - Estudo comparativo da cicatrizaçăo nas anastomoses do esôfago cervical com técnicas de sutura em um e dois planos: trabalho experimental em căes. Gen., 31:383-9, 1977.
• 25. MIDDLETON, C.J. & FOSTER, J.H. - Visceral pleural patch for support of esophageal anastomosis. Arch. Surg., 104:87-9, 1972.
• 26. NIGRO, A.J.T. - Anastomoses esôfago-esofágica cervicais término-terminais em dois planos de sutura, em plano único extramucoso e por invaginaçăo. Estudo comparativo experimental em căes Săo Paulo, 1990.262p. [Tese - Livre Docęncia - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP].
• 27. ORRINGER, M.B. - Substernal gastric bypass of the excluded esophagus: results of an ill-advised operation. Surgery., 96:467-70, 1984.
• 28. PICARDELLO, E. - Contributo allo studio delle anastomosi termino-terminali dell'esofago: la sutura circolare unica con punti staccati ad U. Minerva Chir., 8:599-614, 1953.
• 29. PRIMO, G. - Observations expérimentales sur la suture oesophagienne: essai de suture en um plan. Acta. Chir. Bel., 54:772-89, 1955.
• 30. RIBEIRO, P.A.; VOLPI, E.M.; FERREIRA, F.J.O.; METEN, M.S. - Miotomias circulares relaxadoras após esofagectomia cervical parcial: estudo experimental. Ars. Med., 11:49-58, 1984.
• 31. ROSSELÓ, P.J.; LEBRÓN, H.; FRANCO, A.A.R. - The technique of myotomy in esophageal reconstruction: an experimental study. J. Pediatr. Surg., 15:430-2, 1980.
• 32. RÖTH, M. - Use of a lobe of the lung to secure sutures of the esophagus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 41:342-7, 1961.
• 33. SAINT, J.H. - Surgery of the esophagus. Arch. Surg., 19:53-128, 1929.
• 34. SAINT, J.H. & MANN, F.C. - Experimental surgery of the esophagus. Arch. Surg., 18:2324-38, 1929.
• 35. SCHULTZ, L.R.; RODRIGUES-PEREIRA, C.; CLATWORTHY Jr., H.W. - An experimental evaluation of suture materials in the anastomosis of the esophagus in growing animals. Am. J. Surg., 104:843-9, 1962.
• 36. SPITZ, L.; KIELY, E.; BRERETON, R.J. - Esophageal atresia: five year experience with 148 cases. J. Pediatr. Surg., 22:103-8, 1987.
• 37. SWENSON, O. & CLATWORTHY, H.W. - Partial esophagectomy with end-to-end anastomosis in the posterior mediastinum: an experimental study. Surgery., 25:839-48, 1949.
• 38. WARSHAW, H, & KLEINSASSER, L.J. - Anastomosis of the thoracic esophagus: experimental evaluation of peritoneal grafts, one-layer anastomosis. Surg. Forum, 1:53-6, 1951.

1

Professor Livre Docente Titular da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.

2 Professor Livre Docente Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.

3 Professora Doutora Adjunta da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2001
• Data do Fascículo
  Dez 1997

Histórico

• Aceito
  15 Jul 1997
• Revisado
  18 Jun 1997
• Recebido
  14 Maio 1997