Papel do MIB-1 no prognóstico dos carcinomas da córtex de supra-renal

Role of MIB-1 on the prognosis of adrenocortical carcinomas

PAPEL DO MIB-1 NO PROGNÓSTICO DOS CARCINOMAS DA CÓRTEX DE SUPRA-RENAL

ROLE OF MIB-1 ON THE PROGNOSIS OF ADRENOCORTICAL CARCINOMAS

Antonio C. P. Martins¹, Rodrigo A. R. Falconi², Gilberto S. Maggioni Jr³,

Haylton J. Suaid⁴, Adauto J. Cologna⁴, Silvio Tucci Jr⁴

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Departamento de Cirurgia e Anatomia – Disciplina de Urologia

Departamento de Patologia

Projeto financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Unitermos: MIB-1, Ki-67, carcinoma da adrenal, proliferação celular

Key Words: MIB-1, Ki-67, adrenocortical carcinomas, cellular proliferation

Resumo: Estudou-se a marcação imunohistoquímica para o MIB-1 (Ki-67) em 24 carcinomas da córtex adrenal. A idade dos pacientes variou de 1 a 53 anos, com mediana de 7,5. Excetuando 1 paciente com doença avançada, todos foram submetidos à adrenalectomia. O tempo de seguimento variou de 1 a 13 anos. No momento do diagnóstico 7/24 pacientes já apresentavam metástases e no decorrer do seguimento 3 pacientes adicionais as desenvolveram. A média do peso tumoral dos sobreviventes livres da doença foi de 400± 687 g enquanto que nos falecidos ou com neoplasia após a cirurgia foi de 508± 335 g, diferença essa sem significado estatístico. Tumores maiores que 200 g mostraram pior prognóstico do que aqueles com peso menor (p = 0,01). Os valores médios do índice mitótico (IM) para tumores em estádio I, II, III e IV foram respectivamente: 17,4± 10,0, 12,4± 11,2, 18,3± 14,0 e 28,3± 21,0. A comparação das médias revelou p>0,2. Os valores médios do índice de proliferação(IP) determinado pelo MIB-1 nos estádios I, II, III e IV foram respectivamente: 201,4± 131,0, 179,6± 98,7, 129,1± 170,2 e 124,0± 99,4. A comparação estatística dessas médias mostrou p>0,3. Valores do IP maiores que 20 estão associados a pior prognóstico. O IP não mostrou relação com o prognóstico.

Introdução: Os tumores da adrenal, malignos ou benignos, podem ser funcionantes ou não, de modo que podem estar associados ou não a distúrbios endócrinos, como síndrome de Cushing, virilização, feminização ou síndrome de Conn^1,10.

A agressividade biológica das neoplasia malignas nem sempre pode ser determinada pelos parâmetros clínicos convencionais como a histologia. Uma das razões é que clones celulares mais agressivos podem passar desapercebidos no exame de hamotoxilina-eosina se não constituírem porção ou área apreciável do tumor.

Os carcinomas de adrenal são considerados tumores graves que só podem ser curados pela exérese cirúrgica². Mas, esses tumores oferecem uma dificuldade adicional porque nem sempre são distinguidos com facilidade dos adenomas e nem sequer são classificados em graus histológicos conforme a maioria das neoplasias malignas^11,13,18. A diferenciação anatomo-patológica entre carcinoma e adenoma nem sempre é fácil pela histologia e o diagnóstico muitas vezes é feito levando-se em conta, além dos aspectos histológicos, parâmetros clínicos e anatômicos como tamanho e peso do tumor, invasão local ou disseminação sistêmica, perda de peso ou alterações endócrinas^11,16,18. Como conseqüência métodos alternativos para tentar estabelecer o potencial biológico do tumor têm sido testados como a citometria de fluxo e a imunohistoquímica^3,9,14,17.

No caso da imunohistoquímica, vários são os marcadores que estão sendo testados, entre os quais pode-se citar o MIB-1, que é um antígeno expresso por células em proliferação. Indica pois o estado de proliferação das células e sua expressão ocorre em células normais ou neoplásicas que não estão em fase Go^8,17. Poucos estudos utilizaram este antígeno em carcinomas de adrenal procurando verificar se é um fator de prognóstico e os resultados são controvertidos^3,12.

Nesta pesquisa, o objetivo é o de testar o padrão de marcação de carcinomas da adrenal pelo anticorpo anti-MIB-1 (Ki-67) e testar sua relação com alguns parâmetros clínicos.

Material e Métodos: Todos os 24 pacientes operados no HCFMRP-USP, período 1979-98, por carcinoma da córtex adrenal foram incluídos neste estudo retrospectivo. Com exceção de um único paciente com carcinoma, com doença muito avançada impedindo a exérese mas não a biópsia, todos foram submetidos a adrenalectomia, associada ou não a nefrectomia. A idade dos pacientes variou de 1 a 53 anos com mediana de 7,5 anos.

Os pacientes foram sempre atendidos por equipe multidisciplinar constituída por endocrinologistas e urologistas. De modo que os dados clínicos relevantes estavam registrados nos prontuários. Verificou-se a ocorrência de hipertensão arterial em 9 pacientes (37,5%). As síndromes clínicas mais freqüentes foram virirlização e síndrome de Cushing, isoladamente ou em conjunto, em 84,8% dos casos. Em 3 doentes a descoberta do tumor foi acidental. O número de casos por estádio⁵ encontrado foi: I – 5, II – 5, III – 6 e IV – 8. O tempo de seguimento após a cirurgia variou de 1 a 13 anos.

As peças fixadas em formol ou blocos de parafina foram retiradas dos arquivos para o estudo imunohistoquímico. Selecionou-se a melhor amostra da neoplasia que foi cortada para preparação de lâminas para uma nova coloração hematoxilina-eosina, utilizada para calcular o índice mitótico (número de mitoses em 50 campos de grande aumento). Outra amostra do tecido foi cortada para a análise imunohistoquímica.

Na coloração das lâminas para estudo imunohistoquímico empregou-se o método da avidina-biotina-peroxidase^7,15, merecendo menção os detalhes técnicos seguintes: usou-se cortes de 4 m , o anticorpo primário monoclonal anti-MIB-1 (DAKO^®), o anticorpo secundário biotínilado produzido em coelhos contra camundongos (Kit ABC Vector^®, pK 4,002), a revelação com substrato cromogêmico DAB-Sigma^®, o controle negativo com soro normal de camundongo e o controle positivo de placenta humana.

Com as lâminas devidamente montadas foi realizada a contagem do índice de proliferação (número de células marcadas em 1000 células analisadas) para cada caso, utilizando-se para isso microscópio óptico acoplado ao computador (KS 400^®) para contagem mais precisa.

Para análise de contingências empregou-se o teste exato de Fisher. Na comparação de medidas de centralização empregou-se o teste t, pareado ou não, dupla cauda, conforme simulações no "software" Instatâ , versão 3.0. Considerou-se como nível de significância o valor menor que 5%.

Resultados: A Tabela 1 contém o índice mitótico (IM), o índice de proliferação (IP) correspondente à marcação do MIB-1 e os parâmetros clínicos analisados.

Em 8/24 (33,3%) pacientes ocorreu óbito pela neoplasia durante o seguimento. Saliente-se que 2 pacientes com metástases evoluirão para óbito por não haver condições de ressecção cirúrgica.

O IM apresentou valor médio de 20,2 (mediana de 16,5) variando de 3 a 68. O valor médio do IP foi de 153 (mediana de 175,5), com variação de 2 a 432. Os valores médios do IM para tumores em estádio I, II, III e IV foram respectivamente: 17,4± 10,0, 12,4± 11,2, 18,3± 14,0 e 28,3± 21,0. A comparação das médias revelou p>0,2.

Os valores médios do IP nos estádios I, II, III e IV foram respectivamente: 201,4± 131,0, 179,6± 98,7, 129,1± 170,2 e 124,0± 99,4. A comparação estatística dessas médias mostrou p>0,3.

O IM médio dos pacientes sem doença neoplásica após a cirurgia foi de 14,2± 115,5, enquanto daqueles falecidos ou com doença metastática foi de 28,6± 18,0. A comparação dessas proporções revelou p=0,02.

O IP em pacientes sem neoplasia após a cirugia foi em média de 178,0± 130,9, e naqueles mortos pela neoplasia ou com metástase foi 111,2± 101,4. No cotejamento das médias encontrou-se p=0,18.

Testando-se IM >20 como fator de pior prognóstico constatou-se constatou-se que 7/10 pacientes falecidos ou com metástases apresentavam escore maior, enquanto que nos sobreviventes sem doença o escore correspondente foi de 3/14. A análise estatística do nível de corte testado em relação à sobrevida mostrou p=0,03

Para o IP não se conseguiu através de simulações chegar a um nível de corte capaz de discriminar o prognóstico dos pacientes. Nos pacientes falecidos ou com metástases incuráveis o peso médio dos tumores foi de 508± 335 g e nos pacientes livres da doença foi de 400± 687 g. A comparação das médias mostrou p=0,6. Porém, em simulação feita considerando-se o nível de corte para o peso tumoral de 200 g, observou-se que em 7/14 sobreviventes o tumor era maior que 200 g. Essa proporção entre os falecidos ou com doença foi 10/0. A análise de contingências da simulação efetuada mostrou p=0,01.

Discussão: Em 3 pacientes que faleceram da neoplasia não havia metástases visíveis pelos exames de imagem convencionais, como a tomografia computadorizada, no momento do diagnóstico. Por outro lado, em 2 pacientes o achado foi acidental, com tumores pesando respectivamente 280 e 400 g.

A média do peso tumoral dos sobreviventes livres da doença foi de 400± 687 g enquanto que nos falecidos ou com neoplasia após a cirurgia foi de 508± 335 g. A diferença dessas médias não foi estatisticamente significante. Entretanto, observou que em todos os pacientes falecidos ou com doença após o tratamento o tumor pesava mais que 200 g. Em 7/14 pacientes livres da doença o peso tumoral foi superior a 200 g. Isso mostra que dependendo da forma de análise o tamanho do tumor é muito importante para o prognóstico. Isso é relevante não apenas para o prognóstico, mas também para sugerir o que fazer frente aos chamados incidentalomas, ou massas adrenais achadas acidentalmente em exames de imagem do abdome. Esse tumores são arredondados, de modo que um tumor de 200 g tem o diâmetro aproximado de 6 cm (v = 4/3.p .r³), uma vez que a densidade da massa é um pouco superior à da água. Seria, pois, muito perigoso adotar a observação clínica de incidentalomas com esse diâmetro aproximado por conta da dúvida eventual sobre a benignidade ou malignidade da lesão.

Nossos resultados mostram que o carcinoma da adrenal é agressivo e de grande potencial de letalidade. Este dado está de acordo com a literatura^1,2.

A comparação dos valores médios do IM dos diversos estádios não mostrou correlação entre os parâmetros. Mas, o IM mostrou importância no prognóstico tanto na comparação das médias de sobreviventes e falecidos quanto ao se estabelecer um valor de corte de 20. Esse resultado está de acordo com o proposto por outros autores^11,17. Alguns critérios de classificação histológica¹⁸ dos tumores de adrenal consideram de pior prognóstico o IM maior que 5. Mas, em nossa casuística nenhum tumor maligno apresentou IM<5 o que indica que este nível de corte não teria utilidade na determinação do prognóstico. A fixação de um nível de corte seria de importância clínica, pois na prática diária não seria possível a comparação de médias de grupos de pacientes. Assim, ao se operar um paciente cuja histologia revela IM>20 sabe-se de antemão que a evolução é incerta e que o risco de óbito é grande.

A média aritmética dos IP foi de 153± 122 e o percentil 5% foi de 101. Na literatura os valores médios encontrados em carcinomas da adrenal varia de 83 a 208^3,4,17. Em nosso estudo o IP não mostrou relação com o estádio tumoral e a sobrevida. Esse resultado está de acordo com o de outros autores³ e difere de outro artigo em que é mostrada essa correlação¹⁷. A controvérsia poderia ser um fato casual ou refletir divergências nas amostragens ou de detalhes técnicos da imunohistoquímica, como anticorpos utilizados, variações na recuperação antigênica, estado de conservação das peças e critérios de leitura. Ao contrário de outros relatos em que o carcinoma da adrenal predomina em adultos, em nossa amostra predominam as crianças (idade mediana – 7,5 anos), razão porque não se pode descartar também o fator genético como causa das discrepâncias. De qualquer forma isso mostra a necessidade do aprofundamento dos estudos neste tipo de tumor. Por outro lado, não deixa de ser interessante constatar que embora a relação ente diversos métodos de medida de proliferação celular como a citometria de fluxo, o AgNOR e a imunohistoquímica de antígenos de proliferação⁹, o valor prognóstico pode diferir como se observou entre o IM e o IP em nosso estudo.

Conclusão: Nosso estudo mostrou índice médio de marcação nuclear para o MIB-1 de 153± 122/1000 núcleos contados. Esse marcador tumoral não mostrou relação com o estádio do tumor, nem revelou valor prognóstico.

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1

Professor Titular - Urologia - FMRP-USP

² Graduando da FMRP-USP

³ Médico Residente de Patologia - FMRP-USP

⁴ Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000