Influência do tempo transcorrido entre a lesão do cólon e a síntese no processo de cicatrização

Influence of running time between colon injury and repair in the healing process: experimental study in rats

INFLUÊNCIA DO TEMPO TRANSCORRIDO ENTRE A LESÃO DO CÓLON E A SÍNTESE NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO¹

Maria de Lourdes Pessole Biondo-Simões², Fernando Hintz Greca³, Sergio Ioshi⁴, Carla Martinez Menini⁵, Imad Izat El Tawil⁵, Eduardo Wei Kin Chin⁵, Fábio Lúcio Stahalschmidt⁴, Carlos Augusto Sperandio Jr⁵, Cinthia Faraco Martinez Cebrian⁵

Biondo-Simões MLP, Greca FH, Menini CM, El Tawil II, Chin EWK, Stahalschmidt FL, Sperandio Jr CA, Cebrian CFM. Influência do tempo transcorrido entre a lesão do cólon e a síntese, no processo de cicatrização. Acta Cir Bras 2000; 15(supl.3): 24-29.

RESUMO: O tratamento das lesões do cólon têm se modificado com relação à escolha da técnica do reparo primário à colostomia e ao reparo secundário. Entre os fatores de risco para síntese primária está o tempo transcorrido. O objetivo deste estudo é avaliar as interferências do tempo transcorrido entre a feitura da lesão e a síntese, sobre o processo de cicatrização. Para isto utilizaram-se 80 ratos Wistar PUC-PR. Sob anestesia inalatória confeccionou-se uma lesão no cólon esquerdo compromentendo 50% da circunferência da intestinal. Após 12, 18 e 24 horas procedeu-se à síntese. Comparou-se estas colorrafias com as realizadas imediatamente após a lesão. Avaliaram-se as cicatrizes com 4 e 7 dias, verificando-se a existência de deiscências, a capacidade de suportar pressão e a síntese de colágeno. Registrou-se o óbito de 5 ratos. Encontrou-se peritonites nos 3 grupos de experimento que comparadas ao controle mostraram alta significância, para o grupo B (p=0,0018), para o C (p=0,0033) e para o D (p=0,000008)q Deiscências se fizeram presentes 19 vezes, tendo sido significante no grupo de 24 horas (p=0,000002). A quantidade de colágeno maturo (tipo I), no 4.º dia é semelhante ao controle no grupo de 12 e 18 horas e menor no grupo de 24 horas (p<0,05). No 7.º dia é menor no grupo de 18 horas (p<0,05) e no de 24 horas (p=0,00001). Havia menor concentração de colágeno imaturo (tipo III) no grupo de 24 horas no 4.º dia (p=0,000268) e no 7.º dia nos grupos de 18 horas (p=0,0009) e de 24 horas (p=0,000009). Conclui-se que as sínteses retardadas com mais de 12 horas, no cólon esquerdo aumentam a morbidade e retardam a maturação do colágeno.

DESCRITORES: Cicatrização de feridas. Cólon. Colágeno

Biondo-Simões MLP, Greca FH, Ioshii S, Menini CM, El Tawil II, Chin EWK, Stahalschmidt FL, Sperandio Jr CA, Cebrian CFM. Influence of running time between colon injury and repair in the healing process: experimental study in rats Acta Cir Bras 2000; 15 (supl.3): 24-29.

SUMMARY: The treatment of colonic lesions has been modified regarding the choice of primary repair technique, colostomy and secondary repair. Among risk factors for primary repair is time lapse. The aim of the present study was to evaluate the role of the time span between the induced lesion and surgical repair, regarding wound healing. Eighty PUC-PR Wistar rats were used for this purpose. Under ether anesthesia a lesion in the left colon was made, affecting 50% of the circumference of the intestine. After 12, 18 and 24 hours the repair was done. The colonic repairs were compared to the those made immediately after the lesion. Wounds were evaluated on the 4^th and 7^th post-operative days and the repair was evaluated regarding the presence of leakage and abscess were evaluated. The breaking strength and the collagen synthesis were also analysed. Five rats died. In the experimental groups, peritonitis was observed and when compared to the control group a high statistically significant difference was demonstrated (for group B p=0.0018, for group (p=0.0033 and for D p=0.000008). In 19 animals, dehiscence was present and was statistically significant in the 24 hours group (p=0.000002). The amount of mature collagen (type I) on the 4^th day was similar to the control group of 12 and 18 hours and lesser in the 24 hour group (p<0.05). On the 7^th day it was lesser in the 18 hour group (p<0.05) and in the 24 hour group (p=0.00001). There was a lesser concentration of immature collagen (type III) in the 24 hour group on the 4^th day (p=0.000268) and on the 7^th day in the groups of 18 hours (p=0.0009) and of 24 hours (p=0.000009). It may be concluded that delayed repair, longer than 12 hours increases morbidity and delay collagen deposition.maturation.

SUBJECT HEADINGS: Wound healing. Colon. Collagen.

INTRODUÇÃO

O tratamento das lesões traumáticas de cólon tem-se mostrado controverso e se modificado de forma rápida nas últimas décadas.

Durante a 1.ª Guerra Mundial e na primeira parte deste século o reparo primário de lesões colônicas era associado com mortalidade superior a 60% (Jacobson, 1997)⁷

Na 2.ª Guerra Mundial a adoção da colostomia com reparo secundário ou a exteriorização da lesão para a granulação diminuíram de forma abrupta a morbimortalidade entre os soldados com lesão do cólon (Berne, 1998).

No entanto, as diferenças entre os traumas de guerra e os traumas civis abriram caminho para um novo tipo de tratamento das lesões colônicas nos pacientes vítimas deste. Por algum tempo, o reparo primário foi utilizado praticamente na totalidade das lesões de cólon, não importando o estado do paciente ou o grau da lesão, o que aumentou a morbimortalidade nos casos de traumas de maior grau ou associação de outros fatores.

Stone e Fabian (1979) enumeraram alguns ítens que selecionavam os candidatos ao reparo primário da lesão colônica, sendo estes: 1) pressão arterial pré-operatória nunca inferior a 80/60 mmHg; 2) perda sanguínea intraperionial inferior a 1000ml; 3) lesão de no máximo 2 órgãos abdominais; 4) contaminação fecal mínima; 5) operação iniciada dentro das primeiras 8 horas da lesão; 6) ressecção colônica desnecessária e 7) possibilidade de fechamento da parede abdominal por primeira intenção¹².

Alguns autores adicionam como critérios para a não realização do reparo primário: idade maior do que 65 anos, grande solução de continuidade da parede abdominal e lesão de cólon esquerdo.

Muitos destes fatores não foram estudados separadamente e grande parte dos estudos feitos não chegam a conclusões definitivas sobre a indicação e seleção dos pacientes para o reparo primário.

O tempo transcorrido entre a lesão do cólon e o reparo não é um fator estabelecido com certeza pois alguns trabalhos discordam sobre sua influência neste tipo de situação.

Este estudo objetiva avaliar a influência do tempo transcorrido entre a lesão do cólon e sua síntese sobre o processo de cicatrização.

MÉTODOS

Utilizaram-se 80 ratos (Rattus norvegcius albinus, Rodentia mammalia) fêmeas Wistar PUCPR, com idade entre 100 e 120 dias, pesando de 180 a 270 gramas divididos aleatoriamente em 4 grupos de 20 ratos, de acordo com o intervalo de tempo entre a feitura da lesão e o seu reparo primário.

Sendo assim, o grupo A constituiu o grupo controle, com lesão seguida de reparo imediato, após laparotomia, exposição do cólon e fechamento da parede abdominal 24 horas antes. O grupo B representou os animais em que se realizou o reparo primário 12 horas após a lesão. No grupo C, realizou-se a síntese do cólon 18 horas após a lesão e no grupo D 24 horas após a lesão colônica.

Induziu-se anestesia com éter etílico 97% em campânula fechada até a perda do reflexo corneano e manteve-se em sistema aberto com o mesmo anestésico.

Procedeu-se à tricotomia da parede ventral do abdômen, anti-sepsia com polivinilpirrolidona-iodo e colocação de campo cirúrgico estéril.

Realizou-se uma laparotomia mediana de aproximadamente 4 cm identificando-se o cólon esquerdo. Padronizou-se o local do cólon a ser lesado escolhendo-se o segmento que distava 4 cm da reflexão peritoneal. Neste ponto pinçava-se a borda antimesenterial e com tesoura praticava-se uma lesão que comprometia aproximadamente 50% da circunferência da alça. Nos 20 ratos sorteados para controle houve apenas manipulação da alça sem lesão. Procedeu-se à laparorrafia com plano total de chuleio contínuo de fio de nylon 3.0 monofilamentar. Vinte e quatro horas após, no grupo A, realizou-se nova laparotomia fazendo-se a lesão e o reparo imediato com 4 pontos extra-mucosos de fio monofilamentar de nylon 6.0. Nos grupos B, C e D fez-se a nova laparotomia com intervalos de tempo de 12, 18 e 24 horas. Mobilizou-se o cólon, desfez-se as aderências delicadamente e procedeu-se ao reparo das lesões com 4 pontos separados em plano único extra-mucoso com fio monofilamentar de nylon 6.0. Na Segunda laparorrafia utilizou-se dois planos de sutura: o músculo-aponeurótico, com pontos separados simples realizados com fio monofilamentar de nylon 3-0 e o da pele com chuleio simples com o mesmo tipo de fio.

Os grupos foram subdividos em duas partes para as avaliações no 4.^º e 7.^º dias de pós-operatórios (PO). Os ratos ímpares de cada grupo foram aferidos no 4.^º PO e os pare no 7.^º PO.

As avaliações constituiaram-se de: estudo macroscópico, tensiométrico e microscópico.

Na macroscopia investigou-se a presença de: líquido intra-cavitário, hematomas, abscessos e aderências.

Removeu-se um segmento do cólon esquerdo, de 4 cm, contendo a área de síntese que lavado com solução salina isotônica 0.9% foi colocado dentro de um recipiente cúbico contendo água. Este recipiente apresentava na região média de uma de suas paredes internas uma entrada de ar, com válvula unidirecional, sob a forma triangular. Sua extremidade proximal foi fixada por uma ligadura dupla com cadarço cirúrgico número 5-0 em torno da entrada de ar, de modo que a estrutura triangular ficasse dentro da luz do cólon. Desta forma, o catéter de oxigênio introduzido na entrada de ar adentrava à luz do cólon. Em sua extremidade distal era realizada sutura em bolsa e as extremidades do fio ancoradas ao fundo do recipiente, de modo que o cólon ficasse em posição horizontal e totalmente submerso em água. Introduzia-se então um catéter de 0,7mm de diâmetro e 70mm de comprimento pela entrada de ar, o qual penetrava a luz do cólon por 20mm. Este catéter apresentava extremidade proximal de 3 vias. A primeira via foi conectada à um cilindro de oxigênio 100% o qual forneceu fluxo de 1 litro por minuto. A segunda via foi ligada à um transdutor, e deste a um polígrafo Bese, 7.0, capaz de registrar os valores pressóricos intraluminais, aumentados gradativamente pelo fluxo de oxigênio permanente. Registraram-se os valores pressóricos do momento da rotura (Pressão de Rotura ou PR) do cólon ou vazamento de ar para dentro do recipiente.

Após o vazamento ou explosão, realizou-se a abertura colônica em sentido longitudinal identificando o local de rotura em relação à anastomose.

Retiraram-se os fragmentos das peças cirúrgicas contendo o reparo primário e imergiram-se em uma solução de formaldeído a 10% para estudo anátomo-patológico. Coraram-se os cortes histológicos, obtidos com 4 micrômetros de espessura, pelas técnicas da hematoxilina-eosina e sírius-red.

Os cortes histológicos corados pela hematoxilina-eosina forneceram dados quanto ao tipo e intensidade da reação inflamatória, infiltração fibroblástica e presença de células gigantes. Os corados pelo sírius-red, analisados através da microscopia óptica utilizando fonte de luz polarizada, com 400 aumentos utilizando forneceu as informações do colágeno visto que as fibras colágenas mais espessas e fortemente birrefringentes apresentam coloração vermelho-alaranjada (colágeno I) e as fibras mais finas e dispersas, fracamente birrefringentes, apresentam coloração esverdeada (colágeno III).

As imagens captadas por uma câmera Sony® CCD 101, transmitidas a um monitor colorido Trinitron Sony® congeladas e digitalizadas através de placas oculus TCX, permitiram a análise pelo aplicativo Optimas® 6.0 para " Windows" em microcomputador da linha Pentium®.

A calibração do sistema foi baseada na densidade óptica dos pontos de resolução (pixels) que formam as imagens, selecionando-se o valor limite de melhor resolução (threshold). Quatro campos com ampliação de 400 X foram colhidos para cada lâmina, localizados nas porções superior, inferior, lateral direita e lateral esquerda.

No sistema RGB (Red, Green, Blue) foram considerados valores para preto (fundo), para tons de vermelho (colágeno I) e para tons de verde (colágeno III). Áreas entre os valores 0-50 para o vermelho, 0-50 para o verde e 0-80 para o azul foram interpretadas como preto. Limites de 70-225 para o vermelho, 0-102 para o verde 0-115 para o azul foram considerados para as tonalidades de vermelho do corte histológico e corresponderam às fibras de colágeno tipo I. Valores determinados de 4-110 para o vermelho, 51-225 para o verde e 42-125 para o azul correspondem aos tons de verde, gerado pelas fibras de colágeno tipo III (Junqueira, Cossermelli e Brentani, 1978).

A quantidade de fibras avermelhadas e esverdeadas presentes nos cortes histológicos permitiu a realização de cálculo do percentual da área ocupada por estas fibras. Desta forma, o valor de colágeno total correspondeu à soma dos valores das áreas vermelhas e verdes.

Compararam-se os resultados através de análise estatística utilizando-se o testes exato de Fisher para as tabelas 2 x 2 e o teste não paramétrico de Mann Whitney para a comparação das médias. Estabeleceu-se p ­ 0,05 como nível para rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Registrou-se o óbito de 5 animais, por complicações da anestesia e anteriores ao reparo da lesão provocando peritonite e sépsis. Destes ratos 3 pertenciam ao grupo B, 1 ao grupo C e 1 ao grupo D, tendo sido excluídos da análise dos resultados. Macroscopicamente, 100% dos animais apresentaram aderências no local da anastomose, sendo as principais constituídas de intestino delgado e mesentério. (Figura 1)

Peritonite foi identificada em 38.7% (n=28) dos animais, considerada por este estudo como abscesso intra-cavitário, hematoma e/ou líquido livre na cavidade do tipo serosanguinolento, sangue ou fezes. Dentre os casos observados, nenhum (n=0) pertenceu ao grupo A (controle), 23% (n=7) fizeram parte do grupo B (12 horas), 23% (n=7) do grupo C (18 horas) e 45% (n=14) do grupo D (24 horas). A análise dos resultados pode ser vista na tabela 1.

Observou-se deiscência em 24% (n=19) dos animais com nenhum caso no grupo A, 5% (n=1) no grupo B, 16% (n=3) no grupo C e 79% (n=15) no grupo D. Os resultados são comparados na tabela 2.

Em alguns casos a deiscência não provocou extravazamento de conteúdo colônico e peritonite pela presença de bloqueio formado por alças e mesentério aderidos ao local.

O estudo da pressão de ruptura pode ser observado comparativamente nas tabelas 3 e 4 e demonstram as pressões obtidas no 4º PO e no 7º PO, considerando somente os segmentos de cólon que puderam ser submetidos a tal avaliação, excluindo os óbitos e as deiscências. Sendo assim o grupo A obteve média de pressão de explosão, 4.º PO de 116,0 mmHg, grupo B = 159,41 mmHg, grupo C = 133.57 mmHg e grupo D = 132,67 mmHg.

No 7.º PO, o grupo A obteve pressão média de ruptura 143,40 mmHg, o grupo B = 159,0 mmHg, o grupo C=151,67mmHg. No grupo D o único segmento de cólon que permitiu este estudo forneceu pressão igual a 137,0 mmHg.

Na microscopia óptica com coloração hematoxilina-eosina, observou-se considerável aumento da reação inflamatória à medida que se aumentava o intervalo de tempo entre a lesão e o reparo desta, com maior número de células inflamatórias (macrófagos e basófilos) no grupo D. No entanto, não houve significância nas diferenças encontradas entre os grupos para este tipo de avaliação.

A observação da formação e maturação do colágeno foi feita com o auxílio do programa Optimas 6.2 para Windows, capaz de efetuar a leitura dos cortes histológicos corados pelo Sirius red (Figuras 1, 2, 3 e 4).

O colágeno tipo I (maduro) nas anastomoses analisadas no 4º PO foi observado em quantidades semelhantes nos grupos A, B e C, porém de forma menos intensa no grupo D, esta última com diferença significativa (p < 0.05). No 7.º PO, o colágeno maduro foi encontrado em menor quantidade nos grupos C e D (p < 0.05) (Figura 5)

O colágeno tipo III (imaturo) foi observado em maior quantidade no grupo D no 4º PO (p=0.00026). No 7.º PO, a quantidade deste tipo de colágeno foi maior nos grupos C e D (p=0.0009 e p=0.000009 respectivamente) (Figura 6).

DISCUSSÃO

Primeiramente deve-se observar que não foram encontrados na literatura pesquisada estudos experimentais que versem sobre o papel do tempo como única variável e sua influência sobre o reparo da lesão colônica. Portanto, a discussão feita gira em torno de estudos diversos prospectivos e retrospectivos em seres humanos que fazem referência ou observam de alguma forma o fator tempo entre a lesão e o reparo, fator que motivou o presente estudo.

O tratamento das lesões traumáticas de cólon vem se modificando nos últimos 50 anos, sem haver definição quanto à seleção dos pacientes para a aplicação de suas diferentes modalidades terapêuticas .

Olgivie (1944) relatou diminuição importante da morbimortalidade em soldados com lesão colônica submetidos a colostomia ou exposição da lesão para fechamento por segunda intenção⁹.

Woodhall e Ochsner (1951) diferenciaram lesões traumáticas de cólon em militares e civis, ampliando as possibilidades da adoção do reparo primário em pacientes selecionados¹³.

Stone e Fabian (1979) definiram alguns critérios para a seleção de pacientes que poderiam ser submetidos ao reparo primário da lesão traumática do cólon. Entre estes, o intervalo entre o trauma e a operação e idealizado em até 8 horas para que se adote o reparo primário¹².

Smith e col. (1983) concluiu que a contaminação fecal da cavidade tem relação direta com a piora do processo de cicatrização da anastomose, em ratos¹¹.

Shannon e Moore (1985), em estudo prospectivo, afirmaram que o reparo primário deve ser indicado para pacientes hemodinamicamente estáveis e com Abdominal Trauma Index (ATI) < 25. Observaram que a operação para reparo precoce associada a outros fatores reduziram a mortalidade das lesões colônicas de 30 para 5% nas últimas três décadas. Sugeriram que lesões graduadas com Colon Injury Scale (CIS) entre I e III, em civis (projetis de baixa energia) e agudas (com menos de 6 horas de evolução) devem ser tratadas com reparo primário, se ATI<25¹⁰. Condon , em crítica ao artigo de Shannon , acrescentaram outro critério que contra-indicaria absolutamente o reparo primário: lesão concomitante de trato genitourinário, que em seus estudos fistulizaram em 100% dos doentes, não importando o tempo entre lesão e reparo.

Costa e col. (1989) concordaram com os estudos de Shannon e Moore, observando que pacientes com ATI>25 ou CIS entre III e V ou hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos à colostomia, mesmo com tempo entre trauma e cirurgia menor que 6 horas. Se nenhum destes fatores se faz presente, deve-se optar por reparo primário em todas as lesões com menos de 6 horas de evolução⁴.

Chappuis e col. (1991), em estudo prospectivo e randomizado, sugeriram que o reparo primário deve ser utilizado em todos os pacientes civis com lesão de cólon, independente de qualquer fator de risco apresentado³.

Burch e col. (1991), em retrospectiva de 10 anos de tratamento de lesões colônicas, observaram os critérios colocados por Stone e Fabian e afirmaram que o reparo primário é um procedimento seguro quando bem indicado².

Autores ingleses em 1992 realizaram estudo prospectivo de 100 pacientes com lesão penetrante de cólon por arma de fogo. Concluíram que o atraso da operação em mais de 6 horas, lesão de cólon esquerdo, perfurações múltiplas do cólon e ISS ou PATI não são contra-indicações para a realização do reparo primário.

Biondo-Simões e col. (1996) observaram experimentalmente que a sutura retardada do cólon esquerdo em vigência de peritonite resulta em mais complicações, principalmente abscessos intra-cavitários¹.

Jacobson e col. (1997) demonstraram, em estudo retrospectivo, que nenhum dos fatores de risco propostos por Stone e Fabian devem indicar colostomia e que virtualmente todos os pacientes com lesões colônicas podem ser tratados com reparo primário. No entanto, sugeriram colostomia para pacientes com tempo entre trauma e início da operação maior que 12 horas pelas alterações inflamatórias locais e sistêmicas que prejudicariam a cicatrização e para pacientes com choque refratário⁷. Durham e col. (1997), observaram que o atraso entre o trauma e o início da operação não são fatores de risco para a anastomose primária⁶. No entanto, todos os seus pacientes foram operados com intervalo menor que 6 horas, não sendo possível avaliar ou comparar com atrasos maiores que 8 ou 12 horas, propostos por Stone e Fabian e Jacobson e col.

Niknam e col.(1998) entrevistaram 449 membros da Associação Americana de Cirurgia do Trauma sobre a preferência no reparo das lesões de cólon. Observaram que cirurgiões mais novos preferem reparo primário, com ressalvas para lesões graves (CIS IV-V) ou fatores de risco associados, como tempo entre lesão e cirurgia maior que 8 horas. Cirurgiões mais experientes preferem colostomia⁸.

Curran e Borzotta (1999) em estudo retrospectivo de 2.964 casos de reparo primário feitos por cirurgiões considerando-se ou não fatores de risco concluem que o reparo primário ou ressecção e anastomose primária são seguros, mas a colostomia ainda assume papel importante em pacientes selecionados⁵.

Neste estudo experimental observamos que suturas com mais de 12 horas de evolução da lesão retardam a maturação do colágeno, prejudicando o processo cicatricial e favorecendo o aparecimento de complicações como deiscências, abscessos intra-cavitários, peritonite e óbito.

CONCLUSÃO

As sínteses retardadas com mais de 12 horas aumentam a morbidade e retardam a maturação do colágeno.

NOTAS

Referências bibliográficas

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• 13. Woodhall JP, Ochsner A . The management of perforating injuries of the colon and rectum in civilian practice. Surgery 1951; 29:305-20.

1

. Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)

2. Professora Adjunta da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da PUCPR. Coordenadora da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da UFPR, Professora Titular de Experimentação em Clínica e Cirurgia da FEMPAR. Doutora em Cirurgia Experimental pela UNIFESP-EPM.

3. Professor Titular da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da PUCPR, Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da UFPR. Doutor em Cirurgia Experimental pela UNIFESP-EPM.

4. Professor Adjunto das Disciplinas de Anatomia Patológica da UFPR e da PUCPR.

5. Alunos de Iniciação Científica da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da PUCPR.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2001
• Data do Fascículo
  2000