Fatores de risco para a mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Factores de riesgo para la mortalidad de recién nacidos de muy bajo peso en Unidad de Terapia Intensiva Neonatal

Resumos

OBJECTIVE: To identify variables associated with mortality among very low birth weight infants admitted to a Neonatal Intensive Care Unit in Minas Gerais, Southeastern Brazil. METHODS: Cross-sectional study based on chart data of a random sample of premature newborn infants admitted to a Neonatal Intensive Care Unit from January 2007 to June 2010. Inborn infants weighing less than 1500g were eligible for the study. Maternal demographic variables, variables related to health conditions during pregnancy and delivery and variables related to newborn infants were collected. The association between variables was measured by chi-square test and Odds Ratio. Variables associated up to the level of 25% (p<0.25) in the bivariate analysis were included in the multivariate analysis by logistic regression, assuming a significance level of 5% (p<0.05). RESULTS: Data of 184 patients were analyzed, and 44 (23.9%) of them died. The variables that remained statistically associated with death in very low birth weight infants after the multivariate analysis were: birth weight below 1000g (OR 7.29; 95%CI 3.19 - 16.63; p<0.001), Apgar Score at the 1st minute <7 (OR 3.57; 95%CI 1.53 - 8.32, p=0.003), and report of less than four prenatal visits (OR 2.72; 95%CI 1.19 - 6.23, p=0.018). CONCLUSIONS: The results show gaps in prenatal care and the need for perinatal care improvement addressed to both mothers and infants.

neonatal mortality; infant, very low birth weight; infant, premature; Intensive Care Units

ARTIGO ORIGINAL

Fatores de risco para a mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Factores de riesgo para la mortalidad de recién nacidos de muy bajo peso en Unidad de Terapia Intensiva Neonatal

Jair Almeida Carneiro^I; Magda Mendes Vieira^II; Tatiana Carvalho Reis^III; Antônio Prates Caldeira^III

Instituição: Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros, MG, Brasil

^IEstudante de Medicina da Unimontes, Montes Claros, MG, Brasil

^IIEstudante de Enfermagem da Unimontes, Montes Claros, MG, Brasil

^IIIDoutor em Pediatria; Professor de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Unimontes, Montes Claros, MG, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar os fatores associados à mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de referência no Norte de Minas Gerais, Brasil.

MÉTODOS: Estudo transversal baseado na análise de prontuários de uma amostra aleatória de recém-nascidos admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de janeiro de 2007 a junho de 2010. Foram considerados elegíveis para o estudo recém-nascidos com peso inferior a 1500g, provenientes do bloco obstétrico da própria instituição. Foram identificadas variáveis demográficas maternas, variáveis relacionadas às condições de gestação e parto e variáveis do recém-nascido. A associação entre as variáveis foi aferida por meio do teste do qui-quadrado e Odds Ratio. As variáveis associadas até o nível de 25% (p<0,25) na análise bivariada foram inseridas na análise múltipla por meio da regressão logística, assumindo-se o nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS: Foram selecionados e analisados os dados referentes a 184 prontuários, que registraram 44 óbitos (23,9%). As variáveis que se mantiveram estatisticamente associadas ao óbito de recém-nascidos de muito baixo peso, após análise multivariada, foram: peso de nascimento abaixo de 1000g (OR 7,29; IC95% 3,19 - 16,63; p<0,001), boletim de Apgar de 1º minuto menor do que sete (OR 3,57; IC95% 1,53 - 8,32; p=0,003) e realização de menos de quatro consultas de pré-natal (OR 2,72; IC95% 1,19 - 6,23; p=0,018).

CONCLUSÕES: Os resultados denotam falhas na assistência pré-natal e a necessidade de melhoria em relação aos cuidados perinatais ao binômio mãe e filho.

Palavras-chave: mortalidade neonatal; recém-nascido de muito baixo peso; prematuro; Unidades de Terapia Intensiva.

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar los factores asociados a la mortalidad de recién nacidos de muy bajo peso, internados en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal de referencia en el Norte de Minas Gerais, Brasil.

MÉTODOS: Estudio transversal, basado en el análisis de prontuarios de una muestra aleatoria de recién nacidos admitidos en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal desde enero de 2007 hasta junio de 2010. Fueron considerados elegibles para el estudio los recién nacidos con peso inferior a 1.500g, provenientes del bloque obstétrico de la propia institución. Fueron identificadas variables demográficas maternas, variables relacionadas a las condiciones de gestación y parto y variables del recién nacido. La asociación entre las variables fue verificada por medio de la prueba de chi cuadrado y Odds Ratio. Las variables asociadas hasta el nivel de 25% (p<0,25), en el análisis bivariado, fueron insertadas en el análisis múltiple por medio de la regresión logística, asumiéndose el nivel de significancia de 5% (p<0,05).

RESULTADOS: Fueron seleccionados y analizados los datos referentes a 184 prontuarios, que registraron 44 óbitos (23,9%). Las variables que se mantuvieron estadísticamente asociadas al óbito de recién nacidos de muy bajo peso, después de análisis multivariado, fueron: peso de nacimiento inferior a 1.000g (OR 7,29; IC95% 3,19-16,63; p<0,001), boletín de Apgar de primer minuto inferior a siete (OR 3,57; IC95% 1,53-8,32; p=0,003) y realización de menos de cuatro consultas de prenatal (OR 2,72; IC95% 1,19-6,23; p=0,018).

CONCLUSIONES: Los resultados denotan fallas en la asistencia prenatal y la necesidad de mejorías respecto a los cuidados perinatales al binomio madre e hijo.

Palabras clave: mortalidad neonatal; mortalidad infantil; recién nacidos de muy bajo peso; prematuro; Unidades de Terapia Intensiva.

Introdução

A mortalidade infantil ainda representa um grande desafio para a Saúde Pública no Brasil⁽¹⁾. A mortalidade neonatal, em particular, apesar da redução registrada em função da melhoria dos cuidados de assistência ao recém-nascido, mantém ainda níveis elevados quando comparada com outros países^(1-3). A importância do componente neonatal na constituição da mortalidade infantil tem gerado estudos e inovações na pesquisa das causas e dos fatores determinantes do óbito nesse período^(1,4-7).

Recém-nascidos prematuros e de baixo peso representam, entre a população neonatal, os grupos mais vulneráveis ao óbito. Dentro deste contingente, os recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP), ou seja, aqueles com peso de nascimento inferior a 1500g, são os que mais contribuem para a elevada mortalidade no período.

Apesar do aumento da sobrevida de RNMBP registrado em vários países do mundo, mesmo aqueles em desenvolvimento, a mortalidade observada ainda é preocupante^(8,9). Melhores índices são associados ao aperfeiçoamento dos cuidados perinatais, incluindo o maior acesso às tecnologias de suporte de vida para o período neonatal, representadas pela implementação de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e a utilização de surfactante exógeno, entre outros⁽⁹⁾.

O estudo dos fatores de risco dos óbitos neonatais, compreendidos como indicadores de várias dimensões do cuidado à saúde da mulher e da criança, possibilita conhecer elementos da cadeia de eventos determinantes do óbito e identificar grupos expostos a diferentes riscos. Particularmente em relação aos RNMBP, os estudos de fatores associados aos óbitos permitem ainda a análise crítica dos serviços e das ações de cuidados para esse grupo. Tais estudos ajudam, portanto, na identificação de diferenciadas necessidades de saúde, subsidiando as intervenções voltadas à redução dos óbitos infantis desde o período pré-natal^(10,11). O presente estudo teve por objetivo identificar os fatores associados à mortalidade de RNMBP internados em uma UTIN de referência no Norte de Minas Gerais, Brasil.

Método

Tratou-se de um estudo transversal com coleta de dados retrospectiva, baseada na análise dos prontuários de uma amostra aleatória de recém-nascidos admitidos na UTIN do Hospital Universitário Clemente de Faria (HUCF) da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), em Montes Claros, Minas Gerais, durante o período de janeiro de 2007 a junho de 2010. É relevante destacar que a maternidade do HUCF é referência para gestantes de alto risco para a região Norte de Minas Gerais e possui título de maternidade segura.

Foram considerados elegíveis para o estudo recém-nascidos com peso inferior a 1500g, provenientes do bloco obstétrico da própria instituição. No período de estudo foram registrados 24.379 nascimentos no município, dos quais 2.914 (11,9%) possuíam peso de nascimento inferior a 2500g. Desse contingente, 610 recém-nascidos possuíam menos de 1500g, sendo que 286 (46,9%) nasceram na maternidade do HUCF e representaram o universo deste estudo. O cálculo amostral revelou a necessidade da análise de 181 prontuários, considerando frequência estimada do evento estudado de 50%, margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%, acrescidos de 10% para reposição de eventuais perdas. A frequência estimada do evento foi arbitrada em 50% pela falta de estudos prévios locais e pelo fato de ser um valor dito conservador, que propicia o maior número amostral. Foram excluídos recém-nascidos com malformações maiores e síndromes genéticas.

Foram identificadas as seguintes variáveis maternas: idade; procedência (próprio município versus outros); escolaridade; situação conjugal (união estável versus outros); paridade (primípara versus não primípara); número de consultas pré-natal; tabagismo (uso em qualquer quantidade versus não uso); risco gestacional (habitual versus alto); internação durante a gestação; uso de corticoide antenatal e tipo de parto (vaginal versus cesárea). Foram avaliadas as seguintes variáveis do recém-nascido: sexo, peso de nascimento, gemelaridade, idade gestacional, boletim de Apgar, reanimação em sala de parto, uso de ventilação mecânica e uso de surfactante. As condições clínicas e os agravos identificados nos recém-nascidos (sepse, síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, enterocolite necrosante etc.) não foram avaliados neste estudo.

A variável dependente foi a condição de alta: sobrevida ou óbito. As informações coletadas foram analisadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0 (SPSS for Windows, Chicago, EUA). A associação entre variáveis foi aferida por meio do teste do qui-quadrado. Para a magnitude da associação, utilizou-se o Odds Ratio (OR) com respectivo intervalo de confiança a 95%. As variáveis associadas até o nível de 25% (p<0,25), na análise bivariada, foram analisadas em conjunto por meio da regressão logística, assumindo-se nesta etapa o nível de significância de 5% (p<0,05).

Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unimontes.

Resultados

Foram selecionados e analisados os dados referentes a 184 prontuários de RNMBP no período estudado. A Tabela 1 apresenta as principais características sociodemográficas maternas do grupo. Registrou-se percentual significativo de mães adolescentes (22,8%), sem vida conjugal estável (49,5%), com escolaridade inferior ao ensino médio (55,5%) e com registro de menos de quatro consultas pré-natal (27,7%).

Os principais dados dos recém-nascidos avaliados estão na Tabela 2. O peso de nascimento variou de 450 a 1400g, com média de 1110±253g. A idade gestacional do grupo variou de 23 a 35 semanas. Foram produtos de gestações gemelares 12,5% dos prematuros avaliados e houve discreto predomínio do sexo feminino (53,8%). Aproximadamente um quarto dos pacientes nasceu com boletim de Apgar de 1º minuto inferior a cinco. A ventilação mecânica foi empregada em 75,0% do grupo e o uso de surfactante foi registrado em 37,5% dos RNMBP.

Foram registrados 44 óbitos na amostra estudada (23,9%). A duração da internação hospitalar na UTIN variou de um a 158 dias, com mediana de 15 dias, destacando-se que 76% dos prematuros receberam alta da UTIN antes do 30º dia de vida.

A Tabela 3 evidencia as associações entre as variáveis relacionadas à gestante e às condições perinatais com o desfecho óbito. A Tabela 4 estabelece a mesma associação referente às variáveis relacionadas ao neonato. As variáveis associadas até o nível de 25% foram avaliadas conjuntamente por meio da regressão logística. As variáveis que, após esta análise, mantiveram-se estatisticamente associadas ao óbito de RNMBP foram: peso de nascimento abaixo de 1000g (OR 7,29; IC95% 3,19 - 16,63; p<0,001), boletim de Apgar de 1º minuto menor do que sete (OR 3,57; IC95% 1,53 - 8,32; p=0,003) e realização de menos de quatro consultas de pré-natal (OR 2,72; IC95% 1,19 - 6,23; p=0,018).

Discussão

Este estudo possibilitou o conhecimento da sobrevida de RNMBP admitidos em uma UTIN de referência no Norte de Minas Gerais, registrando-se um percentual elevado de óbitos, mas próximo do que foi registrado em outras instituições do país. No interior do estado de São Paulo, a taxa de mortalidade para o grupo de RNMBP variou de 36,2 a 29,5%, entre 1995 e 2000⁽¹²⁾. No município do Rio de Janeiro, o percentual de óbitos para o mesmo grupo variou de 10 a 37% em quatro maternidades avaliadas⁽¹³⁾. Em Fortaleza, Ceará, o percentual observado foi bem mais elevado, de 51,2% para a mortalidade hospitalar em recém-nascidos com menos de 1500g⁽¹⁴⁾. É importante registrar que estudos internacionais também mostraram resultados similares nos países em desenvolvimento^(7,8). Mas existem também estudos que mostram melhores índices nos desenvolvidos^(15,16).

Menores taxas de mortalidade de RNMBP em países desenvolvidos apontam para um potencial de redução ainda a ser alcançado pelas instituições nacionais. É preciso estar atento à padronização das condutas e dos recursos disponíveis para as UTIN. Um estudo multicêntrico nacional apontou que existem diferenças significantes entre as unidades avaliadas em relação aos percentuais de mortalidade neonatal em prematuros de muito baixo peso, mesmo após o controle de variáveis como gravidade clínica dos prematuros e outros fatores de risco perinatais para o óbito⁽¹⁷⁾.

Em relação às variáveis que, após análise multivariada, mantiveram-se associadas à mortalidade de RNMBP, o peso de nascimento abaixo de 1000g e o número de consultas pré-natal inferior a quatro podem ser considerados, respectivamente, medidas-resumo da vulnerabilidade biológica do recém-nascido e da baixa qualidade do cuidado pré-natal. Em certa medida, a terceira variável identificada na análise multivariada (Apgar de 1º minuto menor que sete) também pode ser considerada um indicador dos cuidados perinatais, incluindo a assistência obstétrica e pediátrica.

O baixo peso de nascimento é classicamente associado à mortalidade neonatal, e vários estudos recentes corroboram essa informação^(1,5,6,18). Mesmo quando se aborda especificamente a população de neonatos com peso abaixo de 1500g, quanto menor o peso de nascimento, maior o risco de óbito^{(7,8,13,14,19)}.

É compreensível que, quanto menor o peso de nascimento, mais vulnerável seja o recém-nascido. Tal vulnerabilidade decorre da imaturidade dos órgãos e sistemas e implica em maiores intervenções sobre o neonato, incrementando o risco de desfechos negativos. É necessário, portanto, que sejam ampliadas as medidas voltadas à redução do parto prematuro por meio de um adequado acompanhamento pré-natal. É imperioso ainda que sejam asseguradas as melhores condições de cuidado intensivo neonatal, com melhores práticas clínicas, pois existem limites no avanço científico quanto à redução das taxas dos nascimentos de baixo peso^(20,21).

Em consonância com outros estudos, o índice de Apgar também foi apontado como uma variável que implica no maior risco de óbito neonatal^(1,6,22,23). É coerente assumir que esse indicador retrata a interface entre as assistências obstétrica e neonatal, denotando a carência de medidas que poderiam ser tomadas no sentido de atenuar a hipóxia perinatal⁽²³⁾. Assim, crianças em condições mais críticas de adaptação ao meio extrauterino possuem maiores chances de desfechos negativos, incluindo o óbito.

Outra variável que se mostrou associada com o maior risco de óbito para o grupo estudado foi o reduzido número de consultas pré-natal (menos que quatro). É certo que um número elevado de consultas pré-natal não traduz necessariamente boa qualidade da assistência. Todavia, o número reduzido aponta obrigatoriamente para uma dificuldade de acesso ou atendimento tardio à gestante, aspectos que refletem uma qualidade crítica da assistência pré-natal⁽²³⁾. Este é um aspecto que deve ser mais bem abordado em estudos futuros, pois o aumento apenas numérico de consultas médicas pode não ter um resultado favorável de forma direta. É certo, porém, que o resultado encontrado enseja questionamentos sobre a organização dos serviços locais de assistência à gestante.

Vale ressaltar que alguns aspectos apontados na literatura como associados ao óbito neonatal não se mantiveram no modelo final da análise multivariada neste estudo. A idade gestacional, por exemplo, clássica e inversamente associada ao maior risco de óbito neonatal^{(7,17, 24)}, não mostrou associação após a análise conjunta dos dados. Salienta-se que a avaliação da idade gestacional não é uma medida precisa e sofre influência dos métodos utilizados para sua aferição (ultrassonografia, critério cronológico a partir da data da última menstruação ou avaliação clínico-neurológica do recém-nascido). Assim, é possível que a falta de padronização tenha comprometido a aferição da variável.

Outros estudos que abordaram a influência conjunta de vários fatores sobre o óbito neonatal também não registraram interveniência da idade gestacional^(1,8,13,18). Para alguns pesquisadores, a dificuldade de aferição precisa da idade gestacional pode gerar resultados semelhantes^(7,13). Em um estudo realizado com RNMBP na África do Sul, os autores ponderaram que, embora a idade gestacional possa ser uma medida precisa e intrinsecamente relacionada ao risco de morrer, as condições de sua aferição, seja por ultrassonografia tardia ou por avaliação clínica realizada por médicos pouco experientes, comprometem sua ampla utilização⁽⁷⁾.

As variáveis relacionadas aos cuidados neonatais, tais como ventilação mecânica, uso de corticoide antenatal ou de surfactante também não se mostraram associadas a maior mortalidade entre os RNMBP. As tecnologias de assistência e cuidados aos recém-nascidos prematuros e de baixo peso são reconhecidas como impactantes na sobrevida desse grupo populacional^(3,9,17). Entretanto, muitas vezes, a falta de padronização das condutas impede análise mais criteriosa sobre o tema. Os resultados alcançados devem ser interpretados a partir do contexto em que se desenvolveu o estudo, considerando, inclusive, as limitações que serão abordadas adiante.

Abordando resultados similares e aparentemente paradoxais acerca dos fatores associados à mortalidade neonatal, Duarte e Mendonça registraram que o uso de surfactante não se mostrou associado ao óbito de RNMBP e que neonatos submetidos à ventilação mecânica apresentaram risco maior do aqueles não ventilados⁽²¹⁾. Tais resultados denotam a complexidade da análise de tais intervenções na definição de modelos explicativos para o óbito de RNMBP. Se, por um lado, as intervenções citadas são indicadores de cuidados, também podem ser consideradas de gravidade.

Particularmente em relação ao uso de corticoide antenatal, um estudo de metanálise já o apontou como um importante fator de proteção para o recém-nascido prematuro⁽²⁵⁾. Todavia, existem outros autores que não detectaram diferenças na sobrevida dos neonatos de extremo baixo peso em relação ao uso da medicação⁽²⁴⁾. Em um estudo realizado no interior de São Paulo, registrou-se redução da mortalidade de RNMBP no período entre 1995 e 2000. No mesmo período, a utilização de corticoide antenatal e de surfactante aumentou na instituição avaliada, mas essas variáveis não estiveram presentes no modelo explicativo final, que destacou, sobretudo, a sepse neonatal⁽¹²⁾. No presente estudo, não foi avaliada a interferência da sepse neonatal, pois os critérios para definição diagnóstica não são precisos e a utilização de antimicrobianos é bastante comum para o grupo avaliado.

Em síntese, as variáveis clínicas associadas à mortalidade de recém-nascidos podem se modificar amplamente segundo as características da população estudada, as práticas assistenciais utilizadas, os métodos de estudo utilizados e o período avaliado, conforme apontado por outros autores^(8,12).

• A interpretação dos resultados do presente estudo deve ser considerada à luz do que foi apresentado e das limitações do estudo, a saber:

• Trata-se de um estudo retrospectivo, com uso de dados de prontuários e restrito a uma única unidade hospitalar.

• Não foram inseridos critérios de gravidade das condições clínicas do recém-nascido no processo de avaliação das variáveis associadas ao óbito.

• O grupo de neonatos avaliados incluiu apenas aqueles admitidos na UTIN, ou seja, que já haviam sobrevivido às condições críticas de nascimento e/ou que foram considerados, ainda em sala de parto, como potenciais sobreviventes.

Vale considerar, entretanto, que nem sempre é possível assumir um desenho prospectivo para análises semelhantes, particularmente em áreas menos desenvolvidas no país. É importante salientar ainda que as dimensões continentais do país e a diversidade de particularidades sociais e culturais em vários estados da federação justificam a necessidade de estudos regionais, como o presente estudo, no sentido de propiciar um conhecimento mais amplo da realidade nacional.

A região Norte de Minas Gerais, local de reconhecida necessidade socioeconômica e que concentra uma população de mais de 1,5 milhões de habitantes, conta com apenas 28 leitos de Unidades de Terapia Intensiva para atendimento a crianças, incluindo-se nesse contingente os leitos para neonatos prematuros. O presente estudo possibilitou o reconhecimento dos fatores associados à mortalidade de RNMBP internados em uma UTIN da região. Os dados deverão ser objeto de análise e reflexão por parte das entidades governamentais, subsidiando medidas voltadas à re-estruturação da rede assistencial materno-infantil, com foco na redução da mortalidade neonatal. Os dados devem ainda ser atentamente analisados pelos profissionais das UTIN da região à busca de parcerias. O estabelecimento de redes de UTIN tem sido apontado como uma importante ferramenta para melhoria da qualidade e da segurança do cuidado a neonatos prematuros e a suas famílias⁽²⁶⁾.

Recebido em: 23/10/2011

Aprovado em: 5/3/2012

Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), processo CDS APQ-02041-08

Conflito de interesse: nada a declarar

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Out 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  23 Out 2011
• Aceito
  05 Mar 2012