Actinomicose torácica simulando doença neoplásica em Pediatria

Actinomicosis torácica simulando enfermedad neoplásica en Pediatría

Resumos

OBJECTIVE: To describe a pulmonary actinomycosis case in a pediatric patient. CASE DESCRIPTION: A ten-year-old healthy girl was admitted with a history of chest pain for the past three months. During the last two months, she evolved with bulging of the left anterior chest wall. Physical examination showed a mass with 8.0cm diameter in the left inframamilar region, without signs of inflammation. Chest tomography showed an expansion process in the left anterior chest wall. Biopsy and culture of the material identified Actinomyces israelli. She was treated with crystalline penicillin and amoxicillin, leading to the disappearance of the thoracic mass. COMMENTS: Actinomycosis is a rare, indolent and invasive bacterial infection, and is often not considered in children as a cause of chest masses. Early diagnosis is uncommon.

actinomyces; actinomycosis; actinomyces; tomography; child

RELATO DE CASO

Actinomicose torácica simulando doença neoplásica em Pediatria

Actinomicosis torácica simulando enfermedad neoplásica en Pediatría

Ricardo Mendes Pereira^I; Fabio Bucaretchi^I; Antonia Teresinha Tresoldi^II

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IDoutor em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp; Professor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

^IIDoutora em Ciências Médicas pela Unicamp; Professora-Associada da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever um caso de actinomicose pulmonar em paciente pediátrico.

DESCRIÇÃO DO CASO: Menina de dez anos, saudável, com história de dor torácica há três meses, evoluindo há dois meses com abaulamento em parede torácica anterior esquerda. Ao exame físico, apresentava massa de 8,0cm de diâmetro em região inframamilar esquerda, sem sinais flogísticos. A tomografia do tórax mostrou processo expansivo em parede torácica anterior esquerda. Realizou-se biópsia e a cultura do material identificou Actinomyces israelli. Foi tratada com penicilina cristalina e amoxicilina, com desaparecimento da massa torácica.

COMENTÁRIOS: A actinomicose é uma doença bacteriana rara, indolente, invasiva e, frequentemente, não considerada em crianças como causa provável de massas torácicas, sendo incomum o diagnóstico precoce.

Palavras-chave: actinomicose; actinomyces; tomografia; criança.

RESUMEN

OBJETIVO: Describir un caso de actinomicosis pulmonar en paciente pediátrico.

DESCRIPCIÓN DEL CASO: Muchacha de diez años, saludable, con historia de dolor torácico hace tres meses, evolucionando, hace dos meses, con abombamiento en pared torácica anterior izquierda. Al examen físico, presentaba masa de 8,0 cm de diámetro en región inframamilar izquierda, sin señales flogísticas. La tomografía del tórax mostró proceso expansivo en pared torácica anterior izquierda. Se realizó biopsia y la cultura del material identificó Actinomyces israelli. Se trató con penicilina cristalina y amoxicilina, con desaparición de la masa torácica.

COMENTARIOS: La actinomicosis es una enfermedad bacteriana rara, indolente, invasiva y, frecuentemente, no considerada en niños como causa probable de masas torácicas, siendo poco común el diagnóstico temprano.

Palabras clave: actinomicosis; actinomyces; tomografía; niño.

Introdução

Lesões da parede torácica na infância incluem um grande número de doenças, descrevendo-se, dentre as benignas, lipoma, neurofibromas, hemangioma, linfangioma e hamartoma mesenquimal. As lesões malignas podem ser rabdomiossarcoma e neuroblastoma. Manifestações de doenças sistêmicas, como leucemia, linfoma, histiocitose das células de Langerhans e infecções como a tuberculose e a actinomicose, também podem causar lesões da parede torácica⁽¹⁾.

A actinomicose torácica é muito mais comum em adultos do que em crianças, principalmente nos pacientes do sexo masculino. Fatores de risco em crianças incluem cárie dental, trauma, desnutrição grave e diabetes melito descontrolada^(2,3). Os autores apresentaram o caso de uma menina de dez anos de idade, com actinomicose pulmonar, simulando inicialmente doença maligna.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino de dez anos, previamente hígida, foi internada com história de dor torácica contínua durante três meses, com massa na parede torácica anterior esquerda. Nos últimos dois meses procurou vários serviços médicos, sem diagnóstico. Inicialmente, foi encaminhada a um Centro de Oncologia Pediátrica com a hipótese de doença maligna.

Ao exame físico, apresentava massa com cerca de 8,0 cm de diâmetro em região inframamária esquerda, endurecida e sem sinais flogísticos, ausência de cáries e de linfonodomegalia, peso e altura adequados para a idade e o sexo. Os exames laboratoriais apresentaram: hemoglobina de 10,1g/dL, leucócitos de 12.350/mm³ (66% polimorfonucleares, linfócitos 30% e monócitos 4%); plaquetas de 345.000/mm³ e proteína C-reativa elevada (10,5mg/dL). A avaliação das funções hepática e renal foi normal. O teste tuberculínico foi negativo e o radiograma de tórax revelou opacidade homogênea no hemitórax esquerdo superior, com aumento dos tecidos moles adjacentes (Figura 1). A tomografia computadorizada contrastada mostrou massa de tecido mole no lobo pulmonar esquerdo se estendendo até o mediastino anterior esquerdo e a parede torácica anterior esquerda (Figura 2).

O estudo histológico revelou processo inflamatório sem evidência de malignidade. A coloração hematoxilina-eosina (HE) revelou grânulos de enxofre, sugerindo Actinomyces. A pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente foi negativa. Actinomyces israelli foi identificado na cultura de fragmento da biópsia (ágar sangue de carneiro 5% para anaeróbios - Center for Disease Control).

A paciente recebeu penicilina cristalina (200.000 unidades/kg/dia) durante três semanas, seguida por seis meses de amoxicilina (40mg/kg/dia). Durante a primeira semana de tratamento, apresentou melhora clínica e radiográfica. Foi acompanhada quinzenalmente até o término do antibiótico oral e permaneceu assintomática dois anos após o término do tratamento.

Discussão

A actinomicose é uma infecção indolente, incomum e invasiva, causada por várias espécies de Actinomyces. São bactérias anaeróbias facultativas, constituintes da flora normal da orofaringe, do trato gastrintestinal e do trato genital feminino⁽²⁾. Cerca de 20 espécies de Actinomyces são conhecidas, no entanto, o A. israelli é o mais frequentemente relatado em infecções humanas^(2,3). Os locais mais comuns de envolvimento são as regiões cervicofacial (de 60 a 40%), abdominopélvica (28 a 18%) e torácica (34 a 14%)⁽²⁾.

A actinomicose torácica é uma doença rara na infância^(3-6). Bartlett et al⁽²⁾, revisando a literatura depois de a tomografia computadorizada tornar-se disponível, em 1975, identificaram 55 casos de actinomicose torácica em crianças e adolescentes menores de 18 anos, principalmente em meninos (64%).

Os achados mais comuns em pacientes com actinomicose torácica são: massa da parede torácica (49%); dor (36%), em geral localizada na parte de trás do ombro ou na axila; perda de peso (35%); febre (35%); fístulas (15%); hemoptise (9%)^(2,3). Apesar de alguns fatores de risco para a infecção terem sido descritos, tais como a presença de cárie dental, trauma local, corpos estranhos e diabetes não controlada^(2,4), a ausência destes não exclui o diagnóstico de actinomicose, assim como no caso descrito. A actinomicose torácica pode ser explicada como resultado da aspiração de Actinomyces, sendo também associada a extrações dentárias.

A apresentação clínica mais frequente é de massa na parede torácica, mediastinal ou pulmonar, como descrito. Raramente a actinomicose pulmonar apresenta-se como pneumonia, empiema ou massa endobrônquica^(2-8). O envolvimento das costelas é frequente, embora a invasão do esterno ou de corpos vertebrais sejam raros^(2,4). Os lobos pulmonares inferiores são mais acometidos⁽⁹⁾.

O diagnóstico de actinomicose é frequentemente tardio por não ser considerado naquele diferencial de massa da parede torácica^(2,4). O diagnóstico de actinomicose é baseado na histologia (grânulos de enxofre). Nos tecidos, a bactéria se desenvolve em grânulos densos ou microcolônias, chamados de 'grânulos de enxofre' devido a sua cor amarela e podem ser observados ao exame macroscópico. Na série relatada por Bartlett et al⁽²⁾, o diagnóstico de actinomicose foi confirmado na histopatologia em apenas 38% dos pacientes.

Os micro-organismos do gênero Actinomyces são uniformemente sensíveis à penicilina e o tratamento é geralmente uma combinação de antibioticoterapia prolongada com drenagem cirúrgica. Apesar da ausência de dados disponíveis para justificação da duração ideal do tratamento, a maioria dos autores tem recomendado que o tratamento com antibióticos deva durar seis a 12 meses, inicialmente por via intravenosa e, posteriormente, por via oral^(2,3,8-11). A evolução é satisfatória, sendo raramente fatal em crianças^(2,12).

A hipótese de actinomicose deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de massa torácica, mesmo na ausência dos fatores de risco, o que é importante a fim de orientar os estudos microbiológicos e histológicos.

Recebido em: 3/9/2011

Aprovado em: 12/12/2011

Conflito de interesses: nada a declarar

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Out 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  03 Set 2011
• Aceito
  12 Dez 2011