Gravidade dos pacientes admitidos à Unidade de Terapia Intensiva de um hospital universitário brasileiro

Severity of patients admitted to a Brazilian teaching hospital Intensive Care Unit

ARTIGO ORIGINAL

Gravidade dos pacientes admitidos à Unidade de Terapia Intensiva de um hospital universitário brasileiro^*

Severity of patients admitted to a Brazilian teaching hospital Intensive Care Unit

Carlos Augusto Ramos Feijó^I; Francisco Olon Leite Júnior^I; Ana Cecília Santos Martins^II; Alberto Hil Furtado Júnior^II; Luiz Lacerda Souza Cruz^III; Francisco Albano de Meneses^IV

^IMédico Residente em Medicina Intensiva do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC)

^IIPsicólogo da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HUWC – UFC

^IIIMédica da UTI do HUWC – UFC

^IVMédico Residente em Medicina Intensiva do HUWC – UFC

^VMédico Diarista da UTI do HUWC – UFC; Professor da Disciplina de Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina da UFC

^VIMédico Chefe da UTI do HUWC; Coordenador da Residência Médica em Medicina Intensiva; Especialista em Medicina Intensiva – AMIB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Analisar a gravidade de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitário, utilizando o escore APACHE II.

MÉTODO: Foi realizado estudo descritivo, retrospectivo, com análise de 300 pacientes admitidos à UTI, no período de março de 2004 a julho de 2005.

RESULTADOS: Dos 300 pacientes estudados, 51,7% eram do sexo masculino, com média idade de 54,2 ± 19,57) anos. Houve maior prevalência de pacientes acima de 60 anos (43%). Quanto à procedência, 78% foram provenientes das enfermarias do próprio hospital. De acordo com o sistema acometido, as principais disfunções foram respiratórias e cardiovasculares. A média de permanência na UTI foi de 7,51 ± 8,21) dias. A média geral de APACHE II foi de 16,48 ± 7,67), com significativa diferença entre sobreviventes e falecidos. A mortalidade total na UTI foi de 32,7%, sem diferença significativa entre os pacientes falecidos com menos ou mais de 48 horas. A razão de mortalidade padronizada foi 1,1.

CONCLUSÕES: Apesar da gravidade dos pacientes admitidos, a razão de mortalidade padronizada sugere satisfatória qualidade no serviço em apreço.

Unitermos: APACHE II, razão de mortalidade padronizada, UTI.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The aim of this study was to analyze the morbidity and the mortality of critically ill patients admitted to the intensive care unit in a teaching hospital, using the APACHE II score.

METHODS: Descriptive and retrospective study, with analysis of 300 patients admitted to ICU from March 2004 to July 2005.

RESULTS: Of the 300 patients admitted to ICU, 51.7% were men, average 54.2 ± 19.57 years and 78% from the wards of the teaching hospital itself. There was more prevalence of patients aged 60 years or older (43%). The main dysfunctions were from the respiratory and cardiocirculatory systems. Length of stay in ICU was 7.51 ± 8.21 days. The mean of APACHE II was 16.48 ± 7.67, with meaningful difference between survivors and deceased patients. The real mortality rate in ICU was 32.7%, without meaningful difference between patients that died before or after 48 hours. The standardized mortality ratio was 1.1.

CONCLUSIONS: Despite the severity of the patients admitted to ICU, the standardized mortality ratio suggests a satisfactory quality in the service.

Key Words: APACHE II, intensive care units, standardized mortality ratio.

INTRODUÇÃO

A alta demanda de pacientes e a diminuição dos recursos financeiros destinados aos serviços de saúde, criou a necessidade de uma distribuição otimizada dos serviços médicos. Com esse fim, nas últimas décadas, têm sido direcionados esforços para o desenvolvimento de métodos que avaliem objetivamente a gravidade dos pacientes admitidos à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Além disso, propõem-se a aferir seu prognóstico (determinando se os mesmos serão realmente beneficiados por novas intervenções terapêuticas) e comparar desempenhos institucionais, bem como resultados de estudos experimentais; porém, cautelas devem ser tomadas ao serem aplicados a pacientes individuais^1-6.

Um dos métodos mais conhecidos e extensamente estudados é o sistema de escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)⁷. O presente estudo objetivou analisar a mortalidade de pacientes admitidos a uma UTI utilizando tal escore.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética, foi realizado um estudo retrospectivo, com análise descritiva e inferencial de 300 pacientes admitidos na UTI do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará, no período de 1º. de março de 2004 a 31 de julho de 2005.

A unidade, de caráter clínico-cirúrgico, é composta por equipe multiprofissional e possui seis leitos destinados a pacientes adultos.

Os pacientes foram caracterizados quanto às variáveis demográficas, procedência (interno ou externo), sistema orgânico acometido, tempo de permanência (em dias) na UTI e desfecho (óbito em menos / mais de 48 horas na UTI ou transferência da UTI). Quanto ao sistema acometido, foram distribuídos em: (1) neurológico (acidente vascular encefálico, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural, trauma crânio-encefálico, síndrome de Guillain-Barré); (2) cardiovascular (insuficiência cardíaca descompensada, doença coronariana aguda, disritmias cardíacas, pós-parada cardiorrespiratória, emergências hipertensivas, embolia pulmonar); (3) respiratório (insuficiência respiratória aguda); (4) gastrintestinal (hemorragia digestiva, pancreatite); (5) renal/metabólico (insuficiência renal aguda, cetoacidose diabética, intoxicação exógena) e (6) miscelânea (sepse).

Foram calculados os escores APACHE II referentes às primeiras 24 horas de internação na UTI, as respectivas cifras de mortalidade prevista por aquele escore e, por fim, a razão de mortalidade padronizada (relação entre a taxa de mortalidade real e a taxa de mortalidade prevista). As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS 10.0. As variáveis contínuas foram apresentadas na forma de médias ± DP [mínimo-máximo]. As variáveis categóricas foram expressas como valores absolutos (e porcentagens). O valor de p < 0,05 foi considerado significativo para todos os testes.

RESULTADOS

Foram estudados 300 pacientes, sendo 51,7% do sexo masculino, com média de idade de 54,2 ± 19,57) anos [16-93], com prevalência de pacientes com idade acima de 60 anos (43%) (Figura 1).

Do total, 78% foram provenientes do próprio hospital e os demais foram admitidos através da Central Municipal de Regulação de Leitos de UTI. O tempo médio de permanência na UTI foi de 7,51 ± 8,21) dias [1-77]. Pouco mais de 67% dos pacientes foram transferidos da UTI, 7% evoluíram para o óbito em menos de 48 horas e 25,7% após as primeiras 48 horas.

De acordo com os sistemas orgânicos, registrou-se um maior acometimento respiratório e cardiovascular (51,7%) (Figura 2).

A média geral do APACHE II foi de 16,48 ± 7,67) pontos [2-41], prevalecendo valores entre 11 e 20 pontos (47,4%) (Figura 3). A média do APACHE II, segundo o desfecho dos pacientes, é mostrada na figura 4. Houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,0001) entre as médias de APACHE II dos pacientes que evoluíram para óbito e daqueles transferidos da UTI. Não se constatou diferença estatística entre aqueles que tiveram óbito com menos ou mais de 48 horas; entretanto, evidencia-se uma tendência de maior gravidade entre os primeiros. A relação entre os escores APACHE II e a mortalidade real na UTI é mostrada na figura 5. Observa-se que escores acima de 20 pontos se associam a uma chance de óbito superior a 50%; perfazendo 100% quando acima de 35 pontos. A razão de mortalidade padronizada foi 1,1.

DISCUSSÃO

Diferentes sistemas de escores de gravidade têm sido propostos, incluindo a Escala de Coma de Glasgow, os sistemas APACHE (I, II, III), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), LODS (Logistic Organ Dysfunction Score), SAPS (Simplified Acute Physiology Score) e MPM (Mortality Prediction Model)^5,7-16.

Dentre todos esses instrumentos, o APACHE II talvez seja o mais amplamente utilizado e validado. Com a sua simplificação, tornou-se um sistema útil e acessível. É válido para uma ampla faixa de diagnósticos, fácil de ser usado e baseia-se em dados disponíveis na maioria dos hospitais¹.

Identificou-se, no presente trabalho, um predomínio na faixa entre 11 e 20 pontos, semelhante ao que foi mostrado por Kruse e col.²

A mortalidade acompanhou paralelamente o crescimento dos escores. Knaus e col.¹ e Kruse e col.² mostraram resultados bastante semelhantes a esse; sendo que, no primeiro trabalho, a ascensão da curva da taxa de mortalidade ocorre com valores discretamente inferiores. Assim como mostrado por Kruse e col.², os pacientes admitidos nesse estudo com APACHE II maior que 25 pontos evoluíram para o óbito em mais de 50%.

A razão de mortalidade padronizada é uma das medidas comumente usadas para inferir a qualidade de uma UTI. Neste trabalho, o valor foi 1,1. Ressalte-se que essa taxa deve ser contextualizada. Se, entre UTIs de países desenvolvidos, documentam-se cifras menores que 1,0, Bastos e col.¹⁷ registraram previamente, no Brasil, um valor médio de 1,67.

Uma das limitações deste estudo consiste em não ter havido diferenciação entre pacientes clínicos e cirúrgicos. Existem outras limitações, inerentes ao próprio sistema de escores APACHE II. Segundo Marino¹⁸, o escore fisiológico agudo não sofre ajustes para as medidas obtidas na presença de intervenções (ex.: drogas vasoativas, ventilação mecânica); o método penaliza, de forma exagerada, a idade do paciente em relação a outros parâmetros; e não leva em consideração desnutrição e caquexia na avaliação do estado prévio de saúde. Além disso, por utilizar dados obtidos nas primeiras 24 horas de internação na UTI, o APACHE II não considera as diversas intercorrências que porventura ocorram durante a evolução dos pacientes. Havendo, com isso, a possibilidade do sistema subestimar ou superestimar a taxa de mortalidade.

Apresentado em 05 de dezembro de 2005

Aceito para publicação em 10 de março de 2006

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Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) – UFC, Fortaleza, CE

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2006

Histórico

• Aceito
  10 Mar 2006
• Recebido
  05 Dez 2005