Violência e saúde: uma análise da produção científica publicada em periódicos nacionais entre 2003 e 2007

Violence and health: an analysis of the scientific production in national journals from 2003 to 2007

TEMAS LIVRES

Violência e saúde: uma análise da produção científica publicada em periódicos nacionais entre 2003 e 2007

Violence and health: an analysis of the scientific production in national journals from 2003 to 2007

Daniela Tavares Gontijo^I; Heliana Castro Alves^II; Michelle Helena Pereira de Paiva^III; Ruth Maria Ribeiro Guerra^IV; Verônica Borges Kappel^V

^IProfessora adjunta do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Endereço eletrônico: [e-mail]

^IIProfessora assistente do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)

^IIIGraduanda em Terapia Ocupacional na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)

^IVGraduanda em Terapia Ocupacional na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)

^VGraduanda em Terapia Ocupacional na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)

RESUMO

A violência, atualmente entendida como um dos maiores problemas de saúde pública mundial e cuja magnitude cresce vertiginosamente, tem sido alvo de discussões e intervenções que se explicitam tanto nos debates cotidianos da mídia, quanto nas produções divulgadas nos meios acadêmico e científico. Considerando a velocidade crescente da produção e divulgação do conhecimento científico e a necessidade de se aprofundar a discussão do fenômeno na realidade brasileira, neste trabalho objetivou-se analisar a produção científica publicada em periódicos nacionais da área da saúde sobre o tema violência e saúde de 2003 a 2007. Os dados foram coletados na base de dados LILACS e sistematizados em um protocolo no qual foram alocadas as variáveis de estudo. O processo de análise de dados, realizado através da estatística descritiva e análise de conteúdo na modalidade temática, possibilitou a constatação da pulverização do estudo sobre a violência nos periódicos da saúde, principalmente naqueles direcionados para a saúde pública. A partir de diferentes tipos e abordagens de pesquisa, os autores direcionaram sua atenção para o estudo de temáticas relacionadas às Construções Teórico-Metodológicas; Violência e Gênero; Violência e Infância e Adolescência; Violência contra Idosos; e Violência em Situações Específicas. Foi possível identificar, no período estudado, lacunas na produção do conhecimento em saúde sobre a violência direcionada a grupos especialmente vulneráveis ao fenômeno, bem como sobre a análise da efetividade de estratégias de enfrentamento.

Palavras-chave: violência, saúde, avaliação da pesquisa em saúde.

ABSTRACT

Violence is nowadays understood as one of the largest public health problems worldwide, whose magnitude grows vertiginously, and is subject of discussion and interventions that in the media in general, as in academic publications. Considering the increasing speed of production and spread of scientific knowledge and the need to discuss the phenomenon in the Brazilian reality, we intended to analyze the scientific production published in national health journals about violence and health matters from 2003 to 2007. Data were collected from Lilacs database and organized in a protocol in which the study variables were inserted. The process of data analyses was conducted through descriptive statistics and content analyses used the theme modality, attesting the pulverization of studies on violence in health journals, mainly in those concerned with public health. Based on different kinds of approaches, the authors were concerned with the study of themes related to theoretical-methodological constructions; violence and gender; violence and childhood; violence against the elderly; violence in specific contexts, violence and the world of work. It was possible to identify, in the period studied, gaps in knowledge production on health about violence against especially vulnerable groups, as well as the analysis of the effectiveness of strategies to fight this situation.

Key words: violence; health; evaluation health's research.

Introdução

A violência sempre fez parte da experiência humana, sendo que seus efeitos podem ser vistos em todas as partes do mundo. A cada ano, mais de 1,6 milhões de pessoas perdem a vida e muitas sofrem lesões decorrentes da violência autoinfligida, interpessoal ou coletiva (KRUG et al., 2002). Entendida enquanto um dos maiores problemas de saúde pública mundial, cuja magnitude cresce vertiginosamente, a ocorrência da violência, seu impacto na saúde, bem como as estratégias de prevenção têm sido priorizados como alvo de discussões e intervenções que se explicitam tanto nos debates cotidianos da mídia de uma forma geral, quanto nas produções divulgadas no meio acadêmico e científico.

Considerando as graves consequências da violência, em curto e em longo prazo, para os indivíduos, as famílias, as comunidades e os países, a Organização Mundial de Saúde definiu como uma de suas prioridades a caracterização dos diferentes tipos de violência, de suas causas, bem como o dimensionamento de sua magnitude, entendendo essas informações como vitais para o enfrentamento do problema, principalmente a partir de um enfoque preventivo. Nesta direção, em 2002 foi divulgado o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (KRUG et al., 2002), que contou com a colaboração de mais de 160 especialistas do mundo inteiro. Nesse relatório, a violência é definida como "o uso intencional da força física ou do poder, real ou ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação" (KRUG et al., 2002, p. 5).

Inicialmente, Krug et al. (2002) propõem uma tipologia para a compreensão da violência a partir do reconhecimento de quem comete o ato violento. É possível identificar a violência autoinfligida, a interpessoal e a coletiva, que podem envolver atos de natureza física, psicológica, sexual ou de negligência e privações. Em sua estruturação, o relatório a partir do referencial ecológico discute o fenômeno da violência de forma específica, em relação à juventude, ao abuso e negligência de crianças por pais e cuidadores, à violência física cometida por parceiros, à violência sexual, ao abuso na velhice, à violência autoinfligida e finalmente à violência coletiva.

De uma forma geral, o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde aponta que a violência se caracteriza como um fenômeno previsível e passível de prevenção, cujo enfrentamento perpassa o investimento adequado, a compreensão do contexto no qual ocorre, bem como as relações estabelecidas entre este e os diferentes tipos de violência, pelo combate ao processo de naturalização e banalização dessa violência na vida cotidiana e pela elaboração e implantação de políticas públicas efetivas.

Especificamente, em relação ao setor saúde, Krug et al. (2002) apontam a necessidade de uma tomada de responsabilização deste em relação à violência, sobretudo em virtude da presença deste fenômeno na rotina dos serviços, que perpassa o reconhecimento do problema até o cuidado efetivo de suas vítimas. Além disso, o setor da saúde é chamado a assumir papel proativo na prevenção da violência, de forma articulada com outros setores da sociedade.

Considerando a velocidade crescente da produção e divulgação do conhecimento científico e a necessidade de se aprofundar a discussão do fenômeno na realidade brasileira, neste trabalho objetivou-se analisar a produção científica publicada em periódicos nacionais da área da saúde sobre o tema violência e saúde nos períodos de 2003 a 2007. Através desta análise, que permite identificar e compreender saberes consolidados e emergentes, esperamos contribuir para a explicitação de aspectos relacionados tanto à magnitude quanto aos processos de legitimação dos debates acerca do fenômeno em estudo, bem como para a construção de um cenário teórico e metodológico que possa auxiliar nas intervenções dos profissionais de saúde.

Metodologia

De acordo com Gomes e Nascimento (2006), há inúmeros caminhos para se refletir sobre a produção do conhecimento acerca de determinado tema. Neste trabalho, optou-se por uma aproximação da revisão crítica da literatura, uma vez que só foram analisados os resumos dos textos em virtude da grande quantidade de informações. A revisão crítica de literatura proporciona uma síntese do conhecimento baseado em pesquisas, possibilitando a identificação de lacunas do conhecimento e áreas que necessitam de futuras pesquisas para a elaboração de estratégias de enfrentamento da violência.

O estudo foi realizado na base de dados Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) da Bireme, sendo coletados os resumos de artigos científicos, publicados em periódicos brasileiros, no período de 2003 a 2007. A busca foi realizada utilizando os seguintes descritores que abrangem todos os termos cadastrados na base de dados relacionados ao tema: violência, violência baseada em gênero, violência doméstica, violência doméstica e sexual contra a mulher, violência sexual, violência contra a mulher, violência de gênero, violência na família. Foram excluídas as publicações classificadas como teses, capítulos de livros, livros, guias médicos, comentários, resenhas, informativos governamentais, artigos sem resumos e aqueles publicados em outros países.

Inicialmente, os dados foram sistematizados em um protocolo elaborado pelas pesquisadoras, no qual foram alocadas as seguintes variáveis de estudo: autores, periódico, área científica do periódico, ano, título, objetivo do estudo, tipo de pesquisa, abordagem metodológica sujeitos, método de coleta, método de análise e resultados. As variáveis autores, revista, área científica da revista, tipo de pesquisa, sujeitos, método de coleta e método de análise foram submetidos à análise estatística descritiva (frequência absoluta e relativa) com auxílio do programa Excel for Windows Microsoft. As variáveis título, objetivo e resultados foram analisados através da utilização da técnica de análise de conteúdo temática proposta por Bardin (1979).

O processo de análise resultou em cinco categorias temáticas, que embora descritas de forma isolada, articulam-se para a compreensão da complexidade do fenômeno. No processo de categorização, os estudos foram divididos em três grandes grupos a partir do enfoque dado pelos autores. Os estudos que se direcionaram para a discussão no campo teórico acerca da violência foram alocados na categoria Construções Teórico-Metodológicas. Os estudos que abordaram o fenômeno considerando um grupo social específico, a partir de critérios como gênero e idade constituíram a categoria Violência e Gênero; Violência e Infância e Adolescência e Violência contra Idosos. Finalmente, os estudos que discutem a violência com enfoque em situações nas quais estes ocorrem, e não especificamente em relação a uma população, foram alocados na categoria Violência e Situações Específicas.

Resultados e discussão

O processo de coleta de dados a partir dos descritores citados inicialmente resultou em 2.782 publicações. Destas, 2.391 foram excluídas do estudo de acordo com os critérios de exclusão já explicitados. Assim, neste trabalho foram analisados os resumos de 391 artigos, publicados por 841 autores, no período de 2003 a 2007.

O ano de 2003 correspondeu a 17,13% das publicações; o ano de 2004, a 17,90%; o ano de 2005 correspondeu a 23,01%. O ano de 2006 teve o maior número de publicações, com 23,27%, sendo que em 2007 encontraram-se 18,67%.

Os artigos foram publicados em 108 periódicos, sendo que 110 artigos (28,13%) foram publicados em revistas que têm como área científica privilegiada a saúde pública, refletindo a caracterização e apropriação da temática violência neste setor como uma questão de saúde pública.

Para abordar o assunto, os autores utilizaram diferentes métodos de pesquisa, sendo encontradas 118 pesquisas bibliográficas, 192 pesquisas de campo e 46 pesquisas documentais; em 35 resumos não foi possível identificar o método de pesquisa adotado. A adoção de diferentes métodos de pesquisa reflete o caráter multifacetado e complexo do fenômeno em estudo, que traz em si a necessidade de diferentes formas de abordagem para sua compreensão, desde reflexões a partir de conteúdos essencialmente teóricos até o diálogo deste referencial com dados empíricos coletados a partir da realidade dos sujeitos sociais.

Especificamente em relação às pesquisas de campo, as coletas de dados foram realizadas com diferentes sujeitos, demonstrando uma pulverização do fenômeno na sociedade. No entanto, observa-se uma frequência elevada (22,5%) de estudos direcionados para a realidade das mulheres e crianças e adolescentes (30,94%), o que vai ao encontro dos resultados apresentados pelo Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (KRUG et al., 2002), que aponta a necessidade de discutir o fenômeno a partir de grupos considerados mais vulneráveis, especialmente considerando gênero e faixa etária (sobretudo crianças e idosos). É importante pontuar o pequeno número de estudos direcionados para a análise da violência a partir da caracterização e perspectiva dos agressores.

Ainda em relação às pesquisas de campo, observa-se a utilização de diferentes métodos de coleta de dados, sendo a entrevista, em suas diferentes formas, o método mais relatado (54,33%). Um aspecto que chama a atenção nos resumos analisados é a ausência, em 55 estudos, que corresponde a 28,79 % deste tipo de pesquisa, da informação referente ao método de coleta de dados utilizado. A ausência de informações no resumo referentes ao percurso metodológico adotado pelos pesquisadores também se refletiu na variável método de análise de dados.

Embora a análise específica dos aspectos metodológicos envolvidos na construção das pesquisas científicas não seja objetivo principal deste trabalho, uma vez que este foi estruturado a partir da leitura somente dos resumos dos textos, é importante considerar a necessidade de uma maior atenção, dos pesquisadores e revisores dos periódicos, para a estruturação deste item no artigo, uma vez que estes são uma espécie de "carta de apresentação" da pesquisa, a partir do qual leitores e outros pesquisadores optam ou não pela leitura do trabalho completo.

A partir da análise das variáveis título, objetivos e resultados, foi possível construir categorias temáticas que permitiram a reflexão e discussão dos temas que emergiram dos referidos conteúdos, considerando todos os tipos de pesquisa (bibliográfica documental e de campo).

Na categoria Construções Teórico-Metodológicas, que corresponde a 14,06% dos artigos, foram alocados os estudos que se direcionam especificamente para a elaboração e discussão de referenciais teóricos que buscam explicar o fenômeno da violência, as relações entre bioética e violência, bem como a criação, sistematização e avaliação de instrumentos para sua mensuração (quadro I).

Em relação às estruturas conceituais, não foi possível identificar uma consensualidade sobre o fenômeno nos resumos que abordam diretamente o assunto. Neste sentido, durante o processo de análise se destacam as construções a partir do referencial psicanalítico (GIROLA, 2004; SANTI, 2004; CASTELO FILHO, 2006; BARROS, 2006), bem como uma aproximação com o conceito proposto pela OMS discutido anteriormente (NARVAZ; KOLLER, 2006; NEVES; ROMANELLI; 2006; GOMES et al., 2007).

Alguns autores discutem a trajetória histórica da criminalidade na realidade brasileira (PEIXOTO; LIMA; DURANTE, 2004), enquanto outros direcionam sua atenção para a construção e ou adaptação transcultural de instrumentos de mensuração da violência (AVANCI et al. 2005; REICHENHEIM; MORAES, 2003; GRASSI-OLIVEIRA; STEIN; PEZZI, 2006; REICHENHEIM; MORAES, 2006). Os estudos de desenvolvimento e validação de instrumentos de mensuração da violência são de extrema importância, uma vez que sua utilização fornece dados que podem subsidiar o planejamento e avaliação da efetividade de estratégias de enfrentamento do fenômeno em âmbito individual, social ou comunitário.

Ainda nesta categoria, foram alocados os estudos que discutem conceitualmente as relações entre alguns fatores e a violência, como uso de substâncias psicoativas, sobretudo o álcool (MELONI; LARANJEIRA, 2004; CHALUB; TELLES, 2006) e a presença doenças mentais (VALENÇA MORAES, 2006). De uma forma geral, de acordo com o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, o álcool é um importante fator situacional que pode precipitar a violência, sendo que a disponibilidade da substância e os índices de criminalidade possuem relação direta de proporcionalidade. Por outro lado, a associação entre doença mental e violência não está totalmente esclarecida, sendo sua percepção também influenciada por concepções historicamente construídas.

Finalmente, nesta categoria, são discutidos aspectos relacionados à bioética, nos quais se destacam a necessidade de maior aproximação entre esta e a violência, uma vez que a violência está relacionada diretamente aos conceitos de maleficência e autonomia (BRAZ, 2004; FORTES, 2004).

Na categoria Violência contra idosos, encontram-se apenas quatro artigos (1,02%) que abordam a problemática (quadro II). Segundo Santos et al. (2007), a violência contra o idoso é alarmante e ocorre na grande maioria das vezes no âmbito familiar. De acordo com esse autor, a violência é um fenômeno complexo, multifacetado e dinâmico de difícil controle, até mesmo em países com alto nível de qualidade de vida.

A escassez de publicações sobre a extensão de maus-tratos à população idosa não significa que este problema está terminando; pelo contrário, este tipo de violência está disseminado e presente na sociedade mais do que os dados epidemiológicos podem e conseguem revelar (KRUG et al., 2002). Vale ressaltar que os idosos são pessoas vulneráveis, sobretudo no caso de incapacidades, e à medida que vão se tornando mais dependentes de seus familiares ou cuidadores, vão ficando cada vez mais sujeitos a abusos, principalmente o econômico. A situação de violência sofrida por idosos, no Brasil, alcançou maior visibilidade e se tornou pauta das políticas sociais a partir de 2003, com a promulgação do Estatuto do Idoso.

A violência sofrida pelas mulheres nas relações conjugais, que ocorrem principalmente no ambiente doméstico, é alvo de discussão de muitos pesquisadores. Nessas pesquisas se destacam os estudos que abordam as diferentes variáveis associadas à violência, como concepções hegemônicas de gênero (RAMÃO; MENEGHEL; OLIVEIRA, 2005; BLAY, 2003), baixa renda e escolaridade, consumo de drogas, ausência de diálogo e violência na família (RABELLO; CALDAS, 2007; ROLDÁN; GALERA; O'BRIEN, 2005; GUARESCHI et al., 2006; ALVIM; SOUZA, 2005; GOMES; FREIRE, 2005; ALVES; DINIZ, 2005; REICHENHEIM; DIAS; MORAES, 2006; MONTEIRO; SOUZA, 2007; DOUBOVA et al., 2007); as possíveis consequências da violência como o aumento do índice de morbi-mortalidade (VAIZ; NAKANO, 2004; DINIZ et al., 2007); a questão da violência na gestação e no parto (MENEZES et al., 2003; CASTRO; RUíZ, 2004; MATTAR et al., 2007).

A terceira categoria em discussão refere-se à Violência e Gênero e abrange conteúdos relacionados à violência contra homossexuais, violência conjugal/doméstica, violência e saúde da mulher e estratégias de enfrentamento da violência contra a mulher, representando 23,27% dos artigos analisados (quadro III).

A violência contra homossexuais, discutida em três artigos, caracteriza-se como um tema relacionado intrinsecamente a socializações de gênero, envolto por silêncio tanto por parte da sociedade mais ampla, quanto pelo movimento homossexual (NUNAN, 2004). A pouca visibilidade existente acerca da violência doméstica contra homossexuais, de acordo com Carrana e Vianna (2006), pode estar relacionada a fatores como preconceito, envolvimento com drogas, prostituição e estigmatização social, o que culmina em poucas situações notificadas e limitados serviços de atendimento e acolhimento adequados a essas pessoas.

Diversos estudos caracterizam e discutem o perfil de mulheres agredidas (ADEODATO et al., 2005; GARBIN et al., 2006; MOTA; VASCONCELOS; ASSIS, 2007; RABELLO; CALDAS JÚNIOR, 2006; REZENDE et al., 2007; GALVÃO; ANDRADE, 2004; LOPES et al., 2004; OSHIKATA; BEDONE; FAÚNDES, 2005; OLIVEIRA; CARVALHO, 2006; OLIVEIRA; FONSECA, 2007; DINIZ et al., 2007; BEDONE; FAÚNDES, 2007). No entanto, apesar de não ser possível traçar um perfil característico, uma vez que a violência acomete mulheres de todas as idades e classes sociais, observa-se uma tendência dos estudos em buscar relações da violência com a escolaridade, estado civil, número de filhos, faixa etária e região geográfica de moradia. Além disso, os estudos buscam caracterizar a tipologia da violência contra a mulher sendo identificada maior frequência de violência psicológica e física (ALDRIGHI, 2004; SCHRAIBER et al., 2007; KRONBAUER; MENEGHEL, 2005; SILVA, 2003; MARINHEIRO; VIEIRA; SOUZA, 2006; SCHRAIBER et al., 2007).

Ainda em relação à violência contra a mulher, observa-se a caracterização dos serviços de atendimento às vítimas, mas são poucos os estudos que têm como objetivo principal apresentar, efetivamente, estratégias validadas de enfrentamento do problema. Nesses estudos as estratégias, em sua maioria, direcionadas para mulheres vitimas de violência sexual, apontam a utilização de oficinas e a necessidade de maior divulgação e estruturação dos serviços especializados para a população em geral, de implantação de práticas intersetoriais e de uma melhor qualificação profissional para lidar com o problema (BRANDÃO, 2006; MENEGHEL; IÑIGUEZ, 2007; MACHADO, 2004; COELHO, 2005; OLIVEIRA et al., 2005; FREITAS;, LIMA; DYTZ, 2007; VILLELA; LAGO, 2007). Finalmente, quando se discute a intervenção direcionada a estas mulheres, em dois resumos são destacadas as formas como profissionais e gestores lidam com os casos de violência de gênero (CAVALCANTI; GOMES; MINAYO, 2006; EIZLRIK et al., 2007).

A violência de gênero acomete principalmente o sexo feminino e constitui um desrespeito aos direitos humanos, além de ser uma questão de saúde pública. É importante ressaltar a ausência de estudos que discutem o perfil de perpetradores desta tipologia de violência, bem como a compreensão do fenômeno a partir do ponto de vista destes, sobretudo no que se refere às relações entre violência e masculinidades. Este aspecto é de vital importância, uma vez que se compreendem as relações de gênero como relações de poder socialmente constituídas entre homens e mulheres, nas quais as diferenças de sexo são apropriadas e transformadas em desigualdades (LOURO, 1999).

A masculinidade, ou masculinidades, são definidas por Gomes (2008, p. 70) como um "espaço simbólico que serve para estruturar a identidade de ser homem, modelando atitudes, comportamentos e emoções a serem adotados", sendo a concepção hegemônica deste espaço, em nosso contexto, caracterizada pela heterossexualidade e pela dominação. Neste sentido, Schraiber et al. (2009) apontam que a violência de gênero pode expressar a tentativa do homem de reconquista de poder perdido ou de prevenção desta perda nas situações em que esta dominação tradicional se encontra ameaçada. Assim sendo, o enfrentamento da violência contra a mulher implica desconstrução de normas sociais e padrões culturais, tanto de homens quanto de mulheres, que confirmam, autorizam, naturalizam e banalizam a dominação masculina sobre a mulher.

Na categoria Violência e Infância e Adolescência (quadro IV), encontramos a maior frequência de estudos (30,94%), o que reflete maior preocupação social e acadêmica sobre o tema, fato também observado por Krug et al. (2002). De uma forma geral, os artigos buscam caracterizar o fenômeno da violência contra crianças e adolescentes e praticados por adolescentes, seus fatores condicionantes e consequências, bem como as estratégias de enfrentamento do problema.

No que se refere à caracterização da violência contra crianças e adolescentes, muitos estudos apontam sua ocorrência no contexto doméstico e intrafamiliar. Em geral, os estudos apontam familiares próximos como principais agressores (CAVALCANTI; DUARTE, 2004; VIEIRA et al., 2004; DELFINO; BIASOLI-ALVES; SAGIM, 2005) e discutem os fatores da dinâmica familiar relacionados à violência (ROSA; TASSARA, 2003; ROSA, TASSARA, 2004; CAVALCANTI; DUARTE, 2004; VIEIRA et al., 2004; DELFINO; BIASOLI-ALVES; SAGIM, 2005; BRITO et al., 2005; VASCONCELOS; SOUZA, 2006; SUÁREZ; MENKES, 2006; ROCHA; FERREIRA, 2006; SANTOS; FERRIANI, 2007). A violência física no ambiente doméstico é considerada o tipo de violência mais frequente contra crianças (BRITO et al., 2005; VASCONCELOS; SOUZA, 2006), sendo as mulheres as principais agressoras, enquanto a violência sexual é a forma mais comum contra adolescentes no contexto intrafamiliar (CESCA, 2004; FLORES; SCHIRMER, 2006).

Esses achados são similares aos encontrados por Krug et al. (2002), que apontam que, de maneira geral, as crianças menores estão mais suscetíveis aos maus-tratos físicos, enquanto as taxas mais elevadas de violência sexual encontram-se entre crianças que já atingiram a puberdade ou adolescência. Segundo os autores do Relatório, pesquisas sugerem em muitos locais que as mulheres utilizam mais castigos físicos do que os homens - provavelmente por estarem mais tempo com as crianças. Entretanto, quando a violência física provoca ferimentos graves ou fatais, é mais frequente que os agressores sejam os homens.

O enfoque específico na violência sexual infantil foi a escolha de Santos e Costa (2004); Ferriani, Garbin e Ribeiro (2004); Ribeiro, Ferriani e Reis (2004); Beraldo, Capitão e Oliveira (2006); Rodrigues, Brino e Williams (2006); Habigzang et al (2006) e Aded, Dalcin e Cavalcanti (2007). De uma forma geral, a maioria das vítimas é do sexo feminino, e os agressores, em sua maioria, são do sexo masculino, com menos de 20 anos, pai ou padrasto da vítima, residindo com a mesma e com a mãe da vítima.

Além da caracterização da violência contra crianças e adolescentes, os autores discutem as consequências físicas e psicológicas destes atos para as vítimas. De acordo com Salcedo e Carvalho (2005), é alto o índice de traumatismos crânio-encefálicos relacionados a episódios de violência na infância, assim como de outros tipos de traumatismos na região da face (CAVALCANTI; DUARTE, 2003; CHAIM; DARUGE; GONÇALVES, 2004; ANDRADE-LIMA; COLARES; CABRAL, 2005; CHAIM; GONÇALVES, 2006). Além disso, o impacto da violência na saúde emocional de crianças e adolescentes traz consequências importantes para seu desenvolvimento, sendo relacionado ao pior desempenho social e escolar (BRANCALHONE; FOGO; WILLIANS, 2004; BERALDO; CAPITÃO; OLIVEIRA, 2006; LOPES NETO, 2005; FENSTERSEIFER; BRAGA, 2003).

Embora existam poucos dados confiáveis acerca dos homicídios contra crianças e/ou adolescentes, sabe-se que as taxas de infanticídio entre crianças até quatro anos são mais que o dobro que as taxas encontradas em crianças de 5 a 14 anos. A principal causa de mortalidade é o traumatismo craniano, seguida de ferimentos abdominais e asfixia intencional (KRUG et al., 2002). As consequências da violência contra esta população são vastas do ponto de vista emocional, quando não existe fatalidade. Em geral, as vítimas têm mais dificuldade de aprendizagem, distúrbios de comportamento, isolamento social, atitudes erotizadas precoces, baixa autoestima, depressão e dificuldade para estabelecer relações sociais.

O abuso psicológico, característico quando os adultos depreciam as crianças, bloqueiam seus esforços de autoafirmação e as ameaçam de abandono e crueldade, está intimamente ligado a distúrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, social e intelectual. Um ambiente de submissão e humilhação pode maximizar sintomas de hiperatividade, agressividade, passividade e ainda elevar as dificuldades de lidar com a sexualidade (MINAYO, 2006). Além da violência citada acima, a negligência representa a omissão em relação à proteção integral, podendo levar à reincidência de internações, acidentes domésticos, inadequação do nível de escolaridade à idade cronológica, absenteísmo da escola, falta de atenção e de limites mediante situações do cotidiano.

Especificamente em relação ao contexto escolar, o bullying é alvo de discussão de alguns autores (BRINGIOTTI; KRYUVELUK; LASSO, 2004; LOPES NETO, 2005; OLIVEIRA; ANTONIO, 2006), sendo pontuado por estes que o fenômeno é frequentemente ignorado por adultos. Sabe-se, porém, que a prática deste tipo de violência pode ter consequências negativas imediatas e tardias para todas as crianças/adolescentes. As ações características do bullying são verdadeiros atos de intimidação preconcebidos, ameaças que, sistematicamente, com violência física e psicológica, são repetidamente impostos a indivíduos mais vulneráveis e incapazes de se defenderem, o que os leva a uma condição de sujeição, sofrimento psicológico, isolamento e marginalização (OLIVEIRA; ANTÔNIO, 2006).

Em curto prazo, o bullying traumatiza o psiquismo de suas vítimas, provocando um conjunto de sinais e sintomas muito específicos, caracterizando uma síndrome denominada "Síndrome dos Maus-Tratos Repetitivos" (OLIVEIRA; ANTÔNIO, 2006). Além desta síndrome, o fenômeno pode afetar a autoestima e desencadear problemas severos como a anorexia, bulimia, depressão, ansiedade e suicídio nas vítimas. Em longo prazo, sabe-se que jovens afetados pelo bullying podem vir a se tornar adultos com saúde mental desequilibrada, podendo ser desencadeados, dentre outros, transtorno do pânico e crises de ansiedade, e quando não, autoextermínio ou homicídios cometidos pelos mesmos (OLIVEIRA; ANTÔNIO, 2006).

Entre os estudos que fizeram parte desta pesquisa, cinco discutem a violência praticada por adolescentes. De acordo com Priuli e Moraeso (2007), o perfil sociodemográfico, infracional e relacional de parte significativa dos adolescentes internados com 17 anos de São José do Rio Preto, se caracterizava por ensino fundamental incompleto, evadido da escola, sem trabalho, de menor poder socioeconômico. A infração de maior percentual foi roubo, seguida de furto, tentativa de homicídio, homicídio, roubo qualificado, tráfico de drogas e latrocínio. A maioria dos jovens usava tabaco, maconha, álcool e crack. Detectou-se uma realidade precária de familiares com baixo nível de renda, escolaridade, profissão e abuso de álcool, contribuindo para transformar os adolescentes em vítimas. A maioria das mães, provedora do lar, é a principal figura na internação dos adolescentes e a mediadora entre o adolescente, o Poder Judiciário e a comunidade.

De acordo com o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (KRUG et al., 2002), o problema da violência praticada por adolescentes não pode ser considerado de forma isolada de outros contextos. Problemas como vadiagem, abandono da escola, mentira compulsiva e abuso de substâncias lícitas e ilícitas são fatores que podem aumentar o índice de violência entre os jovens. Porém, nem todos com as características citadas serão necessariamente violentos. Além da análise do cometimento de atos infracionais por adolescentes, de forma geral, Krug et al. (2002) buscam entender as relações entre a experiência de vida nas ruas e a violência, com especial atenção para o trabalho infanto-juvenil, o alojamento em instituições de privação de liberdade e a prostituição juvenil neste contexto. Estas situações podem potencializar o risco de violência contra e praticada por criança e/ou adolescente.

Não existe um fator isolado que explique a razão de uma pessoa se comportar de maneira violenta e outra não. A violência é um fenômeno extremamente complexo, que tem suas raízes na inter-relação de vários fatores: biológicos, econômicos, culturais, políticos e sociais. O Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (KRUG et al., 2002) aplica um modelo ecológico para tentar compreender a natureza diversa da violência, separando os fatores que influenciam no comportamento em quatro níveis: individual; relações estreitas; contextos comunitários; e sociedade.

A participação em comportamentos delinquentes ou violentos antes dos 13 anos tem um fator individual importante, juntamente com impulsividade, atitudes ou crenças agressivas, e fracos resultados escolares. Duros castigos físicos ou presença de violência no lar, falta de controle e supervisão por parte dos pais e possuir amizades delinquentes são fatores relacionais importantes. Nos níveis comunitários e sociais, existem estudos que sugerem que a exposição da violência através da mídia produz aumentos em curto prazo nas agressões, além de que crianças e jovens serem importantes consumidores da mídia (KRUG et al., 2002).

Em outra direção, diversos estudos como os desenvolvidos por Fensterseifer e Braga (2003); Vagostello et al. (2003); Noguchi, Assis e Santos (2004); Gomes e Fonseca (2005); Azambuja (2005); Paixão e Deslandes (2005); Schwanck et al. (2005); Cunha, Assis e Pacheco (2005); Pires e Miyazaki (2005); Cardoso, Santana e Ferriani (2006); Granville-Garcia et al. (2006); Algeri e Souza (2006); e Grudtner e Carraro (2007) abordam questões sobre percepção de violência contra crianças e adolescentes por parte dos profissionais da saúde (sendo a maioria da área de enfermagem) e a questão da notificação. Estes apontam que, de forma geral, há dificuldade destes profissionais para identificar as vítimas, sobretudo decorrentes da negligência e violência psicológica.

Finalmente, um último aspecto discutido nesta categoria se refere às estratégias de enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes abordadas, por exemplo, por D'Affonseca e Williams (2003); Pizzetti (2006); Brasil et al. (2003) e Vendrúscolo et al. (2004). Em geral, os estudos referem à adoção de estratégias de aumento da autoestima, bem como a necessidade de integração dos diversos serviços existentes e seus profissionais para promover intervenção nos problemas que crianças e adolescentes vêm sofrendo com o crescimento da violência em diversas áreas. Conforme pontuado por Brasil et al. (2003, p. 96): "em situações sociais complexas, envolvendo crianças e adolescentes em situação de risco, não existe um único modelo de intervenção possível, ao contrário, necessita-se de uma metodologia de intervenção particular que atenda às características peculiares desta população".

Entre as estratégias citadas, destacam-se neste contexto tanto as intervenções individuais quanto as grupais. As intervenções clínicas baseiam-se em psicoterapia de grupo com crianças vítimas de violência intrafamiliar e grupo de orientação interdisciplinares direcionados aos pais. Os estudos em geral apontam, assim como Minayo (2006), a necessidade de aquisição de maiores conhecimentos por parte dos profissionais da educação e da saúde, a fim de que se tornem habilitados para diagnosticar e enfrentar problemas trazidos pelas crianças e/ou adolescentes nos variados contextos em que estes sujeitos estão inseridos: escola, comunidade, serviços de saúde, entre outros.

Embora sejam promissoras as expectativas com relação à redução da violência contra criança e/ou adolescente, sabe-se que ainda são necessárias a execução efetiva de ações de prevenção e atendimento especializado, bem como a melhoria do diálogo entre os diversos órgãos envolvidos na questão (Conselho Tutelar, Polícia Civil, Instituições públicas e privadas, escolas, entre outros). Além disso, é importante salientar o envolvimento ativo dos meios de comunicação e da sociedade civil na divulgação e esclarecimento acerca dos órgãos destinados a atender os casos de violência contra criança e/ou adolescente.

Na categoria Violência em Situações Específicas, foram alocados 30,68% dos estudos que se direcionam para a análise do fenômeno em contextos e situações específicas (quadro V). Nesses estudos, o enfoque é na caracterização das situações e contextos nos quais ocorre a complexidade do fenômeno da violência, sem se direcionar, especificamente, conforme abordado nas categorias anteriores, a um grupo específico no que se refere a gênero ou faixa etária. Neste sentido, são discutidos assuntos relacionados à violência no mundo do trabalho, no trânsito, no contexto familiar, institucional, mídia e em espaços de lazer.

Os acidentes de trânsito e homicídios estão entre as principais causas de morbimortalidade no Brasil e trazem altos custos para os cofres públicos e repercussões importantes na qualidade de vida dos sujeitos (SOUZA JUNIOR et al., 2003; VIEIRA; VIEIRA; ZIMMERMANN, 2003; FERNANDES NETO et al., 2003; SILVA; CAUÁS, 2004; JORGE, 2004; GAWRYSZEWSKI; KOIZUMI; MELLO-JORGE, 2004; SILVA; PANHOCA, 2005; PATROCíNIO et al., 2005; GUIMARÃES et al., 2005; CARDONA et al., 2005; MARTINI et al., 2006; MACEDO et al., 2007; MESQUITA FILHO; MELLO-JORGE, 2007; GAWRYSZESKI, 2007; SÁ; WERLANG, 2007). É importante pontuar que os acidentes de trânsito não são considerados como violência no Relatório Mundial, em virtude da não intencionalidade destas ocasiões. No entanto, no Brasil, têm sido preconizadas ações de redução de acidentes de trânsito de forma concomitante a ações direcionadas para diminuição da violência, conforme se constata na Política Nacional de Redução de Acidentes e Violência. A efetividade destas ações vem sendo comprovada por resultados positivos de ações para o combate à violência que está ocorrendo em todo o país, a partir da crença de uma formação para a cultura de paz e não-violência (ALVES SOBRINHO; INOJOSA, 2005; BATISTA, 2006; ROSA; MALTA; LOPES, 2007; VIANNA; OLIVEIRA; ESPíRITO-SANTO, 2007; DANTAS, 2007).

A análise dos resumos que compuseram este estudo não permitiu a identificação de estudos que enfocassem diretamente a discussão da violência que permeia o cotidiano dos grandes centros urbanos vinculada ao tráfico de drogas, o que aponta a necessidade de maior apropriação da saúde sobre o tema. Os homicídios, que muitas vezes estão associados a estas situações, se caracterizam como umas das principais causa de morte em homens jovens, e os dados decorrentes das morbidades relacionadas a situações de violência no mundo do tráfico são inexistentes.

Nos estudos que abordaram a violência no mundo do trabalho, também se observa um recorte de gênero neste contexto. A violência praticada e/ou sofrida pela mulher em seu ambiente de trabalho está associada ao uso de drogas lícitas e ilícitas, sendo que muitas estas sofrem, além da violência física, o assédio sexual (MUSAYóN; CAUFIELD, 2005; DAVID; CAUFIELD, 2005; ALONSO CASTILLO et al., 2006). De uma forma geral, os profissionais de saúde são vítimas de violência no trabalho, sobretudo por agressão verbal, seguida de assédio moral e sexual (CEZAR; MARZIALE, 2006), sendo que quando se analisa especificamente a classe médica, a principal tipologia identificada da violência é a emocional (SCHRODER et al., 2007). Os resultados em relação aos profissionais de enfermagem apontam os mesmos como receptores e/ou agentes da violência no trabalho (DIAS; RAMOS, 2003; LEAL; LOPES, 2005; COSTA; MARZIALE, 2006; CEZAR; MARZIALE, 2006; SOUZA; SANTANA, 2007). Além dos profissionais de saúde, outros profissionais são identificados como vulneráveis a violência no trabalho como trabalhadores braçais, policiais e principalmente motoristas (SOUZA; MINAYO, 2005; ANCHIETA; GALINKIN, 2005; ROBAZZI, et al., 2006; SOUZA; PORTINHO; BARREIROS, 2006).

Segundo Krug et al.(2002), a violência no trabalho abrange, além do comportamento físico, o psicológico, como comportamentos prepotentes agressivos, assédio sexual, ameaças, intimidações, entre outras. Esta violência no trabalho ocasiona uma ruptura imediata, ou em longo prazo, dos relacionamentos interpessoais, assim como uma desestruturação no ambiente de trabalho, gerando custos diretos (em decorrência de enfermidades, absenteísmo, invalidez, morte e rotatividade de funcionários) e indiretos (menor produtividade, menor qualidade de produtos e serviços). A violência no trabalho se configura como problema estrutural com causas socioeconômicas, culturais e organizacionais, sendo que, para evitá-la, é necessária uma abordagem mais abrangente que ofereça meios para uma ação imediata e sustentável.

Outra situação discutida nesta categoria é a violência no contexto familiar de uma forma geral, sem discussões específicas sobre as vítimas deste contexto (essas discussões foram realizadas nas categorias relacionadas a gênero, infância e adolescência e velhice). Em geral, os autores discutem a violência no ambiente doméstico como relacionada ao conflito entre as concepções hegemônicas vinculadas aos papéis de gênero e novas configurações da sociedade em geral (RABELO; MELO; CAMPOS, 2006; DINIZ; SANTOS; LOPES, 2007; SANTOS; COSTA, 2004).

Conforme discutido anteriormente, a violência contra as mulheres e as crianças e adolescentes, principais vítimas da violência no contexto doméstico e que têm nos homens seu principal perpetuador, relaciona-se muitas vezes a tentativas de manutenção de situações de opressão, naturalizadas e banalizadas em nossa sociedade, sustentadas por visões que afirmam a inferioridade feminina, o adultocentrismo e o patriarcardo. Segundo Silva, Coelho e Caponi (2007), neste contexto se destaca a violência psicológica que, apesar de sua presença muitas vezes cotidiana, não tem sido adequadamente abordada, uma vez as atitudes não são muitas vezes relacionadas ao conceito de violência, caracterizando uma situação de invisibilidade do problema.

É importante que os profissionais de saúde reflitam sobre suas práticas, assim como criem e consolidem espaços de discussão sobre a caracterização e manifestação das relações de gênero e autoridade no âmbito familiar, como forma de promoção de saúde tanto das mulheres, crianças, adolescentes, como dos próprios homens. Especificamente em relação aos homens considera-se que a valorização cultural do homem forte e dominador muitas vezes os coloca em situação de vulnerabilidade, fazendo-os se expor a situações de risco no papel de agressor, ao buscarem a afirmação deste status social na relação de dominação, comprometendo sua saúde e a dos que estão ao seu redor (NASCIMENTO; GOMES; REBELLO, 2009).

Nesta categoria também foram alocados os estudos que abordam a violência em contextos institucionais, sendo que estes discutem principalmente aspectos relacionados à ocorrência da violência em instituições educacionais (SEQUEIRA, 2004; LIBERAL, 2005). Esses autores apontam que tanto a escola como a família possuem papéis importantes no campo da prevenção de violência. Os estudos de Anser, Joly e Vendramini (2003); Loureiro e Queiroz (2005) e de Souza e Ristum (2005) apontaram que os alunos são os principais agentes da violência contra os professores, sendo esta física, verbal e moral. Os professores consideram como causas desta violência uma desestruturação familiar e o ambiente em que o aluno ou a escola estão inseridos (LOUREIRO; DE QUEIROZ, 2005). Não foram encontrados no período estudo, pesquisas que buscassem caracterizar a violência praticada por professores contra seus alunos.

Somente um dos artigos tem como foco principal a violência em instituições sócioeducativas, e apontou que mudanças devem ser realizadas nas representações arcaicas vinculadas à instituição (LIMA et al., 2006). É importante pontuarmos o silêncio acadêmico da área da saúde em torno da violência em instituições sócioeducativas, que é alardeada frequentemente nos diferentes meios de comunicação.

Outro aspecto discutido nesta categoria se refere à abordagem da violência pelos meios de comunicação, sendo que os autores discutem a contribuição da mídia para a mitificação do fenômeno da violência, colocando-a como um problema individual (RAMOS; NOVO, 2003; MISSE, 2007). Os artigos de Batista, Fukahori e Haydu (2004) e de Coelho Junior (2005) têm como foco, respectivamente, a influência dos meios de comunicação no comportamento violento de garotas e garotos e a violência estilizada sob a forma de imagens. De acordo com Krug et al. (2002), há mais de 40 anos os pesquisadores analisam o impacto da mídia sobre o comportamento violento, sendo constatado o aumento do comportamento agressivo em relação a amigos, colegas e estranhos, de crianças e adolescentes expostos à violência exibida pela mídia (KRUG et al., 2002).

Finalmente, nesta categoria, alguns autores discutem a violência no contexto do futebol, sobrtudo no que se relaciona a violência entre as torcidas e entre os jogadores (REIS, 2003; BARROSO; VELHO; FENSTERSEIFER, 2005; BARROSO et al., 2007). Consta-se nestas pesquisas que a violência neste contexto está relacionada tanto a fatores sociais e econômicos, mas também à valorização da individualidade e o prazer e excitação gerados pela violência principalmente na juventude (PIMENTA, 2000).

Considerações finais

É notório, no âmbito nacional e internacional, que a violência é tida como uma questão social e de saúde pública, visto que está relacionada com a violação de direitos, diminuição da qualidade de vida e limitações existenciais com variadas expressões nos diversos contextos. A violência pode ser identificada nos espaços públicos e privados, nas instituições, nas relações grupais e/ou interpessoais, em períodos de guerra ou de suposta paz. Apesar de ainda não existirem elementos suficientes para lidar com a totalidade da complexidade do fenômeno, tem-se observado o aumento da sensibilização por parte da população e a concomitante preocupação da comunidade científica em compreender e justificar este "novo" problema de saúde pública.

A análise realizada neste estudo suscita algumas reflexões que são importantes para o direcionamento de novas pesquisas sobre as relações entre violência e saúde. Inicialmente, é importante destacar que em todas as categorias analisadas os pesquisadores chamam a atenção para a interação de aspectos biológicos, culturais, sociais, econômicos e políticos na gênese da violência. Esta interação de fatores, que caracteriza a complexidade do fenômeno, traz em si a necessidade de uma maior articulação de diferentes setores sociais, entre eles saúde educação, assistência social e segurança pública, no planejamento, sistematização e avaliação de ações de prevenção e enfrentamento da violência.

Além disso, foi possível constatar que alguns temas, apesar de relevantes socialmente, tiveram pouca expressão na produção científica do período estudado, como a violência cometida com grupos particularmente vulneráveis como idosos e homossexuais, aquela que acontece em espaços sócio-educativos e a relacionada ao tráfico de drogas. Nesta mesma direção, observa-se a ausência de estudos direcionados para a violência sofrida por pessoas com deficiências e por indígenas. Estas lacunas na produção do conhecimento indicam a necessidade de maior apropriação da temática pelo setor saúde no que se refere a sua caracterização e impacto na percepção de qualidade de vida dos sujeitos que vivenciam o fenômeno.

De uma forma geral, a grande maioria dos estudos se destina a caracterizar a violência e dão indícios sobre possíveis estratégias de enfrentamento. No entanto, são poucos os estudos que se referem especificamente à descrição e análise da efetividade dessas estratégias. Neste sentido, é importante que não só os pesquisadores inseridos no âmbito acadêmico, mas também os profissionais de saúde que enfrentam a violência e suas consequências cotidianamente direcionem esforços para uma maior sistematização no sentido da produção de conhecimento sobre suas ações, de forma que essas experiências possam ser compartilhadas em diferentes contextos, avaliadas quantitativa e qualitativamente e posteriormente subsidiarem a elaboração de diretrizes efetivas mais amplas de intervenções.

Destaca-se neste estudo a limitada quantidade de estudos que se direcionam para a caracterização e compreensão do fenômeno a partir da perspectiva do agressor. Esta abordagem merece maior atenção por parte dos pesquisadores, considerando-se que a violência, conforme preconiza seu conceito proveniente da OMS, explícito em Krug et al. (2002), se refere às relações de poder constituídas, e que a transformação efetiva destas implica intervenções direcionadas aos dois polos, tanto vítimas como agressores.

A partir da análise realizada neste trabalho, salientamos a necessidade de uma maior atenção dos autores e editores dos periódicos para a quantidade e qualidade das informações contidas no resumo, uma vez que em um grande número de estudos não foi possível identificar informações essenciais (como objetivo, metodologia e resultados) para a decisão pela leitura ou não do trabalho completo. Finalmente, é importante pontuarmos que este estudo não abrangeu toda a produção nacional da área da saúde, uma vez que muitos pesquisadores brasileiros publicam em periódicos internacionais, muitos periódicos não estão cadastrados na base de dados utilizada, ou os estudos foram excluídos por não apresentarem resumo. No entanto, acredita-se que a partir do grande número de resumos analisados, foi possível construir um mapeamento da temática produzida sobre violência e saúde que pode contribuir para a identificação de novas demandas para a pesquisa, bem como para o acesso mais ágil dos profissionais ao conhecimento produzido no período do estudo.

Recebido em: 08/07/2009.

Aprovado em: 03/05/2010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Nov 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  08 Jul 2009
• Aceito
  03 Maio 2010