Efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética: revisão sistemática e metanálise^*

Objetivo:

analizar los efectos de las tecnologías educativas en la prevención y tratamiento de la úlcera diabética.

Método:

revisión sistemática realizada en siete bases de datos, un índice bibliográfico, una biblioteca electrónica y literatura gris. La muestra estuvo compuesta por 11 ensayos clínicos controlados aleatorizados. La síntesis de los resultados fue descriptiva y mediante metaanálisis.

Resultados:

las tecnologías educativas predominantes fueron la capacitación y la orientación verbal, se destacaron las tecnologías blandas-duras. En comparación con la atención habitual, las tecnologías educativas demostraron ser un factor protector para prevenir la incidencia de úlcera diabética (RR=0,40; IC 95%=0,18-0,90; p=0,03) y la evaluación de certeza de evidencia fue baja. Las tecnologías educativas también demostraron ser un factor protector para prevenir la incidencia de amputación en miembros inferiores (RR=0,53; IC 95%=0,31-0,90; p=0,02) y la certeza de evidencia fue muy baja.

Conclusión:

tecnologías educativas blandas-duras, como orientación verbal estructurada, juegos educativos, clase expositiva, capacitación teórico-práctica, video educativo, folder, rotafolio educativo y dibujos lúdicos, y tecnologías duras, como calzado terapéutico, plantillas, termómetro infrarrojo digital, kits para el cuidado de los pies, aplicación de telemedicina y teléfono móvil, resultaron efectivas para la prevención y el tratamiento de la úlcera diabética, sin embargo, es necesario que se realicen estudios más robustos.

Descriptores:
Diabetes Mellitus; Pie Diabético; Complicaciones de la Diabetes; Tecnología Educacional; Revisión Sistemática; Metaanálisis

Objective:

to analyze the effects of educational technologies in the prevention and treatment of diabetic ulcers.

Method:

a systematic review conducted in seven databases, a bibliographic index, an electronic library and the Gray Literature. The sample consisted of 11 randomized controlled clinical trials. The synthesis of the results was descriptive and through meta-analysis.

Results:

the predominant educational technologies were training sessions and verbal guidelines, with soft-hard technologies standing out. When compared to usual care, the educational technologies presented a protective factor to prevent the incidence of diabetic ulcers (RR=0.40; 95% CI=0.18-0.90; p=0.03) and the certainty of the evidence assessment was low. The educational technologies also had a protective factor to prevent the incidence of lower limb amputations (RR=0.53; 95% CI=0.31-0.90; p=0.02) and certainty of the evidence was very low.

Conclusion:

soft-hard educational technologies such as structured verbal guidelines, educational games, lectures, theoretical-practical training sessions, educational videos, folders, serial albums and playful drawings, and hard technologies such as therapeutic footwear, insoles, infrared digital thermometer, foot care kits, Telemedicine app and mobile phone use, were effective for the prevention and treatment of diabetic ulcers, although more robust studies are required.

Descriptors:
Diabetes Mellitus; Diabetic Foot; Diabetes Complications; Educational Technology; Systematic Review; Meta-Analysis

Destaques:

(1) As tecnologias educativas melhoraram o autocuidado com os pés.

(2) As tecnologias educativas contribuíram para a cicatrização da úlcera diabética.

(3) As tecnologias educativas foram efetivas para prevenção da úlcera diabética.

(4) As tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para amputação.

(5) Recomenda-se o uso das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética.

Introdução

A úlcera diabética é um agravo à saúde decorrente de complicações crônicas do diabetes mellitus, como a neuropatia periférica e a doença arterial periférica. A neuropatia periférica causa perda da sensibilidade protetora, deformidade nos pés, limitação da mobilidade articular e carga biomecânica anormal sobre os pés, propiciando a formação de calosidades, hemorragia subcutânea e a ulceração. Ocasionada, geralmente, pela aterosclerose, a doença arterial periférica é um fator de risco para a má cicatrização da úlcera diabética e para amputação em membros inferiores. Assim, a úlcera diabética é classificada em neuropática, isquêmica ou neuroisquêmica(¹).

A úlcera diabética gera grande sofrimento e custos financeiros ao paciente, além de sobrecarregar familiares, profissionais e serviços de saúde, enfatizando a necessidade de estratégias que incluam elementos de prevenção, educação do paciente e da equipe, tratamento multidisciplinar e monitoramento rigoroso(²). O tratamento da úlcera diabética deve incluir o alívio da pressão plantar, remoção de calos, proteção e drenagem de bolhas, tratamento de infecções fúngicas, intervenção para acelerar a cicatrização, orientações para o autocuidado dos pés e o gerenciamento da doença arterial periférica, com o intuito de reduzir as complicações da ulceração, a exemplo do retardo no processo de cicatrização, presença de infecção e amputação em membros inferiores(¹).

Na Espanha, 44,1% dos pacientes com diabetes mellitus apresentavam úlceras neuroisquêmicas, das quais 20,3% eram úlceras neuropáticas e 20,3%, úlceras isquêmicas, e a presença de infecção era um fator agravante em 41,4% dos casos(³). A incidência cumulativa de úlcera diabética no Japão foi de 0,2% em 12 meses, 2,4% em 60 meses e 5,8% em 120 meses, cuja maioria desses pacientes não retornou para reavaliação(⁴), ressaltando a importância da continuidade da assistência e da implementação de estratégias de educação em saúde para melhorar a adesão à terapêutica e prevenir complicações nos pés. Estudo brasileiro constatou que 1,9% dos pacientes com diabetes mellitus tinham úlcera diabética, 59% possuíam neuropatia diabética, 69,6% apresentavam risco de desenvolver pé diabético e 86,3% dos pacientes relataram nunca terem sido submetidos ao exame clínico dos pés(⁵).

A úlcera diabética pode ser causada por traumas, sapatos inadequados, infecções micóticas, problemas nas unhas, calos e/ou calosidades, pele seca e rachaduras(²,⁶). Além disso, estudo mostrou que pacientes com conhecimento moderado sobre práticas de autocuidado tinham mais chances de realizarem o autocuidado dos pés, secar os espaços interdigitais, hidratar os pés com cremes, observar a presença de micose e unha encravada, se comparados àqueles com conhecimento insuficiente(⁷).

O pé diabético é uma complicação que necessita de monitorização exaustiva e de mudanças comportamentais. Assim, as tecnologias educativas podem ser eficazes no controle do diabetes mellitus, estimulando a promoção dos cuidados com os pés e, a longo prazo, podem possibilitar a redução de custos, de complicações nos pés e amputações(⁸). Nessa perspectiva, uma intervenção educativa, com sessão de habilidades práticas e kit de cuidados com os pés, reduziu os fatores de risco para ulceração e melhorou o comportamento preventivo de autocuidado com os pés(⁶).

Os treinamentos, orientações verbais, folhetos, aplicativos, vídeos e jogos educativos são tecnologias educativas que podem ser utilizadas para educação em saúde de profissionais e pacientes com diabetes mellitus. Desse modo, a educação estruturada, a remoção de calos, o uso de calçados terapêuticos e exercícios relacionados aos pés e à mobilidade são benéficos para melhorar os fatores de risco modificáveis para ulceração nos pés(⁹). Ademais, a tecnologia educativa digital desenvolvida para enfermeiros permite maior alcance, pela facilidade de acesso, flexibilidade temporal, espacial e de horário, além de contar com custos reduzidos. Essa estratégia educacional possibilita atualização, qualificação e capacitação profissional, contribuindo para implantação de intervenções preventivas para redução de complicações nos pés em pacientes com diabetes mellitus(⁸).

As tecnologias educativas facilitam o gerenciamento do cuidado e podem ser classificadas, segundo Merhy, em tecnologias leves, leve-duras e duras. As tecnologias leves consistem nas relações, como acolhimento, estabelecimento de vínculo e autonomia do paciente, mediante diálogo aberto, escuta qualificada e dinâmica em grupo. As tecnologias leve-duras correspondem aos saberes estruturados, como álbum seriado, vídeos educativos, panfletos e cartazes. Já as tecnologias duras compreendem recursos materiais, a exemplo de equipamentos tecnológicos e formulários para registro(¹⁰).

As evidências sobre os efeitos das tecnologias educativas para prevenção da incidência de úlcera diabética e de complicações nos pés são imprescindíveis para nortear a prática clínica e incorporar essas tecnologias na assistência aos pacientes com diabetes mellitus, a fim de melhorar a qualidade do cuidado, a integralidade da assistência, o autocuidado com os pés, a qualidade de vida e a satisfação dos pacientes, além de reduzir custos, internações hospitalares e amputações não traumáticas em membros inferiores.

Em face do exposto, esta revisão sistemática e metanálise teve como objetivo analisar os efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética.

Método

Tipo de estudo

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise elaborada, segundo as recomendações da colaboração Cochrane, a partir das seguintes etapas: 1) elaboração e registro do protocolo da revisão sistemática; 2) delimitação da questão norteadora; 3) definição dos critérios de elegibilidade; 4) busca e seleção dos estudos; 5) coleta de dados; e 6) síntese e apresentação dos resultados da revisão sistemática(¹¹). As diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA) foram adotadas para redigir o relatório da revisão sistemática e metanálise(¹²).

O protocolo da revisão foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o número de registro CRD42021287241(¹³).

Local

A revisão sistemática e metanálise foi conduzida em Teresina, capital do Piauí, Brasil.

Período

A realização da revisão sistemática e metanálise ocorreu no período de janeiro a outubro de 2022.

Questão de pesquisa

A formulação da questão de pesquisa foi delimitada a partir do acrônimo PICOS (P: Population ou Patients; I: Intervention; C: Comparison; O: Outcomes; S: Study design), sendo P= População (pacientes com diabetes mellitus), I= Intervenção (tecnologias educativas); C= Comparação (grupo controle sem receber a intervenção por meio de tecnologias educativas ou recebendo cuidado usual), O= Resultados (redução da incidência ulceração e de complicações da úlcera diabética) e S= Desenho do estudo (ensaios clínicos controlados randomizados)(¹⁴). No grupo comparação, o cuidado usual consistiu na rotina de assistência oferecida pelo serviço, como consultas, orientações verbais, exame cínico dos pés e uso de calçados terapêuticos. Consideraram-se como complicações da úlcera diabética o retardo no processo de cicatrização, a presença de infecção e a amputação em membros inferiores. Os resultados esperados consistiram na redução de ulceração e de amputação em membros inferiores, além da melhora na cicatrização da úlcera diabética. Desse modo, elaborou-se a seguinte questão norteadora: quais os efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética em pacientes com diabetes mellitus? Nessa perspectiva, contemplou-se como tratamento os cuidados na cicatrização da ulceração e a assistência às complicações relacionadas à úlcera diabética.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos ensaios clínicos controlados randomizados que avaliaram os efeitos da utilização de tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética em pacientes com diabetes mellitus, sem delimitação temporal e de idioma. Os critérios de exclusão foram: trabalhos de conclusão de curso, monografias, capítulos de livros e aqueles que não respondessem à questão norteadora. Enfatiza-se que os ensaios clínicos controlados randomizados não costumam incluir a literatura cinzenta, isto é, aquela composta por trabalhos de conclusão de curso, monografias e capítulos de livros, representando um critério de exclusão no presente estudo.

Levantamento bibliográfico e estratégia de busca

Para o levantamento bibliográfico, foram consultados bases de dados, índice bibliográfico e biblioteca eletrônica, os quais foram: Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE via PubMed^®); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL-Ebsco); Web of ScienceTM; Scopus; Embase; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Cochrane); Base de Dados em Enfermagem (BDENF); e índice bibliográfico Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); e biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO). As buscas foram feitas no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), por meio do acesso Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) da Universidade Federal do Piauí.

As estratégias de busca foram elaboradas mediante combinação de descritores controlados e palavras-chave, utilizando os operadores booleanos “OR” e “AND”, conforme as particularidades de cada base, índice ou biblioteca. Nessa direção, o vocabulário controlado Medical Subject Headings (MeSH) foi consultado para selecionar os termos de busca nas bases de dados MEDLINE via PubMed^®, Web of ScienceTM, Scopus e CENTRAL Cochrane, a partir da seguinte estratégia de busca: ((((“diabetes mellitus”[MeSH Terms]) OR (“diabetes”[All Fields])) AND ((((((((((“educational technology”[MeSH Terms]) OR (“instructional technology”[All Fields])) OR (“multimedia”[MeSH Terms])) OR (“health education”[MeSH Terms])) OR (“educational intervention”[All Fields])) OR (“education, distance”[MeSH Terms])) OR (“communications media”[MeSH Terms])) OR (“instructional film and video”[All Fields])) OR (“audiovisual aids”[MeSH Terms])) OR (“teaching materials”[MeSH Terms]))) AND (((((“foot ulcer”[MeSH Terms]) OR (“plantar ulcer”[All Fields])) OR (“diabetic foot”[MeSH Terms])) OR (“foot ulceration”[All Fields])) OR (“foot ulcer diabetic”[All Fields]))) AND ((((((“clinical trial”[Publication Type]) OR (“clinical trial”[All Fields])) OR (“controlled clinical trial”[Publication Type])) OR (“controlled clinical trial”[All Fields])) OR (“randomized controlled trial”[Publication Type])) OR (“randomized controlled trial”[All Fields])). Nas outras bases de dados, índice bibliográfico e biblioteca eletrônica, as estratégias de busca empregadas foram semelhantes, sendo que o vocabulário controlado CINAHL Headings foi empregado na CINAHL-Ebsco, o Emtree na Embase e os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) na BDENF, LILACS e SciELO. As palavras-chave foram selecionadas a partir das sugestões dos vocabulários controlados e de leitura prévia minuciosa acerca da temática.

No intuito de contemplar a literatura cinzenta, foram realizadas buscas secundárias nas seguintes fontes: sites de registros de ensaios clínicos, como o ClinicalTrials.gov (National Institutes of Health, NIH, USA) e The Brazilian Clinical Trials Registry (via Plataforma ReBEC), catálogo de teses e dissertações da CAPES, portal da biblioteca digital de teses e dissertações da Universidade de São Paulo (USP) e DART-Europe E-Theses Portal. Além disso, a lista de referências finais dos ensaios clínicos controlados randomizados incluídos foi analisada manualmente, visando encontrar estudos importantes a serem adicionados.

A seleção dos estudos foi desenvolvida, inicialmente, por dois revisores, de forma independente e mascarada, seguindo as etapas do fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 statement: identificação, triagem e inclusão(¹²). O primeiro momento consistiu na leitura do título e do resumo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram elegíveis os estudos para a próxima etapa, que consistiu na leitura do texto na íntegra. Novamente, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão para se chegar à amostra da revisão. Ressalta-se que, na seleção, houve discordância entre os dois revisores em relação à inclusão de 12 estudos, por isso um terceiro revisor foi acionado nessa etapa.

Em seguida, foi realizada a busca manual feita pelas referências dos estudos incluídos. O aplicativo Rayyan foi utilizado para armazenar, organizar, remover duplicatas e selecionar, às cegas, os estudos(¹⁵). Ressalta-se que a versão utilizada do aplicativo Rayyan foi a gratuita. Além disso, a equipe de revisores realizou um treinamento prévio para aprender a usar essa ferramenta na seleção dos estudos. As buscas e a seleção dos estudos foram realizadas no período de janeiro a maio de 2022.

Coleta de dados

A extração dos dados foi obtida, utilizando-se formulário construído pelos autores desta revisão, contendo os seguintes itens: autores; título do estudo; ano de publicação; local de realização do estudo; população e amostra; informações sobre o método; randomização; cegamento; análise estatística; tempo de seguimento; tipo e classificação da tecnologia educativa; grupo intervenção; grupo controle; principais resultados; e conclusão. A coleta de dados foi realizada por dois revisores, de forma independente, nos meses de junho a agosto de 2022. Em relação aos itens e/ou informações divergentes, foram agendadas reuniões entre os revisores para discussão e resolução dos aspectos discordantes até o consenso.

Tratamento e análise dos dados

Para avaliar o risco de viés dos ensaios clínicos controlados randomizados, utilizou-se a ferramenta Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2), proposta pela colaboração Cochrane, que possui cinco domínios: viés resultante do processo de randomização; viés devido aos desvios das intervenções designadas; viés da falta de dados do resultado; viés na mensuração dos resultados; e viés na seleção do resultado relatado(¹⁶). Essa avaliação foi feita por dois revisores, de forma independente. As dúvidas foram discutidas nas reuniões, buscando o consenso.

A síntese dos resultados foi realizada de forma descritiva e mediante metanálise. Desse modo, os ensaios clínicos controlados randomizados, na realização das metanálises, foram agrupados em incidência da úlcera diabética e de amputação em membros inferiores. O modelo de análise da metanálise empregado foi o efeito randômico, o qual foi realizado com utilização do software Review Manager (RevMan), versão 5.3, da colaboração Cochrane.

A avaliação de qualidade da evidência foi elaborada segundo o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE)(¹⁷). A avaliação foi feita para cada desfecho analisado. Na metanálise, os desfechos avaliados foram as incidências de úlcera diabética e de amputação em membros inferiores ao uso de tecnologias educativas. A certeza da evidência pode ser avaliada em alta (confiança forte de que o verdadeiro efeito esteja próximo do estimado), moderada (confiança moderada no efeito estimado), baixa (confiança limitada na estimativa do efeito) e muito baixa (confiança muito limitada na estimativa do efeito). A avaliação da certeza da evidência foi realizada por meio do software GRADEpro(¹⁸).

Resultados

O levantamento bibliográfico identificou 2.984 estudos, sendo 298 nas bases de dados, índice bibliográfico e biblioteca eletrônica, e 2.686 na literatura cinzenta. Após a remoção das duplicatas e aplicação dos critérios de elegibilidade, a amostra resultou em 11 ensaios clínicos controlados randomizados(¹⁹-²⁰). A Figura 1 apresenta o fluxograma detalhado do processo de seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática.

Figura 1 -
Fluxograma do processo de seleção dos ensaios clínicos controlados randomizados incluídos na revisão sistemática adaptado do Proferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA). Teresina, PI, Brasil, 2022

Os ensaios clínicos controlados randomizados incluídos contaram com o total de 3.115 participantes(¹⁹-²⁰). Em relação aos locais de realização dos estudos, prevaleceram o Brasil(¹⁹,²¹), a Noruega(²²,²³), e os Estados Unidos(²⁴-²⁵), com dois estudos cada um. O ano de publicação variou de 2000 a 2020, e o seguimento, de um a 24 meses. No grupo intervenção, foram identificadas 23 tecnologias leve-duras, 16 tecnologias duras e uma tecnologia leve. As tecnologias educativas predominantes foram os treinamentos em seis estudos(²²,²⁵-²⁶,²⁷,²³-²⁰) e as orientações verbais em cinco estudos(¹⁹-²⁸,²⁴,²⁹-²⁷). Evidenciou-se que, em cinco estudos, o grupo-controle não recebeu intervenção por meio de tecnologia educativa(¹⁹,²²,²¹-²⁰). A síntese descritiva dos ensaios clínicos controlados randomizados incluídos é apresentada na Figura 2.

Figura 2 -
Síntese dos ensaios clínicos controlados randomizados incluídos (n=11). Teresina, PI, Brasil, 2022

Autores, ano e local	Amostra/tempo de seguimento	GI*/tipo de tecnologia educativa (classificação da tecnologia)	GC†/tipo de tecnologia (classificação da tecnologia)	Principais resultados
Cisneros (2010)(19), Brasil	n=35/24 meses	n=21/Orientação verbal mediante discussão de temas relacionados às complicações nos pés (leve-dura) e jogos educativos (leve-dura).	n=14/Rotina de assistência oferecida pelo serviço (não utilizou tecnologia educativa).	Incidência de ulceração: GI*: I‡=38,1% (8/21) GC†: I‡=57,1% (8/14) Recorrência de ulceração: GI*: I‡=16,7% (1/8) GC†: I‡=83,3% (5/8)
Donohoe, et al. (2000)(28), Inglaterra	n=1.939/seis meses	n=981/Folhetos padronizados (leve-dura) e orientação verbal estruturada (leve-dura).	n=958/Cuidados usuais com os pés, que incluía uma visita prática (leve-dura) e intervenção educacional sobre nefropatia diabética (leve-dura).	Autocuidado com os pés: As atitudes em relação aos cuidados com os pés aumentaram em ambos os grupos (GI*=3%; p<0,001) e (GC†=1,8%; p<0,001) sem diferença significativa na mudança entre os grupos (p=0,26).
Iversen, et al. (2020)(22), Noruega	n=182/12 meses	n=94/Aplicativo de telemedicina (dura) e telefone móvel para orientação e comunicação entre enfermeiros da atenção primária à saúde e o serviço especializado (dura) e treinamento teórico-prático (leve-dura).	n=88/Atendimento- padrão fornecido pelo ambulatório, normalmente agendado para ocorrer a cada duas semanas (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: 82,1% dos pacientes tiveram cura da úlcera em 12 meses no GI* e 76,9% no GC†. Não houve diferença no tempo de cicatrização entre os grupos. Incidência de amputação: GI*: I‡=5,1% (4/94) GC†: I‡=14,1% (11/88) Satisfação: A satisfação foi semelhante para os GI* e GC†.
Lavery, et al. (2004)(24), Estados Unidos	n=85/seis meses	n=41/Educação do pé diabético mediante orientação verbal (leve-dura), calçados terapêuticos (dura), livro de registro (dura) e termômetro de pele infravermelho portátil (dura).	n=44/Cuidados usuais, como: educação do pé diabético (leve-dura) e calçados terapêuticos (dura).	Incidência de úlcera diabética: GI*: I‡=2,4% (1/41) GC†: I‡=15,9% (7/44) Incidência de amputação: GI*: I‡=0% (0/41) GC†: I‡=4,5% (2/44) Complicações: Houve 20% (n=9) de complicações nos pés dos pacientes do GC† e 2% (n=1) de complicações nos pacientes do GI* (p=0,01).
Lavery, et al. (2007)(25), Estados Unidos	n=173/15 meses	n=59/Terapia aprimorada: vídeo educativo (leve-dura), uso de termômetro digital de infravermelho (dura), avaliação dos membros inferiores (leve-dura), palmilhas e sapatos terapêuticos (dura) e diário de bordo (dura). n=56/Exame estruturado dos pés: treinamento para inspeção dos pés (leve-dura), espelho (dura) e registro em um diário de bordo (dura).	n=58/Terapia padrão: avaliação dos membros inferiores (leve-dura), vídeo educativo (leve-dura), palmilhas e sapatos terapêuticos (dura) e diário de bordo (dura).	Incidência de úlcera diabética: GI* (terapia aprimorada): I‡=8,5% (5/59) GI* (exame estruturado dos pés): I‡=30,4% (17/56) GC† (terapia-padrão): I‡=29,3% (17/58)
Liang, et al. (2012)(26), China	n=62/24 meses	n=31/Aula expositiva de educação em diabetes (leve-dura), treinamentos por meio de workshops práticos (leve-dura), exercícios de habilidades (leve-dura) e kit de cuidados com os pés (dura).	n=31/Cuidados usuais, que consistiam em duas horas de educação em diabetes (leve-dura).	Incidência de ulceração: GI*: I‡=0% (0/31) GC†: I‡=24,1% (7/31) Incidência de amputação: GI*: I‡=0% (0/31) GC†: I‡=6,9% (2/31) Autocuidado com os pés: houve diferença significativa no conhecimento e cuidado com os pés dos participantes do GI* (p<0,05).
Lincoln, et al. (2008)(29), Reino Unido	n=172/12 meses	n=87/Folhetos (leve-dura), apostilas (leve-dura), ilustrações (leve-dura), orientações verbais não estruturadas em visita domiciliar (leve) e educação estruturada, de acordo com a demanda, por telefone (dura).	n=85/Folhetos (leve-dura) e educação desestruturada e oportunista (leve).	Incidência de ulceração: GI*: I‡=41% (36/87) GC†: I‡=41% (35/85) Incidência de amputação: GI*: I‡=10% (9/87) GC†: I‡=11% (9/85) Autocuidado com os pés: O GI* apresentou aparente melhora em alguns aspectos de cuidados com os pés.
Monami, et al. (2015)(27), Itália	n=120/seis meses	n=60/Orientações verbais acerca dos fatores de risco para ulceração nos pés (leve-dura) e treinamento por meio de prática interativa com ações para reduzir os fatores de risco de úlcera nos pés (leve-dura).	n=60/Folheto com algumas recomendações para prevenção de úlcera, conforme diretrizes locais (leve-dura).	Incidência de ulceração: GI*: I‡=0% (0/60) GC†: I‡=10% (6/60) Incidência de amputação: GI*: I‡=0% GC†: I‡=0% Houve melhora do conhecimento dos pacientes após a intervenção (p<0,001).
Moreira, et al. (2020)(21), Brasil.	n=109/um mês	n=55/Folder ilustrativo e didático (leve-dura), demonstrações visuais (leve-dura), moldes (dura), álbum seriado (leve-dura), projeções de imagens (dura) e desenhos lúdicos (leve-dura).	n=54/Cuidados usuais, que consistiam nos cuidados de rotina na unidade, com seguimento clínico habitualmente realizado (não utilizou tecnologia educativa).	Redução dos riscos de complicações nos pés: Após 15 dias da intervenção, houve significância estatística em relação à lesão tecidual, pilificação, hidratação, transpiração, descamação cutânea, cor após dez segundos de elevação, perfusão tissular, pulsos pediosos e tibiais, edema, sintomas neuropáticos e pressão plantar.
Smith-Strom, et al. (2018)(23), Noruega Ocidental	n=182/12 meses	n=94/Aplicativo de telemedicina (dura), telefone celular (dura) e treinamento teórico-prático (leve-dura).	n=88/Consultas ambulatoriais a cada duas semanas e, se necessário, acompanhamento adicional (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: 79,8% (n=75) apresentaram cicatrização da úlcera diabética no GI* e 76,1% (n=67) no GC†, sendo o tempo médio de cicatrização de 3,4 e 3,8 meses nos GI* e GC† respectivamente. Incidência de amputação: GI*: I‡=6,4% (6/94) GC†: I‡=14,8% (13/88) Satisfação dos pacientes: A maioria dos pacientes de ambos os grupos relatou alta satisfação com o tratamento e acompanhamento, não apresentando diferenças entre os grupos.
Subrata, et al. (2020)(20), Indonésia	n=56/três meses	n=27/Treinamento de habilidades e entrevista motivacional, que consistiam em sessões de 50 minutos por semana, durante três meses, e abordaram as seguintes temáticas: atividade física, medicamentos, cuidado com os pés, controle da glicemia, fortalecimento das responsabilidades, estabelecimento de papéis e envolvimento ativo nos cuidados (leve-dura).	n=29/Cuidados usuais em diabetes (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: A média do tamanho da úlcera no GI* diminuiu ao longo do tempo, se comparado ao GC†. Mesmo não cicatrizando totalmente, a diferença na redução do tamanho da úlcera foi estatisticamente significativa entre os dois grupos (p<0,001).

^†‡

Na Figura 3, descreve-se a avaliação do risco de viés mediante a ferramenta RoB 2, realizada por domínios para os 11 ensaios clínicos controlados randomizados incluídos na revisão sistemática.

Figura 3 -
Avaliação do risco de viés dos ensaios clínicos controlados randomizados em cada domínio da ferramenta Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2). Teresina, PI, Brasil, 2022

Dos 11 ensaios clínicos controlados randomizados, 27,3% (n=3) apresentaram baixo risco de viés, 9,1% (n=1) risco de viés incerto e 63,6% (n=7) alto risco de viés. Sete estudos(²²-²⁶,²⁷,²³-²⁰) foram avaliados com alto risco no domínio viés na mensuração dos resultados, pois não houve mascaramento dos avaliadores dos desfechos. Quatro estudos(²²,²⁶,²⁷,²³) tiveram alto risco no domínio viés devido aos desvios das intervenções designadas, em decorrência da ausência de mascaramento dos participantes e profissionais que aplicaram a intervenção. Um estudo(²⁹) foi classificado com risco de viés incerto, pois não especifica se houve mascaramento dos avaliadores. Um estudo(²⁶) possui alguma preocupação no domínio viés resultante do processo de randomização, uma vez que foi realizada a aleatorização, mas não há detalhes do processo no método. Um estudo(²⁰) apresentou alguma preocupação no domínio viés devido aos desvios das intervenções designadas, por não especificar, com clareza, se houve mascaramento dos profissionais que aplicaram a intervenção.

Na metanálise, foram incluídos somente ensaios clínicos controlados randomizados com características semelhantes, no que tange às intervenções empregadas, em que os efeitos das tecnologias educativas foram avaliados pelo desenvolvimento da úlcera diabética e de amputação em membros inferiores nos grupos intervenção e controle. O risco relativo (RR) foi descrito na última coluna dos gráficos de floresta (forest plot), conforme a Figura 4.

(A.1)
Tecnologias educativas versus cuidado usual para prevenção da úlcera diabética
(A.2)
Tecnologias educativas versus cuidado usual para prevenção de amputação em membros inferiores

Na Figura 4 A.1, a metanálise, com seis estudos incluídos(¹⁹,²⁴-²⁷), que comparou as tecnologias educativas com o cuidado usual, evidenciou que uso das tecnologias educativas apresentou fator de proteção para prevenção da incidência de úlcera diabética (RR=0,40; IC 95%=0,18-0,90; p=0,03). Na Figura 4 A.2, a metanálise, também com seis estudos(²²-²⁴,²⁶-²⁷,²³), indica que as tecnologias educativas possuem fator de proteção para prevenção da incidência de amputação em membros inferiores, quando comparadas ao cuidado usual (RR=0,53; IC 95%=0,31-0,90; p=0,02).

Na Figura 4 A.1, o teste estatístico de inconsistência de Higgins (I²) classificou a heterogeneidade entre os estudos como substancial (I²=70%). Em contrapartida, na Figura 4 A.2, a heterogeneidade foi indicada como não importante (I²=0%).

A Tabela 1 apresenta a avaliação de certeza da evidência das metanálises segundo os critérios do GRADE. A estimativa de efeito das tecnologias educativas para prevenção da incidência de úlcera diabética foi de RR 0,40, comparada ao cuidado usual, com certeza da evidência baixa. Já a estimativa de efeito das tecnologias educativas para prevenção da incidência de amputação em membros inferiores foi de RR 0,53, ao ser comparada com o cuidado usual, apresentando certeza da evidência muito baixa.

Tabela 1 -
Síntese da avaliação de certeza da evidência, segundo o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Teresina, PI, Brasil, 2022

Certeza da evidência							Número de pacientes		Efeito
Número de estudos	Tipo de estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Tecnologia educativa	cuidado usual	Relativo (95% IC*)	Absoluto (95% IC*)	Certeza
Incidência de úlcera diabética/Tecnologia educativa versus cuidado usual (seguimento: variação 6 meses a 2 anos)
6	ECR†	grave‡	grave§	não grave	não grave	Nenhum	50/299 (16,7%)	80/292 (27,4%)	RRǁ = 0,40 (0,18 para 0,90)	164 menos por 1.000 (de 225 menos para 27 menos)	⨁⨁◯◯ Baixa
Incidência de amputação em membros inferiores/Tecnologia educativa versus cuidado usual (seguimento: variação 6 meses a 2 anos)
5	ECR†	muito grave¶	não grave	não grave	grave**	Nenhum	19/347 (5,5%)	37/336 (11%)	RRǁ = 0,53 (0,31 para 0,90)	52 menos por 1.000 (de 76 menos para 11 menos)	⨁◯◯◯ Muito baixa

software^†‡§ǁ¶

Discussão

Este estudo analisou os efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética, e os resultados evidenciaram que as tecnologias educativas leve-duras, a exemplo das orientações verbais estruturadas, jogos educativos, aula expositiva, treinamentos por meio de workshop e prática interativa, vídeo educativo, folder ilustrativo e didático, álbum seriado e desenhos lúdicos, e as tecnologias duras, como o calçado terapêutico, as palmilhas, o termômetro digital de infravermelho e os kits de cuidados com os pés, contribuíram para a redução da incidência de úlcera diabética(¹⁹,²⁴-²⁶,²⁷) e para a diminuição do risco de complicações nos pés(²¹). Além disso, os treinamentos teórico-práticos, que são tecnologias leve-duras, e os aplicativos de telemedicina e o uso de telefone móvel, os quais são classificados como tecnologias duras, melhoraram a cicatrização da úlcera diabética e reduziram a incidência de amputação em membros inferiores no grupo intervenção(²²,²³).

A tecnologia educativa consiste no conhecimento enriquecido pela ação humana, e não trata apenas da construção e da utilização de equipamentos, envolve um conjunto sistemático de conhecimentos científicos que possibilitam o planejamento, a execução, o controle e o acompanhamento do processo educativo(³⁰). Nessa perspectiva, as particularidades das tecnologias educativas explicam a prevalência de tecnologias do tipo leve-duras e duras nos ensaios clínicos controlados randomizados incluídos nesta revisão sistemática.

Evidenciou-se que oito ensaios clínicos controlados randomizados(¹⁹-²⁸,²⁴-²¹) utilizaram tecnologias educativas leve-duras e/ou duras para a prevenção da úlcera diabética, as quais foram efetivas na redução da incidência de ulceração em cinco estudos(¹⁹,²⁴-²⁶,²⁷). Em contrapartida, três ensaios clínicos controlados randomizados(²²,²³-²⁰) usaram tecnologias educativas leve-duras e/ou duras no tratamento da úlcera diabética, dos quais, dois estudos(²²,²³) constataram efeito considerável e registraram melhor percentual de cicatrização total da úlcera diabética.

As tecnologias educativas leve-duras foram as mais utilizadas na prevenção e tratamento da úlcera diabética no grupo intervenção. Assim, ensaio clínico controlado randomizado realizado no Brasil, que utilizou tecnologia leve-dura, constatou que a implementação de tecnologias educativas, mediante grupo focal e jogos educativos, com abordagem das complicações nos pés, reduziu a incidência de ulceração e recidiva da úlcera diabética no grupo intervenção(¹⁹). Na Itália, ensaio clínico controlado randomizado, que usou no grupo intervenção orientações verbais acerca dos fatores de risco para ulceração nos pés e prática interativa, classificadas como tecnologias leve-duras, apresentou efeito significativo na redução da incidência de úlcera diabética, pois o grupo intervenção teve incidência de 0%, e o grupo-controle, de 10%. Ademais, contribuíram para redução do índice de massa corpórea e da hemoglobina glicada, reforçando que tecnologias educativas breves e de baixo custo podem reduzir a incidência de ulceração nos pés em pacientes com diabetes mellitus, além de terem mais chances de serem aplicadas na prática clínica de rotina(²⁷).

Os treinamentos, mediante abordagem teórico-prática, workshop e prática interativa, classificados como tecnologias leve-duras, mostraram-se efetivos na prevenção e tratamento da úlcera diabética e foram as tecnologias educativas mais prevalentes em seis estudos(²²,²⁵-²⁶,²⁷,²³-²⁰). Na Noruega, tecnologias educativas, por meio de treinamento teórico-prático e telemedicina, classificadas como tecnologias leve-duras e dura, respectivamente, melhoraram a cicatrização da úlcera diabética e reduziram amputações, uma vez que 82,1% dos pacientes do grupo intervenção apresentaram cura da úlcera em 12 meses, sendo a incidência de amputação de 5,1% no grupo intervenção e 14,1% no grupo controle. Além disso, essa intervenção aumentou a confiança de enfermeiros da atenção primária à saúde, que melhoraram suas habilidades no tratamento de feridas, possibilitando um cuidado mais abrangente da úlcera diabética(²²).

A incidência de úlcera diabética foi estimada em seis ensaios clínicos controlados randomizados(¹⁹,²⁴-²⁷). Evidenciou-se, com base na metanálise, que as tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para prevenção da incidência de úlcera diabética, ressaltando a importância do emprego desses recursos na assistência aos pacientes com diabetes mellitus. A incidência cumulativa de úlcera diabética, em estudo de coorte prospectivo, foi de 5,6% em dois anos, cujos fatores de risco para ulceração foram: história prévia de ulceração ou amputação, consumo de insulina, neuropatia distal e deformidade nos pés(³¹). Isso enfatiza a necessidade da continuidade do cuidado para controle dos fatores de risco e de tecnologias educativas voltadas para a prevenção de complicações em pacientes com diabetes mellitus.

Nesta metanálise, a sessão educativa no domicílio realizada no Reino Unido, com ilustrações de lesões nos pés e apostila, classificadas como tecnologias leve-duras, não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos intervenção e controle no que tange à prevenção da incidência de úlcera diabética, porém houve melhora no comportamento de cuidado com os pés no grupo intervenção em relação à verificação dos calçados antes de serem usados, lavagem diária dos pés e utilização de creme hidratante(²⁹). Em contrapartida, ensaio clínico controlado randomizado realizado nos Estados Unidos, que empregou terapia aprimorada, por meio de vídeo educativo (tecnologia leve-dura) associado ao uso de palmilhas e calçados terapêuticos (tecnologias duras), reavaliação dos pés (tecnologia leve-dura) e utilização de termômetro infravermelho portátil para aferição da temperatura dos pés (tecnologia dura), identificou efeito protetor dessa intervenção para prevenção da úlcera diabética, pois houve uma diminuição no risco de desenvolver ulceração nos pés em quatro vezes, com incidência de ulceração de 29,3% no grupo que recebeu cuidado usual e 8,5% no grupo da terapia aprimorada(²⁵).

Na China, tecnologias educativas, por meio de aula expositiva, workshops práticos e exercícios de habilidades, os quais são tecnologias leve-duras, e dispensação de kits de cuidados com os pés, que incluía cortador de unhas, creme para os pés, monofilamento de 10 g, termômetro para medir a temperatura da água para lavar os pés, pedaços de algodão com álcool e um espelho, que correspondem às tecnologias duras, tiveram efeito significativo para prevenção da incidência de úlcera diabética e de amputação, além de os participantes aumentarem o conhecimento e os cuidados com os pés. Ademais, os pacientes do grupo-controle eram cerca de 24 vezes mais propensos a desenvolverem úlceras nos pés. Esse programa educativo solicitava que o paciente realizasse o cuidado diário dos pés com o auxílio de espelho para inspeção dos pés, e convidava, pelo menos, um familiar para participar das aulas e ajudar o paciente, o que garantiu mais efetividade no cuidado com os pés no domicílio(²⁶).

As complicações nos pés aumentam a probabilidade de ulceração, infecção e amputação em pessoas com diabetes mellitus. Nesse sentido, ensaio clínico controlado randomizado, cuja intervenção consistiu em orientações verbais, as quais são tecnologias leve-duras, uso de calçados terapêuticos e termômetro de infravermelho, as quais são tecnologias duras, constatou que os pacientes do grupo controle tiveram 10,3% mais riscos de desenvolverem uma complicação nos pés, e não houve diferença estatística no que tange à qualidade de vida entre os grupos. Além disso, o grupo-controle apresentou sete úlceras e duas fraturas de Charcot, sendo que dois pacientes desenvolveram infecção e necessitaram de amputação, enquanto o grupo intervenção teve uma úlcera e não registrou amputação, destacando que o automonitoramento domiciliar da temperatura diária dos pés, associado à educação em saúde e ao uso de calçados adequados, é uma ferramenta adjuvante para prevenção da úlcera diabética e de amputação nos pés(²⁴).

Em revisão sistemática com metanálise, a termometria apresentou efeito protetor, quando comparada ao cuidado pododáctilo padrão, para prevenção da incidência de úlcera diabética (RR=0,53; IC95%=0,29-0,96; p=0,03), e os autores incentivam gestores, serviços públicos de saúde, profissionais, pacientes, familiares e cuidadores a implementarem essa técnica preventiva, mediante monitoramento da temperatura plantar com uso de termômetros infravermelhos, no contexto clínico e domiciliar(³²). Nesta revisão sistemática e metanálise, dois ensaios clínicos controlados randomizados utilizaram a termometria associada às intervenções educacionais(²⁴-²⁵), o que pode ter potencializado o efeito das tecnologias educativas para prevenção da úlcera diabética.

A incidência de amputação em membros inferiores foi estimada em seis ensaios clínicos controlados randomizados, sendo que, na metanálise, as tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para prevenção de amputação(²²-²⁴,²⁶-²⁷,²³). Em ensaio clínico controlado randomizado, que empregou telemedicina na comunidade, classificada como tecnologia dura, a incidência de amputação foi de 6,4% no grupo intervenção e 14,8% no grupo-controle(²³). Todavia, estudo que utilizou tecnologias leve-duras, por meio de aula presencial de 30 minutos e prática interativa de 90 minutos sobre comportamentos de risco, não registrou incidência de amputação entre os grupos controle e intervenção, o que pode ser justificado devido ao curto seguimento de seis meses(²⁷).

As amputações não traumáticas de membros inferiores são complicações recorrentes em pacientes com diabetes mellitus, geram aumento de custos para os serviços de saúde, ocasionam maior tempo de internação, reduzem a qualidade de vida, impactam a saúde mental e atingem a vida produtiva dos pacientes. Assim, a gestão de cuidados com os pés, que inclui educação em saúde, deve prezar pela assistência holística, acessibilidade, fidelização e longitudinalidade do cuidado. Nesse pressuposto, um programa de educação e tratamento contínuo de cuidados com os pés na Espanha detectou que, do total de 33 úlceras diabéticas, 17 evoluíram para amputação e 16 eram em pacientes não aderentes ao programa(³³).

Nessa perspectiva, as complicações do pé diabético são um problema de saúde pública, devido ao aumento de pacientes com diabetes mellitus, à elevação da expectativa de vida da população e ao crescimento de comorbidades associadas. Entretanto, a ampliação da assistência, que inclui intervenção precoce em pacientes com úlcera diabética para evitar gangrena e tratamentos adequados, a exemplo da realização de procedimentos vasculares necessários e da educação obrigatória sobre cuidado com os pés, podem proporcionar a diminuição das amputações em membros inferiores(³⁴).

Três ensaios clínicos controlados randomizados abordaram o efeito das tecnologias educativas na cicatrização da úlcera diabética(²²,²³-²⁰). Embora as tecnologias educativas empregadas, que foram tecnologias leve-duras e duras, não tenham apresentado efeito estatisticamente significativo na redução do tempo de cicatrização da úlcera(²²,²³), houve redução do tamanho da úlcera(²⁰), 82,1% dos pacientes tiveram cura da úlcera no grupo intervenção e 76,9% no grupo controle em 12 meses. Isso reforça que as tecnologias educativas devem ser empregadas, também, na etapa de tratamento da úlcera diabética(²²).

O efeito das tecnologias educativas no autocuidado dos pés foi verificado em quatro ensaios clínicos controlados randomizados(²⁸,²⁶-²⁹,²¹). Mesmo sem diferenças significativas na mudança de comportamento (p=0,26), as atitudes a respeito do autocuidado com os pés aumentaram em ambos os grupos(²⁸). Além disso, intervenção educativa para o autocuidado com os pés, por meio de grupo operativo, que usou tecnologias leve-duras e duras, teve efeito significativo no grupo tratamento após sete dias (p<0,001) e 15 dias (p<0,001), se comparado ao grupo-controle, em relação à redução dos riscos de complicações nos pés, a exemplo da melhora na preservação da pele e anexos, perfusão tissular, pulsação, edema e distribuição da pressão plantar. Isso evidencia que as intervenções educativas sistematizadas, de curto seguimento, também são efetivas(²¹).

Dessa forma, para potencializar o efeito, a educação em saúde deve reduzir as barreiras linguísticas e envolver o paciente em seu próprio plano de cuidado para conscientização da doença e prevenção de complicações, pois grande parte dos pacientes desconhece a gravidade dessas complicações e segue práticas negligentes a longo prazo devido à baixa instrução e às práticas culturais de risco. Apesar dos desafios, a educação em saúde é uma responsabilidade dos profissionais, que devem usar todas as oportunidades para fornecer educação específica, inclusive, realizando a combinação dos tipos de tecnologias educativas disponíveis, com o intuito de melhorar as habilidades dos pacientes com diabetes mellitus no autocuidado com os pés(³⁵).

Projeto de cuidado integrado, que contemplou encaminhamento oportuno, clínica virtual semanal, apoio ao estilo de vida saudável, treinamento de enfermeiros comunitários, disponibilização de aplicativo e suporte educacional personalizado, aumentou de 5% para 71% o envolvimento na educação daqueles recentemente diagnosticados com diabetes mellitus, além de reduzir a incidência de amputação maior de 13 para três procedimentos para 10.000 pacientes por ano e de amputação menor de 26 para 18 procedimentos para 10.000 pacientes por ano. Esse modelo de cuidados, também diminuiu significativamente a ocupação diária de leitos por pessoas com diabetes mellitus em um hospital geral distrital(³⁶). Em consonância com esta revisão sistemática, as tecnologias educativas, quando associadas à melhor estruturação da rede de assistência e ao treinamento profissional, são mais efetivas para redução de amputação nos pés e de internação hospitalar em decorrência de complicações do diabetes mellitus.

A respeito da satisfação proporcionada pelas tecnologias educativas, os dois ensaios clínicos controlados randomizados que avaliaram esse desfecho concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos intervenção e controle(²²,²³). Entretanto, a preocupação com satisfação na elaboração de tecnologias educativas é essencial, uma vez que influencia a adesão do participante à intervenção proposta.

Os ensaios clínicos controlados randomizados incluídos não mensuraram os custos das tecnologias educativas para prevenção e tratamento da úlcera diabética. Desse modo, os estudos apontaram a necessidade da realização de pesquisas comparando os custos de programas educativos e de monitoramento implementados com o cuidado usual, pois se espera que, a longo prazo, essas intervenções tenham melhor custo-efetividade, custo-benefício e custo-eficácia na prevenção de complicações nos pés e, consequentemente, reduzam os gastos nos serviços de saúde e melhorem a qualidade de vida de pacientes com diabetes mellitus(²⁴-²⁵,²⁷).

Em relação às limitações desta revisão sistemática, destaca-se o número reduzido de ensaios clínicos controlados randomizados sobre os efeitos das tecnologias educativas no tratamento e na incidência de úlcera diabética, além da quantidade de estudos com elevado risco de viés, o que contribuiu para a diminuição de certeza da evidência.

Os resultados desta revisão sistemática poderão contribuir para ampliação do uso das tecnologias educativas na assistência aos pacientes com diabetes mellitus. Além disso, essas evidências científicas auxiliarão o profissional de saúde na escolha do tipo de tecnologia educativa mais assertiva para prevenção e tratamento da úlcera diabética na prática clínica.

Conclusão

As tecnologias educativas leve-duras, a exemplo das orientações verbais estruturadas, jogos educativos, aula expositiva, treinamentos por meio de workshop e prática interativa, vídeo educativo, folder ilustrativo e didático, álbum seriado e desenhos lúdicos, e as tecnologias duras, como o calçado terapêutico, as palmilhas, o termômetro digital de infravermelho e os kits de cuidados com os pés apresentaram efeito positivo na prevenção da úlcera diabética, colaboraram para a redução da incidência de ulceração e do risco de complicações nos pés, além de possibilitarem a melhora do autocuidado com os pés. Em relação ao tratamento, as tecnologias leve-duras, mediante treinamentos teórico-práticos, e duras, a exemplo de aplicativos de telemedicina e o uso do telefone móvel, contribuíram para evolução da cicatrização da úlcera diabética, destacando-se como estratégias úteis no gerenciamento do cuidado com os pés em pacientes com diabetes mellitus.

Os resultados da metanálise indicaram que as tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para prevenção da incidência de úlcera diabética, com heterogeneidade substancial entre os estudos e avaliação de certeza da evidência baixa, destacando que, em pesquisas posteriores, pode ocorrer mudança na estimativa do efeito. Além disso, as tecnologias educativas tiveram fator de proteção para prevenção da incidência de amputação em membros inferiores, quando comparadas ao cuidado usual. A heterogeneidade foi indicada como não importante, e a certeza da evidência foi avaliada como muito baixa.

Diante disso, recomenda-se o uso das tecnologias educativas, sobretudo, das tecnologias leve-duras e duras na prevenção e no tratamento da úlcera diabética para diminuir as complicações, a exemplo das amputações não traumáticas em membros inferiores. Recomenda-se realização de ensaios clínicos controlados randomizados mais robustos e bem delineados em diferentes níveis da assistência ao paciente com diabetes mellitus, o que permitiria, posteriormente, o desenvolvimento de revisões sistemáticas em diversos contextos assistenciais, com vistas a reduzir o risco de viés e de inconsistências, bem como melhorar a homogeneidade dos estudos e a certeza das evidências, a fim de incorporar as tecnologias educativas comprovadamente efetivas no cuidado dos pés.

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• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Construção e validação de intervenção educativa em ambiente virtual de aprendizagem sobre prevenção e manejo do pé diabético para enfermeiros da Atenção Primária à Saúde”, apresentada à Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil.

• Como citar este artigo

  Lira JAC, Rocha ASC, Bezerra SMG, Nogueira PC, Santos AMR, Nogueira LT. Effects of educational technologies on the prevention and treatment of diabetic ulcers: A systematic review and meta-analysis. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2023;31:e3945 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6628.3945
• Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

Editado por

Editora Associada:

Maria Lúcia Zanetti

Disponibilidade de dados

Citações de dados

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  07 Dez 2022
• Aceito
  08 Abr 2023