Permanece não definida a questão da pressão expiratória final positiva ótima

PANORAMA INTERNACIONAL

EMERGÊNCIA E MEDICINA INTENSIVA

Permanece não definida a questão da pressão expiratória final positiva ótima

Werther Brunow de Carvalho

A utilização da ventilação pulmonar mecânica (VPM) nos pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) é fundamental em relação à sobrevida destes pacientes. Entretanto, pode ocorrer uma lesão pulmonar induzida pela VPM se uma porção substancial do pulmão não for aerada no final da expiração, devido à presença de atelectasia, consolidação e edema. Este fato pode causar a presença de forças mecânicas excessivas nas regiões pulmonares aeradas, entre as regiões aeradas e não-aeradas ou em bronquíolos e alvéolos que se abrem e fecham a cada respiração^1,2.

Uma pesquisa randomizada³ avaliou 549 pacientes com lesão pulmonar aguda e SDRA, que receberam VPM com a utilização de níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) mais baixa (grupo A) ou mais elevada (grupo B), o qual eram pré-selecionados de acordo com diferentes tabelas ou combinações pré-determinadas de PEEP e fração inspirada de oxigênio. Os valores médios ± desvio padrão da PEEP no dia 1 até o dia 4 foram de 8.3 ± 3.2 cmH₂O no grupo A e de 13.2 ± 3.5 cmH₂O no grupo B. As taxas de mortalidade antes da alta hospitalar foram de respectivamente 24.9% e 27.5% (P=0.48), assim como o número médio de dias de respiração não assistida do dia 1 ao 28.º dia também foram similares (14.5 ± 10.4 versus 13.8 ± 10.6 dias; P=0.50). Os autores concluíram que a utilização de altos níveis de PEEP não são melhores do que o emprego de baixos níveis para pacientes com SDRA.

Comentário

A utilização de níveis mais elevados de PEEP pode aumentar o edema pulmonar, pressão de via aérea e o volume do pulmão, contribuindo para a presença de hiperdistensão alveolar e lesão pulmonar induzida pela VPM. A utilização de níveis elevados de PEEP comparativamente com níveis mais baixos nos pacientes com SDRA, em que se utiliza VPM com volumes correntes baixos, não altera a mortalidade, número de dias sem a necessidade de UTI, número de dias fora do aparelho de VPM ou número de dias sem falência orgânica. Permanece, portanto, a questão: como seria a melhor maneira de podemos identificar a PEEP ótima e sua duração temporal apropriada⁴.

Referências

1. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323.

2. Muscedere JG, Mullen JBM, Gan K, et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1327-34.

3. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Mechanical ventilation with higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:327-36.

4. Levy MM. PEEP in ARDS - How much is enough? N Engl J Med 2004;351:389-91.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004