Gravidez abdominal intraligamentar avançada: relato de caso

Holzhacker, Suzane; Elito Junior, Júlio; Santana, Renato Martins; Hisaba, Wagner

doi:10.1590/S0104-42302008000500008

IMAGEM EM MEDICINA

Gravidez abdominal intraligamentar avançada - relato de caso

Suzane Holzhacker; Júlio Elito Junior; Renato Martins Santana; Wagner Hisaba

Introdução

A gravidez intraligamentar é uma forma rara de gravidez ectópica com incidência reportada de uma em 245 gestações ectópicas⁸. Geralmente, resulta da penetração trofoblástica de uma gravidez tubária através da serosa para a mesossalpinge, com implantação secundária entre as folhas do ligamento largo⁵. A placenta ocupa, em geral, um lugar mais cranial em relação ao feto e pode invadir o espaço intraligamentar, ovário, útero, omento, peritônio pélvico e vísceras adjacentes⁸.

Alguns fatores de risco citados são idade avançada, raça não-branca, cirurgia pélvica pregressa, história de infertilidade, história de doença inflamatória pélvica, gestação ectópica ou endometriose prévia⁶.

Os sinais que podem sugerir uma gestação abdominal são sangramento vaginal anormal, dor abdominal, movimentos fetais dolorosos, fácil palpação das partes fetais, náusea e vômito excessivos, evidência de restrição de crescimento intra-uterino, oligoâmnio e falha de resposta à ocitocina ou prostaglandina². As principais complicações antenatais incluem dor abdominal, ruptura do saco gestacional com hemorragia para a cavidade peritoneal, sangramento vaginal, apresentação anômala, insuficiência placentária e óbito fetal⁶.

Relato de Caso

Paciente de 20 anos, parda, casada, primigesta, é transferida de outro hospital com o diagnóstico de gravidez ectópica abdominal. Paciente com antecedente de infertilidade, apresentou quadro clínico de forte e súbita dor no hipogástrio com 10 semanas de idade gestacional. Evoluiu com dor contínua no hipogástrio, sendo identificada gestação tópica e oligoâmnio absoluto no último ultra-som. Foi realizado novo exame, sendo identificada prenhez abdominal parauterina direita, feto com biometria de 16 semanas, placenta inserida no mesossalpinge e oligoâmnio severo.

A paciente foi transferida para este serviço com 18 semanas, sendo realizada complementação diagnóstica. Ao exame físico, PA: 100x70 mmHg, FC: 84 bpm, corada, palpando-se no abdome uma tumoração em hipogástrio até cicatriz umbilical, móvel e pouco dolorosa. No toque vaginal, notava-se abaulamento de fundo de saco posterior e lateral direito e o colo voltado para parede vaginal lateral direita. Ao ultra-som, visibilizava-se placenta com proximidade à artéria íliaca direita e feto com batimentos cardíacos, mas com deformidades estruturais ósseas, além da ausência de líquido amniótico. Foi realizada ressonância magnética (Figura 1), que confirmou gestação ectópica abdominal, observando-se placenta na parede anterior do abdome, na região umbilical, estendendo-se lateralmente para a direita e caudalmente. Na avaliação fetal, demonstrado dolicocefalia, sinais de hipertelorismo e feto em posição de hiperflexão.

Conforme prognóstico fetal reservado e possibilidade de grande proximidade da placenta aos vasos ilíacos e, conseqüentemente dificuldade intra-operatória na retirada da placenta, foi realizada arteriografia (Figura 2), com o objetivo de avaliar inserção da placenta. Visualizado ramo da artéria ilíaca interna direita nutrindo a placenta ectópica. Realizada embolização com gelfoam e coils, resultando em trobose parcial da artéria, reenchida distalmente por colaterais.

Realizado preparo intestinal e posteriormente laparotomia exploradora (Figura 3) sendo realizado diagnóstico de gravidez intraligamentar. Após lise de aderências, de omento e de apêndice, realizada ligadura dos vasos do infundíbulo que nutriam a massa, sendo completado o procedimento com a remoção do anexo direito (salpingooforectomia direita), apendicectomia (massa aderida ao apêndice) e do feto. O feto pesou 250 gramas, não havia sinais de vitalidade ou evidências de malformações, apenas uma deformidade do membro inferior esquerdo com pé flexionado (Figura 4).

O resultado anatomopatológico foi de gravidez ectópica abdominal secundária caracterizada por placenta com implantação na parede tubária e peritônio. Identificada área de hematoma em organização com necrose do tecido placentário, adjacente à implantação tubária e às margens de ressecção cirúrgica consistente com sítio de ruptura. Demonstradas aderências peritoneais com decidualização da subserosa envolvendo apêndice cecal, ligamento redondo, mesossalpinge e vasculatura do infundíbulo pélvico.

A evolução de pós-operatório foi adequada, houve queda de 1 mg/dl de hemoglobina, não sendo necessária transfusão sangüínea. A paciente recebeu imunoglobulina anti-D por possuir tipagem sanguínea tipo O negativo e coombs indireto negativo. Evoluiu com negativação dos títulos de β-hCG. Realizou histerossalpingografia após três meses da intervenção, demonstrando permeabilidade tubária esquerda e cavidade uterina normal.

Discussão

A gravidez intraligamentar é limitada anteriormente e posteriormente pelos folhetos do ligamento largo, medialmente pelo útero, lateralmente pela parede pélvica e inferiormente pelo músculo levantador do ânus⁸. Baseado no quadro relatado, a patogênese da gravidez abdominal neste caso foi de implantação secundária a gestação tubária. No nosso caso, o diagnóstico de gravidez intraligamentar foi realizado no intra-operatório, confirmando que este diagnóstico é raramente definido antes da intervenção cirúrgica⁶.

Durante o ato operatório, a placenta deve ser preferencialmente removida, para diminuir risco de peritonite, abscesso, coagulação intravascular disseminada e doença trofoblástica persistente². Nas outras formas de gestação abdominal, a placenta pode ser de difícil remoção, podendo ser mantida para posterior ressecção caso necessária, mas na gestação intraligamentar costuma ser mais facilmente removida⁵.

O objetivo da realização da arteriograia foi definir a proximidade da placenta aos vasos pélvicos, prever possíveis complicações durante a remoção da placenta e embolizar ramos que nutriam a placenta. Assim, como neste caso descrito, a embolização pré-operatória da vasculatura da placenta pareceu limitar a perda de sangue no intra-operatório e prevenir hemorragia pós-operatória no caso de gravidez abdominal descrito por Cardosi¹. O controle da hemorragia demonstra a importância da arteriografia e embolização anterior à cirurgia.

Em relação à mortalidade, há poucos casos para definir quanto à gestação intraligamentar, mas a gravidez abdominal apresenta risco de mortalidade 7,7 vezes maior que a gestação tubária e 90% maior que a gestação intra-uterina⁴. Desta forma, demonstra-se a importância do exame ultra-sonográfico minucioso de primeiro trimestre para identificar saco gestacional intra-uterino. A abordagem dos casos de gestação abdominal deve ser realizada preferencialmente em centros terciários, acompanhado por uma equipe multiprofissional (tocoginecologista, cirurgião geral e radiologia intervencionista).

A gravidez intraligamentar é condição de alta morbi-mortalidade materna, sendo imperativo para um desfecho favorável uma avaliação pré-operatória e técnica cirúrgica adequadas.

Trabalho realizado pelo Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP

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