Comparação do ultrassom transvaginal e da histeroscopia ambulatorial no diagnóstico das doenças endometriais em mulheres menopausadas

Resumos

OBJECTIVE: To compare the efficiency of transvaginal sonography and outpatient hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine pathology in postmenopausal women. METHODS: Two-hundred and forty-three postmenopausal women were selected. All women had undergone outpatient hysteroscopy in the year 2006. These women were referred from the Basic Healthcare Units in Campinas, where they underwent ultrasonography for the evaluation of the endometrial cavity. RESULTS: The mean age of these women was 61±9.4 years. These women were menopausal for 11±8.3 years.. We observed 6.6% cases of endometrial hyperplasia and cancer. The ultrasonography had a sensitivy of 95.6%, a specificity of 7.4%, a positive predictive value of 53.3% and a negative predictive value of 60%, while the hysteroscopy had 95.7%, 83%, 82.2% and 95.9% respectively. CONCLUSION: Hysteroscopy was a more accurate method for the detection of intrauterine pathology than ultrasonography.

Ultrasonography; Hysteroscopy; Uterine Diseases

ARTIGO ORIGINAL

Comparação do ultrassom transvaginal e da histeroscopia ambulatorial no diagnóstico das doenças endometriais em mulheres menopausadas

Daniela Angerame YelaI, ^*; Simone Hidalgo Ravacci^II; Ilza Maria Urbano Monteiro^III; Kelly Cristine Hirose Marques Pereira^IV; Jose Roberto Erbolato Gabiatti^V

^IMestrado - Médico assistente da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, São Paulo, SP

^IIMestrado - Médica Hospital Estadual Sumare, São Paulo, SP

^IIILivre-Docente da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP

^IVAluna da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Campinas, SP

^VDoutorado - Docente da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.Campinas, SP

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a eficácia do ultrassom transvaginal e da histeroscopia diagnóstica ambulatorial no diagnóstico das doenças intrauterinas em mulheres menopausadas.

MÉTODOS: Foram selecionadas 243 mulheres menopausadas que se submeteram a uma histeroscopia diagnóstica no ano de 2006. Todas essas mulheres vieram encaminhadas da rede básica de saúde após terem realizado um ultrassom transvaginal para avaliar a cavidade endometrial.

RESULTADOS: As mulheres tinham em média 61±9,4 anos e encontravam-se na menopausa em média há 11±8,3 anos. Observamos 6,6% de casos de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. O ultrassom apresentou uma sensibilidade de 95,6%, uma especificidade de 7,4%, um valor preditivo positivo de 53,3% e valor preditivo negativo de 60%, enquanto a histeroscopia apresentou 95,7%; 83%; 82,2% e 95,9%, respectivamente.

CONCLUSÃO: A histeroscopia apresentou maior acurácia que o ultrassom no diagnóstico das doenças endometriais.

Unitermos: Ultrassom. Histeroscopia. Doenças uterinas.

INTRODUÇÃO

O ultrassom transvaginal tem se mostrado um método não invasivo e com boa acurácia no diagnóstico das anormalidades endometriais nas mulheres na pós-menopausa¹ . Quando este detecta uma espessura endometrial menor que 4 ou 5mm praticamente exclui-se as anormalidades do endométrio como pólipos, miomas, hiperplasia e câncer de endométrio ^2,3.

O câncer de endométrio é a mais prevalente neoplasia do trato genital na menopausa nos países ocidentais. O sangramento vaginal é um sintoma comum nas mulheres com câncer de endométrio. Este é um dos principais motivos que levam as mulheres a uma visita ao ginecologista, entretanto suas causas mais frequentes são atrofia e lesões benignas do endométrio e somente 7% a 10% decorre do carcinoma de endométrio ^4,5,6.

Ao se deparar com o diagnóstico de qualquer alteração na cavidade endometrial, o clínico se vê obrigado a continuar a propedêutica até que tenha conseguido excluir o diagnóstico e certificar-se da benignidade. Para isso, temos os exames complementares como a biópsia de endométrio, curetagem e histeroscopia diagnóstica ⁷.

A histeroscopia permite avaliação endoscópica da cavidade uterina e apresenta a vantagem da gravação da imagem possibilitando se obter uma segunda opinião. Pode ser realizada em regime ambulatorial, sem necessidade de anestesia, sendo bem tolerada. A visualização direta da cavidade uterina permite o diagnóstico de câncer bem como de outras doenças como pólipos e miomas submucosos ⁸.

Embora seja um exame mais preciso, ele é de difícil acesso para a população brasileira uma vez que são poucos os centros que apresentam esta tecnologia. Sabe-se que algumas destas doenças, como o câncer de endométrio, necessitam de um diagnóstico mais precoce para seu melhor prognóstico. Assim, este estudo tem como objetivo avaliar em mulheres menopausadas a eficácia do ultrassom transvaginal em comparação à da histeroscopia ambulatorial no diagnóstico dessas doenças para poder adiantar o tratamento dessas mulheres.

MÉTODOS

O estudo realizado foi retrospectivo tipo teste diagnóstico. Este estudo foi aprovado pelo Cômite de Pesquisa e pelo Comitê de Ética da Unicamp.Foram levantadas todas as histeroscopias diagnósticas ambulatoriais no período de janeiro a dezembro de 2006. Foram selecionadas 274 mulheres menopausadas, sendo que destas 18 foram excluídas por não terem resultado do ultrassom na pasta e 13 foram excluídas por não ter sido factível a realização da histeroscopia sem anestesia devido à dor ou à estenose de colo, restando 243 mulheres.

Essas mulheres eram encaminhadas das Unidades Básicas de Saúde de Campinas onde tinham sido submetidas a um exame ultrassonográfico para avaliação da cavidade endometrial de rotina com presença de alguma alteração neste exame ou pós sangramento. Esse ultrassom era realizado via transvaginal e avaliava a linha endometrial, o tamanho e volume uterino e as anormalidades tanto na cavidade como na musculatura uterina, além dos ovários segundo as normas da Sociedade Brasileira de Radiologia. A seguir, essas mulheres eram submetidas a uma histeroscopia diagnóstica ambulatorial, com uma ótica de 4mm, 30 graus, de marca STORZ, sem anestesia, com distensão da cavidade com gás carbônico através de insuflador que mantém a pressão na cavidade uterina entre 60 a 100 mmHg.

A histeroscopia permitiu avaliar o tipo de endométrio (atrófico, proliferativo, hipertrófico) e a presença de alterações como pólipo, mioma, sinéquia, septo uterino, bem como corpo estranho como o dispositivo intrauterino e alterações na forma do útero segundo classificação do consenso brasileiro de videoendoscopia ginecológica ⁹.

Apenas 14 destas histeroscopias tiveram que ser realizadas com anestesia uma vez que as mulheres não toleraram o exame sem anestesia por dor ou estenose de colo.

Das 125 mulheres que tiveram diagnóstico de pólipo ou mioma submucoso, 118 foram submetidas à histeroscopia cirúrgica e o material foi encaminhado ao anatomopatológico, considerado o padrão-ouro. Em todos os casos com suspeita de câncer eram realizadas biópsia de endométrio.

Como análise estatística realizou-se a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo e acurácia, sendo considerado como padrão-ouro o anatomopatológico. Para a realização destes procedimentos utilizou-se o SAS versão 9.1.3 considerando um nível de significância(α) de 0,05 e um poder(1-β) de 0,80.

RESULTADOS

A média de idade destas mulheres foi de 61± 9,4 anos (43 a 84 anos) e estas estavam na menopausa em média há 11 anos. As características dessas mulheres se encontram na Tabela 1.

Destas mulheres, 52% eram hipertensas, 15% diabéticas, 32% tinham câncer de mama e 26% estavam em uso de tamoxifeno e 5% em uso de terapia hormonal. A maioria das mulheres que realizaram a histeroscopia diagnóstica ambulatorial era assintomática (76%), 23% queixavam-se de sangramento vaginal (56) e 1% de outras causas (dor pélvica , DIU, mucorréia).

A espessura endometrial de 5mm é a que foi considerada como ponto de corte para os achados anormais. Em nossa amostra, encontramos a espessura endometrial menor que 5mm em 4%, entre 5 a 10mm em 47%, maior que 10mm em 33%. Obtivemos 8% de casos com espessamento endometrial (não relatado valor) e em 8% não tínhamos a informação sobre a linha endometrial.

Das 235 mulheres com ultrassom alterado, 96 apresentavam histeroscopia normal e das oito mulheres com ultrassom normal, quatro apresentavam alguma alteração na histeroscopia diagnóstica. Os achados do ultrassom e da histeroscopia diagnóstica encontram-se na Tabela 2.

Encontramos nessas mulheres, 6,6% de casos de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio sendo que, metade destes casos foi diagnosticado na histeroscopia diagnóstica ambulatorial através da biópsia de endométrio. Destas mulheres, todas apresentavam sobrepeso ou eram obesas, 50% tinham sangramento e 70% delas eram hipertensas. Das mulheres que se submeteram à histeroscopia cirúrgica, em 40% dos casos o diagnóstico foi de pólipo confirmado pelo anatomopatológico.

O ultrassom apresentou alta sensibilidade e baixa especificidade com acurácia de 53,7%, enquanto a histeroscopia apresentou alta sensibilidade e especificidade com acurácia de 88,7%. Os resultados dos testes diagnósticos encontram-se na Tabela 3.

DISCUSSÃO

O ultrassom tem se mostrado uma ferramenta no diagnóstico de diferentes desordens ginecológicas. Vários estudos têm estabelecido uma correlação entre a espessura endometrial e a presença de doenças intracavitárias em material obtido por curetagem. Mas o ultrassom não permite diagnóstico exato, ele apenas é um método que pode indicar alguma anormalidade na cavidade uterina ou no endométrio ^10,11,12.

Nós observamos que das 235 mulheres com ultrassom alterado, 40% apresentaram histeroscopia normal. Gumus et al. observaram que em 77 ultrassons alterados, 27% de histeroscopia foram normais e Timmermans que em 170 ultrassons alterados, 47% das histeroscopias foram normais ^13,14.

Em nosso estudo, o ultrassom apresentou acurácia menor que a histeroscopia (53,7% e 88,7%, respectivamente) para o diagnóstico de patologias intrauterinas nestas mulheres. Na literatura também se observam resultados semelhantes, em que a histeroscopia tem maior acurácia que o ultrassom ^15,16,17.

Observamos que o ultrassom apresentou sensibilidade de 95,6% e especificidade de 7,4% enquanto a histeroscopia obteve sensibilidade de 95,7% e especificidade de 83% para o diagnóstico das doenças intrauterinas. Notamos que ambos apresentam alta sensibilidade, mas que a histeroscopia é muito mais específica que o ultrassom. Essa especificidade baixa (7,4%) encontrada para o ultrassom se deve ao fato que as mulheres vieram encaminhadas da Rede Básica de Saúde para o nosso serviço por apresentarem exame ultrassonográfico alterado, apenas oito mulheres tinham ultrassom normal.

Um estudo com mulheres na pós-menopausa assintomáticas mostrou sensibilidade de 59,7% e 91% para o ultrassom e para histeroscopia e especificidade de 35,5% e 82%, respectivamente ¹⁸ e outro apresentou para o ultrassom e para a histeroscopia sensibilidade de 60% e 100% e especificidade de 32,6% e 46,2%, respectivamente ¹⁹.

Em mulheres com sangramento pós-menopausa, os estudos também mostram especificidade mais baixa do ultrassom. Um estudo com 419 mulheres mostrou sensibilidade de 95,1% e especificidade de 54,8% para o ultrassom e 96,5% e 93,6% para a histeroscopia ¹⁷.

Outro estudo mostrou que o ultrassom apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 75% e que a histeroscopia mostrou sensibilidade de 97% e especificidade de 88% ¹. Cacciatore apresentou sensibilidade de 86,9% e especificidade de 91,7% para o diagnóstico das doenças intrauterinas no ultrassom e sensibilidade de 73,9% e especificidade de 95,7% na histeroscopia ²⁰.

Em 752 mulheres com sangramento pós-menopausa, o ultrassom mostrou sensibilidade de 89% e especificidade de 86% enquanto a histeroscopia mostrou sensibilidade de 98% e especificidade de 91% ¹⁵.

Observamos 3% de casos de câncer de endométrio, 3,6% de hiperplasia endometrial e 54% de pólipo endometrial. Na literatura, estas porcentagens são semelhantes à de nosso estudo. Cepni observou 55% de pólipo endometrial, 2% de câncer de endométrio e 7% de hiperplasia endometrial, Angioni observou 41%, 4,7% e 18%, respectivamente, e Mattinger, 79% de pólipos, 3% de câncer e 6,5% de hiperplasia ^6,19,21. Uma revisão sistemática, que analisou 65 estudos com 26346 mulheres, observou 3,9% de câncer de endométrio ²². Todas as mulheres com câncer de endométrio de nosso estudo apresentaram linha endometrial acima de 5mm. Uma metanálise com 35 estudos (5892 mulheres) mostrou que 96% das mulheres com câncerendometrial apresentavam linha endometrial maior que 5mm²³.

CONCLUSÃO

Concluímos que a histeroscopia apresentou maior acurácia que o ultrassom no diagnóstico das doenças endometriais.

Conflito de interesse: não há

Artigo recebido: 21/09/08

Aceito para publicação: 28/03/09

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  28 Mar 2009
• Recebido
  21 Set 2008