Atividade in vitro de cinco drogas antimicrobianas contra Neisseria gonorrhoeae

Belda Júnior, Walter; Siqueira, Luiz Fernando de Góes; Nico, Marcelo Menta S; Fagundes, Luiz Jorge

doi:10.1590/S0365-05962002000600003

Resumos

FUNDAMENTOS: A utilização de antimicrobianos no tratamento da gonorréia iniciou-se em 1930 com a utilização das sulfonamidas. No decorrer dos anos outras drogas passaram a ser utilizadas em seu tratamento, como a penicilina, a espectinomicina, as tetraciclinas e outras. Embora altamente eficazes no início, essas drogas, ao longo do tempo, passaram a não mais apresentar o resultado terapêutico esperado em virtude do aparecimento de quadros de resistência cromossômica e plasmidial. Assim sendo, para se estabelecer um programa de combate e controle de determinada morbidade bacteriana, é necessária a realização de um programa de vigilância epidemiológica estadiando o comportamento de sensibilidade dos agentes etiológicos aos diferentes agentes terapêuticos. OBJETIVOS E MÉTODOS: Este trabalho teve por objetivo avaliar a sensibilidade das cepas de Neisseria gonorrhoeae às cinco drogas mais utilizadas no tratamento da gonorréia no Brasil (penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina), através da concentração inibitória mínima. RESULTADOS E CONCLUSÃO: Concluímos que drogas como a cefoxitina, o tianfenicol e a espectinomicina ainda constituem excelentes fármacos para o tratamento da gonorréia. A penicilina, embora ainda eficaz, enseja maiores cuidados na sua utilização, frente ao surgimento de cepas resistentes, e a tetraciclina deve ser sobremaneira contra-indicada no tratamento da gonorréia.

gonorréia; neisseria gonorrhoeae; resistência a drogas; testes de sensibilidade microbiana

BACKGROUND: The use of antimicrobial drugs in the treatment of gonorrhea began in 1930 with the use of sulfonamides. Through the years, other drugs such as penicillin, spectinomycin, tetracycline among others, came into use. Although highly efficient at first, with the passing of time these drugs began to present untoward therapeutic results, because of the appearance of cases with chromosomic and plasmidial resistance. Because of this, in order to establish a program to combat and control a determined bacterial morbidity, it was necessary to carry out a program of epidemiologic surveillance evaluating the sensitivity behavior of the etiologic agents against the various therapeutic agents. OBJECTIVES AND METHODS: The objective of this work was to evaluate the susceptibility of strains of Neisseria gonorrhoeae to the five drugs which are mostly used for the treatment of gonorrhea in Brazil (pencillin; cefoxitine; tetracycline; thiamphenicol and spectinomycine), by Minimum Inhibitory Concentration. RESULTS AND CONCLUSION: We concluded that drugs such as cefoxitine, thiamphenicol and spectinomycine are still excellent drugs for the treatment of gonorrhea. Although penicillin continues to be effective, its use requires greater care, due to the emergence of resistant strains, and tetracycline must be absolutely avoided for the treatment of gonorrhea.

gonorrhea; Neisseria gonorrhoeae; drug resistance; microbial sensitivity tests

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Atividade in vitro de cinco drogas antimicrobianas contra Neisseria gonorrhoeae^*

Walter Belda Júnior^I; Luiz Fernando de Góes Siqueira^II; Marcelo Menta S. Nico^III; Luiz Jorge Fagundes^IV

^IProfessor Doutor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Serviço do Prof. Evandro Rivitti

^IIProfessor Doutor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

^IIIMédico Assistente da Clínica de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IVProfessor Doutor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A utilização de antimicrobianos no tratamento da gonorréia iniciou-se em 1930 com a utilização das sulfonamidas. No decorrer dos anos outras drogas passaram a ser utilizadas em seu tratamento, como a penicilina, a espectinomicina, as tetraciclinas e outras. Embora altamente eficazes no início, essas drogas, ao longo do tempo, passaram a não mais apresentar o resultado terapêutico esperado em virtude do aparecimento de quadros de resistência cromossômica e plasmidial. Assim sendo, para se estabelecer um programa de combate e controle de determinada morbidade bacteriana, é necessária a realização de um programa de vigilância epidemiológica estadiando o comportamento de sensibilidade dos agentes etiológicos aos diferentes agentes terapêuticos.

OBJETIVOS E MÉTODOS: Este trabalho teve por objetivo avaliar a sensibilidade das cepas de Neisseria gonorrhoeae às cinco drogas mais utilizadas no tratamento da gonorréia no Brasil (penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina), através da concentração inibitória mínima.

RESULTADOS E CONCLUSÃO: Concluímos que drogas como a cefoxitina, o tianfenicol e a espectinomicina ainda constituem excelentes fármacos para o tratamento da gonorréia. A penicilina, embora ainda eficaz, enseja maiores cuidados na sua utilização, frente ao surgimento de cepas resistentes, e a tetraciclina deve ser sobremaneira contra-indicada no tratamento da gonorréia.

Palavras-chave: gonorréia; neisseria gonorrhoeae; resistência a drogas; testes de sensibilidade microbiana.

INTRODUÇÃO

A gonorréia figura como um dos mais antigos estados mórbidos da humanidade. Secreções uretrais de origem venérea, supostamente gonocócicas, já eram relatadas pelos chineses durante o Império de Huang Ti em 2637 a.C. A utilização de antimicrobianos em sua terapêutica inicia-se na década de 1930 com a utilização das sulfonamidas.¹ Porém, apesar de altamente eficaz, a resistência a esse fármaco desenvolveu-se rapidamente,^2,3 tendo os mecanismos de resistência sido favorecidos pela pressão seletiva do uso maciço dessa droga.⁴ Com o aparecimento da penicilina, a terapêutica da gonorréia toma novos rumos, ainda que, embora em 1943 essa droga se mostrasse altamente eficaz,⁵ já no final da década de 1950 vários relatos apontavam redução da sensibilidade do gonococo à penicilina.^6-10 A partir do início da década de 1980 relatos de resistência à espectinomicina^11,12 e às cefalosporinas^13,14,15 também começaram a surgir.

Dessa maneira, uma boa estratégia de combate e controle de determinada morbidade bacteriana deve prever um programa de vigilância epidemiológica estadiando o comportamento de sensibilidade dos agentes etiológicos, entre outros procedimentos. Do ponto de vista epidemiológico sabe-se hoje que os aspectos culturais vigentes nos fragmentos populacionais determinam capital importância no fenômeno de pressão seletiva^16,17,18 sobre os diferentes agentes etiológicos. Dentre esses aspectos culturais destacam-se o uso indiscriminado de antibióticos que, segundo a Organização Mundial de Saúde estão ligados a pressões sociais decorrentes do estigma que acompanha as doenças sexualmente transmissíveis;¹⁹ a automedicação; a indicação leiga^16,20,21 e o atendimento em balcões de farmácias, responsável por 90% das primeiras consultas em doenças sexualmente transmissíveis.^20,22,23 Finalmente, corroborando os aspectos culturais na preservação do fenômeno de pressão seletiva, aparece com igual importância a ação intempestiva dos médicos, fomentando o uso excessivo de antimicrobianos, quer na clínica privada, quer sob recomendações oficiais em programas de saúde.¹⁹

Antes do desenvolvimento das demais técnicas de fenotipagem, o comportamento de sensibilidade era, entre outras coisas, usado para caracterizar as cepas de Neisseria gonorrhoeae, correlacionando esse comportamento às doenças graves, bem como às diversas áreas geográficas;²⁴ entretanto, o aparecimento de novas técnicas facilitou esse trabalho. Não obstante, permanece até a atualidade como a melhor ferramenta para programas de vigilância epidemiológica, desempenhando o papel de marcador epidemiológico do comportamento de sensibilidade a antimicrobianos, sendo a metodologia atual e de maior precisão representada pela concentração inibitória mínima (CIM).²⁵ Este trabalho teve por finalidade avaliar a sensibilidade atual, por meio da concentração inibitória mínima (CIM) das cinco principais drogas utilizadas no tratamento da gonorréia no Brasil (penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina).

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi realizado em cepas de Neisseria gonorrhoeae obtidas de pacientes portadores de gonorréia aguda não complicada, de ambos os sexos, atendidos no Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Foram isoladas 65 cepas de Neisseria gonorrhoeae no período de julho de 1998 a fevereiro de 2000.

As cepas foram isoladas em meio de Thayer-Martin modificado²⁶ e posteriormente identificadas por bacterioscopia direta com coloração de Gram, reação da enzima citocromo-oxidase e reação de acidificação de açúcares.^27-31 Foram ainda submetidas à prova de cefalosporina cromogênica para a pesquisa da enzima betalactamase.^32-36

Na população estudada foram isoladas 15 cepas de Neisseria gonorrhoeae produtoras de penicilinas (NGPP).

Todas as cepas foram submetidas ao teste de susceptibilidade mediante a técnica de concentração inibitória mínima (CIM) pelo método de diluição em Agar.^37-40 Foram utilizadas no teste de sensibilidade as cinco drogas mais utilizadas no tratamento da gonorréia: penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina. As drogas testadas foram preparadas segundo técnicas apropriadas^41,42 e de forma a serem obtidas as seguintes concentrações finais:

Penicilina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4 e 8mg/ml

Cefoxitina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4 e 8mg/ml

Tetraciclina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4; 8 e 16mg/ml

Tianfenicol: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4; 8 e 16mg/ml

Espectinomicina: 7,5; 10; 12,5; 15; 17,5; 20; 32; 64 e 128mg/ml

Os inóculos foram preparados a partir de subcultivo de cada Neisseria gonorrhoeae, com variação de 18 a 24 horas de crescimento em meio e condições apropriados.^26,31,43 A CIM foi lida pela mais baixa concentração requerida para a inibição total do crescimento bacteriano. A interpretação dos resultados, sumarizados na tabela 1, foi feita segundo indicações do National Comitee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS.³⁸

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RESULTADOS

Os resultados da sensibilidade das 50 cepas de Neisseria gonorrhoeae não produtoras de penicilinase são apresentados na tabela 2, e, de forma idêntica, os das 15 cepas NGPP, na tabela 3. O resultado comparativo encontra-se expresso na tabela 4, e a distribuição entre as 65 cepas,segundo as drogas testadas, na tabela 5.

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DISCUSSÃO

Em relação à cefoxitina, as cepas não produtoras de penicilinase apresentaram seu CIM com maior freqüência em 0,125mg/ml, enquanto as NGPPs demonstraram maior tolerância a essa droga, apresentando com maior freqüência CIM de 0,5mg/ml, seguido por 2mg/ml. A tabela 5 mostra homogeneidade no comportamento de sensibilidade das cepas NGPPs, as quais apresentam variação menor do que a das não produtoras de penicilinase, porém com níveis de tolerância à cefoxitina maiores do que os das não produtoras de penicilinase, fenômeno esse observado com o desvio nos valores da média e da moda. Entre as cepas não produtoras de penicilinase a média foi de 0,515mg/ml, e a moda, de 0,125mg/ml, passando as NGPPs a apresentar média de 1,084mg/ml e moda de 0,5mg/ml. O mesmo ocorre com a CIM₅₀, que passa de 0,0919mg/ml entre as não produtoras de penicilinase para 0,5833mg/ml entre as NGPPs, e a CIM₉₀, que repete o fenômeno, passando de 0,9545mg/ml para 1,7mg/ml entre as não produtoras de penicilinase e as NGPPs, respectivamente. Dessa maneira, um processo de tolerância entre as cepas de Neisseria gonorrhoeae é preocupante.

Em relação à tetraciclina, observou-se neste trabalho uma variação entre as cepas não produtoras de penicilinase que não foi verificada entre as NGPPs. Apesar de os valores da CIM₉₀ para as duas populações estarem próximos entre si, a média (0,985mg/ml), a moda (0,5mg/ml) e a CIM₅₀ (0,4583mg/ml) observadas entre as não produtoras de penicilinase, comparadas com as relativas às NGPPs, praticamente dobraram.

Quanto ao comportamento de sensibilidade ao tianfenicol, as duas populações estudadas (produtoras e não produtoras de penicilinase) apresentaram variação homogênea. A média (1,625mg/ml) e a moda, com valores bimodais (0,5 e 1mg/ml) observados nas cepas não produtoras de penicilinase, são representadas por 2,384mg/ml e 4mg/ml, respectivamente, entre as cepas NGPPs. Os valores da CIM₅₀ para o tianfenicol repetem o comportamento, 0,7333mg/ml entre as não produtoras de penicilinase e 1,7mg/ml entre as NGPPs; porém, em relação à CIM₉₀ para o tianfenicol, as alterações observadas são desprezíveis.

Em relação à espectinomicina, a variação observada entre as cepas NGPPs foi maior do que a observada entre as cepas não produtoras de penicilinase. Embora a média e a CIM₉₀ tenham aumentado, a CIM₅₀ foi menor entre as NGPPs. Ainda que existam relatos de resistência cromossômica à espectinomicina entre as cepas de Neisseria gonorrhoeae, não se observou a ocorrência desse fenômeno neste trabalho.

Finalmente, em relação à penicilina, para as cepas NGPPs todos os valores encontram-se acima dos limites de sensibilidade.

A detecção de cepas não NGPPs que apresentaram CIM situada na faixa intermediária de sensibilidade à cefoxitina e ao tianfenicol, e de cepas NGPPs com CIM intermediária de sensibilidade ao tianfenicol e à espectinomicina é sinal de alerta e reforça a necessidade do uso de critérios mais rigorosos na prescrição dessas drogas, que, apesar de ainda altamente eficazes no tratamento da gonorréia, já apresentam indícios laboratoriais que permitem sugerir que as mesmas talvez possam estar caminhando para a perda de efetividade no tratamento dessa moléstia, com possibilidade de desencadear o aparecimento de resistência cromossômica ou mesmo plasmidial a essas drogas.

CONCLUSÃO

Em conclusão, drogas como a cefoxitina,o tianfenicol e a espectinomicina constituem-se ainda hoje em excelentes fármacos para o tratamento da gonorréia. A penicilina, apesar de ainda eficaz, enseja maiores cuidados em sua utilização frente ao surgimento de cepas resistentes. Em relação à tetraciclina, sua utilização no tratamento da gonorréia no Brasil neste momento é temeroso, devendo ser sobremaneira contra-indicada sua prescrição.

Frente aos resultados obtidos pode-se concluir que a maioria das drogas testadas apresenta resultados satisfatórios no tratamento da gonorréia.

Recebido em 29.11.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 31.07.2002

* Trabalho realizado Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

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Endereço para correspondência

Walter Belda Júnior

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
03 Nov 2005
Data do Fascículo
Dez 2002

Histórico

Aceito
31 Jul 2002
Recebido
29 Nov 2001

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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