Você conhece esta síndrome?

SÍNDROME EM QUESTÃO

Você conhece esta síndrome?^*

Juliana Marcondes Macéa^I; Zilda Najjar Prado de Oliveira^II; Maria Cecília da Mata Rivitti Machado^III

^IMédica Dermatologista e Colaboradora do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil

^IIProfessora Doutora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Chefe do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil

^IIIMédica Dermatologista e Assistente do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente do sexo feminino, com seis meses de idade, apresentando lesões cutâneas e deformidades ósseas desde o nascimento. Ao exame observou-se lesão eritêmato-descamativa com escamas branco-amareladas, aderentes, acometendo extensa área do hemicorpo direito e respeitando nitidamente a linha média. Apresentava hipoplasia do pé e de quirodáctilos à direita (Figura 1). A biópsia da lesão cutânea revelou epiderme com hiperqueratose paraqueratósica, acantose e abscessos neutrofílicos intracórneos. Na derme, discreto infiltrado linfo-histiocitário perivascular (Figuras 2 e 3). A radiografia dos membros confirmou a hipoplasia de segmentos ósseos na mão e no pé direitos.

Caso 2 - Paciente do sexo feminino; iniciou acompanhamento aos 12 anos de idade, apresentando discreta lesão eritêmato-descamativa no hemicorpo esquerdo, respeitando a linha média, e, na região axilar esquerda, placa bem delimitada de aspecto ictiosiforme (Figura 4). O exame anatomopatológico dessa lesão foi semelhante ao descrito no caso 1. Associava-se ao quadro cutâneo hipoplasia óssea do membro superior e do membro inferior esquerdos.

Caso 3 - Paciente do sexo feminino, de três anos de idade, apresentando extensa lesão eritêmato-descamativa no hemicorpo direito associada à agenesia do membro superior direito e hipoplasia do pé direito (Figura 5). A biópsia da lesão revelou dermatite psoriasiforme, coincidindo com os achados histológicos dos casos 1 e 2.

QUE SÍNDROME É ESTA?

Síndrome CHILD

A expressão síndrome CHILD foi proposta em 1980 por Happle e cols.¹ como acrônimo para as três principais alterações presentes nos doentes acometidos. São elas: hemidisplasia congênita (Congenital Hemidysplasia), eritrodermia ictiosiforme (Icthyosiform erythroderma) e defeitos nos membros (Limb Defects). Em 1987 o mesmo autor reconheceu que as lesões unilaterais e de padrão ictiosiforme observadas na síndrome seriam mais adequadamente classificadas como nevus e substituiu eritrodermia ictiosiforme por nevo ictiosiforme (nevo de CHILD).² Assim, a síndrome CHILD representa fenótipo extremamente particular dentro do heterogêneo grupo das síndromes de nevus epidérmicos.³

Trata-se de doença rara, havendo cerca de 30 casos descritos na literatura, sendo apenas um em indivíduo do sexo masculino.⁴ Admite-se que seja transmitida por herança dominante ligada ao X, sendo letal para meninos hetemizigotos.^1,5 A relação de mulheres afetadas para homens afetados de 28:1, a relação de irmãs não afetadas para irmãos não afetados de 11:3 e a observação de cinco abortos e um natimorto em afetados do sexo masculino dão suporte a esse padrão de herança.

Atualmente sabe-se que a síndrome CHILD faz parte de grupo de doenças causadas por defeitos enzimáticos na biossíntese do colesterol.⁶ Em 1992, Emami e cols.⁷ pesquisaram alterações morfológicas e funcionais em peroxissomos de fibroblastos de pele normal e de pele afetada em doentes com síndrome CHILD. Constataram que, nos fibroblastos de pele afetada, havia diminuição do número de peroxissomos e da atividade de duas enzimas (catalase e diidroxiacetona-fosfato-aciltransferase), levando ao acúmulo de estruturas vacuolares nessas organelas.

Em 2000, Grange e cols.⁸ analisaram os esteróides plasmáticos em pacientes com síndrome CHILD e verificaram aumento nos níveis de 8-deidrocolesterol e 8(9)-colestenol, e sugeriram que o defeito metabólico da síndrome CHILD corresponderia à deficiência de 3-beta hidroxiesteróide deidrogenase (NSDHL).⁸

Konig et al. identificaram que mutações no gene NSDHL no lócus Xq28 são as responsáveis pela síndrome.⁹

Clinicamente, a principal característica da síndrome CHILD é o nevo de CHILD, lesão ictiosiforme unilateral, bem demarcada e que respeita a linha média.^1,2 Pode estar presente ao nascimento ou desenvolver-se nos primeiros anos de vida, acometer toda a pele de um hemicorpo, ser segmentar ou, ainda, alternar-se com bandas de pele normal num padrão de linhas de Blaschko. As regiões mais afetadas pelo nevo de CHILD são vulva, axila e sulco interglúteo. Raramente ocorre comprometimento mínimo contralateral.¹⁰ Revisão da síndrome verificou a tendência de as lesões cutâneas localizarem-se de forma mais pronunciada e persistente em áreas de dobras, caracterizando o chamado pticotropismo.¹¹ O pticotropismo é característica exclusiva do nevo de CHILD entre todos os outros nevus. Histopatologicamente apresenta características semelhantes à psoríase e ao xantoma: alternância de áreas de paraqueratose e ortoqueratose, acantose, neutrófilos formando microabscessos na camada córnea, mas também alargamento das papilas dérmicas pela presença de histiócitos com acúmulos citoplasmático de lípides.¹²

Ainda entre as alterações cutâneas da síndrome, pode ocorrer padrão em mosaico de diminuição ou ausência de cabelos.

Os defeitos dos membros são ipsilaterais à ictiose e variam desde hipoplasia digital até agenesia completa do membro.

A hemidisplasia congênita pode afetar os sistemas esquelético, nervoso central, cardiovascular, geniturinário, endócrino e respiratório. As alterações neurológicas mais comuns são hipoplasia ipsilateral de um hemisfério cerebral e/ou de nervos cranianos, alterações de EEG e diminuição da sensibilidade ao toque e calor. Vale destacar que as pacientes afetadas geralmente têm inteligência normal. Defeitos cardiovasculares podem ser letais, necessitando intervenção cirúrgica.¹³ Outras anomalias viscerais incluem ausência ipsilateral do rim, hidronefrose e hipoplasia de um pulmão.

A característica lateralização de todos os defeitos associados à síndrome CHILD tem sido objeto de discussão por representar fenótipo específico de mosaicismo.¹⁴ Mosaico genético é organismo composto de duas ou mais populações celulares geneticamente distintas originadas de um zigoto geneticamente homogêneo. O específico padrão de lateralização está provavelmente relacionado ao fato de a origem de um clone de células organizadoras coincidir com a inativação do cromossomo X (lyonization) e nela interferir. Esse clone de células organizadoras controlaria grande campo morfogenético, incluindo o cérebro, um rim, metade do coração e ossos de um lado do corpo, o que explicaria o acometimento ipsilateral desses órgãos.

Na presença do quadro clínico completo, o diagnóstico da síndrome CHILD não costuma oferecer dificuldades. Quando presente apenas a lesão cutânea, o nevo de CHILD deve ser diferenciado do Nevil, nevo epidérmico verrucoso inflamatório linear, que é mais freqüente no sexo masculino, disposto em arranjo linear, com ausência de pticotropismo, e tem características histopatológicas distintas.

Com relação ao tratamento dessa síndrome, há relato de paciente que apresentou grande melhora da lesão cutânea após uso de acitretin.⁴

REFERÊNCIAS

1. Happle R, Koch H, Lenz W. The CHILD syndrome: Congenital hemidysplasia with ichtyosiform erythroderma and limd defects. Eur J Pediatr. 1980; 134: 27-33.

2. Happle R. CHILD naevus is not ilven. J Med Genet. 1991; 28: 214.

3. Happle R, Effendy I, Megahed M, Orlow SJ, Kuster W. CHILD syndrome in a boy. Am J Med Genet. 1996: 62: 192-4.

4. Happle R. Epidermal nevus syndromes. Semin Dermatol. 1995; 14: 111- 21.

5. Wettke-Schafer R, Kantner G. X-linked dominant inherited diseases with lethality in hemizygous males. Hum Genet. 1983; 64: 1-23.

6. Herman GE. Disorders of cholesterol biosynthesis: prototypic metabolic malformation syndromes. Hum Mol Genet. 2003: 12: 75-88.

7. Emani S, Rizzo WB, Hanley KP, Taylor JM, Goldyne ME, Willians ML. Peroxisomal abnormality in fibroblasts from involved shin of CHILD syndrome: Case study and review of peroxisomal disorders in relation to skin disease. Arch Dermatol. 1992; 128: 1213- 22.

8. Grange DK, Kratz LE, Braverman NE, Kelley RI. CHILD syndrome caused by deficiency of 3-beta-hydroxysteroid-delta-8, delta-7-isomerase. Am J Med Genet. 2000; 90: 328-35.

9. Konig A, Happle R, Bornholdt D, Engel H, Grzeschik KH. Mutations in the NSDHL gene, encoding a 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase, cause Child syndrome. Am J Med Genet. 2000; 90: 339-46.

10. Konig A, Happle R, Fink-Puches R, Soyer HP, Bornholdt D, Engel H, et al. A novel missense mutation of NSDHL in an unusual case of CHILD syndrome showing bilateral, almost symmetric involvement. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 594-6.

11. Happle R. Ptycotropism as a cutaneous feature of the Child syndrome. J Am Acad Dermatol. 1990; 23: 763-6.

12. Hebert AA, Esterly NB, Holbrook KA, Hall JC. The CHILD syndrome: histologic and ultrastructural studies. Arch Dermatol. 1987; 123: 503-9.

13. Falek A, Heath CW, Ebbin AJ, McLean WR. Unilateral limb and skin deformities with congenital heart disease in two siblings: A lethal syndrome. J Pediatr. 1968; 73: 910-3.

14. Happle R. Mosaicism in human skin: Understanding the patterns and mechanisms. Arch Dermatol. 1993; 129: 1460-70.

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Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2005