Dermoscopia da sarna crostosa associada à síndrome da imunodeficiência adquirida

Resumos

The authors report here on the case of a female patient with Norwegian (crusted) scabies and acquired immunodeficiency syndrome whose compliance with antiretroviral therapy was poor. Definitive diagnosis was confirmed by direct microscopic examination, which revealed numerous Sarcoptes scabei. Dermoscopy showed pathognomonic scabetic burrows and brownish structures in the shape of a hand-glider with a millipede-like appearance. The latter constitutes a diagnostic feature in the pathology of Norwegian scabies that has not yet been described. The patient responded well to oral ivermectin and topical vaseline with sulphur at a proportion of 10%. There was a simultaneous improvement in dermoscopic parameters.

Dermoscopy; Sarcoptes Scabiei; Acquired Immunodeficiency Syndrome

CASO CLÍNICO

Dermoscopia da sarna crostosa associada à síndrome da imunodeficiência adquirida

Loan Towersey^I; Marina X. da Cunha^II; Cecilia A. Feldman^III; Carlos Gustavo C. de Castro^IV; Timothy G. Berger^V

^IResearch fellow do departamento de dermatologia, Universidade da Califórnia (UCSF) - São Francisco (CA), E.U.A. Doutora em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Médica dermatologista do ambulatório de sida, Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT) - Niterói (RJ), Brasil. Preceptora do curso de pós-graduação em dermatologia do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMestre em doenças infectoparasitárias pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Médica da rotina da enfermaria de sida do Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT) - Niterói (RJ), Brasil

^IIIPós-graduada em clínica médica no Hospital Copa d'Or pela Escola de Pós-graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médica estagiária do serviço de dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IVMédico especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VMédico especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores relatam o caso de uma paciente com sarna norueguesa e síndrome da imunodeficiência adquirida com baixa aderência à terapia antirretroviral. O diagnóstico definitivo foi confirmado pelo exame parasitológico direto. A dermatoscopia mostrou sulcos escabióticos e estruturas acastanhadas em asa-delta já descritas, além de uma estrutura morfologicamente semelhante a um gongolo (diplopodasímile). Esta última representa um elemento patodiagnóstico da SN não previamente descrito. Houve boa reposta clínica ao uso oral da ivermectina e ao uso tópico da vaselina com enxofre a 10%, com concomitante melhora dos parâmetros dermatoscópicos.

Palavras-chave: Dermoscopia; Sarcoptes scabiei; Síndrome de imunodeficiência adquirida

INTRODUÇÃO

A sarna crostosa (SC) ou sarna norueguesa é uma forma rara e grave de infestação pelo Sarcoptes scabiei var. hominis, caracterizada por um grande número de parasitas na pele. A SC é comumente vista em pacientes imunocomprometidos, incluindo condições como linfoma, leucemia, síndrome da imunodeficiência adquirida, doença enxerto versus hospedeiro e tratamento com imunossupressores e corticoesteroides. A falência de resposta do sistema imunológico, em particular da imunidade mediada por células, tem sido considerada na patogênese da doença. Também ocorre em pacientes institucionalizados e com alterações neurológicas, como a hanseníase e a siringomielia. As lesões são crostosas, espessas, acinzentadas, descamativas e ultrapassam o círculo de Hebra, acometendo couro cabeludo, palmas, regiões plantar e subungueal. A dermatoscopia representa um método de grande utilidade e alta sensibilidade no diagnóstico dessa parasitose.^1,2 Os achados dermatoscópicos permitem tanto o diagnóstico pela evidenciação dos parasitas e dos sulcos escabióticos quanto o monitoramento da eficácia da terapêutica empregada.^3,4

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, parda, de 58 anos, etilista, portadora de síndrome da imunodeficiência adquirida (sida) com baixa aderência à terapia antirretroviral (TARV). Foi internada em fevereiro de 2008 na enfermaria de sida, apresentando quadro diarreico, desnutrição e lesões crostosas e pruriginosas disseminadas pelo corpo e couro cabeludo, não poupando palmas e plantas, com prurido predominantemente noturno (Figura 1). Inicialmente essas lesões predominavam no couro cabeludo com intensa descamação e prurido, já tendo a paciente feito uso de uma dose de ivermectina oral. A paciente foi colocada em isolamento de contato pela suspeita clínica de SC. Concomitantemente, apresentava lesão herpética no lábio e candidíase oral. Os parâmetros imunológicos mostravam diminuição dos linfócitos CD4 (480 células por mm³ em outubro de 2007 versus 22 células por mm³ em março de 2008). A carga viral mostrou-se indetectável. Assim que foi admitida, foi reiniciada TARV com lamivudina, efanvirenz e DDI. Feita a dermatoscopia (Dermalite Pro II) com um aumento de 10x, evidenciou-se a presença de estruturas diplopoda-símile, sulcos escabióticos e estruturas acastanhadas em asa-delta (Figura 2), tendo sido ratificado o diagnóstico pelo exame parasitológico das escamas cutâneas clarificadas com solução de hidróxido de potássio a 10%, que revelou numerosos parasitas e ovos (Figura 3). Foi tratada com ivermectina oral e vaselina com enxofre a 10%, com boa resposta clínica e melhora dos parâmetros dermatoscópicos da infestação (Figura 4). Foi feito uso de azitromicina para tratamento de infecção bacteriana secundária, fluconazol para tratamento da candidíase e aciclovir para manejo da infecção herpética. A paciente teve alta hospitalar após 15 dias com orientação de manter controle terapêutico ambulatorial.

DISCUSSÃO

O abandono da TARV com queda brusca dos parâmetros imunológicos associado ao etilismo e à desnutrição favoreceu o surgimento da SC, forma de parasitose que se associa à imunossupressão. Na forma clássica da escabiose, o paciente é infestado por até 12 parasitos (sendo cada túnel habitado por um parasita). A dermatoscopia possibilita a identificação dos sulcos escavados, bem como a detecção dos parasitos, que ao método apresentam-se como triângulos acastanhados em forma de asa-delta, que correspondem à parte anterior do Sarcoptes scabiei.^1,2 Na escabiose hiperqueratósica, já foi comprovada a utilidade do emprego da dermatoscopia, tanto no diagnóstico como no acompanhamento terapêutico.² A riqueza de parasitas nessa forma de infestação é facilmente evidenciada por esse exame. No contexto da sida, o prurido da infecção pelo HIV, a xerose cutânea e as lesões exuberantes de dermatite seborreica podem levar a dificuldade diagnóstica da SC,⁵ ressaltando-se ainda a importância do achado dermatoscópico de estruturas diplopoda-símile, possível novo padrão dermoscópico patodiagnóstico da SC. O pronto isolamento da paciente evitou a disseminação da infestação. Na SC há milhares de parasitas e o achado de estruturas diplopoda-símile provavelmente correlaciona-se com escavações de maior dimensão que o sulco escabiótico classicamente descrito. A boa resposta terapêutica observada na clínica foi concomitante à melhora dos padrões de escabiose com diminuição do número de parasitas ao exame dermoscópico.

Recebido em 11.08.2008.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.10.2008.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

* Trabalho realizado no Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Referências bibliográficas

• 1. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L, et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol. 2007;56:53-62.
• 2. Erbil H, Sezer E, Kurumlu Z, Tastan HB. Norwegian scabies of the legs in a patient with paraplegia. Clin Exp Dermatol. 2007;32:347-8.
• 3. Prins C, Stucki L, French L, Saurat JH, Braun RP. Dermoscopy for the in vivo detection of sarcoptes scabiei. Dermatology. 2004;208:241-3.
• 4. Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H, Di Stefani A, Ferrara G, Hofmann-Wellenhof R, et al. Entodermoscopy: a new tool for diagnosing skin infections and infestations. Dermatology. 2008;216:14-23.
• 5. Ramachandran V, Shankar EM, Devaleenal B, Pachamuthu B, Thousen SM, Sekar R, et al. Atypically distributed cutaneous lesions of Norwegian scabies in an HIV-positive man in South India: a case report. J Med Case Reports. 2008;2:82.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  30 Out 2008
• Recebido
  11 Ago 2008