Feo-hifomicose subcutânea por Exophiala jeanselmei localizada na bolsa escrotal: relato de caso

Resumos

Subcutaneous phaeohyphomycosis is a disease caused by dematiaceous fungi that develops mainly in immunocompromised patients. Lesions are generally located on the lower limbs. The present report describes a case of phaeohyphomycosis in an immunocompetent patient in whom a subcutaneous abscess was located in an unusual site, on the left hemiscrotum. The abscess was treated successfully with oral fluconazole associated with surgical excision.

Dermatomicoses; Exophiala; Fluconazole; Mycoses; Scrotum

CASO CLÍNICO

Feo-hifomicose subcutânea por Exophiala jeanselmei localizada na bolsa escrotal - relato de caso^*

André Luiz Rossetto^I; Gerson Dellatorre^II; Renan André Pérsio^III; José Ceciliano de Menezes Romeiro^IV; Rosana Cé Bella Cruz^V

^IMédico dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD); professor de dermatologia - Universidade do Vale do Itajaí (Univali) - Itajaí (SC), Brasil

^IIEstudante do curso de medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) - Itajaí (SC), Brasil

^IIIEstudante do curso de medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) - Itajaí (SC), Brasil

^IVMédico urologista pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); urologista do Centro Médico Vida - Balneário Camboriú (SC), Brasil

^VMestre Farmacêutica Bioquímica em Ciências dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Membro do Núcleo de Investigação Químio- Farmacêutica (Niqfar) da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) - Itajaí (SC), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A feo-hifomicose subcutânea é uma doença causada por fungos demáceos que acomete principalmente indivíduos imunocomprometidos e geralmente cursa com lesões localizadas nos membros inferiores. Os autores relatam um caso de feo-hifomicose subcutânea em um paciente imunocompetente, com localização atípica - na hemibolsa escrotal esquerda -, tratado com sucesso com fluconazol sistêmico associado à excisão cirúrgica.

Palavras-chave: Dermatomicoses; Escroto; Exophiala; Fluconazol; Micoses

INTRODUÇÃO

Feo-hifomicose é um termo utilizado para denominar infecções oportunistas, cutâneas e sistêmicas, causadas por várias espécies de fungos demáceos, principalmente dos gêneros Wangiella, Alternaria e Exophiala.^1,2,3

A enfermidade é rara, cosmopolita, e geralmente afeta populações rurais das regiões tropicais das Américas Central e do Sul, sendo que as evidências demonstram uma ocorrência maior nos pacientes imunocomprometidos.^3,4

Os autores relatam um caso de feo-hifomicose subcutânea em um paciente imunocompetente, com localização atípica - na hemibolsa escrotal esquerda -, tratado com sucesso com fluconazol sistêmico associado à excisão cirúrgica.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, casado, motorista, procedente de Balneário Camboriú, estado de Santa Catarina (SC), referiu máculas eritêmato-escamosas e pruriginosas na região inguinal esquerda, que se estenderam para a hemibolsa escrotal esquerda. Usou diversos cremes, automedicados, com o desaparecimento das lesões. Nos finais de semana tinha por hábito trabalhar na horta em contato direto com a terra. Dois meses após, relatou a presença de lesão única, tipo abscesso, pruriginosa, às vezes dolorosa, localizada na hemibolsa escrotal esquerda, que evoluiu com aumento do volume e drenagem espontânea de exsudato purulento.

Procurou a urologia, que realizou drenagem cirúrgica da lesão e encaminhou fragmentos para o exame histopatológico, o qual revelou uma inflamação crônica multifocal inespecífica, com tecido de granulação e extensa fibrose. Retornou à urologia pela recidiva da lesão, que foi submetida à exérese cirúrgica; um novo exame histopatológico foi realizado, evidenciando os mesmos achados do exame anterior. Após três semanas apresentou nova recidiva e foi encaminhado à dermatologia.

Ao exame dermatológico, apresentou lesão do tipo abscesso subcutâneo, única, não saliente, palpável, com tamanho de 4 cm, firmemente aderida à pele, com áreas de cicatrizes atróficas, presença de fístula com saída de exsudato serossanguinolento, localizada na hemibolsa escrotal esquerda e sem linfonodos palpáveis (Figuras 1 e 2).

Os exames laboratoriais de hemograma, glicemia e provas das funções hepática e renal foram normais. As sorologias (VDRL-quantitativo, FTA-Abs e anti-HIV 1 e 2) não foram reagentes. O estudo radiológico do tórax foi normal. A confirmação diagnóstica de feohifomicose foi realizada pelo exame micológico: na micromorfologia da cultura ocorreu a identificação do fungo Exophiala jeanselmei.

O tratamento instituído foi o fluconazol 450 mg, via oral, uma vez por semana, durante 12 semanas, com regressão parcial da lesão. No pré-operatório, foi aumentada a dose do fluconazol para 150 mg diariamente, durante uma semana. Em seguida, foi realizada a excisão cirúrgica da lesão pela urologia.

O exame histopatológico revelou inflamação crônica perivascular superficial, presença de áreas com fibrose e ausência de granulomas tuberculoides, sendo realizada coloração especial (PAS-CD), com pesquisa de fungos negativa.

O paciente apresentou boa evolução, sem intercorrências ou recidivas durante o acompanhamento por cinco anos.

DISCUSSÃO

Os dados sobre a incidência da feo-hifomicose são escassos, sendo que no estudo de Rees et al. (1998), em São Francisco (EUA), a incidência foi de 1:1.000.000 por ano.⁵ Na revisão dos casos brasileiros pelos autores, até o momento não foi encontrada nenhuma publicação da enfermidade no estado de Santa Catarina.

Geralmente afeta pacientes idosos e imunossuprimidos, como na síndrome da imunodeficiência adquirida (sida) ou em uso prolongado de drogas imunossupressoras, quimioterápicos e corticoesteroides sistêmicos.^2,3,4,6-9 A presença de imunossupressão não é condição obrigatória para a ocorrência de feohifomicose. No caso relatado, o paciente era adulto, hígido, não fazia uso de quaisquer medicamentos imunossupressores, e as investigações foram negativas para diabetes mellitus e HIV, concordando com Murayama et al. (2003), que, em revisão de 54 casos causados por E. jeanselmei, não identificaram nenhuma doença de base em 31 casos (57,4%).¹⁰

A espécie E. jeanselmei é um agente etiológico típico da feo-hifomicose subcutânea na forma cística, e frequentemente a infecção resulta da inoculação direta após trauma, corte ou ferimentos contaminados com terra, vegetais, plantas ou madeira em decomposição.^1,3,4

Durante o trabalho na horta, o hábito de o paciente coçar a região inguinal e a bolsa escrotal, sem a higiene prévia das mãos ou uso de luvas protetoras, possivelmente ocasionou uma solução de continuidade na pele, facilitando a inoculação do fungo.

Quanto à localização das lesões, geralmente é nos membros inferiores e superiores, sendo rara nas nádegas, pescoço, face e raríssima na bolsa escrotal. ^4,6,11 Na revisão dos autores, foram encontrados dois casos com localização das lesões na bolsa escrotal, manifestando-se como pápulas pigmentadas e hidrocele recorrente.^6,11

O exame histopatológico pode auxiliar no diagnóstico da enfermidade, identificando alterações inflamatórias e elementos fúngicos demáceos. ^2,7,12 No caso relatado não foram evidenciadas estruturas fúngicas nos exames histopatológicos, inclusive nas colorações especiais (PAS-CD). Segundo Cunha Filho et al. (2005), o diagnóstico de feo-hifomicose fundamentase no exame micológico, visto que a apresentação clínica pode ser variável, e o exame histopatológico pode ser inespecífico.²

O material para o exame micológico foi coletado por swab no interior da lesão, através da fístula existente, e armazenado em solução salina a 0,85%. No exame direto foram observadas hifas demáceas, com predominância de elementos leveduriformes (Figura 3). A cultura foi realizada em meio de Sabouraud-glicose a 2% e obtida à temperatura incubada de 20 a 30 ºC durante 30 dias. Na macromorfologia da colônia, observou-se crescimento lento, de aspecto mucoide, globoso, leveduriforme e de coloração preta (Figura 4). Após 10 a 14 dias, a colônia iniciou o desenvolvimento de hifas curtas com micélio aéreo, textura aveludada, pigmentos superficiais negro-amarronzados e reverso oliva-acinzentado. Para a identificação da micromorfologia, utilizou-se o método de cultivo em lâmina (microcultivo) em meio de ágar-batata, incubado de 20 a 30 ºC por 20 dias. No estudo micromorfológico, em azul de algodão, observaram-se conídeos que se formavam em conidióforos semelhantes a bastões, afinados nas extremidades e apresentando no ápice agregados de conídeos elípticos, achados compatíveis com E. jeanselmei (Figura 5).

Quanto ao tratamento da feo-hifomicose subcutânea, alguns autores consideram o itraconazol como a droga de primeira escolha.^1,3,13 A terbinafina, isoladamente, também se mostrou útil no tratamento de infecção subcutânea refratária, o que pode sugerir a futura padronização do seu uso, combinada com outros agentes antifúngicos.^8,13

As lesões também podem ser tratadas cirurgicamente. ¹ Alguns autores propõem a realização da cirurgia micrográfica de Möhs como opção terapêutica eficiente, sendo uma alternativa frente aos tratamentos medicamentosos prolongados, de alto custo e com necessidade de acompanhamento laboratorial, além de conseguir minimizar a perda tecidual que ocorre durante a exérese das lesões.¹²

A ressecção cirúrgica completa das lesões localizadas resulta em cura e ausência de recidivas na maioria dos casos.^1,3 Associado ao tratamento cirúrgico, também tem sido relatado o uso de terbinafina, itraconazol, anfotericina B, fluconazol e cetoconazol. ^3,8,11,13,14

Apesar de o estudo de Silveira e Nucci (2001) ter demonstrado que o fluconazol apresentou altos valores de concentrações inibitórias mínimas (MICs) para os fungos demáceos em geral,¹⁵no caso relatado o uso de fluconazol precedendo o ato operatório ocasionou uma redução do tamanho da lesão e, principalmente, do processo inflamatório, favorecendo no transoperatório as condições locais para a exérese cirúrgica de toda a lesão.

Os autores concluíram que a conduta terapêutica instituída no caso relatado resultou na resolução da enfermidade, sendo que o paciente apresentou uma boa evolução, sem recidivas durante o acompanhamento por cinco anos.

Tendo em vista que um dos órgãos mais afetados pela feo-hifomicose é a pele, o presente relato demonstrou que a dermatologia tem papel fundamental no diagnóstico e orientação terapêutica para as demais especialidades médicas, principalmente nos casos com localizações atípicas das lesões.

Recebido em 14.07.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 31.07.2009

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado no ambulatório de dermatologia da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) - Itajaí (SC), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Out 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  14 Jul 2009
• Aceito
  31 Jul 2009