Resumos
Neste artigo são abordadas as dermatoses neutrofílicas, complementando o artigo anterior (parte I). São apresentadas e comentadas as seguintes dermatoses: pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson, dermatite crural pustulosa e atrófica, pustulose exantemática generalizada aguda, acroder matite contínua de Hallopeau, pustulose palmoplantar, acropustulose infantil, bacteride pustular de Andrews e foliculite pustulosa eosinofílica. Uma breve revisão das dermatoses neutrofílicas em pacientes pediátricos também é realizada.
Dermatopatias; Infiltração de neutrófilos; Pediatria
This article addresses neutrophilic dermatoses, thus complementing the previous article (part I). The following dermatoses are introduced and discussed: subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease), dermatitis cruris pustulosa et atrophicans, acute generalized exanthematous pustulosis, continuous Hallopeau acrodermatitis, palmoplantar pustulosis, infantile acropustulosis, Andrews' pustular bacteride and eosinophilic pustular folliculitis. A brief review of neutrophilic dermatoses in pediatric patients is also conducted.
Neutrophil infiltration; Pediatrics; Skin diseases
EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
Dermatoses neutrofílicas - parte II* * Trabalho realizado nos Serviços de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil.
Fernanda RazeraI; Gislaine Silveira OlmII; Renan Rangel BonamigoIII
IMestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); doutoranda do Programa de Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); preceptora do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); dermatologista do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
IIMestranda em Hepatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); dermatologista do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
IIIDoutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); professor adjunto de Dermatologia; professor do Programa de Pós-Graduação em Patologia e chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); vice-diretor do curso de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Porto Alegre (RS), Brasil
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Fernanda Razera Rua General Couto de Magalhães, 1.876/303 Bairro São João 90540-130 Porto Alegre - RS E-mail: ferazera@gmail.com
RESUMO
Neste artigo são abordadas as dermatoses neutrofílicas, complementando o artigo anterior (parte I). São apresentadas e comentadas as seguintes dermatoses: pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson, dermatite crural pustulosa e atrófica, pustulose exantemática generalizada aguda, acroder matite contínua de Hallopeau, pustulose palmoplantar, acropustulose infantil, bacteride pustular de Andrews e foliculite pustulosa eosinofílica. Uma breve revisão das dermatoses neutrofílicas em pacientes pediátricos também é realizada.
Palavras-chave: Dermatopatias; Infiltração de neutrófilos; Pediatria
PUSTULOSE SUBCÓRNEA DE SNEDDON-WILKINSON
A pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson ou dermatose pustular subcórnea ou doença de Sneddon-Wilkinson (DSW) foi descrita pela primeira vez em 1956.1 Doença rara, crônica, caracterizada por lesões pustulares flácidas, recorrentes, coalescentes, originando lesões anulares, circinadas ou serpiginosas. É uma condição benigna, mas pode estar associada a doença neoplásica (relaciona-se a um prognóstico pior).2
Sua etiopatogenia ainda é desconhecida. Fatores quimiotáticos para neutrófilos, como fator de necrose tumoral alfa, interleucina-8, fração complemento C5a, imunoglobulina A, foram identificados no sangue e no fluido das vesicopústulas. Contudo, o estímulo que ocorre no início do processo ainda é desconhecido.2-6
Quadro clínico, aspectos histopatológicos e avaliação complementar
A doença é mais comum em mulheres entre 40 e 50 anos. As lesões vesicopustulosas são pequenas e caracterizadas pela presença de conteúdo "meio a meio" (porção purulenta localizada na região inferior e porção límpida na região superior). A base da lesão é composta de pele normal ou levemente eritematosa. As lesões coalescem, formando lesões anulares ou serpiginosas. Com a ruptura das lesões, formam-se áreas de descamação superficial, crostas e hiperpigmentação.2 Localizam-se, preferentemente, no tronco, nas áreas intertriginosas e na região flexora dos membros. Podem acometer palmas e plantas e poupam face e mucosas.2
Pacientes podem apresentar sintomas de prurido e irritação pouco intensos. Não há outra sintomatologia associada.3
Diversas doenças já foram descritas em associação com a DSW. Dentre elas destacam-se as gamopatias monoclonal IgA e IgG, além de doenças mieloproliferativas, especialmente o mieloma múltiplo.7,8,9 O surgimento dessas doenças pode ocorrer após anos, justificando o acompanhamento prolongado desses pacientes.
Entre outras doenças também descritas estão o pioderma gangrenoso, a artrite reumatoide, o hipertireoidismo, a síndrome de Sjögren, a doença de Crohn, a esclerose múltipla, a síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte), o mieloma IgA, a leucemia linfocítica crônica, o timoma, o apudoma e o carcinoma epidermoide de pulmão.10-22
Na histopatologia, encontra-se pústula exclusivamente subcórnea, com neutrófilos e raros eosinófilos, não patognomônica. A epiderme possui alterações mínimas. Na derme, pode haver infiltrado perivascular.2,3
As imunofluorescências direta e indireta são, geralmente, negativas. O achado de deposição intercelular de IgA na epiderme, na camada granular ou abaixo da zona subcórnea ainda gera discussão sobre ser apenas uma variante da DSW ou uma nova entidade denominada pênfigo IgA subcórneo.2,3
Um exame que deve ser realizado na investigação complementar é o proteinograma, no momento do diagnóstico e periodicamente, durante o acompanhamento.2
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com pênfigo foliáceo, psoríase pustulosa (formas localizada e generalizada), pustulose exantemática generalizada aguda, impetigo, dermatofitose, dermatite herpetiforme e eritema migratório necrolítico.3
Manejo
A dapsona é o medicamento de primeira escolha, com doses que variam de 50-200mg, com redução gradual após controle dos sintomas.3 Corticosteroides sistêmicos ou tópicos, associados ou não à dapsona, também podem ser utilizados.
O uso de retinoides fica reservado ao acitretin e ao etretinato. A fototerapia com ultravioleta B e o psoraleno com ultravioleta A também podem ser empregados.2 Medicações imunobiológicas, como infliximab e etarnecept, têm apresentado bons resultados.21,22,23
Dermatite crural pustulosa e atrófica
A dermatite crural pustulosa e atrófica (DCPA) é uma doença crônica, que se distingue pelo quadro de foliculite com topografia simétrica e limitada aos membros inferiores, em geral.24
A patogênese da doença ainda não é completamente compreendida. O Staphylococcus aureus foi isolado das lesões, porém alguns autores o consideram apenas um contaminante. O emprego de agentes oclusivos nos membros inferiores (com substâncias oleosas, como o óleo de coco) pode ser um dos fatores etiológicos, embora nem sempre seja identificado na história clínica dos pacientes.24,25,26 Pela cronicidade do quadro, estuda-se a possibilidade da participação de alterações imunológicas, como hipergamaglobulinemia, anormalidades funcionais dos polimorfonucleares e diminuição de C3; entretanto, o papel dos fatores imunológicos ainda não está definido.27
Quadro clínico, aspectos histopatológicos e avaliação complementar
A DCPA é uma doença com maior incidência em regiões de clima tropical, especialmente, nos continentes asiático e africano.24 Atinge com mais frequência jovens do sexo masculino na segunda e terceira décadas de vida. Os estudos relatam prevalência entre 0,4% e 4,8% dos pacientes ambulatoriais dos países mais afetados.25,27
O quadro clínico caracteriza-se pela presença de pústulas foliculares e pruriginosas, edema, descamação, superfície cutânea brilhante (fibrose), alopecia e, por fim, atrofia cutânea em ambas as pernas, principalmente, na porção anterior das mesmas.25,27 As margens da lesão são bem delimitadas.24,25 O quadro costuma ser simétrico, envolvendo a região anterior das pernas, entre os joelhos e os tornozelos, entretanto pode acometer face, antebraços e couro cabeludo.27 Não costuma deixar hipopigmentação ou hiperpigmentação residual.27 Não há sintomas sistêmicos.
O exame anatomopatológico das lesões indica pústula intraepidérmica e infiltrado inflamatório dérmico composto de neutrófilos e eosinófilos.24,28 Bens et al. sugerem a possibilidade de a DCPA ser uma variante da paniculite eosinofílica, devido ao encontro de figuras em chama (flame figure), típicas desta última.24
Manejo
Quanto ao tratamento, existe relato de sucesso terapêutico com o uso de antissépticos,25 sulfametoxazol-trimetropim,29 Puva em combinação com antibioti-coterapia30 e mupirocina tópica.31 Contudo, a doença pode ser refratária a diversas modalidades de tratamento, inclusive a uma combinação das mesmas, sendo inevitável a progressão para atrofia.27
PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA
O termo pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA ou AGEP, de acute generalized exantematic pustulosis) foi proposto pela primeira vez em 1980. Até então, essa erupção era descrita por diversos nomes, sendo considerada uma variante de psoríase.32 Entretanto, devido a suas características clínicas peculiares, como instalação abrupta de numerosas pústulas foliculares sobre exantema acompanhada de febre, história frequente de uso de medicações, diferenças histopatológicas e rápida resolução espontânea, os autores consideraram tratar-se de entidade diversa da psoríase. Alguns estudiosos reconhecem que a psoríase pustulosa e a AGEP podem compartilhar um background genético que levaria à atração de neutrófilos.32-35
As causas mais comuns da AGEP são as reações às infecções agudas (enterovírus), às drogas e ao mercúrio.34
Embora ainda haja controvérsia sobre a etiologia da AGEP pelas infecções,32,36 existem relatos de pacientes com lesões cutâneas compatíveis com AGEP em vigência de processo infeccioso e ausência do uso de qualquer medicação.34,35,37
Aproximadamente 90% dos casos são provocados por medicamentos.34,38 Dentre as medicações geralmente envolvidas no surgimento da AGEP destacam-se os antibióticos (macrolídeos e betalactâmicos), antifúngicos e, de outras classes de medicações, os bloqueadores dos canais de cálcio, a carbamazepina, o paracetamol, os antimaláricos, entre outras.33,36 Vale ressaltar que o espectro de agentes causadores envolvidos na síndrome de Stevens-Jonhson/necrólise epidérmica tóxica difere das medicações associadas à AGEP.35
O estudo multicêntrico EuroScar demonstrou algumas medicações com maior razão de chance de levar ao desenvolvimento de AGEP (Tabela 1).35
A fase de sensibilização ainda não é bem entendida, mas acredita-se que células apresentadoras de antígenos ativem células T apresentando a droga no linfonodo. Linfócitos CD4 e CD8 "drogaespecíficos" multiplicam-se e migram para a derme e a epiderme. Nesta última ocorre destruição tecidual pela morte de queratinócitos, processo no qual estão envolvidos perfurina/granzima B e Fas/Fas-lingante. Essa destruição leva à formação de vesícula, inicialmente preenchida por linfócitos T, os quais secretam citocinas (interleucina-8 (CXCL8), interferon gama, fator de necrose tumoral, fator estimulador de crescimento de colônias de granulócitos, interleucina-5 e outras), que atraem neutrófilos e eosinófilos, os quais formarão as pústulas.39,40 Dessa forma, a AGEP parece ser um modelo de doença em que há interação entre linfócitos T e polimorfonucleares.
A positividade no patch test, mesmo após a resolução do quadro cutâneo, classifica a reação de hipersensibilidade envolvida na patogênese da AGEP como uma reação tardia tipo IV, na classificação de Gell e Coombs. Entretanto, outras alterações endoteliais também podem estar envolvidas, levando à expressão alterada de citocinas e à quimiotaxia de eosinófilos, neutrófilos e linfócitos.36
Ainda que raramente, a AGEP pode ser consequência de picadas de aranha. O veneno do inseto levaria à liberação de interleucina-8 e de fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos, o que explicaria o surgimento das lesões cutâneas.41
Quadro clínico, aspectos histopatológicos e avaliação complementar
A incidência da AGEP é estimada entre um e cinco casos por milhão de pacientes por ano, podendo ocorrer em qualquer faixa etária.33 Estudos demonstram não haver predileção por sexo,33 mas o EuroScar demonstrou leve predominância feminina (razão homens/mulheres: 0,86).35
O quadro clínico da AGEP é caracterizado pelo surgimento abrupto de eritema e edema em áreas intertriginosas ou face, com disseminação craniocaudal e aparecimento de centenas de pústulas pequenas e não foliculares (Figura 1). A doença pode ser precedida ou acompanhada de febre e prurido. A média de duração das pústulas é de nove dias (entre 4-14 dias), seguindose a resolução espontânea com a suspensão da medicação e descamação.33,36 É possível ocorrer polimorfismo das lesões, podendo-se encontrar lesões tipo eritema multiforme, edema de face e mãos e lesões purpúricas.33,36 Também pode haver envolvimento de mucosas (em geral, de apenas uma), sendo menos pronunciado do que na necrólise epidérmica tóxica.33,35,36
Há casos em que o tempo entre a administração da medicação e o surgimento das lesões pode ser de menos de 24 horas.34 Alguns autores sugerem que esse período é, em média, menor após o uso de antibacterianos.33,35,36
Nos casos em que não há sensibilização prévia ou quando a droga envolvida pertence a classes de medicação não antibiótica, o intervalo de tempo entre o início do uso e o surgimento das lesões é de uma a três semanas.33,35,36
O prognóstico da AGEP é bom, em geral, exceto nos casos de febre alta em pacientes idosos e de infecção secundária das lesões.33,35
O exame histopatológico indica espongiose e pústulas subcórneas ou intradérmicas. Há edema da papila dérmica, infiltrado perivascular de neutrófilos e eosinófilos e, algumas vezes, vasculite leucocitoclásica.32,36 Encontra-se, também, necrose focal de queratinócitos.33,36 A imunofluorescência direta mostra depósitos de C3 e, ocasionalmente, IgM na parede vascular.32
Na avaliação complementar, pode haver leucocitose no hemograma, à custa de neutrófilos e eosinófilos, perda transitória da função renal e aumento de até duas vezes o limite das aminotransferases.36 O exame bacteriológico das pústulas é negativo (exceto se há contaminação sobreposta).
O resultado do patch test costuma ser mais frequentemente positivo do que em outras farmacodermias, com formação de lesões semelhantes às da AGEP.33,36,38
Poder-se-ia utilizar o teste de transformação de linfócitos (TTL) para mensurar a proliferação dos linfócitos T estimulados por uma droga e indicar sensibilização, porém esse é um exame de difícil execução, que possui graus variáveis de sensibilidade e especificidade.42
Na tabela 2 encontra-se proposta de escore para diagnóstico de Agep.
Entre as dermatoses que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial estão:
psoríase pustulosa (Tabela 3);
necrólise epidérmica tóxica (maior envolvimento de mucosas; no exame anatomopatológico observa-se necrose e destacamento de toda a epiderme, com esparso infiltrado inflamatório). Há relatos de sobreposição clínica e histopatológica em alguns casos;
33
septicemia por Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis e Neisseria gonorrhoeae;
síndrome de hipersensibilidade a drogas (DRESS - drug rash with eosinophilia and systemic symptoms; - o componente pustular é menos pronunciado e há envolvimento sistêmico, como pneumonite, hepatite, nefrite e miocardite).
Manejo
A primeira medida é a suspensão da medicação suspeita, o que, em geral, leva à resolução dos sintomas. Podem-se utilizar medicações sintomáticas como antipiréticos, quando não associados à erupção. Antibióticos só devem ser usados quando o diagnóstico de infecção está claro e bem documentado.33 Corticosteroides podem não ser necessários, devido ao caráter autolimitado das lesões.33 Outras opções têm sido relatadas no caso de pacientes com lesões mais graves ou resistentes. O uso da ciclosporina, medicação com efeito inibitório nas células T, e do etarnecept, inibidor do receptor do TNF-alfa, está justificado e relatado com sucesso na literatura.43,44,45
ACRODERMATITE CONTÍNUA DE HALLOPEAU
A acrodermatite contínua de Hallopeau (ACH) é uma doença crônica, recorrente e de etiologia desconhecida. Apresenta como característica principal lesões pustulosas nas regiões ungueal e periungueal. É considerada por alguns autores uma variante da psoríase.46-49
Quadro clínico, aspectos histopatológicos e avaliação complementar
A ACH predomina em mulheres adultas.47,48,50 A maioria dos pacientes relata início dos sintomas após pequenos traumas ou infecções.47
A fase aguda caracteriza-se por episódios recorrentes, de lesões eritematosas com pústulas coalescentes, muitas vezes dolorosas. Envolve região periungueal e subungueal e, eventualmente, a região dorsal dos dedos.51 Inicia-se nas porções distais das falanges, podendo haver disseminação proximal.47 Na maioria dos casos (80%), acomete apenas um dos artelhos e, mais frequentemente, o primeiro dedo das mãos.52 O exame anatomopatológico, nessa fase, demonstra infiltrado dérmico superficial linfo-histiocitário com poucos neutrófilos, circundando vasos moderadamente dilatados e alguns eritrócitos extravasados. Há leve hiperplasia epidérmica e pústulas com neutrófilos espongiformes abaixo da lâmina ungueal.51
A fase crônica caracteriza-se por eritema e descamação da região periungueal e hemorragia no leito ungueal (Figura 2).51 Com a recorrência das lesões pustulares, pode haver onicólise, onicodistrofia e anoníquia.47,51 Além disso, esclerose de partes moles subjacentes às lesões e osteólises também foram descritas.47 Na fase crônica, observa-se ao exame anatomopatológico: edema de papila dérmica com infiltrado superficial de linfócitos, histiócitos e neutrófilos circundando vasos dilatados e tortuosos e extravasamento de eritrócitos. O epitélio do leito ungueal mostra hiperplasia psoriasiforme, hiperceratose paraceratótica, pústulas de aspecto espongiforme com neutrófilos. Focos de hemorragia com eritrócitos e hemossiderina são também visualizados no leito ungueal.51
Não existem achados característicos em exames laboratoriais.49 Os exames bacteriológicos e micológicos são negativos.51 Os exames radiológicos dos artelhos podem demonstrar osteólises.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com: paroníquia (bacteriana e fúngica),47 eczema pustular disidrótico,47 dermatite de contato com infecção secundária,47 psoríase52 e dermatite atópica.52
Entre os aspectos que diferem a ACH da psoríase destacam-se: dor nas lesões, trauma local como fator desencadeante, comprometimento quase exclusivo da extremidade distal (ausência de lesões de psoríase em outras localizações, não acometimento de região central palmoplantar), acometimento precoce do aparato ungueal que pode ocasionar a perda da lâmina ungueal, comprometimento ósseo que pode resultar em mutilação, ausência de antecedentes familiares, ausência de associação com os HLA- B13, B17 e BW37 e pouca resposta às medicações comumente utilizadas para o tratamento da psoríase48,52
Manejo
A ACH é uma doença de difícil manejo. Em geral, o tratamento não é satisfatório.47,49 Em uma série de casos, 20 pacientes foram acompanhados por cinco anos e nenhum apresentou remissão completa dos sintomas.50
Existem diversos relatos de casos ou série de casos utilizando diferentes medicações, entretanto, pela raridade da doença, não existem ensaios clínicos randomizados para avaliar as opções terapêuticas. Destas, as relatadas na literatura estão listadas na tabela 4.49,53-58
PUSTULOSE PALMOPLANTAR
A pustulose palmoplantar (PPP) é uma doença que se distingue pela presença de pústulas estéreis na camada córnea de palmas e plantas. Em geral, é persistente e dolorosa, o que provoca prejuízo funcional para os pacientes.59-62 Como há características comuns à psoríase pustulosa, alguns autores a consideram como forma localizada dessa doença. Sua patogênese definitiva ainda é desconhecida, mas acredita-se que seja multifatorial.
Encontrou-se maior prevalência de HLA-B8 em pacientes caucasianos e HLA-DR9 em pacientes japoneses.63-65 A presença do HLA-DR9 está associada ao polimorfismo gênico dos fatores de necrose tumoral beta, com maior frequência do alelo tipo 2 nos pacientes com PPP.65 Não se observou associação com o gene do TNFA.66 Variações nos genes que determinam a subfamília das citocinas da interleucina 19 (IL-19) poderiam influenciar a susceptibilidade à pustulose palmoplantar.67
O tabagismo é considerado um fator precipitante e agravante da PPP. O início do quadro clínico é significativamente associado ao hábito de fumar e a prevalência nos portadores de PPP pode alcançar 95%, estando seu início fortemente relacionado a esse hábito. O risco de mulheres tabagistas desenvolverem a doença é 74 vezes maior do que em mulheres não fumantes.60-62,68 Dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado no estado de São Paulo.69
A sudorese e o aparato glandular parecem desempenhar um importante papel na patogênese da PPP.70 Alguns estudos demonstram a presença de uma porção anormal do acrosiringio na epiderme de pacientes com PPP, sugerindo sua participação no processo etiopatogênico de formação da pústula.60 Além disso, a expressão dos receptores nicotínicos está alterada na epiderme de pacientes com PPP e a nicotina levaria a uma resposta inflamatória com alteração da expressão da acetilcolinesterase (enzima degradadora da acetilcolina), resultando nas lesões de PPP.70 O mecanismo desencadeante da inflamação é desconhecido.71
Parece haver papel de contactantes na etiopatogênese da PPP, embora a prevalência de positividade ao patch test seja variada. Entre os alérgenos encontrados estão: as fragrâncias (fragrância-mix, aldeído cinâmico e bálsamo do peru) e diferentes metais (níquel, cobre, cromo, alumínio, ouro, ferro, prata e zinco).72,73
A presença de infecções focais também é considerada um fator desencadeante da PPP.74 Entre as infecções já associadas com a PPP estão a tonsilite, a periodontite e a infecção pelo Helicobacter pylori.61,75,76 A tonsilectomia e a erradicação do Helicobacter pylori levam à melhora dos sintomas da dermatose e dos sintomas osteoarticulares, quando presentes.75,76,77
O mecanismo envolvido na estimulação de lesões cutâneas por infecções crônicas é desconhecido.75,77 Estudos avaliam a participação de linfócitos T (CD4 e CD28), antígenos (antígenos associados a linfócitos cutâneos - CLA) e proteínas (proteínas de choque de calor - heat shock protein), que levariam à formação de citocinas (interleucinas 6 e 8, C5a, fator ativador de plaquetas, interferon gama e fator de necrose tumoral alfa), as quais seriam responsáveis pela quimiotaxia dos neutrófilos, formação das pústulas e desencadeamento das lesões cutâneas.73,75,77-79
Outro fator desencadeante relatado é o uso das terapias biológicas anticorpo monoclonal contra o fator de necrose tumoral alfa (infliximab), utilizado no tratamento de doenças como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doença de Crohn, artrite psoriática e até mesmo psoríase em placa.80, 81 O mecanismo envolvido nessa piora clínica ainda é desconhecido.79
Quadro clínico, aspectos histopatológicos e avaliação complementar
A PPP é uma doença relativamente rara: sua prevalência é de 0,01% a 0,05%.59 Acomete mais mulheres, com idades entre 30 e 50 anos. É mais comum em lugares de clima quente e úmido.59-61 A prevalência de pacientes que apresentam PPP e psoríase clássica é de aproximadamente 10%.50
As lesões caracterizam-se pela presença de pústulas estéreis em região palmoplantar sobre pele aparentemente normal ou com algum eritema e descamação (Figura 3). Algumas vezes, pode haver pequenas lesões eritematodescamativas nas pernas, entretanto a extensão para a região do dorso das mãos e dos pés é rara.60 Pode ocorrer fenômeno de Köebner tanto em região palmoplantar como em outras localizações.79 Com o tempo, as pústulas tornam-se amarelo-acastanhadas.82 Prurido nem sempre está presente.60,83
As unhas podem ser acometidas em um terço dos pacientes.62 Entre as lesões encontradas estão as pústulas subungueais, a onicólise, o pitting e a destruição da lâmina ungueal. Diferentemente das lesões da psoríase, as lesões da PPP não alteram o crescimento ungueal.62
Pode acontecer piora dos sintomas em períodos úmidos e em momentos de estresse.60,83 Os pacientes com PPP apresentam maior ansiedade em nível fisiológico (relacionada à resposta do sistema nervoso autônomo) e cognitivo.83 Esse achado pode estar associado ao curso da doença e à qualidade de vida desses pacientes, sugerindo a necessidade de investigação dos mesmos.83
Sintomas osteoarticulares foram verificados em 9,4% dos pacientes portadores de PPP. Essa associação é uma das formas clínicas da SAPHO,84 síndrome que engloba outras manifestações cutâneas, como acne conglobata, psoríase pustular, doença de Behçet, pioderma gangrenoso e síndrome de Sweet.
Na PPP, o acometimento mais comum é na articulação costesternoclavicular (manúbrio-esternal, clavicular e costesternal), podendo haver dor, edema e alterações radiológicas, como ossificação anormal, hipertrofia tipo-osteomielite e alterações erosivas ou escleróticas em articulação manúbrio-clavicular.85 O curso clínico da doença articular costuma ser crônico, com períodos de remissão.86 O quadro cutâneo pode ser encontrado concomitantemente com o quadro articular, mas é possível observá-lo antes ou depois do surgimento dos sintomas articulares.86 A ausência de manifestações cutâneas não exclui o diagnóstico de SAPHO. Identificou-se maior frequência de HLA-DR9 em portadores de PPP e osteoartrite. A SAPHO é considerada por alguns autores como uma das doenças do grupo das espondiloartropatias soronegativas.87
O exame histológico demonstra pústula intraepidérmica, com polimorfonucleares na periferia, além de alterações espongiformes.82 Há evidências de mastócitos e eosinófilos abaixo da pústula, entretanto, no interior da mesma, encontram-se neutrófilos e eosinófilos.60,71
Fatores já reconhecidos como prováveis desencadeantes ou perpetuadores do quadro de pustulose palmoplantar, como processos alérgicos ou infecciosos, devem ser investigados e tratados adequadamente.72 Além disso, existem evidências de que pacientes femininas portadoras de PPP apresentam menores índices de densidade óssea mineral, com risco de osteoporose. Esse fato parece não estar associado apenas ao uso prolongado de corticosteroides, mas também a fatores patogênicos específicos da PPP.88
Pacientes com PPP apresentam doenças autoimunes da tireoide com maior frequência; portanto, deve haver mensuração dos autoanticorpos contra a glândula e seus hormônios T3 e T4.89
A associação de PPP com doença celíaca ainda está pouco definida, assim como a dosagem do anticorpo antigliadina.90,91
Em síntese, alguns achados clínicos e laboratoriais são diferentes entre a PPP e a psoríase, o que leva alguns autores a considerar essas doenças como entidades distintas.87 Entre essas diferenças estão:
nenhum dos alelos do lócus PSORS1, principal fator genético associado à psoríase vulgar, foi relacionado ao surgimento de pustulose palmoplantar;
92
a incidência de HLA B13, BW17 ou BW35 não se apresenta aumentada em pacientes com pustulose palmoplantar, comparados com os controles (diferentemente do que ocorre na psoríase);63
a PPP tem sido associada ao polimorfismo genético do fator de necrose tumoral B (TNFB) e a psoríase, ao polimorfismo do gene do TNFA;66 o acometimento da articulação esternoclavicular é mais comum na PPP;87
na PPP, o acometimento articular costuma ser monoarticular ou oligoarticular, enquanto que, na psoríase, ele é poliarticular;
87
as entesites são encontradas com maior frequência na psoríase;
87
alterações radiológicas do tipo erosivo são mais comuns na psoríase, enquanto que na PPP se encon tra mais frequentemente a ossificação.
87
Tratamento e evolução
O tratamento, em geral, permite apenas curtos períodos de remissão.82 Diversos tratamentos têm sido utilizados para PPP, mas nenhum é aceito como realmente efetivo.93
Apesar do pequeno número de pacientes estudados, parece haver melhora clínica significativa com a suspensão do tabagismo.94
Entre as opções terapêuticas com melhores resultados destacam-se: corticosteroides tópicos, retinoides, fototerapia UVA com psoraleno (tópico ou oral) e ciclosporina em pequenas doses (1-2,5mg/kg/dia).93
Em pacientes que apresentam lesões concomitantes de psoríase, o metotrexato parece apresentar algum benefício.93
Recentemente, iniciou-se a utilização de medi-cações biológicas como alefacept (que bloqueia ativação de células T e leva à apoptose das células T de memória) e etarnecept (inibidor do TNF), com relatos de bons resultados na melhora clínica das lesões.95,96
ACROPUSTULOSE INFANTIL
A acropustulose infantil (API), descrita pela primeira vez em 1979 simultaneamente por Kahn e Rywlin e por Jarret e Ramsdell, é uma erupção vesicopustular recorrente e pruriginosa que compromete as palmas e plantas de crianças nos primeiros anos de vida.97-99
A etiopatogênese permanece desconhecida; supõe-se que a API represente uma reação de hipersensibilidade cutânea cíclica contra componentes antigênicos ou antígenos associados a infecção prévia pelo Sarcoptes scabiei.100
Quadro clínico, histopatologia e avaliação complementar
A doença inicia-se no primeiro ano de vida, podendo estar presente ao nascimento.101 Os primeiros relatos demonstravam predominância em crianças negras do sexo masculino. Séries de casos maiores têm indicado igual distribuição em todas as raças e em ambos os sexos.97,102,103
As lesões iniciais são pápulas intensamente pruriginosas que, após 24-48 horas, se transformam em vesículas e pústulas de 1-4mm (Figura 4). Acometem principalmente as palmas e plantas, podendo ocorrer, com menor frequência, no dorso das mãos e dos pés, no tronco e na face. Persistem por 7-14 dias, com reaparecimento a cada 2-4 semanas.97,101,104
Os primeiros episódios apresentam maior número de lesões, diminuindo nos surtos subsequentes até a resolução completa ao final do segundo ou terceiro ano de vida.97,105 Apesar de ser uma doença exclusivamente cutânea e autolimitada, pode ocasionar distúrbios do sono, irritação e inapetência.97,98,101
O exame citológico da pústula demonstra uma grande quantidade de neutrófilos e alguns eosinófilos.98 A histopatologia é caracterizada por vesícula intraepidérmica contendo neutrófilos e ocasionalmente eosinófilos, degeneração focal dos queratinócitos e, em alguns casos, edema dérmico. A imunofluorescência direta da pele é negativa. Ocasionalmente, há eosinofilia periférica.106
No período neonatal, a API tem como diagnóstico diferencial o eritema tóxico, a melanose pustulosa transitória, a candidíase cutânea congênita e a pustulose estafilocóccica. O eritema tóxico e a melanose pustulosa transitória neonatal apresentam curta duração e são assintomáticos. O esfregaço negativo com solução de hidróxido de potássio e exame cultural negativo para bactérias auxiliam na diferenciação entre a candidíase cutânea congênita e a pustulose estafilocóccica, respectivamente.98,101,102
A disidrose acomete, principalmente, adultos e crianças maiores; as lesões predominam nas laterais dos quirodáctilos e não se identifica pústula subcórnea na histopatologia.98 A psoríase pustulosa revela-se mais tardiamente e tem evolução prolongada.101 O impetigo apresenta pústulas maiores e a cultura bacteriana identifica o agente causador. 98
A escabiose é uma das doenças em que a diferenciação com a API é mais difícil, pois esta se localiza nas palmas e plantas, é intensamente pruriginosa e torna-se pustular rapidamente.102 É importante a realização do raspado das lesões para descartar infestação ativa.98
Manejo
O uso de corticosteroides tópicos de média a alta potência tem demonstrado benefício no controle da enfermidade.99, 100
Os anti-histamínicos orais, quando administrados em altas doses, podem aliviar o prurido, sugerindo que a sedação possa ser importante para a eficácia.99,102
Antibióticos macrolídeos (eritromicina 40mg/kg/dia) podem ser utilizados devido aos seus efeitos anti-inflamatórios.97,100 Dapsona (1-2mg/kg/dia) tem seu uso reservado para casos graves e resistentes a outras terapias, devido aos seus potenciais efeitos adversos.97,101,102
BACTERIDE PUSTULAR DE ANDREWS
A bacteride pustular de Andrews é uma dermatose que foi descrita por Andrews em 1935. Distinguese pelo surgimento de quadros agudos de lesões vesiculares ou pustulares, simétricas, em palmas e plantas, com pequenos pontos hemorrágicos entre as pústulas. Inicia-se, em geral, nas regiões mediais, podendo estender-se e cobrir regiões flexoras de mãos e pés.107 Diferentemente da tinha plantar, os espaços interdigitais são poupados.108 Em geral, o quadro cutâneo está associado a um foco infeccioso (na orofaringe), o que se resolve com o tratamento do foco.107,109 Há relato, também, da associação do quadro com episódios graves de artrite.110
Em períodos de exarcebação, pode haver leucocitose com predomínio de polimorfonucleares.108
Alguns autores contestam a individualidade da bacteride pustular de Andrews e, dessa forma, essa dermatose é muitas vezes inserida nas pustuloses palmoplantares.
FOLICULITE PUSTULOSA EOSINOFÍLICA
A foliculite pustulosa eosinofílica (FPE), originalmente descrita por Ofuji em 1965, é uma erupção cutânea pruriginosa, caracterizada por pápulas ou pústulas foliculares, predominantemente localizadas na face, no pescoço e no tórax. As três variantes da FPE incluem: a forma clássica, a associada à imunossupressão e a variante infantil.111-114
Etiopatogênese
A etiologia e a patogênese exata da FPE permanecem desconhecidas. Ainda que a expressão de moléculas de adesão e a produção de citoquinas e de fatores quimiotáticos sejam evidências de ativação da unidade folicular sebácea, o estímulo que desencadeia essas alterações ainda é incerto.115
Fatores que parecem induzir a FPE incluem reações de hipersensibilidade, ácaros, infecções fúngicas, alteração da função de eosinófilos ou linfócitos T, disfunção imune provocada pelo vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV) e a reconstituição da função imunológica em pacientes tratados para o HIV. Nessa forma de imunossupressão, a resposta imune anormal TH2 a um antígeno folicular pode estar relacionada à patogênese da doença.113,116
Quadro clínico, histopatologia e avaliação complementar Forma clássica:
A forma clássica é identificada principalmente no Japão, com pico de incidência entre a terceira e a quarta décadas de vida.111 A taxa de acometimento homem/mulher é aproximadamente 5:1.113 Clinicamente, é caracterizada por papulopústulas estéreis, entre 1-2mm de diâmetro, foliculares, pruriginosas, crônicas e recorrentes, com extensão centrífuga e clareamento central (Figura 5). Apresentam duração de 7-10 dias, com recidiva a cada 3-4 semanas. Acometem principalmente a face e o tronco. Com freqüência menor, pode comprometer as extremidades, palmas e plantas.113
Forma associada à imunossupressão:
Esta é a variante mais comum, sendo relacionada, na maioria dos casos, à infecção pelo HIV. Ocorre em indivíduos com infecção em estágio tardio e/ou com contagem de linfócitos CD4 abaixo de 250-300 células/mm3.111,113 Outras formas de imunossupressão incluem: disfunção imunológica, linfomas, leucemia, doenças hematológicas e transplante de medula óssea.113
Essa variante apresenta diferenças clínicas em relação à clássica, com lesões papulosas, eritematosas, urticariformes, de maior diâmetro e intensamente pruriginosas que se localizam, principalmente, no tronco, na região da cabeça e pescoço e nas extremidades proximais.111,113
Forma infantil:
A variante infantil inicia-se entre os dois e os dez meses de vida. Apresenta lesões papulopustulosas semelhantes às encontradas na forma clássica. Entretanto, estas são quase que exclusivamente vistas no couro cabeludo e sem o padrão anular característico.113,117-119
Mais de uma doença tem sido descrita com termo FPE infantil. Questiona-se se essa forma de foliculite pode ser qualificada como uma doença cutânea inflamatória distinta.
Além das três variantes clínicas, há casos de FPE associados às seguintes condições: preenchimento tecidual com silicone, gestação, infecção pelo vírus da hepatite C e uso medicações (carbamazepina, minociclina, alopurinol, timepidínio de bromídia).111,116,120-122
O exame histopatológico da FPE é caracterizado por um infiltrado inflamatório de linfócitos e eosinófilios no istmo folicular. Raramente ocorre destruição completa do folículo. Em pacientes com FPE relacionada à infecção pelo HIV, estudos imunofenotípicos demonstram uma predominância de linfócitos T CD8+.113,123
Os achados laboratoriais incluem leucocitose leve a moderada na forma clássica. Em indivíduos soropositivos pelo HIV, ocorre linfopenia com contagem de células CD4 abaixo de 250-300 células/mm3. Em todas as variantes pode haver eosinofilia relativa ou absoluta, além de elevação da imunoglobulina E sérica.113,116,123
A tabela 5112,119 apresenta uma síntese das características principais das três formas da FPE.
Manejo
A incerteza da etiopatogenia da FPE é demonstrada pelos diferentes tratamentos propostos. Um grande número de opções tem sido utilizado com resultados variáveis. Além disso, a eficácia de determinadas terapias depende da variante clínica.113,116,120,124
O uso de corticosteroides tópicos costuma ser o tratamento de primeira escolha em todas as formas de FPE, com resposta satisfatória em adultos e crianças.113 Eventualmente, podem-se utilizar corticosteroides orais. Na decisão do uso dessa medicação, é preciso levar em conta os efeitos adversos do seu uso prolongado, especialmente em pacientes imunossuprimidos.113,116
Na forma clássica, a indometacina tende a ser o tratamento oral de escolha, embora as recidivas sejam frequentes.111,116,125 O tacrolimo e o pimecrolimo tópicos também têm demonstrado benefício no tratamento dessa variante.100,107 Em casos resistentes, interferon gama e ciclosporina são opções terapêuticas.116,125
Anti-histamínicos, isotretinoína sistêmica e fototerapia são opções de tratamento para a variante clássica e para a associada ao HIV. Em relação aos anti-histamínicos, a ciproeptadina e a cetirizina parecem ser mais eficazes, sendo esta última preferida por sua propriedade antieosinofílica.111,113,121 O benefício do uso da isotretinoína pode estar relacionado à inibição de fatores quimiotáticos de eosinófilos presentes nos lipídeos da glândula sebácea e no estrado córneo de pacientes com FPE.111,121 Fototerapia com UVB e UVB de banda estreita tem-se mostrado eficaz em algumas séries e relatos de casos. A Puva (psoralênico + UVA) tem sido menos utilizada, pelo maior risco de efeitos adversos.111,126 Outras opções terapêuticas que apresentam resultados variáveis incluem: minociclina, doxiciclina, sulfametoxazol/trimetropim, eritromicina, dapsona, colchicina e clofazimina.111,113
Em pacientes infectados pelo HIV, outros tratamentos descritos em relatos e séries de casos incluem: itraconazol, metronidazol e permetrina tópica.111,121 Quanto aos efeitos da terapia antirretroviral na FPE, publicações têm sugerido que o uso desse tratamento pode ser benéfico, devido à restauração da resposta imune TH1.113,116,127 Há relatos de surgimento da FPE de dois a seis meses após o início da terapia antirretroviral, decorrente da síndrome da reconstituição imune.116,127
O curso da FPE apresenta tendência à recorrência e à cronicidade, embora possa ocorrer remissão em alguns casos.116
DERMATOSES NEUTROFÍLICAS EM CRIANÇAS
As dermatoses neutrofílicas são doenças bastante raras em crianças. Compartilham aspectos clínicos e comorbidades associadas com pacientes adultos. Assim sendo, destacar-se-ão algumas peculiaridades de dermatoses abordadas em artigo anterior e dermatoses neutrofílicas específicas da infância.
Síndrome de Sweet
Os achados clínicos e patológicos da síndrome de Sweet (SS) na infância são semelhantes aos encontrados na idade adulta.128
Em revisão dos casos da literatura a partir de 2003, encontraram-se apenas 64 casos de crianças com SS, das quais 21% não apresentavam doenças associadas, 22% apresentavam doenças transitórias, como infecções (especialmente infecções respiratórias), 33% apresentavam doenças inflamatórias (doenças autoimunes, imunodeficiências) e 25% apresentavam doenças neoplásicas (leucemia, anemia de Fanconi e síndrome mielodisplásica).129
Pioderma gangrenoso
Pioderma gangrenoso (PG) em crianças tem aspectos clínicos similares aos verificados nos adultos. Predomina em membros inferiores; entretanto, a frequência de PG na região da cabeça e do pescoço é maior em pacientes pediátricos.130 É comum a história de trauma precedendo o início das lesões.6 Pacientes menores de 2 anos apresentam mais lesões genitais e perianais.130,131 Nessa faixa etária, as doenças mais comumente associadas com PG (colite ulcerativa, doença de Crohn e doenças mieloproliferativas) não são encontradas.131
Doença de Behçet
A doença de Behçet (DB) é uma dermatose rara em crianças. Seu espectro clínico é semelhante ao encontrado em pacientes adultos.132,133 Entretanto, crianças apresentam menor incidência de úlceras genitais e trombose vascular e maior incidência de sintomas gastrointestinais inespecíficos, sintomas neurológicos e artralgia.132 A doença em crianças tem curso menos grave que em adultos e a frequência de casos familiares é maior.132,133
Hidradenite écrina palmoplantar
A hidradenite écrina palmoplantar também é conhecida como hidradenite écrina neutrofílica, da qual existem três variantes: a clássica (associada a neoplasias e quimioterapia), a associada a infecções por pseudomonas e a pediátrica idiopática.128 Caracterizase pela presença de nódulos e placas eritematosos, dolorosos, de surgimento abrupto, principalmente, palmoplantar. As lesões ocorrem após atividade física e a hiperidrose parece ser um dos fatores predisponentes. Os pacientes costumam ser hígidos, há ausência de febre e de uso de medicações previamente ao início dos sintomas. Exame físico normal, exames laboratoriais sem alterações.128,134
O principal achado histológico é a presença de infiltrado neutrofílico nas glândulas écrinas e ao redor delas. O quadro clínico é autolimitado, regredindo em alguns dias. Alguns autores134 sugerem repouso absoluto e retorno gradual às atividades.
Osteomielite multifocal recorrente crônica
É crescente na literatura a descrição de quadros de osteomielite estéril, chamada de osteomielite multifocal recorrente crônica (OMRC), associada com dermatoses neutrofílicas em crianças.135
A OMRC é uma desordem quase exclusiva em pacientes pediátricos. É insidiosa, com períodos de remissão e exacerbação de dor e edema sobre os ossos afetados. Acomete com maior frequência as metáfises dos ossos longos. Entre as anormalidades nos exames laboratoriais encontram-se leve aumento na velocidade de hemossedimentação e, algumas vezes, leve leucocitose. O raio X indica lesões líticas com esclerose progressiva. A biópsia óssea mostra predomínio inicial de neutrófilos e as culturas são negativas.86,135
Alguns autores consideram que a OMRC é a manifestação pediátrica da SAPHO, mas permanece a controvérsia quanto a serem essas doenças parte do mesmo espectro.86,135
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 07.5.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum
QUESTÕES
O caso clínico abaixo refere-se às questões 1 e 2: Mulher, 48 anos, vem à consulta pelo surgimento de lesões vesiculosas e pustulares localizadas no tronco, especialmente em áreas inter triginosas. Em algumas lesões percebe-se que o conteúdo purulento se concentra na porção inferior das pústulas. A paciente queixa-se de prurido pouco intenso. O exame histopatológico indicou pústula subcórnea com infiltrado neutrofílico.
O caso clínico abaixo refere-se às questões de 4 a 7:
Paciente masculino, 30 anos, apresenta há dois dias eritema disseminado em tronco, seguido pelo surgimento de lesões pustulares disseminadas, pequenas, não foliculares. Episódio de febre de até 38ºC. Queixa-se de prurido. Paciente relata que dois dias antes do início dos sintomas cutâneos suspendeu uso de amoxicilina para amigdalite. Nega outras doenças crônicas e uso de outras medicações. Entre os exames complementares realizados estão o exame bacteriológico do material das pústulas, que foi negativo, e o exame anatomopatológico, que mostrou pústula espongiforme subcórnea com edema papilar. Diagnóstico: pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
16 Maio 2011 -
Data do Fascículo
Abr 2011
Histórico
-
Recebido
07 Maio 2010