Violência contra a criança: indicadores dermatológicos e diagnósticos diferenciais

Resumos

Reports of child abuse have increased significantly. The matter makes most physicians uncomfortable for two reasons: a) Little guidance or no training in recognizing the problem; b - Not understanding its true dimension. The most common form of child violence is physical abuse. The skin is the largest and frequently the most traumatized organ. Bruises and burns are the most visible signs. Physicians (pediatricians, general practitioners and dermatologists) are the first professionals to observe and recognize the signs of intentional injury. Dermatologists particularly, can help distinguish intentional injury from accidental, or from skin diseases that mimic maltreatment

Burns; Contusions; Ecchymosis; Domestic violence; Sexual violence

REVISÃO

Violência contra a criança: indicadores dermatológicos e diagnósticos diferenciais^*

Roberta Marinho Falcão Gondim^I; Daniel Romero Muñoz^II; Valeria Petri^III

^IDoutoranda - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIProfessor-titular do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIIProfessora-titular de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina-Unifesp) - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

As denúncias de abuso contra a criança têm sido frequentes e configuram grave problema de saúde pública. O tema é desconfortável para muitos médicos, seja pelo treinamento insuficiente, seja pelo desconhecimento das dimensões do problema. Uma das formas mais comuns de violência contra a criança é o abuso físico. Como órgão mais exposto e extenso, a pele é o alvo mais sujeito aos maustratos. Equimoses e queimaduras são os sinais mais visíveis. Médicos (pediatras, clínicos-gerais e dermatologistas) costumam ser os primeiros profissionais a observar e reconhecer sinais de lesões não acidentais ou intencionais. Os dermatologistas podem auxiliar na distinção entre lesões traumáticas intencionais, acidentais e doenças cutâneas que mimetizam maus-tratos.

Palavras-chave: Contusões; Equimose; Queimaduras; Violência doméstica; Violência sexual

INTRODUÇÃO

O conceito de "síndrome da criança espancada" foi introduzido por Kempe^**, em 1962, para definir a situação em que traumas não acidentais múltiplos, produzidos por condições externas não explicáveis por agravos de origem anatômica e patológica, associam- se à violência física perpetrada por cuidadores.^1-7

A conduta abusiva, os maus-tratos, a negligência e a violência doméstica raramente aparecem como possibilidade entre os diagnósticos prováveis ou diferenciais, a menos que sinalizem abuso sexual ou se confirmem doenças sexualmente transmissíveis. O reconhecimento do abuso, físico e psíquico, entretanto, deve ser conduzido pelos órgãos de atenção à infância, em caráter multidisciplinar, buscando amenizar ou suprimir o sofrimento da criança, promovendo e assegurando-lhe o bem-estar e até a sobrevivência.

A violência contra a criança tende a ser tema desconfortável para muitos médicos, em parte pela falta de treino para reconhecer e lidar com o problema. 8 A pele é o primeiro órgão a ser atingido na agressão física e o mais frequentemente afetado, fazendo com que as manifestações dermatológicas sejam as mais reconhecíveis formas de abuso.^9-13 Cerca de 90% das vítimas de abuso físico apresentam lesões de pele ao exame.¹¹ O médico dermatologista deve conhecer os sinais de agressão física e os diagnósticos diferenciais (doenças dermatológicas e/ou sistêmicas) que podem mimetizar ou simular as principais lesões cutâneas decorrentes de agressão física.

São escassas as publicações sobre o tema, em especial na América Latina. Esta revisão tem o objetivo de auxiliar na diferenciação entre os sinais cutâneos de abuso infantil (físico e/ou sexual) e as principais afecções clínicas mimetizadoras.

EPIDEMIOLOGIA

Os relatos de casos de maus-tratos a crianças vêm crescendo de forma assustadora nas últimas décadas: cerca de 60.000 casos em 1974; 1,1 milhão em 1980 e 2,9 milhões em 1992.¹⁰ Nos Estados Unidos da América são relatados, anualmente, mais de três milhões de casos de abuso ou negligência de crianças¹⁴ e pelo menos 2.000 mortes infantis em decorrência de abuso.¹⁵ O rápido crescimento do número de casos registrados talvez se deva ao reconhecimento e às denúncias. Ainda assim, estima-se que, para cada vítima identificada, existam duas não comunicadas ou sequer percebidas.⁸

O abuso infantil é definido pelo Centro de Prevenção e Tratamento de Abuso Contra a Criança (EUA) como injúria mental e física, abuso sexual, negligência ou maus-tratos contra indivíduo com menos de 18 anos de idade, realizada por pessoa responsável em cuidar da mesma, circunstância esta indicativa de que a saúde dos menores encontra-se ameaçada.¹⁶ O reconhecimento dos primeiros sinais de maus-tratos passa a ser imperativo e, muitas vezes, o médico é o primeiro e o único profissional a ter contato com a situação. Além disso, cerca de 30 a 70% das crianças abusadas estão sujeitas a agravos subsequentes, ou seja, as formas menores de abuso tendem a evoluir para abusos progressivamente mais graves, a menos que haja intervenção precoce. ¹⁷

O diagnóstico de abuso contra a criança consta da Classificação Internacional das Doenças (CID₁₀)¹⁸ e deve, necessariamente, ser diferenciado de outras afecções.⁹ Todavia, muitos sinais cutâneos podem ser produto de acidentes, de eventos comuns na infância e de condições estritamente médicas.⁶

A investigação diagnóstica do agravo contra a criança assemelha-se à das outras condições médicas e detalhes da história relatada podem oferecer fortes indícios de violência.^9,17 A suspeita de abuso pode contar com elementos indiretos significativos: 1) as explicações sobre a injúria constatada são vagas ou ausentes; 2) as versões sobre os fatos diferem, de um momento ao outro; 3) o(s) perpetrador(es) da injúria tarda(m) pelo menos duas horas para buscar auxílio médico ou recorre(m) aos serviços de urgência sem motivo ou por motivos insignificantes; 4) histórico de visitas frequentes à emergência; 5) fraturas repetidas e 6) história relatada inconsistente com os achados físicos.^8,19

São quatro os tipos major de abuso: físico, sexual, emocional e por negligência. Em quase todos os casos de abuso físico aparecem sinais cutâneos⁸ e os mais comuns são as equimoses, lacerações, abrasões, queimaduras, mordeduras, alopecia traumática e os traumas orais.^8,20

EQUIMOSES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

As equimoses são os sinais de abuso mais comuns,^9,10,21 apesar de serem frequentes em qualquer criança ativa,⁸ sem qualquer relação com abuso ou negligência. Equimoses acidentais são rotineiras nos joelhos, face anterior da tíbia⁹ e em proeminências ósseas, como fronte e espinha dorsal.⁸ Crianças com menos de três equimoses, medindo menos de 1,0 cm, não costumam apresentar histórico de violência ou abuso.²² Entretanto, equimoses em locais relativamente protegidos, como braços, faces mediais e posteriores das coxas, mãos, orelhas, pescoço, genitália e regiões glúteas podem alertar para o abuso, especialmente equimoses extensas e de idades variadas.²³

Injúrias acidentais requerem habilidades motoras. Portanto, equimoses em crianças com menos de seis meses são raras porque elas não têm grande mobilidade. Uma ou mais equimoses em partes moles na criança em fase pré-ambulatória podem ter correlação com abuso. Os acidentes tendem a aumentar com a mobilidade, especialmente nas pernas e na fronte. Equimoses acidentais da cabeça são incomuns em crianças na fase pré-ambulatória e escolar, mas não são raras em crianças que começam a andar, ainda sem firmeza. De qualquer modo, deve-se ter em mente que qualquer lesão de tecido mole em criança na fase préambulatória tem alta correlação com abuso.⁹

Equimoses na genitália e orelhas são bastante suspeitas de abuso, pois essas áreas são raramente lesadas por acidente.²⁰ São raras as manchas abdominais acidentais, em virtude da flexibilidade e do poder amortizador da gordura. Quando presentes, indicam forte impacto e lesões internas devem ser investigadas, pois o índice de mortalidade chega a 50%.²⁴

Equimoses com padrão (forma específica) são fortes indícios de abuso. Costumam situar-se na região glútea, nas faces posteriores das pernas e no dorso. Podem ser lineares, arredondadas, paralelas, em alça e refletem, ao menos parcialmente, a forma do objeto utilizado para infringir maus-tratos (cordas, cintos, fivelas, varetas) ⁸.

A aparência da equimose depende do tempo de evolução, da localização, da profundidade e da compleição da pele.^25,26 O processo de resolução depende de outras variáveis: uso de anticoagulantes, força aplicada, idade, vascularização da pele adjacente e comorbidades.²⁷ O emprego da luz de Wood tem sido método auxiliar na visualização das equimoses leves ou invisíveis a olho nu. ²⁸

A tentativa de estrangulamento pode produzir edema e petéquias distais na comissura labial. Nos braços podem ser observadas equimoses de contornos digitiformes. Beliscões mantêm esbranquiçados os pontos de pressão originais, demarcando o contorno dos dedos do agressor, pressionando o sangue lateralmente.²⁹ Palmadas podem produzir lesões purpúricas lineares e paralelas com pequeno triângulo na base, representando o espaço interdigital.³⁰

A localização, o número, o tamanho e a coloração das equimoses podem auxiliar na diferenciação entre equimoses provocadas e acidentais ¹². Entretanto, algumas doenças podem determinar equimoses ou eritema persistente em regiões protegidas, sem corresponder a produto de abuso. O quadro 1 mostra as principais dermatoses (localizadas ou sistêmicas) que podem, equivocadamente, ser confundidas com lesões decorrentes de abuso. ^14,31-51

QUEIMADURAS E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

As queimaduras compreendem aproximadamente 5 a 22% dos abusos físicos.^52,53 Representam entre 8 e 25% de todas as queimaduras pediátricas e parecem ser mais comuns em crianças com menos de 3 anos de idade.^54,55

As queimaduras de contato intencionais são mais profundas, podem ser múltiplas e com margens bem delimitadas. Costumam ser produzidas por ferro quente, radiadores, secadores de cabelo, ferros de enrolar cabelos, fornos ou imersão em água fervente. Queimaduras de contato com margens bem delimitadas e profundidade uniforme, situadas em áreas usualmente protegidas, são sugestivas de abuso.⁵⁵

A localização da queimadura, ainda que não seja indício patognomônico, pode ser útil para excluir a prática de abuso. Face, mãos, pernas, pés, períneo e região glútea tendem a ser locais preferenciais de abuso. O períneo e a região glútea são sítios pouco comprometidos em queimaduras acidentais.^53,54 São localizações comuns das queimaduras acidentais a região anterior do tronco e os membros superiores (Figura 1A). As queimaduras abusivas tendem a atingir a face, o dorso das mãos, a porção inferior do tronco e os membros inferiores. Queimaduras acidentais das mãos atingem mais comumente as palmas e a superfície anterior dos dedos em contato com objeto quente.⁵⁶

As queimaduras intencionalmente produzidas por cigarro são comuns. Medem cerca de 7 a 10 mm de diâmetro, são bem demarcadas e têm cratera central. Porque comprometem a derme, costumam regredir formando cicatriz. Geralmente, apresentam-se como lesões agrupadas na face, mãos e pés.⁵³ Quando acidentais, tendem a ser ovais, excêntricas e mais superficiais, pois a criança se queima contra o cigarro e reage rapidamente.⁵⁴ (Figura 1B)

As queimaduras por imersão do bebê em água quente podem ser acidentais ou intencionais. A imersão forçada em água quente preserva as pregas e

o ponto de apoio da região glútea, ocasionando delimitação simétrica que tende a apresentar limites precisos e profundidade uniforme ¹⁷. Imersões forçadas dos membros se apresentam como queimaduras "em luva" ou "em bota"; "estrias de zebra" ^53,55 são decorrentes dos "vincos" causados pela imersão do corpo da criança na posição fletida (Figura 2).

Lesões cutâneas predominantemente eritemato-edematosa e/ou vesico-bolhosa podem mimetizar abuso físico provocado por objetos ou líquidos quentes. Algumas publicações mostram a dificuldade na diferenciação entre queimadura provocada e afecções cutâneas mimetizadoras. ^{14, 57-71} O quadro 2 traz um breve resumo desses trabalhos.

OUTROS SINAIS DE VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA

Contusão, abrasão e queimadura podem ser identificadas na boca (lábios, mucosa jugal, pálato). Os traumas labiais refletem-se mais por hematomas do que por equimoses.⁷² Eritema ou petéquias no palato, especialmente na transição entre o palato duro e o mole, podem apontar para a possibilidade da prática sexual oral forçada.⁷ Fissuras labiais ou do frênulo da língua podem indicar traumatismo por alimentação forçada ou outro tipo de violência, especialmente prática sexual oral forçada.^58,73 Apesar da evidência de lesões na cavidade oral fazer supor abuso sexual, tais sinais não são frequentemente observados.⁷⁴ Talheres, copos ou alimentos quentes podem provocar lacerações ou queimaduras na cavidade oral das crianças e até mesmo fraturas ou perda dos dentes. Essas crianças costumam, além disso, apresentar sinais de negligência dentária.⁸

Mordeduras são suspeitas de abuso e impõem o exame completo da vítima. As marcas clássicas são semicirculares, podendo ser proeminentes os orifícios provocados pelos caninos. Uma vez que a distância normal entre os caninos maxilares dos adultos é de 2,5 a 4,0cm, pode-se considerar que as mordeduras com distância intercaninos maior do que 3,0 cm são provavelmente infligidas por adultos. Distâncias menores sugerem que a mordedura pode ter sido causada por uma criança.⁷⁵ O odontólogo forense poderá realizar moldes da arcada e/ou swab local (coleta de material para investigar DNA da saliva do autor do agravo). Mordeduras de animais distinguem-se por serem mais profundas e lacerantes do que as humanas.⁷⁶

A alopecia pode ser outro indicador de abuso e maus-tratos. Tem origem traumática, por puxamento intencional, como castigo, ou pelo ato de puxar a criança pelos cabelos. O puxamento violento pode produzir petéquias, edema do couro cabeludo e hematoma agudo,⁸ com dor à palpação e contornos irregulares de perda localizada dos cabelos.⁷⁷ São diagnósticos diferenciais a tinea capitis, alopecia de tração, tricotilomania, síndrome da perda anágena e alopecia areata.²⁰

A negligência é mais comum do que violência física ostensiva e pode, eventualmente, manifestar-se como lesões cutâneas.⁷⁸ A negligência define-se pela falta de provimento das necessidades básicas da criança. Costuma ser crônica, comprometendo a nutrição, o vestuário, a educação e a saúde da criança. Ao exame clínico, verifica-se acentuada perda de tecido celular subcutâneo, dermatite (por exemplo, dermatite amoniacal persistente), escarificação e/ou feridas na pele causadas por hipovitaminose crônica e higiene inadequada, frequentemente com pediculose,⁷⁹ escabiose, piodermites e intertrigo fúngico.⁸⁰ Essas crianças não costumam estar imunizadas de acordo com o calendário de vacinação e apresentam vários sinais de maus-tratos.²⁰

ABUSO SEXUAL E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Cerca de 1% das crianças sofre alguma forma de abuso sexual todos os anos, resultando em prevalência de vítimas em torno de 12-25% das meninas e 810% dos meninos até os 18 anos de idade.⁸¹ O diagnóstico de abuso sexual e a proteção da criança dependem, em parte, da presteza do médico em considerar o abuso como uma possibilidade.⁸² Apesar do aumento desses casos, muitos médicos não estão familiarizados com seu reconhecimento e com a diferenciação das condições médicas que se apresentam como mimetizadoras de abuso sexual.²⁰

O exame físico da genitália dos meninos e meninas que sofreram algum tipo de abuso sexual revela eritema, equimoses, escoriações e lacerações. Alguns achados, tais como eritema e hiperpigmentação, são frequentes na região perianal e nem sempre se associam a abuso sexual.² A história clínica apurada pode diferenciar as duas condições.

São muitos os diagnósticos diferenciais de abuso sexual contra a criança e entre eles encontramse os outros tipos de agravo genital, infecções, doenças dermatológicas, condições congênitas que afetam a região do períneo e afecções que atingem uretra e/ou ânus.⁸³ Diante da suspeita de abuso sexual, é preciso recordar que várias afecções dermatológicas causam eritema, úlceras, friabilidade ou sangramento na região perigenital.²⁰ Assim como as demais lesões de natureza traumática em áreas mais expostas do corpo (equimoses e queimaduras), as lesões nessa região podem gerar dúvidas diagnósticas e até denúncias indevidas de abuso, como demonstra o resumo de trabalhos listados no quadro 3.^{20, 84-101}

A confirmação de abuso sexual é difícil e são poucos os casos em que o diagnóstico clínico é inquestionável sem o auxílio de investigação pericial e policial. Trauma genital ou doença sexualmente transmissível na criança (sífilis, HIV-infecção, gonococcia e infecção por Chlamydia), excluída a transmissão vertical, pelo canal do parto e por transfusão sanguínea, oferecem forte subsídio para o diagnóstico de abuso sexual. A pesquisa pericial positiva e o achado de sêmen ou esperma na região genital confirmam contato sexual.¹⁰²

Na prática dermatológica, as verrugas genitais infantis costumam ser suspeitas de abuso sexual. A incidência de infecção infantil pelos tipos de HPV causadores de verruga genital acompanha o aumento do número de casos desta infecção na população adulta. O abuso sexual deve ser sempre considerado, ainda que a infecção por outros meios seja frequente. Até os dois anos de idade é possível a transmissão perinatal, por manuseio anti-higiênico do cuidador (p.ex.,troca de fraldas) e até por abuso sexual. Após essa faixa etária, ainda que consideradas a origem perinatal e as falhas nos hábitos de higiene dos adultos, aumenta a possibilidade de abuso como causa de condiloma acuminado.²⁰

CONSEQUÊNCIAS PSICOLÓGICAS DO ABUSO INFANTIL

O abuso infantil é problema de saúde pública de grande impacto familiar e social.¹⁰³ As ocorrências podem dar-se no âmbito intra ou extrafamiliar e os prejuízos psicológicos das vítimas e das famílias são indeléveis. Profissionais de saúde, assistentes sociais, educadores e juristas estão intimamente envolvidos em tais eventos e a ação multidisciplinar é imperiosa.

O abuso contra a criança ou adolescente pode ter consequências distintas, conforme ocorra em contexto intra ou extrafamiliar, o que justifica diferentes graus de dificuldade na detecção e no diagnóstico, exigindo diferentes estratégias de intervenção junto às vítimas, aos abusadores e aos familiares, tendo em conta o interesse da criança. As diferentes sequelas dependem de características das vítimas, dos abusadores e do próprio abuso (tipo, duração, frequência).¹⁰⁴

Alguns aspectos do abuso intrafamiliar podem constituir-se em agravantes: menor idade da vítima, maior proximidade com o agressor, maior grau de violência emocional. A perda da segurança na casa/família constitui profunda ameaça ao desenvolvimento infanto-juvenil. Além disso, os abusos familiares têm diagnóstico mais tardio, pela menor visibilidade. Os cuidadores agressores tendem a minimizar os indícios físicos do abuso. Assim, evidências baseadas em exame físico tendem a ser escassas. Nessas situações, segue-se à denúncia do caso suspeito a imprescindível perícia em Psicologia Forense, para valorização do depoimento da vítima e constatação da veracidade do seu testemunho, bem como para a realização de testes psicológicos capazes de confirmar os acontecimentos de forma não verbal.¹⁰⁴

A fim de caracterizar as sequelas dos maus-tratos, tem sido proposto um modelo psicobiológico que enfatiza uma cascata de eventos: fatores estressores ambientais, como o abuso infantil, ocasionariam mudançaschave nos sistemas biológicos, particularmente o sistema neurológico, gerando problemas na autorregulação do comportamento. Os efeitos psicológicos devastadores resultariam, a longo prazo, em ansiedade excessiva, depressão, distorções cognitivas e de linguagem, somatização, dissociação, agressividade, impulsividade, desconfiança, perturbação da vinculação, abuso de substâncias, instabilidade emocional, comportamento autodestrutivo, suicídio, transtornos de personalidade, distúrbios de alimentação, obesidade, práticas sexuais de risco e comportamento criminoso.¹⁰⁵

CONCLUSÃO

Os pediatras e clínicos, de modo geral, devem estar preparados para atender às ocorrências de abusos contra crianças, pois são eventos muito frequentes em todo o mundo, independentemente das categorias socioeconômicas. Cabe ao médico e ao pessoal de saúde identificar os sinais de abuso e adotar as providências legais quando da forte suspeita ou confirmação. O diagnóstico deve ser otimizado, os critérios devem ser apurados e progressivamente mais específicos, visando à redução das causas de erro.

O exame clínico e dermatológico completo deve sempre ser realizado, respeitando a sensibilidade afetiva da criança e dos familiares. A inspeção deve visar à detecção de doenças e eventuais traumatismos. A confirmação do abuso depende do conhecimento médico, que deve insistir na apreciação das possibilidades de erro diagnóstico ao mesmo tempo em que avalia as consequências dos traumatismos e das outras formas de abuso, escutando e acreditando no relato da criança e de eventuais denunciantes, estando disposto a testemunhar e notificar quando preciso. O médico deve conhecer os diagnósticos diferenciais ou doenças que podem mimetizar abuso.

A suspeita de abuso físico e/ou sexual tem caráter multidisciplinar: requer a participação do pediatra ou clínico geral, do dermatologista, do médico legista, do ginecologista (quando for o caso) e do assistente social. A confirmação diagnóstica e a exclusão de doença(s) dermatológica(s) devem ser anteriores à denúncia às autoridades judiciais,⁹⁹ tendo em mente que o erro ou a omissão podem custar a vida da criança e a acusação indevida pode custar a reputação de um adulto inocente.²⁰

Recebido em 23.03.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 201.09.2010.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil.

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Battered child syndrome.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  23 Mar 2010
• Aceito
  21 Set 2010