Atividade física e sua associação com qualidade de vida em pacientes com osteoartrite

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the quality of life and its association with daily physical activity in different contexts of life in osteoarthritis patients referred from Basic Health Care Units to a university-affiliated service. METHODS: This is a crosssectional, case series study in which physical activity was evaluated by the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), and quality of life was assessed by the Medical Outcomes Study 36 Short-Form Health Survey (SF-36), Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC), and Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN). To evaluate pain intensity, a Visual Analogue Scale (VAS) was also used. RESULTS: One hundred patients (92 women and eight men; mean age 59.9 ± 9.4 years) were included. The most affected joints were the knees and hands. Ten patients had only a single joint affected, 69 patients had two, eight patients had three, and 13 patients had four joints affected. The IPAQ showed that 70 patients were active or very active, while 30 were insufficiently active or sedentary. Physical activity was positively associated with the SF-36 domains that assess physical health (physical functioning, physical role, pain, general health perceptions). There was an association between physical activity and quality of life assessed by WOMAC, and the more severe the pain, the worse the quality of life. CONCLUSION: In most patients in this population, the physical aspects of the quality of life are worse, but they maintain their daily physical activities.

osteoarthritis; motor activity; quality of life

ARTIGO ORIGINAL

Atividade física e sua associação com qualidade de vida em pacientes com osteoartrite

Esmeraldino Monteiro de Figueiredo Neto^I; Thais Thomaz Queluz^II; Beatriz Funayama Alvarenga Freire^III

^IMestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista - UNESP; Professor MSc do Instituto de Saúde e Biotecnologia de Coari, Universidade Federal do Amazonas - UFAM

^IIProfessora Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

^IIIProfessora-Assistente Doutora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida e sua associação com a atividade física nos diferentes contextos da vida diária de pacientes com osteoartrite (OA) encaminhados pelas unidades básicas de saúde para um serviço universitário.

MÉTODOS: Estudo transversal, série de casos, em que a atividade física foi avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) e a qualidade de vida foi avaliada pelos questionários Medical Outcomes Study 36 Short-Form Health Survey (SF-36), Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) e Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN). Para verificação da intensidade da dor, utilizou-se também a Escala Visual Analógica (EVA).

RESULTADOS: Foram incluídos 100 pacientes (92 mulheres e oito homens), com média de idade de 59,9 ± 9,4 anos. As articulações mais comprometidas foram joelhos e mãos. Dez pacientes tinham comprometimento de uma única articulação, 69 de duas, oito de três e 13 de quatro. O IPAQ demonstrou que 70 pacientes eram ativos ou muito ativos e 30 eram insuficientemente ativos ou sedentários. A atividade física associou-se positivamente aos domínios do SF-36, que avaliam a saúde física (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde). Houve associação entre atividade física e qualidade de vida quando avaliada pelo WOMAC, e quanto mais intensa a dor, pior a qualidade de vida.

CONCLUSÃO: Nessa população, a maioria dos pacientes apresenta piora dos aspectos físicos da qualidade de vida, mas mantém as atividades físicas cotidianas.

Palavras-chave: osteoartrite, atividade motora, qualidade de vida.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa articular que incide predominantemente no gênero feminino entre a quarta e quinta décadas e no período de menopausa, acometendo principalmente as articulações dos quadris, joelhos, mãos e coluna vertebral. Sua prevalência aumenta com a idade, e é pouco observada antes dos 40 anos e frequentemente após os 60 anos.¹

Indivíduos sintomáticos têm dor mecânica, noturna e referida ou irradiada para regiões distais às articulações envolvidas, e rigidez matinal de curta duração ou no início dos movimentos (protocinética). Ao exame clínico encontram-se crepitação palpável ou audível à mobilização e diminuição ou perda da função articular. Aumento de volume e de temperatura articular, hipotrofia muscular adjacente, deformidades e nódulos também podem ser observados.²

Tem sido relatado que, em decorrência dessas alterações, pacientes com OA reduzem paulatinamente a atividade física, com consequente piora da qualidade de vida.^3,4 Estudo populacional com 4.573 pacientes com OA, aos quais foi aplicada a versão por correspondência do questionário do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde ( Health-Related Quality Of Life - HRQOL), mostrou que grande parte desses indivíduos apresentou piora dos escores nos itens relacionados a saúde geral, saúde física, limitação de atividades, saúde mental e alterações do sono.⁵

O tratamento medicamentoso pode, em parte, controlar os sintomas, e medidas não farmacológicas ocupam lugar de destaque na terapia da OA. Exercícios físicos,^6,7 fisioterapia e terapia ocupacional^8,9 estão relacionados à melhora da atividade física e da qualidade de vida.

Por ser uma doença de elevada prevalência, a OA é, em geral, diagnosticada e tratada nas Unidades Básicas de Saúde, por médicos generalistas e do Programa de Saúde da Família.

Por essa razão, o objetivo do presente trabalho foi verificar, por meio de questionários genéricos e específicos, a qualidade de vida e sua associação com a atividade física em pacientes com OA encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde para tratamento especializado em um serviço universitário.

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, de série de casos, em que foram avaliadas a atividade física e a qualidade de vida de pacientes com OA atendidos pela primeira vez nos ambulatórios de reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP). Os pacientes estavam sendo tratados em Unidades Básicas de Saúde da região e foram encaminhados ao nosso serviço para avaliação e orientação terapêutica especializada. A região compreende o centro-oeste do estado de São Paulo, com população de cerca de 1.650.000 habitantes. O diagnóstico de OA foi confirmado por médico reumatologista experiente conforme os critérios do American College of Rheumatology para classificação de OA.^10-12 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, sob número 2430/2007.

Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os gêneros, com idade acima de 40 anos e diagnóstico de OA de quadril, joelhos, mãos e/ou coluna, recebendo ou não, conforme indicação clínica, tratamento medicamentoso e/ou fisioterápico e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram: indivíduos com prótese total ou parcial em alguma das articulações avaliadas, com diagnóstico concomitante de outras doenças osteoarticulares/musculares como artrite reumatoide, fibromialgia, lúpus eritematoso sistêmico ou outras doenças reumáticas, com alterações cognitivas graves ou que não concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Após consulta médica, os pacientes incluídos no estudo foram entrevistados por um fisioterapeuta para avaliação da atividade física, da qualidade de vida e da intensidade da dor. A atividade física foi avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ).¹³ A qualidade de vida foi avaliada pelos questionários Medical Outcomes Study 36 Short-Form Health Survey (SF-36),¹⁴Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC)^15,16 e Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN).^17,18 Para a quantificação do sintoma doloroso, os pacientes foram avaliados pela Escala Visual Analógica (EVA).¹⁹

Avaliação da atividade física: utilizou-se o IPAQ, v.8, forma longa, contendo perguntas referentes à frequência e à duração da realização de atividades físicas. Esse instrumento permite estimar tanto o tempo semanal gasto na realização das atividades físicas em diferentes contextos da vida (trabalho, tarefas domésticas, transporte e lazer) quanto o despendido em atividades passivas, realizadas na posição sentada. Os pacientes são classificados em quatro categorias: sedentário, insuficientemente ativo, ativo e muito ativo.¹³

Avaliação da qualidade de vida: utilizou-se um instrumento genérico, o SF-36, e dois instrumentos específicos para OA, o WOMAC e o AUSCAN. O SF-36 contém oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Os quatro primeiros (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde) avaliam a saúde física, e os quatro últimos (vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), a saúde mental. A pontuação de cada domínio varia de 0 a 100, em que 0 corresponde ao pior estado de saúde e 100 ao melhor. Cada domínio é analisado separadamente, e não há escore total.¹⁴

Utilizou-se o WOMAC para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, instrumento que avalia três domínios (dor, rigidez e disfunção física) percebidos nas últimas 72 horas. O escore final é dado pela somatória dos pontos de todos os domínios, e varia de 0 a 100 pontos. Quanto menor o valor, melhor o estado de saúde do paciente.¹⁵ Para avaliação de pacientes com OA de mãos utilizou-se o AUSCAN, instrumento que avalia três domínios (dor, rigidez e disfunção física) percebidos nas últimas 72 horas. O escore máximo possível é 10 para cada domínio, e quanto menor o valor, melhor o estado de saúde do paciente.^17,18,20

Para avaliação da intensidade da dor utilizou-se a EVA, que consiste em uma reta de 10 centímetros de comprimento desprovida de números, na qual há apenas indicação na extremidade esquerda de "ausência de dor" e na extremidade direita de "dor insuportável". O paciente é instruído a marcar um ponto que indique a intensidade da dor, e quanto maior o escore, maior a intensidade da mesma.¹⁹

Análise estatística

O estudo do perfil dos participantes foi estabelecido utilizandose estatística descritiva. Foram realizadas medidas de posição e variabilidade, assim como cálculos de frequências absoluta e relativa percentuais. O coeficiente de correlação linear de Pearson foi adotado como medida de intensidade de associação entre os questionários SF-36 e WOMAC, entre os questionários SF-36 e IPAQ e entre o SF-36 e a EVA. Para associação entre as variáveis qualitativas empregou-se o teste de Goodman. O teste t de Student foi utilizado para comparar diferenças entre os grupos ativo e sedentário. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para as amostras independentes sempre que os domínios do SF-36 não apresentavam distribuição normal. A associação entre EVA e IPAQ foi feita com base em um modelo de regressão logística para dados ordinais, considerando o IPAQ a variável-resposta. O nível de significância considerado foi de 5%.²¹

RESULTADOS

A amostra foi composta de 100 pacientes (92 mulheres e oito homens), com média de idade de 59,9 ± 9,4 anos (variação 40-85), encaminhados ao nosso serviço pelas Unidades Básicas de Saúde da região. As articulações mais comprometidas foram os joelhos (96 pacientes), seguidos pelas mãos (90 pacientes), quadril (24 pacientes) e coluna (14 pacientes). Em 10 pacientes havia comprometimento de uma única articulação (mão, joelho ou quadril); em 69 de duas; em oito de três; e em 13 de quatro.

A Tabela 1 apresenta as medidas descritivas em cada um dos domínios do SF-36 e do AUSCAN e os escores totais do WOMAC e da EVA. Observa-se que no SF-36, aplicado a todos os pacientes, os maiores escores foram nos domínios "aspectos sociais" e "aspectos emocionais", e o menor, no domínio "aspectos físicos". O escore médio do WOMAC, aplicado aos 98 pacientes com comprometimento de joelho e/ ou quadril, foi baixo, assim como os escores médios dos três domínios do AUSCAN, aplicado aos 90 pacientes com OA de mãos. Na avaliação subjetiva da intensidade da dor articular referida pela EVA, 75 pacientes apontaram mais que 80 mm na escala analógica, indicando, portanto, dor intensa.

Pelo IPAQ, também aplicado a todos os pacientes, identificou-se que oito indivíduos eram muito ativos, 62 eram ativos, 26 eram insuficientemente ativos e quatro eram sedentários. Para a análise estatística, os pacientes foram agrupados em duas categorias: pacientes ativos ou muito ativos (n = 70), denominado grupo ativo, e pacientes insuficientemente ativos ou sedentários (n = 30), denominado grupo sedentário. Não houve diferença estatisticamente significante entre a média de idade dos dois grupos (58,6 ± 9,1 vs. 62,8 ± 9,6). Quanto ao número de articulações acometidas, o grupo ativo tinha 48 pacientes com duas articulações envolvidas, 12 pacientes com três e 10 pacientes com acometimento de uma única articulação. No grupo sedentário havia 21 pacientes com envolvimento de duas articulações, nove com três e nenhum com acometimento único (Tabela 2).

A comparação entre os grupos ativo e sedentário e os valores médios dos domínios do SF-36 e AUSCAN e o escore do WOMAC estão na Tabela 3. Observa-se que o grupo sedentário obteve piores resultados na qualidade de vida avaliada pelo WOMAC e pelos domínios "capacidade funcional", "aspectos físicos" e "dor" do SF-36 e domínio "função articular" do AUSCAN, mostrando que a piora da qualidade de vida está relacionada aos aspectos físicos.

Os resultados da avaliação pela EVA mostraram que 75 pacientes marcaram 80 mm ou mais, isto é, dor intensa. Na avaliação pelo SF-36, a dor representou fator importante na queda da qualidade de vida (Tabelas 1, 3, ⁴ e ⁵). No ajuste do modelo logístico considerando o IPAQ variável-resposta ordinal e a EVA variável-explanatória não foi obtida associação entre as mesmas (P = 0,4097).

As associações entre os domínios do SF-36 e o escore de WOMAC e EVA estão mostradas na ^{Tabela 4}, na qual se observa que a piora da qualidade de vida é detectada quando avaliada tanto por um instrumento genérico quanto por um específico para OA de quadril e de joelho. Também é possível observar que a dor avaliada pela EVA associou-se significativamente aos diversos aspectos da qualidade de vida - isto é, quanto mais intensa a dor, pior a qualidade de vida.

A associação entre qualidade de vida avaliada por um instrumento genérico, SF-36, e um específico para OA de mãos, AUSCAN, pode ser vista na ^{Tabela 5}. Observou-se que dor, rigidez e piora da função articular das mãos, detectados no questionário específico, associaram-se a piora dos aspectos físicos, do estado geral da saúde e da vitalidade no questionário genérico. Entretanto, não houve associação a três dos domínios do SF-36 que avaliam saúde mental (aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental).

DISCUSSÃO

Nossa série é composta por pacientes tratados em Unidades Básicas de Saúde da região de onde foram encaminhados para avaliação e orientação terapêutica especializada. Reflete, portanto, um universo de pacientes com OA cuidados na atenção primária por médicos generalistas e/ou do Programa de Saúde da Família.

Nossos resultados são concordantes com aqueles amplamente descritos na literatura, segundo os quais, na OA, a redução da atividade física está relacionada a comprometimento articular e, consequentemente, a piora da qualidade de vida, inclusive da saúde mental.^5,22-24 Apenas, diferentemente dos achados de Dominick et al.,⁵ nossos pacientes não apresentaram comprometimento dos aspectos emocionais, talvez por serem mais jovens e terem menos tempo de doença.

Foram utilizados questionários genéricos e específicos na avaliação da qualidade de vida para reduzir possíveis discrepâncias de resultados, uma vez que os instrumentos específicos mostram-se mais sensíveis que os genéricos.^25,26 Em nossa série, a piora da qualidade de vida foi detectada por ambos os instrumentos, sugerindo que possam ser úteis no atendimento clínico de rotina da atenção básica.

Embora a maioria de nossos pacientes tenha sido considerada ativa quando avaliada pelo IPAQ, tanto pacientes ativos como sedentários tiveram a redução da qualidade de vida identificada nos domínios diretamente ligados à função física (capacidade funcional, aspectos físicos e dor). A dor foi evidenciada especialmente em pacientes com comprometimento de joelhos e/ou quadris, como frequentemente descrito para articulações de carga,^27,28 enquanto pacientes com comprometimento de articulações de mãos apresentaram maior prejuízo da função articular, possivelmente pelas características de movimento mais refinados não dependentes de carga.

Os resultados obtidos na avaliação da dor pela EVA foram discrepantes em relação aos obtidos pelos questionários - isto é, a dor referida pela EVA era muito mais intensa que aquela referida nos questionários. Essa discrepância pode estar associada à metodologia utilizada para avaliação do sintoma dor, ora por meio de um sinal gráfico, ora por meio de perguntas. Além disso, a dor pela EVA é referida no momento da entrevista, enquanto o WOMAC refere-se à dor nas últimas 72 horas. Deve-se destacar, outrossim, o caráter subjetivo da EVA, assim como a capacidade de compreensão que os pacientes têm dos objetivos e da maneira correta em responder à avaliação visual. Essas considerações sugerem uma limitação da utilização de uma EVA para quantificação da dor na população estudada. Além disso, nossos dados não mostraram associação entre intensidade da dor e atividade física (EVA vs. IPAQ, P = 0,4097); assim, mesmo com dor articular intensa, os indivíduos mantinham as atividades de trabalho, tarefas domésticas, transporte e lazer.

Se de maneira lógica o número de articulações acometidas relacionou-se ao grau de atividade física, uma vez que todos os pacientes classificados como sedentários tinham mais que duas articulações comprometidas, por outro lado não foi possível verificar a associação entre atividade física e tipo de articulação acometida, porque a maioria dos pacientes estudados (97) tinha comprometimento de articulações de mãos e de pelo menos uma articulação de membros inferiores. Esse achado é similar aos resultados dos estudos de prevalência de OA que mostram elevado comprometimento articular múltiplo que aumenta com a idade.²⁹

Uma limitação do presente trabalho é o fato de os pacientes estarem em terapia medicamentosa de acordo com suas necessidades individuais. Entretanto, nosso objetivo foi verificar a associação entre atividade física e qualidade de vida em pacientes com OA tratados na atenção primária, sem intervenção do serviço especializado.

Em resumo, verificou-se que o perfil dos pacientes com OA encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde para um serviço universitário é de indivíduos que apresentam duas articulações envolvidas, referem dor articular intensa, são ativos nos diferentes contextos da vida e apresentam maior prejuízo nos aspectos físicos da qualidade de vida em comparação aos emocionais, assemelhando-se às demais séries descritas na literatura, embora com média de idade um pouco menor.

Salientamos a importância epidemiológica do presente estudo, por se tratar de uma série de 100 pacientes com OA tratados na atenção básica na região Centro-Oeste do estado de São Paulo, cujos resultados mostram perfis de atividade física para manutenção da rotina diária (no trabalho, nas tarefas domésticas, no transporte e no lazer) e de qualidade de vida semelhante aos descritos na literatura.

CONCLUSÃO

Na população de pacientes com OA encaminhados das Unidades Básicas de Saúde para um serviço universitário, a maioria apresenta piora dos aspectos físicos da qualidade de vida, mas mantém as atividades físicas cotidianas.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos Professores Carlos Roberto Padovani e José Eduardo Corrente pela análise estatística, e ao Prof. Nicholas Bellamy por permitir o uso do AUSCAN para finalidades acadêmicas.

Recebido em 10/05/2010.

Aprovado, após revisão, em 30/08/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesses.

Comitê de Ética: 2430/2007.

Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual Paulista - UNESP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  10 Maio 2010
• Aceito
  30 Ago 2011