A isometricidade do ligamento cruzado posterior

Resumos

The authors review 12 studies about posterior cruciate ligament isometry. The authors conclude that most studies agree that femoral insertion of the ligament is more important for isometry, and that there is a most isometric line or area inside the femoral insertion, perpendicular to the roof of the intercondilar fossa, approximately 10 to 14mm from its anterior opening.

Biomechanics; Injuries; Injuries

ARTIGO DE REVISÃO

A isometricidade do ligamento cruzado posterior

Alexandre E. V. Kokron^I; Arnaldo J. Hernandez^II; Gilberto L. Camanho^III; Marco M. Amatuzzi^IV

^IDoutor em Ortopedia

^IIDoutor do IOT - HC - FMUSP

^IIIProfessor Livre Docente do IOT

^IVProfessor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

RESUMO

Trabalho de revisão bibliográfica referente à isometricidade do ligamento cruzado posterior. São avaliados doze artigos que estudam a isometricidade do ligamento, constatando que a maioria destes é concorde com a maior importância da inserção femoral na isometricidade e que existe uma linha ou área mais isométrica na inserção femoral, aproximadamente perpendicular ao teto da fossa intercondilar, localizada de 10 a 14mm da abertura anterior desta fossa.

Descritores: Biomecânica - Ligamento Cruzado Posterior/ Lesões - Ligamento Cruzado Posterior/ Cirurgia

INTRODUÇÃO

O conhecimento da isometricidade do ligamento cruzado posterior (LCP) é considerado fundamental para se reconstruir o LCP, e é estudada por vários autores com diferentes modelos experimentais, tais como o uso de fio inextensível conectando os pontos ou através de cálculo trigonométrico ^{(3, 4, 5,6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16)}.

Neste estudo objetivamos resumir as informações obtidas na literatura referentes à isometricidade do ligamento cruzado posterior.

Existe confusão na literatura para orientação das direções dentro da fossa intercondilar decorrente do uso de duas nomenclaturas, a anatômica, que denomina as direções com o joelho posicionado em extensão, e a cirúrgica, cuja orientação dentro da fossa intercondilar baseia-se no joelho fletido a 90 graus ⁽¹⁾. Para evitar tal confusão, a Sociedade Européia de Medicina Esportiva, Cirurgia do Joelho e Artroscopia ("European Society of Sports Medicine, Knee Surgery and Arthroscopy") orienta que a terminologia utilizada para o posicionamento dentro da fossa intercondilar seja sempre a anatômica ⁽¹⁾. Como no plano sagital o teto da fossa intercondilar é oblíquo às direções ântero-posterior e proximal-distal, referir-se a um ponto como anterior a outro ao longo deste teto implica automaticamente em dizer que o primeiro ponto é distal ao segundo, e a recíproca também é verdadeira; já na afirmação de que um ponto é mais posterior ao longo do teto da fossa intercondilar está implícito que o ponto também é mais proximal ⁽¹⁾.

Dos estudos que comparam a variação da isometricidade causada por modificações da localização dos pontos no fêmur e na tíbia, os resultados são uniformes de que modificações na tíbia causam pequenas alterações na isometricidade, enquanto que mudanças da localização de pontos no fêmur podem causar grandes variações da isometricidade ^{(3, 4, 6, 8, 9, 15, 16)}.

Existem controvérsias na literatura em relação à área mais isométrica do LCP no fêmur. A maioria dos estudos observa que modificações ao longo do teto da fossa intercondilar para anterior (distal) ou para posterior (proximal) causa variações importantes na isometricidade das fibras e que modificações numa direção perpendicular ao teto ocasionam pequenas variações na isometricidade ^{(4, 6, 8, 13, 15, 16)}. Assim sendo, alguns autores definem dentro da inserção anatômica do LCP, uma linha ou área isométrica, aproximadamente perpendicular ao teto da fossa, que divide sua inserção em duas áreas não isométricas; a área isométrica possui uma largura aproximada de 3mm, e as fibras nela inseridas apresentam comportamento isométrico ou quase isométrico ^{(6, 8, 15, 16)}. A maioria das fibras do LCP estão inseridas na área não isométrica distal (anterior) à linha e se alongam de 4 a 8mm com a flexão do joelho, relaxando-se em extensão; as fibras inseridas na área não isométrica proximal (posterior) se alongam em extensão e relaxam em flexão ^{(3, 4, 5, 6, 8, 9, 11,12, 13, 15, 16)}.

A localização desta linha isométrica na inserção femoral do LCP é descrita por alguns autores através da distância ao longo do teto da fossa intercondilar à junção cartilagem-osso na abertura anterior da fossa, medindo-a em milímetros, enquanto outros preferem utilizar a regra de um terço da profundidade do teto ou usar a inserção do ligamento como referência ^{(3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16)}. Quando avaliada em números absolutos, a linha isométrica se localiza ao longo do teto da fossa intercondilar, a uma distância de 13mm segundo SIDLES et al.¹⁵ e 11mm segundo GROOD et al.⁸. A regra de um terço da profundidade, utilizada por OGATA e MCCARTHY¹³ e por TRUS et al.¹⁶, consiste na mensuração da distância entre as aberturas anterior e posterior da fossa intercondilar, cujo valor é dividido por três; o resultado desta divisão é a medida da profundidade da linha isométrica a partir da junção cartilagem osso da abertura anterior (figura 1). O resultado deste cálculo segundo as comunicações de OGATA e MCCARTHY¹³ e TRUS et al.¹⁶ é de 10mm e 11mm, respectivamente. Em estudo nacional, KOKRON¹⁰ nota que a profundidade da fossa intercondilar é de 31,6mm na média de 14 joelhos (mínimo de 29mm e máximo de 34mm). Portanto o terço deste valor corresponde a 10 ou 11mm, valores semelhantes aos descritos por OGATA e MCCARTHY¹³ e TRUS et al.¹⁶.

Outros autores preferem utilizar a inserção anatômica femoral como referência para o local do ponto isométrico, tal qual descrito por COVEY et al.⁵ e por FRIEDERICH e O'BRIEN⁶. Não consideramos adequado utilizar esta referência em joelhos com lesão crônica do ligamento, aonde este parâmetro pode estar alterado.

A área isométrica da inserção femoral do LCP pode variar com muitos fatores, tais como a direção de força aplicada na tíbia, presença ou não de afastamento articular pelo peso da perna e pé, a presença de contração muscular, e até pela integridade ou não do LCP ^{5, 8, 11, 14}. A influência da contração muscular na isometricidade do LCP é inicialmente relatada por KUROSAWA et al.¹¹ em 1991, que constata que a aplicação de uma força na patela, simulando uma contração do músculo quadríceps da coxa, diminui o comprimento das fibras do LCP em diversos ângulos de flexão do joelho em relação à avaliação sem aplicação de força. No estudo de ORTIZ et al.¹⁴, simulando em laboratório algumas situações de contração muscular que correspondem a atividades de vida diária de uma pessoa, a localização do ponto isométrico do LCP se modifica tanto que fica fora da inserção femoral do ligamento. A própria ausência do LCP acarreta alterações na isometricidade, pois a ausência do restritor primário do deslocamento posterior da tíbia permite que ela se encontre em posição mais posterior durante todo o arco de movimento do joelho, análogo ao que ocorre com a isometricidade do LCA quando de sua ausência ^{2, 5, 7}.

Nossa preferência para localizar a linha isométrica no fêmur consiste na utilização da regra do terço, pois esta leva em consideração o tamanho do joelho, embora cientes de que o resultado obtido por este valor é muitas vezes coincidente com os resultados de GROOD et al.⁸. A localização do centro do túnel tibial altera pouco a isometricidade do enxerto, desde que esteja dentro da inserção anatômica do ligamento.

A controvérsia referente ao uso de túnel femoral isométrico ou de túnel femoral não isométrico (anterior à linha isométrica) será descrita em outro artigo de revisão.

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2001